Хірургічні принципи абдоминопластики

Пластика передньої черевної стінки дає значний косметичний і функціональний ефект, але може привести і до небезпечних післяопераційних ускладнень. Ефективність та безпечність такого втручання залежать від точності виконання розглянутих нижче принципів.

• Планування ефективного втручання

Рішення про абдомінопластиці у конкретного пацієнта приймають на основі аналізу ряду факторів, які можуть бути розділені на дві групи: 1) залежні від пацієнта і 2) залежні від хірурга.

Результатом цієї оцінки є вибір відповідного методу корекції деформації черевної стінки або відмова від операції.

Фактори, що залежать від пацієнта. Реалістичність очікувань. Пацієнт повинен бути поінформований про серйозність і відносної тяжкості майбутнього втручання. Особливу увагу в бесіді приділяють обговоренню питань про розташування та якість рубців, зміст і тривалості післяопераційного періоду, можливості розвитку ускладнень і в тому числі їх залежності від поведінки пацієнта. Лише при адекватній реакції останнього на цю інформацію хірург приймає рішення про проведення операції.

• Дотримання післяопераційного режиму

В післяопераційному періоді від пацієнта потрібно високий рівень дисциплінованості в дотриманні рекомендацій лікаря. Неохайність і неохайний зовнішній вигляд, а також неадекватні реакції на обговорення відповідних питань повинні насторожити хірурга. Кожна пацієнтка, що йде на абдомінопластику, повинна мати в післяопераційному періоді можливість поступового відновлення, а отже, повинна бути звільнена від важкої домашньої роботи як мінімум протягом перших 2-3 тижнів після операції.

Від пацієнток, що мають маленьких дітей, жінок-керівників і матерів-одиначок можна очікувати передчасної фізичної активності під впливом життєвих обставин. Це, в свою чергу, може стати причиною розвитку післяопераційних ускладнень.

Особливу увагу слід приділити приїжджим жінкам. Для них важливою умовою згоди на операцію має бути перебування під наглядом оперував хірурга не менше 2 тижнів після втручання. Дозвіл на від'їзд можна дати лише при відсутності підозр на будь-які ускладнення.

Оптимальна, стабільна маса тіла. Найкращі результати операцій досягаються у пацієнтів з нормальною або помірно надлишковою масою тіла. При вираженому ожирінні і відповідно значній товщині підшкірної жирової клітковини можливість розвитку місцевих і навіть загальних ускладнень різко зростає.

Певної частини пацієнтів надлишкову масу тіла вдається значно знизити шляхом цілеспрямованої підготовки до операції. Це полегшує проведення втручання і підвищує його ефективність. Однак кожна пацієнтка повинна бути попереджена про те, що значні коливання маси тіла після втручання можуть значно погіршити його результат. Само собою зрозуміло, що абдомі-нопластіка недоцільна у тих жінок, які не виключають повторної вагітності.

Хороший стан здоров'я. Реальна тяжкість абдоминопластики, що поєднується з відносно тривалої післяопераційної гіподинамією пацієнтів, вимагає їх досить глибокого обстеження перед операцією і точної оцінки їх стану здоров'я і функціональних резервів. У пацієнтів з наявністю хронічних захворювань, нестабільним станом серцево-судинної системи, схильністю до простудних захворювань обсяг втручання може бути зменшений або операція може бути перенесена на певний період для цілеспрямованої підготовки.

Критерії, достатні для відмови від абдомінопластики, встановлює хірург спільно з лікарем-анестезіологом. Зрозуміло, що достатня безпеку операції може бути забезпечена лише при відносно жорсткому підході до оцінки стану здоров'я пацієнтів.

Фактори, що залежать від хірурга. Хороша індивідуальна теоретична підготовка, досвід виконання пластики передньої черевної стінки при високій техніці проведення операції - ось ті обов'язкові умови, які роблять абдомінопластику високоефективним втручанням. З іншого боку, незнання судинної анатомії, невиконання принципів пластики і грубе поводження з тканинами можуть привести до розвитку небезпечних післяопераційних ускладнень.

