Ендоскопічна підтяжка брів і середньої зони лиця

Передопераційна оцінка

Відбір пацієнтів так само важливий, як і для інших пластичних операцій на обличчі. Обстеження пацієнта необхідно починати з ретельного збору анамнезу та фізикального огляду. Анамнестично, ми зазвичай виявляємо скарги на опущення повік і втомлений вигляд. "Сердиті" складки в надпереносье також часто турбують пацієнта. При цьому дуже ефективні ін'єкції ботулінічного токсину; проте ендоскопічний підхід з частковоюрезекцією м'язів, наморщівающіх брови, і м'язи зверхників дає більш тривалий результат. При огляді окологлазничной області можна виявити птоз брів, SOOF і жирового тіла щоки, а також смужку склери між зіницею і війковим краєм нижньої повіки. Останнє часто спостерігається у пацієнтів, які перенесли сверхагрессівно нижню блефаропластику. Підвішування середньої зони лиця зменшує відтягування нижніх повік донизу і ефективно їх піднімає, скорочуючи смужку склери між їх війковим краєм і зіницею. Ця маніпуляція також призводить до поліпшення обрисів щечно-нижньощелепний області. Якщо це було єдиною скаргою пацієнта, ми не пропонуємо виконувати підтяжку середньої зони лиця замість рітідектомія; тим не менш, ми спостерігали суттєве поліпшення обрисів щечно-нижньощелепний області після такої операції.

Ідеальний кандидат на таку операцію повинен знаходитися в хорошому фізичному і психічному стані і не мати неконтрольованих системних захворювань. Доопераційний відбір завжди проводиться на предмет виявлення захворювань і станів, які можуть несприятливо вплинути на результат хірургічного лікування. Просвітництво пацієнтів, що є потужним і ефективним засобом зменшення тривоги і формування реальних цілей операції, повинно починатися вже в ході первинної консультації. Кандидати на підтяжку середньої зони лиця заслуговують на особливу увагу. Ця операція пов'язана з більш тривалим періодом післяопераційного набряку (46 тижнів), зв'язаних з підокісній діссекціей. Для забезпечення нормального загоєння областей глибокої диссекции ці пацієнти потребують більшої уваги до і після операції.

• оцінка брів

При обстеженні пацієнта на предмет вікових змін верхньої третини лиця, він повинен знаходитися перед дзеркалом. Оцінка чола і очей виконується, коли голова пацієнта знаходитись відповідно до франкфуртської горизонтальною площиною. Пацієнт закриває очі і розслабляє лоб на 15-20 с. Потім він відкриває очі тільки для того, щоб дивитися строго вперед, не піднімаючи брів. При цьому може бути оцінений рівень брів в спокої, без впливу надмірного скорочення м'язів. Потім виконується оцінка і порівняння з класичними форми і положення брови по відношенню до очниці. Зазвичай при старінні верхній частині лиця жирове тіло брови, яке повинно служити прокладкою краю очниці, опущено і, в різного ступеня, зміщене н а верхню повіку. Це помітно у більшості таких пацієнтів навіть в спокої і є показником необхідності переміщення брів. Часта помилка полягає в тому, що положення брови не надається значення, і це просто відноситься на рахунок дерматохалазіса верхньої повіки. При виконанні верхньої блефаропластики без переміщення і фіксації брів природні простору між латеральними кутами очних щілин і складками століття, а також складками століття і бровами коротшають, іноді помітно, формуючи неправильний вид. Важливо діагностувати птоз брів, якщо він має місце, так як блефаропластика, виконана без первинного переміщення і стабілізації брів, може ускладнити проблему і привести до додаткового їх птоз. Корисно керуватися тим, щоб відстань між бровою і шкірою складки борозни верхньої повіки було приблизно 1,5 см.

