Анестезія в естетичній (пластичній) хірургії

Операції в естетичній хірургії класифікуються як прості, так і складні. Тривалість операцій може значно варіюватися: від кількох хвилин до кількох (7-8) годин. Операції проводяться як стаціонарно, так і амбулаторно, причому частка амбулаторних операцій, за даними Центру пластичної та реконструктивної хірургії, становить близько 3-5%.

Більшість пацієнтів, які перенесли естетичну хірургію, мають фізичний стан I-II класу, а ризик анестезії та операції зазвичай знаходиться в діапазоні IA-PI (ASA I-II). Передопераційне обстеження проводиться відповідно до загальноприйнятих стандартів та обов'язково включає рутинні лабораторні дослідження, електрокардіографію та огляд анестезіологом.

Важливо оцінити психологічний стан пацієнта, оскільки це, серед іншого, впливає на вибір методу анестезії, хоча в більшості випадків пацієнти клініки естетичної хірургії воліють перебувати в стані медикаментозного сну навіть під час незначних амбулаторних операцій.

Взаєморозуміння та довіра між анестезіологом і пацієнтом мають велике значення для вибору методу анестезії та оцінки пацієнтом якості проведеної анестезії.

Як відомо, на вибір того чи іншого методу анестезії впливає багато факторів:

• травматичний характер операції;
• ділянка тіла, де проводиться втручання;
• тривалість операції;
• положення пацієнта на операційному столі;
• ступінь впливу операції та анестезії на кровообіг, дихання та інші життєво важливі системи пацієнта;
• проведення операцій амбулаторно або стаціонарно.

Місцева інфільтраційна анестезія

Місцева інфільтраційна анестезія – найпростіший і безпечний метод знеболення; вона менше впливає на життєво важливі функції пацієнта, ніж інші види анестезії.

Крім того, місцева анестезія зменшує аферентні імпульси та запобігає розвитку патологічних реакцій, пов'язаних з болем та травмою тканин під час операції.

Інфільтрація тканин розчином місцевого анестетика може використовуватися різними способами: самостійно, з внутрішньовенним введенням седативних препаратів, а також як знеболювальний компонент загальної анестезії.

Введення перших порцій місцевого анестетика викликає біль або дискомфорт. Тому для премедикації або внутрішньовенної седації в період анестезії використовуються наркотичні анальгетики або седативні засоби.

Найчастіше використовуваним місцевим анестетиком є розчини лідокаїну в концентрації 0,25-0,5% (максимальна доза 2000 мг 0,25% розчину та 400 мг 0,5% розчину).

Використання 0,25% розчину бупівакаїну для тривалого післяопераційного знеболення можливе, але обмежене через його високу токсичність (максимальна доза – 175 мг, з додаванням адреналіну в розведенні 1:200 000 – 225 мг).

Додавання адреналіну до розчинів місцевих анестетиків значно збільшує тривалість місцевої анестезії, уповільнює надходження препарату в циркулюючу кров і, отже, зменшує ефекти резорбтивної дії.

Навіть при перевищенні рекомендованих доз введених місцевих анестетиків прояви їхньої токсичності трапляються рідко. Так, за даними C. Gumicio та ін., при введенні лідокаїну в дозі 8,5 мг/кг (в середньому для дорослої людини – 600 мг) з адреналіном концентрація лідокаїну в плазмі крові не перевищувала 1 мг/мл.

Відомо, що токсичні ефекти спостерігаються при концентраціях 5 мкг/мл і вище. Слід враховувати, що звичайні дози, що застосовуються для дорослих, можуть бути токсичними для дітей.

Місцева анестезія з внутрішньовенним введенням седативних препаратів або без них може використовуватися для естетичних операцій на обличчі, незначних коригувальних операцій на молочних залозах та кінцівках, а також для ліпосакції малого об'єму.

Як знеболювальний компонент загальної анестезії, введення місцевих анестетиків доцільно використовувати при складних естетичних операціях на голові та ринопластиці, об'ємній мамопластиці, операціях на передній черевній стінці. Кількість введеного препарату не повинна перевищувати гранично допустимі дози.

