Хід операції при впровадженні імплантатів для лиця

Потрібно розуміти, що для адаптації до вузького лиці або тонкій шкірі доведеться зменшувати розміри і товщину імплантатів стандартної форми і розмірів. Так як всі лиця різні, потрібно взяти за правило, що імпланта-ти вимагають видозміни. Тому хірург повинен підготувати всі очікувані конструкції, форми і матеріали і бути готовим до імпровізаційного зміни імплан-тата. Відсутність правильного імплантату для конкретного пацієнта може привести до неповноцінного результату.

За день до операції пацієнт починає приймати антибіотик широкого спектру дії, курс якого буде продовжений до 5 днів після операції. Безпосередньо перед втручанням внутрішньовенно вводяться антибіотик і дексаметазон. Маркування областей передбачуваного збільшення проводиться в вертикальному положенні пацієнта. Це первинний контур, який малюється на шкірі, а потім пацієнту пояснюється, що остаточне визначення імплантату буде проводитися так, щоб відповідати уявленням хірурга і пацієнта про його форму, розмір і положенні.

Загальна хірургічна техніка імплантації на обличчі

Основні принципи збільшення в середній частині обличчя, в області скулового піднесення, простору перед нижньою щелепою або носа ідентичні. Остаточний загальний контур обличчя буде визначатися формою, розміром і розташуванням імплантату.

Хірургічна техніка збільшення в області нижньої щелепи

• Передні нижньощелепні імплантати

Доступ в простір перед нижньою щелепою виконується або через ротову порожнину, або зовні. В останньому випадку він здійснюється 1-1,5-сантиметровий розріз в підпідбородочні складці. Переваги зовнішнього доступу полягають в тому, що при ньому не відбувається контамінації бактеріями порожнини рота; він дозволяє прямо виходити на нижній край нижньощелепний кістки, де є потужний кортикальний шар; він не вимагає сильного розтягування підборіддя нервів; і він дозволяє фіксувати імплантат до окістя уздовж нижнього краю кістки простими швами. Це допомагає запобігти бічне або вертикальне зміщення. Відносна перевага інтраоральний доступу в тому, що він не залишає рубця. Доступ здійснюється через поперечний розріз слизової оболонки. Подбородочная м'яз розділяється вертикально по серединному шву без перетину її черевця і прикріплень до кістки. Такий серединний розріз забезпечує адекватний доступ вниз, до кістки центральній частині підборіддя, і не супроводжується послабленням м'язи, яке може статися в разі перетину. Отсепаровка в сторони вимагає виділення і відведення підборіддя нервів.

Основні правила безпечної і точної корригирующей процедури на нижній щелепі повинні бути наступними. Отсепаровка повинна йти по кістки. Субперіостальна установка імплантатів створює їх щільну фіксацію до кістки. Щільне прирощення окістя уздовж передньонижні краю щелепи є в області відходження передній підборіддя зв'язки, яка визначає впередіщечную борозну в нижній частині складки маріонетки, що виникає з віком. Часто доводиться розсікати це зв'язковий прикріплення для того, щоб продовжити отсепаровкі уздовж нижнього відділу нижньощелепний кістки. Отсепаровка цього простору повинна поширюватися досить для того, щоб комфортно помістити протез. У центрі можна використовувати гостру отсепаровкі, але навколо нервів і прилеглих до них м'яких тканин повинна виконуватися тільки тупа препаровка. Підборіддя нерв необхідно зберігати. Для підстраховки тканини навколо підборіддя отвори притискаються неробочий рукою, що допомагає направляти елеватор від нерва і вздовж нижнього краю щелепи. Для точної візуалізації, диссекции і правильної установки імплантату, а також для профілактики післяопераційної гематоми або сірому необхідно здійснювати ретельний гемостаз.

Для диссекции уздовж нижнього краю щелепи застосовується 4-міліметровий надкостнічний елеватор Joseph. Коли кишеню стає досить великим, одне плече імплантату вводиться в відповідну латеральну частину кишені і потім згинається для проведення іншого плеча в протилежну сторону кишені. Імплантат встановлюється на місці. Якщо матеріал імплантату не гнучкий, потрібно або більший розріз, або операція виконується через внутрішньоротової розріз. Імплантати, що досягають среднебоковой, або околосімфізной зони, дають переднє розширення нижньої третини лиця. Необхідна середнє виступаніє в центрі становить для чоловіків 6-9 мм і для жінок 4-7 мм. Іноді у пацієнтів з тяжкою мікрогенією для створення нормального профілю і ширшої лінії щелепи можуть знадобитися імплантати, що дають виступаніє 10-12 мм або більше.