• Оцінка середньої зони лиця

В середині і наприкінці четвертої декади життя процеси старіння призводять до птоз тканин обличчя. Виличні піднесення зміщуються вниз і медіально, приводячи до оголення латеральних країв очниць і поглибленню носогубних борозен і борозен крил носа. Жир під круговим м'язом ока також опускається, відкриваючи нижні краї очниць і очноямковий жир, що призводить до формування подвійного контуру. Ендоскопічне підвішування середньої зони лиця ефективно переміщує ці тканини і протистоїть процесам старіння. Ця операція зменшує провисання щік і частково усуває носогубні борозни, але не змінює контуру шиї.

Хірургічна техніка (лоб і брови)

Після вибору підходящих кандидатів на ендоскопічну підтяжку брів і чола корисним доповненням служить ін'єкція ботулінічного токсину в центральні відділи брів і надпереносье за 2 тижні до операції. Це дає н е тільки прекрасний естетичний результат, але також повертає на місце і знову фіксує окістя, відтягнуту дією опускає м'язи, зміщує брови вниз. Як альтернатива, під час операції може бути проведена часткова резекція м'язів, зморщується брови.

Операція починається в проблемній зоні до введення анестетика. Пацієнта оглядають, коли він сидить, і оцінюють стан його брів. Визначається бажана величина підняття їх медіальних відділів. Незважаючи на свою назву, ендоскопічна підтяжка брів не завжди призводить до їх підйому. Процедура може бути корисна пацієнтам, яким потрібна корекція зморщеного надбрів'я, а положення брів зберігається незмінним. Для збереження середнього доопераційного стану середніх відділів брів медіальний розріз для ендоскопічної операції повинен підніматися приблизно на 8 мм. Тому якщо потрібно підйом середніх відділів брів на 2 або 4 мм, медіальний розріз зажадає просування вгору приблизно на 10 або 12 мм відповідно. Визначаються і відзначаються на лобі і скроневої області пацієнта плановані вектори натягу. У жінок вони зазвичай більше спрямовані вгору і латерально, тоді як у чоловіків акцент робиться на більш латеральному векторі, ніж на напрямку вгору. Мітки наносяться при знаходженні пацієнта у вертикальному положенні, коли вплив гравітації максимально. Якщо планується супутня блефаропластика, одночасно відзначається нижня межа розрізу для блефаропластики, відповідна існуючої складці століття. Додаткова передопераційна розмітка включає верхні очноямкові вирізки з двох сторін, лінії наморщіваніе надпереносья і лобові гілки лицьового нерва.

Потім пацієнт переводиться в операційну, де готується обладнання. Вводиться внутрішньовенний анальгетик, потім виконується місцева інфільтраційна анестезія. Через 1520 хв, протягом яких настає анестезія і спазм судин, приблизно на 1,5 см ззаду від передньої лінії росту волосся, по середній лінії і парамедіальний, відповідно бажаним векторах натягу, виконуються два або три вертикальних розрізу довжиною 11,5 см. Кількість розрізів визначають вектори натягу і потреба в центральній фіксації. Розрізи робляться лезом № 15 через всі шари, до черепної кістки. Потім в області розрізу хвостовим елеватором акуратно, без надривів піднімається окістя. Важлива повна безперервність окістя навколо розрізу, так як це буде життєво необхідно при накладенні підвішують швів. Потім відділення окістя виробляється тупо, з допомогою ендоскопічних діссектора, в підокісній площині, вниз до рівня на 1,5 см вище, латерально до скроневих ліній і приблизно до лінії венечного шва черепа вкінці. В цей час вводиться 30градусний ендоскоп з гільзою, і диссекція триває вниз під зоровим контролем. Оглядається оптична порожнину повинна бути майже безкровна, з прекрасним контрастом між підлягає кісткою і знаходиться вище окістям.

