Ендоскопічна підтяжка брів і середньої зони обличчя

Передопераційна оцінка

Відбір пацієнтів є таким же важливим, як і для інших пластичних операцій на обличчі. Оцінка стану пацієнта повинна починатися з ретельного збору анамнезу та фізикального огляду. Анамнестичне обстеження зазвичай виявляє скарги на опущені повіки та втомлений вигляд. «Злі» зморшки в області надбрів’я також є поширеною проблемою. Ін’єкції ботулотоксину дуже ефективні; однак ендоскопічний підхід з частковою резекцією м’язів, що гофрують надбрівні м’язи та м’язи процеруса, дає більш тривалий результат. Періорбітальне обстеження виявляє птоз брів, SOOF та жирову подушку щоки, а також склеральну смужку між зіницею та краєм нижньої повіки. Останнє часто спостерігається у пацієнтів, які перенесли високоагресивну нижню блефаропластику. Підвіска середньої частини обличчя зменшує опускання нижніх повік вниз та ефективно піднімає їх, зменшуючи склеральну смужку між їх краєм та зіницею. Ця процедура також призводить до покращення щично-нижньощелепного контуру. Якби це була єдина скарга пацієнта, ми б не рекомендували виконувати підтяжку середньої частини обличчя замість ритидектомії; однак, після цієї процедури ми спостерігаємо значне покращення щично-нижньощелепного контуру.

Ідеальний кандидат на цей тип операції повинен мати гарне фізичне та психічне здоров'я та не мати неконтрольованих системних захворювань. Передопераційний скринінг завжди проводиться для виявлення захворювань та станів, які можуть негативно вплинути на результат операції. Навчання пацієнтів, яке є потужним та ефективним засобом зниження тривожності та постановки реалістичних хірургічних цілей, слід розпочинати під час первинної консультації. Кандидати на підтяжку середньої частини обличчя заслуговують на особливу увагу. Ця процедура пов'язана з тривалішим періодом післяопераційного набряку (46 тижнів), пов'язаного з субперіостальною дисекцією. Ці пацієнти потребують більшої уваги до та після операції, щоб забезпечити нормальне загоєння ділянок глибокої дисекції.

• Оцінка брів

Під час обстеження пацієнта на наявність вікових змін у верхній третині обличчя йому слід стати перед дзеркалом. Лоб та очі оцінюються, коли голова пацієнта знаходиться на одній лінії з франкфуртською горизонталлю. Пацієнт заплющує очі та розслабляє лоб на 15-20 секунд. Потім він відкриває очі лише для того, щоб дивитися прямо перед собою, не піднімаючи брови. Таким чином, можна оцінити рівень брів у стані спокою, без впливу надмірного скорочення м'язів. Потім оцінюється форма та положення брови відносно орбіти та порівнюється з класичними. Як правило, зі старінням верхньої частини обличчя жирова подушечка брови, яка повинна служити вирівнюванням для краю орбіти, опускається та різною мірою зміщується на верхню повіку. Це помітно у більшості таких пацієнтів навіть у стані спокою та є ознакою необхідності руху брів. Поширеною помилкою є ігнорування положення брови та просто приписування цього дерматохалазу верхньої повіки. Під час виконання верхньої блефаропластики без переміщення та фіксації брів природні проміжки між латеральними кутами ока та складками повік, а також складки повік та брови вкорочуються, іноді помітно, створюючи неправильний вигляд. Важливо діагностувати птоз брів, якщо він виникає, оскільки блефаропластика, виконана без первинного руху та стабілізації брів, може ускладнити проблему та призвести до додаткового птозу. Корисним рекомендацією є те, що відстань між бровою та шкірою борозни верхньої повіки має становити приблизно 1,5 см.