• Імплантати для кута нижньої щелепи

Доступ до кута нижньої щелепи проводиться через 2-3-сантиметровий розріз слизової в ретромолярній трикутнику. Це дає прямий підхід до кута нижньої щелепи. Диссекция проводиться по кістки і під жувальної м'язом, з відділенням окістя вгору, вздовж гілки, а потім вперед, уздовж тіла кістки. Для відділення окістя уздовж задньої частини кута і гілки нижньої щелепи використовується вигнутий (90 °) диссектор. Це дозволяє точно встановлювати імплантати, які спеціально зроблені так, щоб відповідати задньому кістковому краю висхідної гілки і краще контуріровани кут нижньої щелепи. Імплантати фіксуються титановими шурупами.

Хірургічна техніка корекції контура скул і середньої частини обличчя

Основним способом доступу до тканин виличної ділянки і середньої частини обличчя є інтраоральний. Інші доступи включають подреснічний (в поєднанні з пластикою нижніх повік), Транскон'юнктивальна, рітідектоміческій, скронево-виличної і вінцевий.

Внутрішньоротовий доступ

Внутрішньоротовий доступ є найбільш частим і бажаним доступом для введення більшості імплантатів в середню частину обличчя, за винятком імплантатів для корекції желобоватой деформації (V тип). Після інфільтрації анестезуючого розчину, через слизову оболонку робиться 1-сантиметровий розріз, який прямує до кістки в косовертікальном напрямку над щечно-ясенний лінією і поверх латеральної опори. Так як слизова розтягується і дозволяє повністю оглянути структури середньої частини обличчя, довгий розріз через слизовий і підслизовий шари не потрібно і навіть заважає. Розріз повинен бути зроблений досить високо, щоб залишити мінімум 1 см слизової ясенний манжети. Якщо пацієнт носить зубні протези, розріз повинен розміщуватися вище верхнього краю протеза. Після операції протези можна залишити на місці, що, за нашим досвідом, не призводить до вивіхіваніе імплантату і не збільшує частоту ускладнень. Широкий елеватор типу Tessier (приблизно 10 мм завширшки) направляється через розріз на кістку в тому ж напрямку, що і розріз. Широкий елеватор збільшує безпеку диссекции, і їм відносно легко працювати під окістям. Працюючи елеватором, безпосередньо вздовж кістки, м'які тканини відокремлюють косо вгору від скулового відростка верхньої щелепи і виличної піднесення. Елеватор просувається по нижньому краю виличної піднесення і виличної дуги. Вільна рука зовні допомагає направляти елеватор в потрібному напрямку. При звичайній корекції виличної і підвиличним областей не робляться спроби побачити або виділити подглазнічний нерв, якщо тільки імплантат не потрібно встановити в цю область. При необхідності подглазнічний нерв можна легко побачити більш медіально. Підвиличним порожнину створюється шляхом відділення м'яких тканин донизу, нижче виличної кістки і над жувальної м'язом. Правильність площині диссекции можна розпізнати шляхом візуалізації білих блискучих волокон сухожилля жувальної м'язи. Важливо відзначити, що ці прикріплення жувальних м'язів не перетинаються і залишаються повністю недоторканими для забезпечення підтримує каркаса, на якому може лежати імплантат. У міру просування по виличної дуги ззаду, простір стає тісніше, і його не так просто розширити, як в медіальній частині. Однак частково це простір можна відкрити, обережно відокремлюючи і піднімаючи тканини потужним тупим надкостнічние елеватором. Для пасивного розташування імплантату в кишені надзвичайно важливо, щоб диссекція була досить широкою. Занадто маленький кишеню буде виштовхувати імплантат в протилежну сторону, приводячи до його зміщення або вивіхіваніе. Встановлено, що, в нормальній ситуації, кишеню спадає, і велика частина простору навколо імплантату закривається протягом 24-48 годин після операції. Точний підбір імплантату полегшується наглядом за змінами, що викликаються установкою в кишеню різних "калібраторів".

Остаточне розміщення імплантату має відповідати зовнішнім контурам області дефекту, обведеної на обличчі до операції. При підвиличним збільшенні імплантат може розташовуватися під виличної кісткою і виличної дугою, поверх сухожилля жувальної м'язи; він може закривати і кістка, і сухожилля. Виличні імплантати типу раковини більшого розміру розташовуються, в основному, на кістки з великим верхнебокових зміщенням і можуть частково заходити на підвиличним простір. Комбінований імплантат буде займати обидві області. Будь-імплантат, який встановлюється пацієнтам з помітною асиметрією лиця, тонкою шкірою або дуже помітними кістковими виступами, може зажадати видозміни зі зменшенням товщини або довжини для запобігання контурирования. Одним з достоїнств імплантатів із силіконового еластомеру є їх гнучкість, що дозволяє проштовхувати імплантати через маленькі отвори з подальшим відновленням обсягу і форми відповідно до створеними кишенями. Це робить непотрібним виконання великих розрізів, необхідних для введення більш жорстких імплантатів, і дозволяє багаторазово замінювати імплантати в ході підбору розмірів і конфігурації.

