Хвороби щитовидної залози

[7], [8], [9], [10]

Аденоми щитовидки

Доброякісні хвороби щитовидної залози, часто патогенетично тісно пов'язані з патологією грудей і гінекологічними захворюваннями, зокрема з аденомами і фіброаденома.

Залежно від секреції тиреоїдного гормону аденома може мати гіпертиреоїдних (токсичну), нормотіреоідную і гіпотиреоїдного форми. При токсичної аденомі, на відміну від  дифузно токсичного зобу, не буває офтальмопатии. У більшості випадків суб'єктивні відчуття при цій хворобі щитовидної залози відсутні і при зовнішньому огляді функціональних порушень не виявляється. Пальпаторно виявляється еластичне м'яке утворення (рідко кілька) округлої або овальної форми, чітко відмежоване від оточуючих тканин капсулою, гладке, еластичне, рухоме, безболісне. Консистенція залежить від термінів існування аденоми: спочатку м'яка, в подальшому, в міру фиброзирования капсули, більш щільна. Про наявність, розташування аденоми, стані її капсули дає знати ультразвукове дослідження, магніто-резонансна томографія. Про функціональний стан судять по тіреограмме за допомогою ізотопу йоду-131 (одночасно проводять і сцинтиграфію) і змістом тиреоїдних гормонів в плазмі крові. Морфологічну форму (мікрофоллікулярную, макрофоллікулярную, тубулярну) визначають за даними пункційної біопсії.

Тактика індивідуальна для кожного випадку, узгоджується з ендокринологом, абсолютно оперативне лікування показано при великих розмірах аденоми, токсичній формі, наявності будь-яких ускладнень.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Дифузний токсичний зоб

Аутоімунні хвороби щитовидної залози, що супроводжується її гіперфункцією і гіпертрофією. При огляді та пальпації вона збільшена, дифузна, рухлива, різної щільності.

Згідно із законом зворотного зв'язку, при тиреотоксикозі функція інших органів внутрішньої секреції пригнічується. Перш за все, пригнічується функція гіпофіза, що призводить в порушення нейрогуморальної регуляції і дисфункції нервової системи, як симпатичної, так і вегетативної. Статеві органи у жінок - різної форми дісменоррее, мастопатії; у чоловіків тестикулярная форма імпотенції, гінекомастія. Наднирники - зниження функції аж до розвитку гипокортицизма. Печінка і нирки - зниження функції і морфологічні зміни аж до розвитку жирової або зернистої дистрофії. Підшлункова - лабільність інсулінообразованія з переходом в недостатність, дистрофічні зміни тканини. Це визначає розвиток диспепсичних розладів у вигляді діареї, нудоти, блювоти, схуднення. У той же час відзначається гіперфункція тимуса, що спочатку дає картину міопатії, що супроводжується вираженою м'язовою слабкістю, аж до розвитку міастенії.

Симптомокомплекс порушення функції нервової системи проявляється найбільш рано і часто визначає тяжкість - і прогноз хвороби щитовидної залози: емоційна лабільність, безсоння, головний біль, запаморочення; почуття тривоги, пітливість, серцебиття і тахікардія, задишка, тремор рук і всього тіла. У хворих з тиреотоксикозом формується офтальмопатія: очі широко відкриті (симптом Дальримпля), на викотив, блискучі, миготіння рідкісне (симптом Штельвага), очі залишаються широко відкритими навіть під час сміху (симптом Брама), руху очних яблук швидші, ніж століття, тому при погляді вниз між верхньою повікою і райдужкою видно смужка склери (симптом Еохера), верхню повіку відстає від райдужної оболонки при погляді вниз за предметом (симптом Грефе), конвергенція очних яблук порушена (симптом Мебіуса), повіки пігментовані (симптом Еллинек ), Відзначається їх сіпання і нерівне рух вниз, непараллельное з очними яблуками (симптом Бостона), верхню повіку опускається стрибкоподібно і відстає від очного яблука (симптом Попова), набряклі, причому набряк в області верхньої повіки має характерний «пухнастий» вигляд, а у нижньої повіки формується мішкоподібний набряк (симптом Енрот), причому набряк щільний і верхню повіку вивернути важко (симптом Гиффорда).