• Оцінка середньої частини обличчя

У середині та наприкінці четвертого десятиліття життя процес старіння призводить до птозу тканин обличчя. Виличні бугри зміщуються вниз та медіально, що призводить до оголення латеральних країв орбіти та поглиблення носогубних та носових складок. Жир під круговим м'язом ока також опускається, оголюючи нижні краї орбіти та орбітальний жир, що призводить до формування подвійного контуру. Ендоскопічна підвіска середньої частини обличчя ефективно змінює положення цих тканин та протидіє процесу старіння. Ця процедура зменшує провисання щік та частково усуває носогубні складки, але не змінює контур шиї.

Хірургічна техніка (лоб та брови)

Після вибору відповідних кандидатів для ендоскопічної підтяжки брів та чола, корисним доповненням є ін'єкція ботулотоксину в центральну частину брови та надбрів'я за 2 тижні до операції. Це не тільки забезпечує чудовий естетичний результат, але й повертає та повторно фіксує окістя, яке було відтягнуте вниз м'язом-депресором, що рухає брови вниз. Як варіант, під час операції може бути виконана часткова резекція м'язів-корругаторів.

Процедура починається в проблемній зоні перед введенням анестетика. Пацієнта оглядають сидячи, і оцінюють положення брів. Визначають бажану величину медіального підтягування брів. Незважаючи на свою назву, ендоскопічне підтягування брів не завжди призводить до медіального підтягування брів. Процедура може бути корисною для пацієнтів, яким потрібна корекція зморшкуватої частини брів і які хочуть зберегти те саме положення брів. Щоб зберегти доопераційне середнє положення медіальних брів, медіальний розріз для ендоскопічної хірургії слід підняти приблизно на 8 мм. Тому, якщо потрібне підтягування середньої частини брів на 2 або 4 мм, медіальний розріз потрібно буде просунути приблизно на 10 або 12 мм відповідно. Заплановані вектори натягу визначають і позначають на лобі та скроневій ділянці пацієнта. У жінок вони зазвичай спрямовані більше вгору та латерально, тоді як у чоловіків акцент робиться на більш латеральному векторі, ніж на напрямку вгору. Позначки робляться, коли пацієнт перебуває у вертикальному положенні, де сила тяжіння максимальна. Якщо планується супутня блефаропластика, одночасно позначається нижній край розрізу для блефаропластики, що відповідає існуючій складці повіки. Додаткові передопераційні позначки включають верхні орбітальні вирізки з обох боків, лінії зморшок надбрів'я та лобові гілки лицевого нерва.

Потім пацієнта переводять до операційної, де готують обладнання. Вводять внутрішньовенний знеболювальний препарат, а потім проводять місцеву інфільтраційну анестезію. Через 15-20 хвилин, протягом яких виникають анестезія та вазоспазм, роблять два або три вертикальні розрізи довжиною 11,5 см приблизно на 1,5 см позаду від передньої лінії росту волосся, по середній лінії та парамедіально, що відповідає бажаним векторам натягу. Кількість розрізів визначається векторами натягу та необхідністю центральної фіксації. Розрізи робляться лезом №15 через усі шари, аж до черепної кістки. Потім окістя обережно піднімають в області розрізу за допомогою хвостового елеватора, не розриваючи його. Повна безперервність окістя навколо розрізу є важливою, оскільки це буде життєво важливо при накладенні суспензійних швів. Потім окістя тупо відокремлюють за допомогою ендоскопічних дисекторів у субперіостальній площині вниз до рівня на 1,5 см вище, латерально від скроневих ліній та приблизно до лінії вінцевого шва черепа ззаду. У цей час вводиться 30-градусний ендоскоп з гільзою, і дисекція продовжується вниз під візуальним контролем. Візуалізована оптична порожнина повинна бути майже без крові, з чудовим контрастом між кісткою, що лежить нижче, та окістям, що знаходиться вище.