• асиметрія лиця

Найбільш важким завданням при поліпшенні контурів лиця є виправлення асиметрії лиця. В ході доопера-ної консультації потрібно докладне обговорення цієї проблеми, так як більшість пацієнтів зазвичай не підозрює про якісної і кількісної вираженості у них асиметрії лиця. Для виявлення, загального розуміння і вибору типу корекції просторових порушень потрібно пильну увагу до деталей. Нерідко можна виявити адекватний розвиток скул і добре підтримувані м'якотканні подушки з задовільним зовнішнім контуром з одного боку лиця і недорозвинене виличної піднесення з відносною атрофією м'яких тканин і значними шкірними зморшками з іншого боку. У таких випадках необхідно адекватно вибрати доступні стандартні імплантати і підготуватися до їх індивідуальної підгонки для усунення відмінностей контурів з двох сторін. Незвичайна асиметрія може також зажадати використання різних імплантатів з кожного боку або індивідуальних прокладок, вирізаних із силіконового блоку і підшивається до задньої поверхні ім-плантата для збільшення виступанія одного з сегментів.

• фіксація імплантату

Після установки імплантату зазвичай потрібно фіксувати його. Це можна зробити різними способами. Фіксація внутрішніми швами передбачає наявність прилеглого стабільного сегмента окістя або сухожильной структури, до якої буде підшитий їм-плантат. Можна також використовувати дріт з нержавіючої сталі або титанові шурупи. Для фіксації імплантатів зовні існують два способи. Техніка непрямий бічній фіксації передбачає використання ниток Ethilon 2-0 на великих голках Keith, якими імплантат прошивається через кінець. Потім голки вколюють зсередини через кишеню, в задньоверхніх напрямку, і виколюють через шкіру ззаду від межі росту волосся на скроні. Шви затягуються на валику, створюючи натяг в кінці імплантату. Ця техніка більше підходить для вилицевих імплантатів. Прямий метод зовнішньої фіксації часто застосовується у пацієнтів з вираженою асиметрією або при використанні підвиличним або комбінованих імплантатів. У таких ситуаціях прямий метод зовнішньої фіксації запобігає зісковзування в ранньому післяопераційному періоді. При використанні цієї техніки імплантати розташовуються в прямій відповідності з відмітками на шкірі, які збігаються з двома найбільш медіальними фенестраціі в імплантаті. Симетричність розташування обох імплантатів контролюється шляхом вимірювання відстані від середньої лінії до правої і лівої медіальної мітки. Потім імплантати витягуються і кладуться на шкіру так, щоб медіальні фенестраціі збігалися з відповідними позначками. Положення латеральної частини імплантату визначається другий міткою, що наноситься відповідно до сусідньої фенестраціі в імплантаті. Потім через дві медіальні фенестраціі імплантату в напрямку ззаду наперед проводиться нитка з прямими 2,5-сантиметровими голками на кожному кінці. Голки вколюють зсередини в передню стінку кишені, проводяться перпендикулярно через шкіру і виколюють через відповідні мітки. На цій нитки в кишеню вводиться імплантат, який фіксується на місці шляхом зав'язування ниток на валиках, що складаються з двох марлевих кульок.

Доступ під віями (для пластики нижньої повіки)

Ввести великий імплантат через подреснічний доступ набагато складніше. Однак цей доступ є кращим для введення "желобоватий імплантату". Доступ, як при блефаропластиці, може бути прийнятним при ізольованому збільшенні скул, коли потрібне введення меншого скулового імплантату в 1 або 2 зону для отримання високих вилиць. Перевагами подреснічного доступу є відсутність контамінації флорою порожнини рота і м'якотканинних підтримка знизу, що зменшує ймовірність опущення імплантату. Однак, при наявності слабкої хрящової основи століття, ця техніка може форсувати утворення ектропіону.

Чрескон'юнктівал'ний доступ

Чрескон'юнктівальний доступ використовується для введення імплантатів в середню частину обличчя, але він також вимагає відділення сухожилля латерального кута очної щілини. Це робить необхідною подальшу кантопластіку, що супроводжується ризиком асиметрії нижньої повіки.

Рітідектоміческій доступ

У виличної простір можна безпечно увійти через зону I. Пенетрация підшкірної м'язово-апоневротіческой системи (SMAS) проводиться медиальнее скулового піднесення, а потім тупо досягається кістка. У цій області немає важливих нервових гілок. Виличної кишеню створюється, в основному, шляхом ретроградної диссекции. Однак введення імплантату через цей доступ може зіткнутися з технічними труднощами при диссекции і відділенні SMAS, що обмежує можливості використання протяжних імплантатів.

Виличної / скроневий і вінцевий доступи

Методики підокісній підтяжки обличчя дають швидкий доступ до виличної області. Однак ендоскопічні доступи, здебільшого, обмежують експозицію і візуалізацію, необхідну для роботи з імплантатами більшого розміру.