Оптимальний спосіб корекції деформації передньої черевної стінки. Індивідуально обраний спосіб повинен в максимально допустимої (і безпечної) ступеня усувати патологічні зміни тканин і відповідати реальним можливостям хірурга і пацієнта.

Зокрема, при підвищеному ризику розвитку післяопераційних ускладнень внаслідок наявності відносних протипоказань обсяг операції може бути зменшений (наприклад, до відсікання шкірно-жирової складки при наявності "фартуха" м'яких тканин в низу живота). Відповідно до побажань пацієнта абдоминопластика може поєднуватися з ліпосакції в інших анатомічних областях, але лише в тому випадку, якщо обсяг усього втручання відповідає можливості його проведення у конкретного пацієнта.

Само собою зрозуміло, що при інших рівних умовах абдоминопластика повинна включати в себе всі елементи, необхідні для максимально повної корекції наявних порушень.

• Повноцінна передопераційнапідготовка

Після прийняття рішення про операцію багато що залежить від повноцінної передопераційної підготовки пацієнтів. Найбільш складним в реалізації вимогою, яку висувають до пацієнтів зі значним ожирінням, є необхідність зниження маси тіла до прийнятних значень і подальша її стабілізація. Якщо пацієнтам це в повній мірі не вдається, то іноді до абдомінопластики доцільно провести ліпосакцію передньої черевної стінки.

П ри значно перерастянутой передній черевній стінці, коли в ході операції планується значно зменшити окружність живота, особливо важливе значення має підготовка кишечника. Крім його стандартного очищення, таким пацієнтам рекомендують режим голодування протягом двох днів, що передують операції.

При плануванні великої відшарування шкірно-жирового клаптя велике значення має відмова пацієнтів від куріння протягом 2 тижнів до операції і місяці - після.

• Правильна розмітка операційного поля

Розмітку доступу проводять при вертикальному положенні пацієнта, коли м'які тканини передньої черевної стінки опущені під дією сили тяжіння. З урахуванням індивідуальної мобільності шкірно-жирового шару хірург розмічає лінію доступу, передбачувані межі відділення і видалення тканин. Розмічають також серединну лінію, на якій повинен розташовуватися пупок На закінчення розмітки хірург визначає симетричність нанесених ліній.

• оптимальний доступ

Незважаючи на різноманіття доступів, запропонованих для виконання абдомінопластики, найбільш часто використовують горизонтальний розріз, розташований в низу живота. Максимальний естетичний ефект від його застосування досягається при розташуванні навіть довгого рубця в межах зони "плавок" (купальника). Ця зона є індивідуальною для кожного пацієнта і повинна бути розмічена до операції. При цьому враховують ступінь зміщення як верхнього, так і нижнього країв рани.

Однак у багатьох випадках нижній поперечний доступ є недостатнім і поєднується з вертикальним серединним доступом. Це доцільно в наступних ситуаціях:

• при наявності серединного рубця після лапаротомії;
• при відносно невеликому надлишку м'яких тканин на передній черевній стінці,
• що унеможливлює усунення покривних тканин в каудальному напрямку без утворення вертикального шва нижче пупка;
• при вираженій вертикальній жирової "пастці", розташованої по ходу прямих м'язів живота, і значній товщині підшкірного жирового шару в оточуючих зонах, що робить класичну абдомінопластику, виконувану з нижнього горизонтального доступу, недостатньо ефективною.

• Раціональна відшарування шкірно-жирового клаптя

Відшарування шкірно-жирового клаптя над глибокою фасцією є важливим елементом абдоминопластики і може поширюватися догори до мечоподібного відростка і латерально - в залежності від типу проведеної абдоминопластики: до краю реберної дуги і передній пахвовій лінії або тільки до парамедіальний ліній.

Як відомо, природним результатом відшарування шкірно-жирового клаптя є, по-перше, утворення великих ранових поверхонь, а по-друге, - зниження рівня кровообігу тканин по краю і в центральній частині клаптя.

