Щеплення від грипу у дітей та дорослих: протипоказання

Щеплення від грипу лише з 2006 р включена в Національний Календар. У країнах Європи проводиться суцільний облік випадків грипу, і хоча він далеко не повний, щеплення від грипу призвела до зниження захворюваності.

За даними ВООЗ при щорічних епідемій грипу хворіє 5-10% дорослих і 20-30% дітей, в світі від цієї хвороби гине 250000-500 000 чоловік, економічний збиток становить від 1 до 6 млн. Доларів на 100 000 населення.

Щеплення від грипу повинна проводиться хворим-хроніками, часто хворіють на ГРЗ, дітям дошкільного віку. У країнах Європи вакцинують літніх, хворих з серцевою, легеневою (в тому числі бронхіальну астму) і нирковою патологією, діабетом а також осіб з імуносупресією. У США з 2008 р щеплення від грипу старше 6 міс. Введена в Національний календар.

Щеплення від грипу у дітей

Щеплення від грипу повинна проводиться вже на першому році, так як в цьому віці спостерігається висока захворюваність і тяжкий перебіг. Так, в сезон 2007/08 рр. Питома вага дітей 0-2 років серед хворих на грип склав 38,4%, 3-6 років - 43,5%, тоді як школярів тільки 14%, а дорослих - 2,8%. Серед госпіталізованих з підтвердженим грипом дітей 50% становили діти віком до 6 міс, 2/3 - діти до 1 року і 80% - до 2 років. В іншому дослідженні було показано, що з числа хворих на грип дітей у віці 2-5 років госпіталізується кожен 250-й, 6-24 міс. - кожен 100-й. А 0-6 міс. - кожен 10-й .. За зведеними даними Американської академії педіатрії частота госпіталізації з приводу цього захворювання становить 240-720 на 100 000 дітей у віці 0-6 міс. І 17-45 на 100 000 дітей 2-5 років; 37% госпіталізованих ставилися до групи ризику - їх частота госпіталізації становить 500 на 100 000.

І хоча смертність дітей дорівнює 1/10 від смертності літніх осіб (0,1 і 1,0 на 100 000), спеціальне дослідження в США цього питання в 2004-2005 рр. Показало) що у дітей першого півріччя цей показник становить 0,88 на 100 000.

Симптоми грипу у дітей раннього віку нерідко відрізняються від класичної картини - висока лихоманка + інтоксикація + кашель і нежить. У цьому віці на тлі високої температури нерідкі фебрильні судоми, грип часто викликає круп, бронхіоліт, загострення астми, нерідко ускладнюється середній отит, синусит і пневмонією. Частота отиту у дітей з грипом складає 18-40% за даними різних торів, набагато частіше у дітей до 2 років. Ускладнення міокардитом, а також з боку нервової системи - не рідкість. Так, в одному з досліджень з 842 дітей з підтвердженим лабораторно грипом у 72 мали місце неврологічні ускладнення: енцефалопатія у 10 дітей, фебрильні судоми у 27 і афебрільние - у 29, менінгіт 2 і мозкової інсульту внаслідок гіпотензії - у 4.

Хто повинен робити щеплення?

Контингенту, зазначені в Національному календарі не включають ряд груп, щеплення від грипу яких дає безсумнівний ефект і може бути рекомендована; Календар імунопрофілактики за епідпоказаннями НЕ розшифровує групи ризику. Рекомендації, що діють в США, представлені нижче, щеплення від грипу повинна проводиться наступним категоріям людей:

• Здорові діти у віці старше 6 міс.
• Астма та інші хронічні хвороби легенів, такі як муковісцидоз.
• Хвороби серця з гемодинамічнимипорушеннями.
• Стану, чреваті порушеннями дихальних функцій (аспірацією, застоєм мокроти) - епілепсія, нейром'язові хвороби, пошкодження спинного мозку, відставання психічного розвитку
• Імунодефіцити, в тому числі ВІЛ-інфекція.
• Серповидно-клітинна анемія і інші гемоглобінопатії.
• Хронічні хвороби нирок, обміну речовин, цукровий діабет,
• Хвороби, які потребують тривалої терапії ацетилсаліциловою кислотою (ревматичні хвороби, синдром Кавасакі) як профілактика синдрому Рея.
• Члени сім'ї та персонал, який доглядає за дітьми у віці до 5 років (особливо важливо стосовно дітей у віці до 6 міс.)

Ці рекомендації, хоча і не включають такі очевидні групи ризику, як хворі з органічними ураженнями центральної нервової системи, у яких гріппвизивает тривалий апное, дітей з вадами розвитку легенів і бронхолегеневої дисплазією, цілком прийнятні і для наших умов. Звичайно, і у нас слід рекомендувати щеплення на індивідуальній основі всім дітям і дорослим.