Тактика: ендокринолог проводить комплекс медикаментозної терапії до купірування тиреотоксикозу, в подальшому питання вирішується індивідуально:

1. продовження медикаментозного лікування цієї хвороби щитовидної залози;
2. лікування радіоактивним йодом;
3. виконання струмектоміі.

Операція показана при великих розмірах органу, при непереносимості препаратів для медикаментозного лікування, неможливість тривалої терапії, відсутності ефекту від консервативної терапії.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Вузловий зоб

Найбільш часті хвороби щитовидної залози, в основі яких лежить недолік надходження в організм йоду. Найчастіше носить ендемічний характер.

Згідно із законом зворотного зв'язку, при хронічній недостатності надходження йоду в організм активізується гіпофіз, стимулює функцію щитовидки, що призводить до її гіперплазії в окремих ділянках, в яких утворюються кісти, фіброзні кальцинати, що зумовлюють формування вузлів. Пригнічується кора надниркових залоз, що проявляється лабільністю психіки, особливо вчасно стресових ситуацій, підвищеною больовою чутливістю. Функції самої щитовидки не порушується тривалий час. Зростання дуже повільний (роками і десятиліттями), що відрізняє від раку.

Гіперплазія може бути дифузною,  вузловий  і змішаної. Пальпаторно при дифузійної гіперплазії орган має гладку поверхню, еластичної консистенції; при вузловій формі визначається щільне, безболісне, рухоме еластичне утворення в товщі; при змішаній формі вузли або вузол виявляється на тлі гіперплазії. Регіонарні лімфовузли в процес не залучаються.

Основною клінічною ознакою хвороби щитовидної залози є збільшення органу за яким і визначають ступінь розвитку вузлового зоба:

• 0 ступінь - хоч я знаю і не визначається при пальпації;
• I ступінь - хоч я знаю при огляді, але при пальпації під час ковтання визначається перешийок і можуть пальпувати частки;
• II ступінь - щитовидка видно при огляді під час ковтання, добре визначається при пальпації, але не змінює конфігурацію шиї;
• III ступінь - збільшена щитовидка змінює конфігурацію шиї у вигляді «товстої шиї»;
• IV ступінь - щитовидка видно при огляді і змінює конфігурацію шиї у вигляді виступаючого власне зоба;
• V ступінь - збільшена орган призводить до здавлення трахеї, органів середостіння і нервово-судинних стовбурів.

Підтверджують діагноз ультразвукове дослідження і магнітно-резонансна томографія. При тіреографіі визначається підвищене поглинання йоду, а на сканограммах виявляють при дифузній формі рівномірне збільшення щитовидки, при наявності вузлів виявляють «холодні» і «гарячі» ділянки. Показники пов'язаного білком йоду і тироксину в нормі, а трийодтиронін, як правило, підвищений.

Тактика: лікування цієї хвороби щитовидної залози в основному консервативне ендокринологом і терапевтом; показаннями до операції є - наявність вузлів, особливо «холодних», швидке зростання зоба, зоб 4-5-й стадії, підозра на малигнизацию.

Спорадично може зустрічатися синдром Ашера. Наявність зоба без розлади функції, який супроводжується рецидивуючими набряками верхньої губи і верхніх повік. Лікування не вимагає, набряк зникає самостійно протягом тижня.

Тиреоїдити

Гострі гнійні тиреоїдити - ці хвороби щитовидної залози зустрічаються вкрай рідко, зазвичай при безпосередньому пораненні органу або як ускладнення пункційної біопсії, рідше у вигляді перехідної форми при підщелепних абсцесах або бешихових запаленнях шиї, ще рідше при ангінах; коли інфекція проникає лімфогенним шляхом, але може бути і при інших гнійних процесах, коли емболії заноситься в орган гематогенним шляхом.

