Підтяжка молочних залоз (мастопексія)

Опущення молочних залоз – це природний процес, якому піддаються жіночі груди протягом усього життя. Про наявність птозу молочної залози зазвичай говорять у випадках, коли рівень соска опускається нижче рівня підгрудної складки.

У цьому випадку, при нормальному або дещо зменшеному обсязі грудей, може бути проведена мастопексія – підтяжка грудей.

Великі обвислі груди потребують зменшення, а не лише мастопексії.

Усунення птозу молочних залоз вимагає в кожному конкретному випадку ретельного аналізу та чіткого розуміння того, чого пацієнтка хоче отримати від операції.

Історія

Розвиток методів підтяжки грудей пов'язаний з розробкою та впровадженням численних хірургічних втручань та методик.

Г. Леттерман та М.Шертер (1978) розділили всі запропоновані операції на чотири групи [11]:

• втручання лише на шкірі (видалення надлишків шкіри);
• фіксація залозистої тканини до передньої стінки грудної клітки;
• корекція форми шляхом накладання швів на залозисту тканину;
• усунення птозу шляхом збільшення залози за допомогою ендопротезів.

Серед численних пропозицій та методів доцільно виділити такі хірургічні методики, які складають основу сучасних методів мастопексії.

• Фіксацію зміщеної догори тканини залози міцним швом до щільних тканин грудної клітки запровадив К. Жирар (1910) як обов'язковий елемент операції мастопексії.
• Висічення надлишку шкіри в нижньому секторі залози з переміщенням соска та ареоли вгору було запропоновано Ф. Лотшем у 1923 році.
• Покращення форми молочної залози шляхом переміщення вгору клаптя з тканини нижнього сектора залози та його ретромаммарної фіксації до передньої грудної стінки. Цю методику вперше застосували Х. Гілліс та Х. Маріно (1958), що дозволило, крім створення більш заповненого верхнього полюса залози, зберегти результат операції на триваліший період.
• Використання доступів, що виключають утворення рубця в області між залозою та грудиною. Ці варіанти операції були розроблені Л. Дюфурментелем та Р. Мулі (1961), а також П. Реньо (1974).
• Усунення легкого птозу молочних залоз шляхом імплантації ендопротезів пропагував П. Реньо (1966).
• Видалення надлишку шкіри грудей навколо ареоли та покращення її форми, використовуючи лише періареолярний доступ.

Патогенез та класифікація птозу молочної залози

До основних причин обвисання грудей належать:

• вплив сили тяжіння;
• гормональний вплив на залозисту тканину, що може призвести як до збільшення, так і до зменшення її обсягу;
• коливання маси тіла пацієнта;
• втрата еластичності шкіри та зв'язкового апарату залози.

У нормі сосок розташований над підгрудною складкою та знаходиться на рівні середини плеча при будь-якому зрості жінки. Ступінь птозу молочної залози визначається співвідношенням соска до рівня підгрудної складки та розрізняють такі варіанти:

• птоз першого ступеня – сосок знаходиться на рівні підмаммарної складки;
• птоз другого ступеня – сосок розташований нижче рівня субмаммарної складки, але вище нижнього контуру залози;
• птоз третього ступеня – сосок розташований по нижньому контуру залози та спрямований вниз;
• псевдоптоз – сосок розташований над субмаммарною складкою, молочна залоза гіпопластична, а її нижня частина опущена;
• залозистий птоз – сосок розташований над проекцією підмаммарної складки, залоза має нормальний об’єм, а її нижня частина – ні.

Показання, протипоказання та планування хірургічного втручання

Щоб визначити основну причину птозу молочних залоз, хірург з'ясовує їх стан до та після вагітності, коливання маси тіла пацієнтки. Як правило, вимоги жінок до результатів мастопексії далеко не однакові і найчастіше зводяться до бажання мати розмір і форму грудей, як до вагітності.

На практиці хірург стикається з трьома основними клінічними ситуаціями, що визначають тактику хірургічного лікування: 1) шкіра залози незначно змінена та достатньо еластична, але залоза опущена з недостатнім або нормальним об'ємом; 2) шкіра залози розтягнута та нееластична, але об'єм залози нормальний та 3) шкіра залози надмірно розтягнута, груди мають недостатній або малий об'єм. Кожна з названих клінічних ситуацій супроводжується птозом молочних залоз різного ступеня тяжкості. Ідеальними кандидатами для підтяжки грудей є жінки з нормальним об'ємом та легким птозом залози. При недостатньому об'ємі залози та її птозі I ступеня або псевдоптозі показана імплантація ендопротезів. Поєднання ендопротезування та підтяжки грудей також може бути доцільним у пацієнток з тяжкою інволюцією залоз, що поєднується з птозом II-III ступенів. У разі залозистого птозу молочних залоз необхідно видалити надлишок тканини в нижньому секторі залози з обов'язковою ретромамарною фіксацією залози до фасції грудних м'язів.

При наявності надлишкового об'єму молочних залоз показана редукційна мамопластика.

Протипоказаннями до мастопексії можуть бути множинні рубці на молочних залозах, а також важкі фіброзно-кістозні захворювання молочних залоз. До поширених проблем, що обмежують проведення операції, належать системні захворювання та психічні розлади.