Щеплення від грипу для осіб з хронічними захворюваннями безпечна. Опубліковано досить переконливих робіт, що дозволяють спокійно вакцинувати ці контингенти.

Вакцини проти грипу

Вакцина проти грипу готується з актуальних штамів вірусів A / H1N1 /, A / H3N2 / та В, рекомендованих щорічно ВООЗ. Щеплення від грипу проводиться восени, переважно до початку підвищення захворюваності.

Замість раніше випускався протигрипозних гамма-глобуліну застосовують імуноглобулін людини нормальний в подвоєною дозі.

В даний час апробується щеплення від грипу, яка заснована не на гемаглютинін і нейрамінідазі, а на матричному протеїні 1 і нуклеопротеїн віріона, що не мутують; в разі успіху відпаде необхідність у щорічній вакцинації.

Живі вакцини виготовляються з аттенуірованних штамів вірусу (адаптованих до холоду мутантів), вони здатні виробляти місцевий імунітет (продукція IgA-антитіл) при інтраназальному введенні. У США, де жива вакцина використовується з 5 років, в т.ч. У дітей з астмою, показана її більш висока ефективність у порівнянні з інактивованою вакциною проти A / H1N1 і В.

Щеплення від грипу аллантоісная интраназальная жива суха для дітей від 3 років і дорослих (Мікроген, Росія) - ліофілізат для приготування розчину. Вміст ампули розчиняють в 0,5 мл (1 доза) кип'яченою водою (охолодженої). Відповідну віком вакцину вводять одноразово по 0,25 мл в кожну ніздрю на глибину 0,5 см. Прикладеним розпилювачем-дозатором типу РД одноразового застосування.

Щеплення від грипу слабо реактогенна. Зберігання препаратів при температурі від 2 до 8. Термін придатності - 1 рік.

Інактивована цільновіріонні щеплення від грипу використовується у дітей старше 7 років і дорослих. Являє собою очищені віруси, культивовані на курячих ембріонах, інактивовані УФ-опроміненням.

Гріпповак (НІІВС, Росія) містить в 1 мл по 20 мкг гемаглютиніну підтипів А і 26 мкг В. Консервант - мертиолят. Форма випуску: ампули по 1 мл (2 дози), флакони по 40 або 100 доз. Зберігають при 2-8 °. Вводиться дітям з 7 років і підліткам интраназально (розпилювачем РДЖ-М4) по 0,25 мл в кожну ніздрю двічі з інтервалом 3-4 тижні., Дорослим - з 18 років - інтраназально по тій же схемі або парентерально (п / к) одноразово в дозі 0,5 мл.

Щеплення від грипу інактивована елюатно-центріфужная рідка (Росія) - застосовується за тією ж схемою, що і Гріпповак

Суб'едінічние і спліт-вакцини використовують у дітей старше 6 міс, підлітків і росли. Дітям, прищеплює вперше і нехворіючим грипом, а також хворим з імунодефіцитом рекомендується вводити 2 дози з інтервалом 4 тижні., В наступні роки - одноразово. При введенні 1 дози навесні і однієї восени вакцини менш імуногенність

Щеплення від грипу вводиться внутрішньом'язово або глибоко підшкірно в верхню третину зовнішньої поверхні плеча. Зберігають вакцини при 2-8 °. Термін придатності 12-18 міс.

Суб'едінічние і спліт-вакцини, зареєстровані в Росії 

Щеплення від грипу	Склад, консервант	Дози і методика щеплення
Грипол Суб'едінічная-Мікроген, Росія	5 мкг 2 штамів А і 11 мкг - штаму В, + полиоксидоний 500 мкг, мертиолят. Ампули 0,5 мл	Дітям 6 міс - 3 років 2-кратно по 0,25 мл з інтервалом у 4 тижні. Старше 3 років - по 0,5 мл 1 раз.
Гриппол плюс Полімер-суб'едінічная - ФК Петровакс, Росія	За 5 мкг 2 штамів А і В (Солвей Біологія.) + Полиоксидоний 500 мкг, без консерванту. Шприц, амп., Флакони по 0,5 мл	Дітям старше 3 років і дорослим по 1 дозі (0,5 мл) одноразово
Агриппал S1 - субодиничних, Новартіс Вакцини і Діагностиці С.р.л ,, Італія	15 мкг 3 штамів, без консі ванта. Шприц-доза.	Дітям старше 3 років і дорослим по 1 дозі (0,5 мл) одноразово, до 3 років - по 1/2 дози (0,25 мл) - прищеплювати вперше і не хворіли на грип - 2 рази через 1 міс.
Begrivak Split, New Artis Vaccine, FRG	15 мкг 3 штамів, без консерванту. Шприц-доза
Ваксигрип Спліт, санофі Пастер, Франція	За 15 мкг 3 штамів, без консерванту. Шприц-дози, амп. 0,5 мл, флакони 10 доз	Дітям до 9 років 2-кратно, по 0,25 мл (до 3 років) або 0,5 мл (3-8 років); > 9 років - 1 доза 0,5 мл.
Інфлакс V Суб'едінічная, Берна Біотех, Швейцарія	За 15 мкг 3 штамів; віросоми імітують віріон. Без консервантів, формальдегіду та антибіотиків	Дітям старше 3 років і дорослим - 0,5 мл в / м або глибоко п / к, дітям з 6 міс. До 3 років по 0,25 мл (раніше не щепленим -2 дози).
Інфлувак Суб'едінічная, Солвей Фарма, Нідерланди	15 мкг 3 штамів, Без консервантів і антибіотиків. Саморуйнуються шприц-доза.	Особам> 14 років 0,5 мл. Дітям <3 років - 0,25 мл, 3-14 років - 0,5 мл, що не хворіли на і не щепленим раніше -2-кратно. Дозволена вакцинація вагітних.
Флюарикс Спліт, СмітКляйнБічем Форм. ГмбХ, КГ, ФРН	15 мкг 3 штамів, сліди мертіолята і формальдегіду. Шприц-доза.	Дітям старше 6 років по 0,5 мл одноразово, 6 міс - 6 років - по 0,25 мл 2-кратно