Увага зосереджена на ділянці надочноямкових судинно-нервових пучків. Слід бути обережним при ізоляції цих пучків, оскільки у 10% пацієнтів ці пучки виходять через справжні отвори, а не через надочноямкові вирізки. Якщо проводиться резекція м'язів-корругаторів та процерусів, судинно-нервовий пучок можна ізолювати тупим розтином невеликим зубчиком паралельно волокнам. Тимчасові перкутанні шви накладаються вздовж медіальної частини брови та натягуються асистентом для полегшення розтину в кишені. За необхідності м'язи-корругатор та процеруси резецуються та електрокаутеризуються для гемостазу. Потім виконується міотомія кругового м'яза ока шляхом створення кількох радіальних розрізів глибше, ніж брова, за допомогою електрокаутерного наконечника Колорадо, зберігаючи лобові гілки лицевого нерва. У пацієнтів з асиметричними бровами ми виконуємо міотомію кругового м'яза ока з боку опущеної брови, щоб збільшити її підйом. Після локалізації судинно-нервових пучків дисекцію продовжують медіально, латерально та вниз по всьому орбітальному краю, щоб відокремити окістя на рівні крайової дуги. Легкі важелі дозволяють відокремити окістя, оголюючи жирову подушку, що покриває брову. Окістя має бути відокремлене на рівні крайової дуги, яка розташована під бровами. Окістя можна підняти та перемістити як двопедикулярний клапоть лише після повного відокремлення на цьому рівні. У пацієнтів з дуже важкими бровами та потужними гофруючими м'язами їх можна пересікти та частково резектувати. Після завершення формування центральної кишені хірург зосереджує увагу на створенні скроневих кишень з обох боків. Після завершення відокремлення вони будуть з'єднані з центральною зоровою порожниною. Скроневе заглиблення розташоване над скроневим м'язом і обмежене головним краєм виличної дуги знизу, краєм орбіти спереду та скроневою лінією зверху.

Доступ до скроневих кишень здійснюється через розріз довжиною 1,52 см в межах скроневої лінії росту волосся відповідно до векторів натягу окістя, сухожильного шолома та скроневих фасцій, спрямованих вгору та назад. Для збереження правильної площини роботи, розсічення місця з'єднання центральної та скроневих кишень слід виконувати ззовні всередину. Після з'єднання кишень зверху розсічення продовжується вниз з відокремленням скроневих місць прикріплення скошеним краєм ендоскопічного елеватора. Це робиться вниз до області латеральної частини верхнього орбітального краю, де зустрічаються щільні сполучнотканинні спайки з кісткою. Це сполучно-сухожильне продовження різко відділяється субперіостально за допомогою дисектора, ножиць або ендоскопічного скальпеля. Після завершення цього розсічення те саме робиться з іншого боку. Нарешті, весь передньо-надбровний комплекс є достатньо рухливим і може переміщатися вгору та вниз по кістці.

Після повного підняття тканинного комплексу, скронево-тім'яну фасцію підвішують через скроневий розріз до глибокої скроневої фасції за допомогою міцних розсмоктуваних швів. У цій ділянці необхідно досягти максимальної фіксації, оскільки її не можна перекоригувати. Після завершення двостороннього підвішування цю процедуру продовжують центрально. Існує багато підходів до фіксації чола, включаючи мікрогвинти, що залишаються назавжди під шкірою голови, кортикальні тунелі для зшивання сухожильного ковпачка проленовим швом та зовнішні зв'язки через пінопластові прокладки. Метод фіксації відображає уподобання хірурга та має базуватися на комфорті пацієнта, легкості операції та вартості. Повне вивільнення всього передньо-надбровного комплексу є більш значущим, ніж метод підвішування. Однак нещодавні лабораторні дослідження, які показують, що відокремлена окістя повністю прикріплюється протягом тижня, ставлять під сумнів необхідність тривалого підвішування. У будь-якому випадку, остаточне коригування висоти брів та затягування швів проводиться після того, як пацієнта розміщують у вертикальному положенні для створення сили тяжіння. Розрізи закривають шкірними скобами. Комп'ютерний аналіз довгострокових результатів був сприятливим і показав, що ця методика витримала випробування часом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]