Операції з підтяжки грудей

Вертикальна підтяжка грудей дає хороші результати у випадках птозу молочної залози I та II ступеня. Передопераційна розмітка та хірургічна техніка багато в чому схожі на такі при редукційній вертикальній мамопластиці. Однак є деякі відмінності. Депідермізація проводиться в області всієї розмітки до її нижнього краю. Відшарування шкірно-жирових клаптів залози проводиться так само, як і при редукційній мамопластиці. Однак опущені тканини залози, розташовані в її нижніх відділах, потім переміщуються вгору, підвертаються під відшаровану залозу, а нижній край деепідермізованого клаптя підшивається до фасції великого грудного м'яза на рівні II-III ребра (рис. 37.4.2). Потім краї шкіри зближуються та, за необхідності, «коригуються» форма залози, як і при редукційній мамопластиці.

Післяопераційне ведення аналогічне описаному для операції зі зменшення грудей.

B-техніка (за П. Реньо, 1974). Підтяжка грудей, запропонована П. Реньо, отримала назву «B-техніка» через схожість передопераційних позначок з великою літерою B. Цей метод дає хороші результати у випадках птозу молочної залози II та III ступеня та дозволяє уникнути рубців, що тягнуться від залози до грудини.

Розмітка. У положенні пацієнта стоячи проводять лінію від яремної вирізки через сосок і на цій лінії позначають точку B, розташовану на відстані від 16 до 24 см від точки A, але не вище 3 см від рівня проекції підсоскової складки. Нижче точки B знаходиться нове розташування ареоли.

Далі розмітка проводиться в положенні пацієнта лежачи. Проводиться точка М, яка розташована на відстані 8-12 см від середньої лінії. У цьому випадку остання відстань повинна бути половиною відстані між точками А та В. Позначається коло нової ареоли діаметром 4,5 см. Проводиться лінія підмамарного розрізу (PP'), яка розташована на 1 см вище підмамарної складки. Жодна МК не проводиться перпендикулярно до лінії AB, яка ділить останню навпіл. Потім точки MVK з'єднуються еліптичною лінією. Точки T і T утворюють лінію, паралельну лінії MK (відповідно до розташування нових меж ареоли). Через сосок проводиться лінія TT'. Ця лінія додає прямокутник до еліпса. Далі з точки М перпендикулярно опускається лінія до підмамарної складки та дотична до неї дугоподібна лінія T'P. В середньому її довжина становить 5 см.

Хірург пальцями створює складку шкіри, яка дозволяє позначити точки C і C, які можна з’єднати після видалення надлишку шкіри. Потім накладається лінія TCP.

Техніка операції. Після інфільтрації шкіри розчином лідокаїну з адреналіном її затінену ділянку деепідермізують та в її межах формують клапоть шириною не менше 7,5 см. Після відшарування тканини залози від грудної клітки цей клапоть зміщують вгору та ретромамарно фіксують до фасції великого грудного м'яза на рівні II або III ребра. Таким чином, зміщені тканини дозволяють створити більш заповнений верхній полюс залози.

Далі з нижнього латерального квадранта залози формують нижній шкірно-жировий клапоть. Для цього точки TT' та CC суміщають та видаляють надлишок шкіри. Рану закривають, починаючи з накладання чотирьох швів на ареолу в позиціях 6, 12, 3 та 9 годин на звичайному циферблаті, уникаючи ротаційного зміщення тканин. Краї рани суміщають внутрішньошкірним вузловим швом № 5/0 Vicryl. Для запобігання розтягуванню періареолярного післяопераційного рубця накладають незнімний кисетний шов № 4/0 Prolene у глибокий шар дерми. Потім решту рани пошарово зашивають Vicryl № 3/0 та безперервним внутрішньошкірним знімним швом № 4/0 Prolene. Рану дренують за допомогою активної дренажної системи.

Післяопераційне ведення. Дренажі видаляють на 1-2-й день після операції, безперервний шов знімають через 12 днів після операції. Остаточна форма праски досягається через 2-3 місяці. Бюстгальтер у цей період не носять.

Ускладнення. Післяопераційні ускладнення в основному такі ж, як і після редукційної мамопластики. Особливий інтерес для практикуючих хірургів представляють пізні післяопераційні ускладнення, і зокрема вторинний птоз молочних залоз, який може включати залозистий птоз молочних залоз, повний птоз молочних залоз та повний птоз з втратою об'єму молочних залоз.

У більшості випадків основною причиною повторного птозу молочних залоз є значне зниження маси тіла пацієнтки. Таким чином, втрата 5 кг може суттєво вплинути на форму грудей жінки. Про це її слід попередити перед операцією. Іншими причинами вторинного птозу можуть бути технічні помилки під час операції: 1) залишення надлишку розтягнутої шкіри в нижньому секторі залози та 2) відсутність фіксації зміщених тканин молочної залози до тканин грудної клітки.

При повному вторинному птозі молочних залоз спостерігається птоз всієї залози, коли сосково-ареолярний комплекс розташований нижче проекції підсоскової складки. У цьому випадку необхідно повторне переміщення соска та ареоли в нове положення з виконанням усіх принципів підняття молочних залоз.

При повному вторинному птозі молочних залоз, що виникає в результаті зменшення їх об'єму, достатньо підкласти протези під залози, щоб усунути їх опущення.

Обвисання лише нижньої частини молочних залоз усувається простим видаленням надлишку шкіри в нижньому секторі залози або шляхом деедермізації надлишку шкіри з її складуванням та фіксацією під залозою нерозсмоктувальним матеріалом. Отримана складка додатково запобігає обвисанню залози.

Загалом, кількість ускладнень після мастопексії значно нижча, ніж при редукційній мамопластиці. Зміна форми та положення молочних залоз, як правило, завершується протягом першого року після операції.