Реєструється вирощена на клітинній культурі суб'едінічная щеплення від грипу On-тафлі, Новартіс Вакцини енд Діагностиці ГмбХ, ФРН і спліт-вакцина ФлюваксіН, ЧангчукЛайф Сайенс Лтд., Китай.

Щеплення від грипу не активна по відношенню до вірусів пташиного грипу та можливих його майбутніх мутантів. У Росії та інших країнах створені вакцини з «пташиних» штамів на випадок епідемії.

Протипоказання до проведення щеплення від грипу

Для всіх вакцин - алергія до білків курячого яйця, доаміноглікозидів (для вакцин, їх містять), алергічні реакції на введення будь-якої вакцини. Спліт-і суб'едінічная щеплення від грипу може бути використана у осіб з хронічною патологією, в т.ч. З імунними дефектами, вагітних і жінок, що годують, хворих на імуносупресивної терапії, поєднувати з іншими вакцинами (в різних шприцах). Не рекомендується робити щеплення осіб, які перенесли синдром Гієна-Барре.

Протипоказання для живих вакцин - імунодефіцитні стани, імуносупресія, злоякісні новоутворення, риніт, вагітність, непереносимість курячого білка. Тимчасовими протипоказаннями, як і для інактивованих вакцин, є гострі захворювання і загострення хронічних.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Прищепні реакції та ускладнення

Жіая щеплення від грипу слабо реактогенна, температура вище 37,5 ° в перші 3 доби допускається не більше ніж у 2% щеплених. При підшкірному введенні цільноклітинним вакцин допускається розвиток короткочасної температури вище 37,5 ° або інфільтратів до 50 мм не більше ніж у 3% щеплених. При їх інтраназальному введенні субфебрилітет протягом 1-3 діб допускається не більше ніж у 2% щеплених.

Суб'едінічние і спліт-вакцини дають слабкі короткочасні (48-72 год.) Реакції не більше ніж у 3% щеплених. Найменш реактогеннимі за даними міжнародних незалежних досліджень є суб'едінічние вакцини. Клінічний досвід підтверджує низьку реактогенність інактивованих сіпіт- і субедінічних вакцин і у дітей навіть другого півріччя життя. Найбільший матеріал (близько 70 000 доз) про безпеку вакцин представлений з США. Є спостереження і про те, що щеплення від грипу безпечна у дітей першого півріччя.

Описані поодинокі випадки васкуліту. Спостереження в Англії за 34 000 щеплених різними вакцинами (з них 75% з хронічною патологією) показали низьку частоту як всіх, так і алергічних реакцій (сумарно в межах 1-3% для різних вакцин).

Рідкісні негайні реакції після того, як ввели щеплення від грипу Гриппол в 2006 р в подальшому практично не повторювалися.

Чи ефективна щеплення від грипу?

Щеплення від грипу розвиває імунітет через 14 днів після ін'єкції, але у дітей, які не мали раніше контакту з вірусом, для цього потрібно 2 дози вакцини, що вводиться з інтервалом 4-6 тижнів. Імунітет типоспецифичен; Щеплення від грипу повинна проводиться щороку, так як існує антигенний дрейф штамів вірусів, а також його нетривалість (6-12 міс.), Навіть якщо її штаммовий склад, в порівнянні з попереднім сезоном, не змінився.