Внутрішньовенне введення поживних речовин

У пластичній хірургії внутрішньовенна седація в поєднанні з місцевою анестезією – непроста процедура. Цей метод найбільше підходить для спокійних і врівноважених пацієнтів без серйозних супутніх захворювань.

Внутрішньовенна седація дозволяє пацієнту залишатися нерухомим та спокійним під час операції під місцевою анестезією, а також зменшує дискомфорт, пов'язаний з перебуванням в операційній та введенням місцевого анестетика.

Бензодіазепіни найчастіше використовуються в операційній. Мідазолам має деякі переваги. Він вдвічі активніший за діазепам за седативно-снодійним ефектом, починає діяти швидше та викликає більш виражену амнезію, забезпечує раннє та повне пробудження та коротший седативний ефект після операції. Крім того, діазепам викликає біль та подразнення вени при ін'єкції.

Антагоніст бензодіазепінів флумазеніл нівелює всі ефекти бензодіазепінів, що особливо важливо для амбулаторних пацієнтів. Однак висока ціна флумазенілу, ймовірно, обмежуватиме його використання в клінічній практиці протягом тривалого часу.

Комбіноване застосування бензодіазепінів з наркотичними анальгетиками значно підвищує комфорт пацієнта під час місцевої анестезії. Широко використовується мідазолам (2-5 мг внутрішньовенно), а потім фентаніл (25-50 мкг внутрішньовенно). Однак така комбінація може спричинити значне пригнічення дихання та високу ймовірність гіпопное та апное. Застосування агоніста-антагоніста буторфанолу (стадолу, морадолу) у дозі 0,03-0,06 мг/кг замість фентанілу викликає пригнічення дихання у значно меншій мірі. Коли потрібен більш виражений седативний ефект, можна використовувати барбітурати.

Поєднання бензодіазепінів з кетаміном є ще однією гарною комбінацією для забезпечення короткочасного періоду глибокого знеболення під час інфільтрації хірургічної області місцевим анестетиком.

Перевагою кетаміну є те, що він викликає менше розслаблення м'язів, що запобігає западанню язика та забезпечує прохідність верхніх дихальних шляхів. Ця властивість кетаміну забезпечує високий рівень безпеки під час операцій на голові та шиї пацієнта з додатковим використанням місцевої анестезії.

Прийом кетаміну може викликати ускладнення у деяких пацієнтів, тому протипоказаннями до його застосування можуть бути стенокардія, серцева недостатність, гіпертензія, порушення мозкового кровообігу, судомні синдроми, психічні розлади, захворювання щитовидної залози з її гіперфункцією та підвищений внутрішньоочний тиск.

Мідазолам значно нейтралізує серцево-судинні та психосоматичні реакції на введення кетаміну. Для індукції доза мідазоламу становить 0,03-0,075 мг/кг, а кетаміну - 0,5-1 мг/кг. За необхідності кетамін можна вводити шляхом безперервної інфузії - 10-20 мг/(кг - хв). Для запобігання слиновиділенню та іншим побічним реакціям слід використовувати атропін.

Доцільно попередити пацієнтів про можливі сни після операції. Якщо застосування кетаміну вкрай небажане, то знеболення можна провести за допомогою наркотичних анальгетиків.

Пропофол (Диприван - Зенека) все частіше стає препаратом вибору як снодійний. Його основними перевагами є: швидке та повне пробудження навіть після тривалих операцій, гарне самопочуття та гарний настрій пацієнтів, менша частота нудоти та блювоти, ніж після застосування інших препаратів. Недоліками пропофолу є біль під час введення та зниження артеріального тиску. Біль під час введення снодійного зменшується після попереднього внутрішньовенного введення лідокаїну або наркотичного анальгетика. Зниження артеріального тиску можна запобігти, змінюючи ефект дії.

При тривалих операціях переваги дуже дорогого пропофолу іноді «конкурують» з вартістю всієї анестезії. Тому в таких ситуаціях доцільно використовувати мідазолам як базову анестезію, а підтримувати її закисом азоту та безперервним введенням пропофолу в малих дозах.

Незважаючи на високу вартість, важливо враховувати, що пропофол скорочує тривалість післяопераційного спостереження та кількість необхідного для цього медичного персоналу. Його використання дозволяє швидко виписати пацієнта та, що найважливіше, залишає гарне враження від анестезії у пацієнта.