Починається гостро, супроводжується розвитком гнійно-резорбтивна лихоманки.

Місцевий процес може протікати у вигляді абсцесу або флегмони. Біль різко виражена, іррадіює в вуха, потилицю, ключиці. Шкіра над зоною запалення гіперемована, набрякла, ущільнена, пальпація різко болюча, може мати місце флуктуація, регіонарні лімфовузли збільшені, щільні, болючі при пальпації. Процес може поширюватися на трахею і гортань, середостіння.

Тактика: ці хвороби щитовидної залози вимагають негайної госпіталізації в хірургічний стаціонар для оперативного лікування.

Тиреоїдит підгострий (де Кервена) - інфекційно-алергійний процес при сенсибілізації до вірусної інфекції. Як правило, протікає з іншими інфекційно-аллергічёскімі HLA-залежними захворюваннями, але характерна наявність антигену В-15.

За перебігом розрізняють: Швидкопрогресуючий форму; форми з повільним перебігом захворювання; з ознаками тиреотоксикозу: псевдопластичних форму з вираженим ущільненням і збільшенням.

Ці хвороби щитовидної залози починаються гостро на тлі наявної або перенесеної респіраторної інфекції. Ознак гнійної інтоксикації немає, загальний стан хворих змінюється мало. Турбують болі, що посилюються при ковтанні, повороті шиї, може бути іррадіація в вуха і голову. Щитовидка збільшена в розмірах, щільна, болюча при пальпації, рухлива, шкіра над нею може бути кілька гіперемована, волога. Регіонарні лімфовузли не збільшені, рівень пов'язаного білком йоду і тиреоидина в крові підвищується, але поглинання ізотопів йоду, навпаки, знижується.

Тактика: лікування цієї хвороби щитовидної залози консервативне ендокринологом, але протягом тривалий, до півроку, навіть при активному лікуванні.

Аутоімунний тиреоїдит (тиреоїдит Хасімото) - хронічні хвороби щитовидної залози, що розвивається в результаті аутоімунізації організму тиреоїдними аутоантигенами. Патологія дуже рідкісна, якщо зоб розвивається в незміненому органі, процес визначають як тиреоїдит, при розвитку його на тлі колишнього зоба визначають як струміт.

Відмінною особливістю є функціональна фазність перебігу хвороби щитовидної залози: гіпертиреоз змінюється еутиреоїдного станом, яке переходить в гіпотиреоїдний. Перебіг повільне. Тому клініка різноманітна і неспецифічна по проявах. Суб'єктивні відчуття в основному у вигляді почуття здавлення шиї, першіння і комa в горлі при ковтанні, осиплості голосу. Спочатку хвороби щитовидної залози симптоматика гіпертиреозу: дратівливість, слабкість, серцебиття, може бути офтальмопатія. У пізню стадію прояви гіпотиреозу: мерзлякуватість, сухість шкіри, зниження пам'яті, повільність.

При об'єктивному дослідженні виявляється збільшена щитовидка з одиничними або множинними ущільненнями, вона рухлива і не спаяна з навколишніми тканинами, безболісна, можуть бути збільшені і ущільнені регіонарні лімфовузли. У крові характерні зміни лейкоцитарної формули: лімфрцітоз і зниження моноцитів, гіперпротеїнемія, Але при зниженні альфа- і бетаглобулінов. Зміст тиреоїдних гормонів і поглинання ізотопів йоду залежить від стадії захворювання. В пунктаті виявляють скупчення лімфоцитів, лімфобластів, плазматичних клітин, відзначають дегенерацію фолікулярних клітин. Імунне дослідження (рёакція Бойд) виявляє високий титр антитіл до тиреоглобуліну. Для диференціальної діагностики проводять пробу з преднізолоном (по 15-20 мг на добу - 7-10 днів), при якій відмічається швидке зниження щільності, що не дає жодна інша її патологія.