Чим більше площа поверхні рани, тим вище в післяопераційному періоді ймовірність утворення гематом і сірому. З іншого боку, зниження кровопостачання ділянок шкірно-жирового клаптя до критичного рівня може призвести до розвитку крайового некрозу і подальшого нагноєння. Ось чому одним з важливих принципів абдоминопластики є принцип оптимальної відшарування шкірно-жирового клаптя. Він реалізується, з одного боку, поділом тканин лише в тих мінімально необхідних масштабах, які дозволяють хірургу досить ефективно вирішити задачу зміщення клаптя вниз з видаленням надлишку м'яких тканин.

З іншого боку, важливим елементом цього етапу операції стає виділення і збереження тієї частини перфоруючих судин, які розташовані на периферії ділянки виділення шкірно-жирового клаптя і можуть брати участь в його харчуванні, не перешкоджаючи переміщенню тканин в каудальному напрямку.

Важливу роль також відіграє мінімальна травматизація поділюваних тканин, що зменшує продукування серозної рідини в післяопераційному періоді. З урахуванням цього важливого обставини відшарування тканин краще проводити скальпелем, а не електроножем. Доцільно також залишати близько полусантіметра жирової тканини на поверхні м'язово-апоневротического шару.

• Пластика м'язово-апоневротического шару

Перерозтягнення м'язово-апоневротического шару передньої черевної стінки є наслідком вагітності і в поєднанні зі змінами поверхневих тканин значно погіршує контури тулуба. Ось чому обов'язковою частиною радикальної абдоміно-пластики є створення дуплікатури поверхневого листка апоневрозу передньої черевної стінки. Безперервний шов накладають міцної мононитки (Максон або нейлон № 0) після попередньої розмітки ліній зближення. Другий шар матрацних швів може бути також накладено на всьому протязі або тільки в деяких місцях (по обидва боки пупка, в крайніх точках лінії дуплікатури і в проміжках між ними).

Як правило, ширина ділянки дуплікатури становить 3-10 см, а іноді і більше. Важливо мати на увазі, що при значній величині вшивають ділянки апоневроза дана процедура підвищує внутрішньочеревний тиск і має суттєвий вплив на стан пупка і стан покриває дану зону шкірно-жирового клаптя.

При зближенні точок, розташованих на передній поверхні піхви прямих м'язів живота, що лежать між ними тканини (включаючи пупок) зміщуються в глибину, і в тим більшою мірою, чим ширше ділянку апоневроза, на якому створюється дуплікатура. При ширині цієї ділянки понад 10 см, глибокому пупку і значній товщині жирового шару з'єднати пупок швами з поверхнею шкіри без надмірного натягу іноді не вдається. Це може стати підставою для видалення пупка з його подальшою пластикою.

З іншого боку, зближення прямих м'язів живота призводить до утворення надлишку шкірно-жирового клаптя по ширині з, випинанням контуру шкіри в надчеревній зоні і формуванням рановий порожнини, в якій утворюється гематома. При порівняно невеликому надлишку м'яких тканин дана проблема може бути вирішена шляхом накладення кетгутових швів між глибокої поверхнею шкірно-жирового клаптя і апоневрозом.

При більш значному надлишку шкіри хірург стає перед вибором: або розширити зону відшарування клаптя і тим самим розподілити його надлишок на більшій площі, або використовувати додатковий серединний доступ, при якому зона відшарування клаптя (в бічному напрямку) може бути мінімальною.

При вираженій розслабленості м'язово-апоневротического шару передньої черевної стінки може бути додатково виконана пластика апоневроза зовнішнього косого м'яза.

При формуванні дуплікатури апоневроза необхідно враховувати і ступінь підвищення внутрішньочеревного тиску шляхом оцінки ступеня зміни внутрілегочного тиск за показаннями мановакуумметра наркозного апарату. Щодо безпечне збільшення тиску опору не повинно перевищувати 5-7 см вод. Ст. Більш значне зростання внутрілегочного тиску в ранньому післяопераційному періоді може привести до порушення функції дихання, аж до розвитку набряку легенів.