Інші седативні засоби, що використовуються в пластичній хірургії, включають дроперидол, бензодіазепіни, антигістамінні препарати та фенотіазини.

Головною негативною властивістю всіх цих препаратів є тривала тривалість дії, що дозволяє використовувати їх лише для тривалих операцій та у пацієнтів у стаціонарних умовах. Тому успішна внутрішньовенна седація вимагає правильного вибору препарату та варіювання ефекту дії відповідно до реакції пацієнта.

Метод внутрішньовенної седації в поєднанні з місцевою анестезією може бути використаний у більшості естетичних операцій, за винятком випадків, коли неможливо забезпечити адекватну спонтанну вентиляцію легень, а також при операціях зі значною крововтратою та у пацієнтів із серйозними супутніми захворюваннями.

Загальна анестезія

Операції на тулубі та обличчі можуть проводитися з інтубацією трахеї або без неї. Введення в анестезію та інтубація трахеї проводяться стандартним способом з використанням барбітуратів.

Анестезію можна підтримувати різними методами. Оскільки косметичні операції часто передбачають інфільтрацію хірургічної області розчинами місцевих анестетиків, що містять адреналін, потреба в наркотичних анальгетиках може бути обмежена індукційним періодом та часом інфільтрації хірургічної області місцевим анестетиком. Наркотичні анальгетики вводяться багаторазово перед інфільтрацією наступної хірургічної області або безперервно в малих дозах, щоб полегшити реакцію пацієнта на інтубаційну трубку.

Використання місцевої анестезії дозволяє значно зменшити споживання знеболювальних препаратів як під час операції, так і після її завершення. Водночас значно зменшується частота нудоти та блювоти в післяопераційному періоді.

Пропофол у поєднанні з наркотичними анальгетиками може використовуватися як для індукції, так і для підтримки анестезії. Ці препарати можна поєднувати із закисом азоту, мідазоламом або низькими концентраціями інгаляційних анестетиків. Пропофол із закисом азоту (порівняно з барбітуратами) забезпечує швидше пробудження та здатність пацієнта до самообслуговування. Внутрішньовенне крапельне введення препаратів дозволяє зменшити необхідну дозу та забезпечує швидше відновлення після анестезії.

Загальний наркоз зі штучною вентиляцією легень показаний при пластичних операціях на передній черевній стінці, обширній мамопластикі, ліпосакції великого об'єму, ринопластиці та у пацієнтів похилого віку із супутніми захворюваннями.

Використання розчинів, що містять адреналін

Обсяжні косметичні операції та ліпосакції великого об’єму можуть супроводжуватися значною крововтратою, що вимагає відновлення балансу рідини під час операції та в післяопераційному періоді. Використання техніки інфільтрації операційної області розчинами, що містять адреналін (1:200 000), дозволяє значно зменшити крововтрату. Це бажано для багатьох косметичних операцій і стає обов’язковою умовою проведення ліпосакції.

Використання свіжоприготованих розчинів з адреналіном, ретельна інфільтрація та очікування початку дії адреналіну (10-15 хвилин) є важливими правилами для хірургів.

У пластичній хірургії часто використовується інфільтрація підшкірної жирової клітковини великою кількістю місцевого анестетика з адреналіном, тому контроль за загальною дозою введеного місцевого анестетика є обов'язковим.

Оскільки розчини, що містять адреналін, вводяться підшкірно, після початкового періоду всмоктування спостерігається місцевий вазоконстрикторний ефект, який обмежує подальше надходження препарату в циркулюючу кров. Однак часто спостерігається тимчасова тахікардія, іноді з гіпертензією та аритмією. Спроби лікувати тахікардію, гіпертензію та аритмію відповідними препаратами можуть призвести до тривалого ефекту останніх, який зберігається після закінчення дії адреналіну, викликаючи, в свою чергу, брадикардію та гіпотензію. Якщо у пацієнта є такі фактори ризику, як аритмія, порушення коронарного кровообігу, цереброваскулярні захворювання, то для профілактики тахікардії та гіпертензії можна використовувати невеликі дози бета-блокаторів ультракороткої дії. Але в таких ситуаціях краще відмовитися від введення розчинів адреналіну, а можливо, навіть від хірургічного втручання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]