Тактика: лікування хвороби щитовидної залози переважно консервативне ендокринологом. Оперативне лікування показано при підозрі на малигнизацию, здавлення органів шиї, швидке зростання, відсутність ефекту від медикаментозного лікування.

Тиреоїдит хронічний фіброзний (зоб Ріделя) - ці хвороби щитовидної залози зустрічаються вкрай рідко і, на думку багатьох ендокринологів, є кінцевою стадією тиреоїдиту Хашимото. Тече повільно, симптоматика маловираженими і проявляється тільки при стисненні трахеї, стравоходу, судин і нервів шиї. Щитовидка характеризується формуванням дуже щільного ( «кам'янистої» консистенції) зоба, який спаяний з навколишніми тканинами, нерухомий. Від раку відрізняє тільки повільне зростання і відсутність онкосіндрома.

Тактика: напрямок в хірургічний стаціонар для оперативного лікування хвороби щитовидної залози.

Гіпотіреоз

Захворювання, що характеризується зниженням або повним випадінням функції.

Гіпотиреоз  може бути: вродженим - при аплазії або гіпоплазії; придбаним - після струмектоміі, при тиреоїдитах і струміта, аутоімунних захворюваннях, при впливі іонізуючого опромінення і деяких лікарських препаратів (мерказоліл, йодиди, кортикостероїди, бета-блокатори); третинним - при ураженні гіпоталамуса і гіпофіза (пригнічення функції за законом зворотного зв'язку). З боку інших органів внутрішньої секреції відзначається пригнічення кори надниркових залоз з розвитком гіпокортицизм. Патогенез пов'язаний з порушенням внутрішньоклітинного обміну білків, жирів і вуглеводів.

Клініка хвороби щитовидної залози розвивається поступово, малосимптомний, і виражені зміни в організмі формуються тільки на пізніх стадіях розвитку захворювання. Суб'єктивно проявляється зябкостью, зниженням пам'яті і уваги, загальмованістю, сонливістю, утрудненням мови. При огляді виявляють збільшення маси тіла, блідість і сухість шкірних покривів, аміміі, пастозність і одутлість обличчя, сухість шкіри, часто випадання волосся на голові і безволосими тіла, збільшення і набряклість язика, наявність щільних непродавліваемих набряків. Для цієї хвороби щитовидної залози характерний симптом Бера - надмірне зроговіння і потовщення епідермісу на колінах, ліктях, тилу стоп і внутрішніх щиколоток, при цьому шкіра набуває брудно-сірий колір. Голос низький, «скрипучий». Артеріальний тиск схильне до гіпотензії, але може бути і гіпертензія, тони серця глухі, брадикардія. Часто формується холеціто-панкреато-дуоденальної синдром

При вираженому гіпотиреозі відзначається зниження вільного тироксину і пов'язаного білком йоду, трийодтироніну. Рівень тіротропіна підвищується. Для отримання достовірних результатів поглинання ізотопів йоду необхідно на кілька днів припинити прийом препаратів, при цьому виявляється значне зниження функції. В аналізах крові виявляють: нормохромнаяанемія, лейкопенію, лімфоцитоз. Рівень холестерину підвищений. У субклиническую стадію хвороби щитовидної залози для підтвердження діагнозу проводять пробу тиролиберином (внутрішньовенно 500 мкг), який викликає ще більше підвищення рівня тітропіна плазми крові.

Тактика: лікування хвороби щитовидної залози консервативне ендокринологом. У хірургічному плані виявлення гіпотиреозу обов'язково для забезпечення адекватного анестезіологічного посібника (підготовка гормонального фону і надниркових залоз) і патогенетичного обгрунтування холецисто-панкреато-дуоденального синдрому і зниження моторики кишечника в плані диференціальної діагностики з органічною патологією.

Диференціальну діагностику цієї хвороби щитовидної залози проводять з патологічними процесами, що супроводжуються її збільшенням і ущільненням.