Щеплення від грипу має профілактичну ефективність щодо лабораторно-підтвердженого захворювання 60-90%, хоча ступінь захисту у дітей і літніх розглядається як більш низька. При зараженні штамами вірусу, що відрізняються від вакцинних, ефективність знижується; хоча захворювання у вакцинованих тече легше, однак захворюваність на грип та смертність залишаються вище епідемічного порогу.

Щеплення від грипу - найбільш ефективний метод зниження захворюваності на грип та смертності від нього як серед всього населення, так і в групах ризику. Щеплення від грипу знижує госпіталізацію дітей у віці 6-23 міс. (Які отримали 2 дози вакцини) на 75%, а смертність - на 41%, причому захисний ефект щеплення, що проводиться протягом 2 років і більше, набагато вище, ніж одноразової перед епідемією. Серед дорослих з позалікарняної пневмонією, щеплених від грипу, під час сезону грипу смертність була нижчою - ЗР 0,3 (0,22-0, 41). Особливо виражений ефект серед літніх осіб: за 10 сезонів відносний ризик пневмоній склав 0,73 і смерті - 0,52.

Щеплення від грипу знижує також захворюваність дітей гострим середнім отитом (на 2,3-5,2%) і ексудативним отитом (на 22,8-31,1%). Щеплення від грипу знижують частоту всіх ГРЗ.

Для захисту дітей першого півріччя від цієї хвороби вивчається ефект щеплення вагітних. Дані з Бангладеш показали, що таке щеплення від грипу має ефективність 63%: до віку 24 тижні підтвердженим грипом захворіли 4% дітей проти 10% у контролі. Крім цього на 29% знизилася частота фебрильних ГРЗ.

Проблема пташиного грипу

Вірус високо патогенного грипу птахів (H5N1) розмножується в кишечнику птахів - його нейрамінідаза N1 резистентна до кислого середовища, а гемаглютинін Н5 розпізнає епітеліальні рецептори, які містять сіалові кислоти, властиві птахам. Таких рецепторів у людини мало (тому люди хворіють рідко), але трахея свиней містить обидва види сіалових кислот, що і робить їх основним «міксером» вірусів. Масова передача від людини людині можлива, тільки якщо зміниться специфічність гемаглютиніну пташиного вірусу.

Постекспозіціонная профілактика

Щеплення від грипу повинна бути проведена до початку епідсезону застуд. Під час епідемії використовуються інтерферон-а - краплі в ніс Альфарона, Гриппферон (10 000 од / мл) і в аеозолях: дітям 0-1 роки по 1 краплі (1 000 ME); 1-14 років - по 2, старше 14 років і дорослим - по 3 краплі 2 рази на день 5-7 днів (при контакті з хворим на грип) або вікову дозу вранці кожні 1-2 дня (в епідемічний сезон). За тією ж схемою використовують свічки Віферон 1. Інтерферону-гамма (Інгарон - 100 000 ME у флаконі, розводять в 5 л води) дітям старше 7 років і дорослим по 2 краплі в ніс: при контакті з хворим на грип - одноразово, в сезон епідемій - 2-3 краплі за 30 хв до їди після туалету носа 1 раз через день 10 днів (повторний курс при необхідності - через 2 тижні).

Для профілактики у дорослих і дітей старше 1 року використовують ремантадин (таблетки 50 мг, 2% сироп для дітей Альгірем з натрію альгінат), хоча вірусу А1 придбали до нього стійкість. Дози римантадину: 100 мг / добу (діти 7-10 років), 150 мг / добу (діти старше 10 років і дорослі); Альгірем: діти 1-3 років 10 мл (20 мг) діти 3-7 років - 15 мл: (30 мг) - 1 раз на день протягом 10-15 днів. Подібний ефект у Арбідолу - по тій же схемі: діти 2-6 років - 0,05, 6-12 років - 0,1, старше 12 років - 0,2 м

Інгібітор нейрамінідази озельтамівір (Таміфлю) дозволений для лікування і профілактики грипу А і В з 1 г. При застосуванні протягом 36 годин після контакту з хворим попереджає грип в 80%, активний при пташиному грипі (але не при ГРВІ). Профілактична доза для дітей 1-2 мг / кг / сут, для дорослих - 75-150 мг / сут - 7 днів після контакту або до 6 тижнів під час епідемії. Занамівір (Реленца в аерозолі використовують починаючи з віку 5 років по 2 інгаляції 2 рази на день (всього 10 мг / добу) лікування та профілактики.

Щеплення від грипу осіб з хронічними хворобами

Щеплення від грипу у вигляді спліт-і субодиничних вакцин показала свою ефективність і безпеку при введенні хворим з серйозною патологією (астма, лейкоз, реципієнти трансплантата печінки, діабет, розсіяний склероз та ін.). Клінічний досвід вакцинації більше 5 000 дітей, з них 31 з різною патологією, показав її безпеку і ефективність.