• Оптимальне розташування і форма пупка

"Ідеальний пупок" повинен бути розташований на серединній лінії посередині між мечовиднимвідростком і лобкової кісткою на рівні передніх верхніх клубових остей або приблизно на 3 см вище. Відхилення від серединної лінії після транспозиції пупка можуть виникати: 1) при відсутності передопераційної розмітки; 2) при неточному визначенні рівня розташування пупка в ході операції; 3) при несиметричному накладення і затягуванні фіксують пупок швів; 4) при неточно утвореної дупликатуре апоневроза черевної стінки; 5) при несиметричною резекції країв клаптя і неправильному положенні пацієнта на операційному столі.

R.Baroudi і M.Moraes встановили, що будова тіла впливає на форму пупка як до, так і після операції. У більш огрядних пацієнтів пупок більш глибокий і широкий, у худих - дрібний чи виступаючий. При тонкій шкірі і обмеженій кількості жирової клітковини сформувати глибокий пупок у худих людей не вдається.

При проведенні абдоминопластики можливі три основні варіанти тактики хірурга по відношенню до пупка.

• Пупок залишається інтактним при нижній абдомінопластиці і при дермоліпектоміі, коли зона відшарування шкірно-жирового клаптя на передній черевній стінці не поширюється на надчревную область. Дану тактику використовують при помірно виражених змінах передньої черевної стінки, що мають місце перш за все в нижніх відділах живота, або в разі скороченого обсягу операції при наявності протипоказань до більш великому втручанню.
• В ході абдомінопластики пупок зберігають і фіксують (з пластикою або без неї) в ортотопіческого положенні у відповідній точці переміщеного шкірно-жирового клаптя. Це - найбільш частий варіант, який використовується при пластиці передньої черевної стінки.
• Висічення пупка, яке може стати необхідним при великій дупликатуре апоневроза в поєднанні зі значною товщиною жирового шару передньої черевної стінки. Цілком зрозуміло, що можливість використання даного варіанту повинна бути заздалегідь узгоджена з пацієнтом.

Основні варіанти пластики пупка при абдомінопластиці. Нову локалізацію пупка визначають прирозігнути (!) Положенні пацієнта на операційному столі після того, як шкірно-жирової клапоть повністю виділений, переміщений в каудальному напрямку і фіксований тимчасовими швами по заздалегідь розміченій центральної лінії. Для маркування нового положення пупка використовують спеціальний маркувальний затиск Пітангі з довгими браншамі.

Залежно від товщини підшкірної клітковини і переваг хірурга можуть бути використані три основні варіанти формування пупка.

При відносно тонкої підшкірній жировій клітковині в точці розташування пупка наносять поперечний розріз завдовжки близько 1,5 см і після зіставлення країв розрізу з краями пупка накладають шви з захопленням тканини апоневрозу в чотирьох основних точках, розташованих на рівномірному відстані одна від одної.

Ці шви можуть бути затягнуті неповністю, і лише при однаковому затягуванні вузлів пупок розташовується симетрично. Наступні шви з'єднують лише краю розрізу шкіри. Дана процедура може бути виконана як без створення дуплікатури апоневроза, так і після неї.

При більшій товщині підшкірної жирової клітковини або при бажанні хірурга отримати більш глибокий пупок значне затягування основних шов призводить до поглиблення країв рани і до здавлення розташованої під ними жирової клітковини. Це може стати причиною розвитку некрозу жирової тканини з наступним нагноєнням рани.

Для того щоб цього не сталося, хірург повинен посікти ділянку підшкірної жирової клітковини, розташований по глибокому краю новостворюваного в клапті каналу. Після цього накладення швів не призводить до виникнення порушень мікроциркуляції.

Можливий ще один варіант пластики пупка, що дає більш косметичний результат. Даний спосіб полягає в тому, що в точці розташування пупка формують трикутний клапоть зі стороною близько 15-20 мм, звернений підставою шириною близько 15 мм в каудальному напрямку.