Увага зосереджується на області надочноямкових судинно-нервових пучків. Виділяючи ці пучки, потрібно бути обережним, так як у 10% пацієнтів ці пучки будуть виходити через справжні отвори, а не надочноямкові вирізки. Якщо виконується резекція наморщівающіх м'язів і м'язи зверхників, судинно-нервовий пучок можна виділити шляхом тупий диссекции маленької списом паралельно волокнам. На медіальну частину брів накладаються тимчасові черезшкірні шви, які натягуються асистентом для полегшення диссекции в кишені. Якщо потрібно, м'язи, наморщівающіе брови, і м'язи зверхників резецируются і обробляються електро-коагулятором для гемостазу. Потім, шляхом нанесення множинних радіальних розрізів глибше брів електро-коагулятором з наконечником Colorado, виконується міотомія кругових м'язів очей із запобіганням лобових гілок лицьового нерва. У пацієнтів з асиметричними бровами ми виконуємо міотомія кругового м'яза з боку опущеною брови, щоб збільшити її підняття. Після локалізації судинно-нервових пучків диссекція триває медіально і латерально, а також вниз, через край очниці, відокремлюючи окістя у крайової дуги. Акуратні важільні руху дозволяють відокремити окістя, оголюючи покриває надбрів'я жирову подушку. Необхідно відокремлювати окістя у крайової дуги, яка лежить нижче брів. Окістя можна підняти і прикласти на місце у вигляді клаптя з двома ніжками, тільки після повного відділення на цьому рівні. У пацієнтів з дуже важкими надбрів'ями і потужними наморщівающімі м'язами, їх можна перетнути і частково резеціювати. Після завершення роботи в центральному кишені увагу хірурга перемикається на створення скроневих кишень з двох сторін. По завершенні виділення вони будуть з'єднані з центральною оптичною порожниною. Скроневий кишеню лежить над скроневої м'язом і обмежується цефаліческую краєм виличної дуги знизу, краєм очниці спереду і скроневої лінією зверху.

Доступ для створення скроневих кишень здійснюється через 1,52 см розріз всередині зони росту волосся на скроні відповідно векторах натягу вгору і вкінці, окістя, сухожильного шолома і скроневих фасцій. Для збереження правильної площині роботи диссекція при з'єднанні центрального і скроневих кишень повинна проводитися ззовні досередини. Після з'єднання кишень зверху диссекція триває вниз з відділенням скроневих прикріплень скошеним краєм ендоскопічного елеватора. Це робиться донизу до області латеральної частини верхнього краю очниці, де зустрічаються щільні сполучнотканинні зрощення з кісткою. Це сполучна сухожильно розтягнення поднадкостнично відділяється гострим шляхом з допомогою диссектора, ножиць або ендоскопічного скальпеля. Після завершення цієї диссекции проводиться те ж саме з іншого боку. Нарешті, весь лобнобровний комплекс стає досить мобільним і може зрушуватися вгору і вниз над кісткою.

Після повного завершення підняття тканинного комплексу скронево-тім'яна фасція підвішується через скроневий розріз до глибокої скроневої фасції міцними розсмоктується швами. У цій області повинна бути досягнута максимальна фіксація, так як вона не може бути піддана надлишкової корекції. Коли завершується підвішування з двох сторін, ця процедура триває в центрі. До фіксації лоба існує безліч підходів, включаючи мікро-шурупи, назавжди залишаються під скальпом, коркові тунелі для підшивки сухожильного шолома проленовой швом, і зовнішні зав'язки через пінопластові прокладки. Метод фіксації відображає переваги хірурга і повинен ґрунтуватися на комфортабельності для пацієнта, хірургічної простотою і дешевизною. Повне звільнення всього лобно-бровние комплексу значніше, ніж метод підвішування. Однак недавні лабораторні дослідження, що показують, що відокремлена окістя повністю приростає назад протягом тижня, ставлять під сумнів необхідність тривалого підвішування. У будь-якому випадку, остаточна установка висоти брів і затягування швів проводиться після переведення пацієнта у вертикальне положення, щоб створити гравітаційне зусилля. Розрізи закриваються шкірними дужками. Комп'ютерний аналіз довготривалих результатів виявився сприятливим і показав, що ця техніка пройшла перевірку часом.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]