Пупок розсікають вертикально в його дистальної частини, і сформований трикутний клапоть вшивають в розріз пупка. При цьому додатково накладають 1-2 шва на краниальную частина трикутного розрізу, що призводить до поглиблення пупка.

Після видалення пупка його пластика може бути виконана шляхом висічення підшкірної жирової клітковини (повного або часткового) на рівні майбутнього пупка з подальшим наближенням истонченного ділянки клаптя до апоневрозу за допомогою швів.

• Видалення надлишку м'яких тканин клаптя і ушивання рани

Після зміщення шкірно-жирового клаптя в дистальному напрямку при випрямленій положенні тулуба пацієнта лінію відсікання надлишку тканин визначають спеціальним маркувальним затискачем. Після цього надлишок клаптя видаляють.

Важливою умовою цього етапу операції є можливість подальшого ушивання рани з мінімальним натягом на лінії шкірних швів. У той же час легке натяг на лінії швів допустимо і доцільно, тому що в противному випадку в низу живота може залишитися складка м'яких тканин. Ось чому після розмітки меж видалення тканин операційний стіл згинають на 25-30 °, що дозволяє повністю розвантажити лінію швів, в тому числі на найближчий післяопераційний період.

При закритті рани використовують такі принципи:

• для більш значного зсуву шкірно-жирового клаптя в каудальному напрямку накладають шви з натягом, але лише на щільну поверхневу фасциальні платівку, в той час як шви на шкіру повинні бути накладені з мінімальним натягом;
• в зв'язку зі значною площею ранових поверхонь і небезпекою їх зміщення по відношенню один до одного при рухах (з подальшим розвитком сіроми) доцільно накласти кілька кетгутових швів, що з'єднують глибоку поверхню шкірно-жирового клаптя і поверхня апоневроза;
• дистальні ділянки рани дренують трубками (з активною аспірацією раневого вмісту), кінці яких виводять через волосяну частину лобка;
• при ушивання рани накладають глибокі кетгутовие шви на жирову клітковину, дермальний шар швів вікрілом № 3/0 і зіставляє краю шкіри видаляється шов проленом № 4/0;
• після ушивання рани тулуб фіксують спеціальним м'яким компресують корсетом, що забезпечує фіксацію м'яких тканин в післяопераційному періоді.

Відзначимо два основні варіанти закриття шкірної рани. При достатньому зміщенні шкір-ножірового клаптя в каудальному напрямку дистальний край рани вдається зіставити без натягу з центральним краєм, який й по середній лінії живота знаходиться на j ровне виділеного пупка.

При недостатній мобільності шкірно-жирового клаптя рівень отвори пупка розташований більш краниально, що змушує хірурга при остаточне закриття рани продовжити лінію швів у вертикальному напрямку на кілька сантиметрів.

• Післяопераційне ведення хворих

Основними принципами післяопераційного ведення хворих є, з одного боку, відносне знерухомлення тканин в зоні операції, а з іншого - рання активізація пацієнтів.

Іммобілізація тканин забезпечується шляхом збереження помірно зігнутого тулуба пацієнта починаючи з моменту завершення операції і протягом всієї першої післяопераційної тижні. Цьому сприяє щільно накладений бандаж, який притискає клапоть до апоневрозу і перешкоджає зсуву тканин. Нарешті, важливим елементом ведення хворого є постільний режим протягом першої доби після операції, коли пацієнт виходить з голодної дієти.

Більш тривале знерухомлення пацієнтів загрожує розвитком таких небезпечних ускладнень, як тромбофлебіти і тромбоемболії. Тому в післяопераційному періоді використовують спеціальні схеми лікування, які включають:

• дозовану інфузійну терапію, спрямовану на поліпшення реологічних властивостей крові;
• контроль за системою згортання крові, за показаннями - курс профілактичного лікування фраксипарин;
• дозований масаж спини і кінцівок пацієнта, що виконується 3-4 рази в день, зі збереженням положення згинання тулуба;
• ходьба з 2-3-го дня після операції зі збереженням напівзігнутому положенні тулуба пацієнта.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]