Сексуальні розлади у жінок

Багато жінок ініціюють або погоджуються на сексуальні контакти, бо бажають емоційної близькості або хочуть поліпшити стан здоров'я, підтвердити свою привабливість або задовольнити партнера.

У сталих відносинах у жінки часто відсутня сексуальне бажання, але як тільки статевий потяг викликає хвилювання і почуття задоволення (суб'єктивна активація), з'являється і генитальное напруга (фізична сексуальна активація).

Бажання статевого задоволення, навіть при відсутності одного або багаторазових оргазмів протягом сексуальної близькості, є фізично і емоційно корисним для початкового збудження жінки. Жіночий сексуальний цикл знаходиться під безпосереднім впливом якості відносин її з партнером. Сексуальний потяг знижується з віком, але збільшується при появі нового партнера в будь-якому віці.

Фізіологія жіночої статевої реакції вивчена не повністю, але пов'язана з гормональним впливом і регулюється ЦНС, а також суб'єктивної і фізичної активацією і оргазмом. Естрогени і андрогени також впливають на сексуальну активацію. Продукція андрогенів яєчниками в періоді постменопаузи залишається відносно постійною, але продукція андрогену надпочечниками починає зменшуватися у жінок після 40 років; чи грає це зниження вироблення гормонів роль в зменшенні статевого бажання, інтересу або сексуальної активації, неясно. Андрогени, ймовірно, впливають і на рецептори андрогенів і на рецептори естрогенів (після внутрішньоклітинного перетворення тестостерону в естрадіол).

Порушення сприяє активації областей мозку, що відповідають за пізнання, емоції, спонукання і формування генітального напруги. У процес втягуються нейротрансмітери, що діють на певні рецептори; допамін, норадреналін і серотонін мають велике значення в цьому процесі, незважаючи на те що серотонін, пролактин і у-аміномасляна кислота є зазвичай сексуальними інгібіторами.

Генитальное збудження - це рефлекторна автономна реакція, що з'являється протягом перших секунд після еротичного стимулу і викликає статеве напруження і виділення мастила. Гладеньких м'язів навколо судин вульви, клітора і вагінальних артеріол розширюються, збільшуючи застій крові, і в піхву відбувається транссудация інтерстиціальноїрідини вагінальним епітелієм (виробляється мастило). Жінки не завжди здогадуються про застій в генітальних органах, і це може зустрічатися без суб'єктивної активації. З віком у жінок базальний генітальний кровотік знижується і напруга у відповідь на еротичні стимули (наприклад, еротичне відео) може бути відсутнім.

Оргазм - це пік збудження, який характеризується скороченнями тазових м'язів кожні 0,8 с і повільним зниженням статевого збудження. У процес можуть бути залучені тораколюмбальной симпатичні шляхи відтоку, але оргазм можливий навіть після повного розсічення спинного мозку (наприклад, при використанні вібратора для стимуляції шийки матки). При оргазмі вивільняється пролактин, антидіуретичний гормон і окси-тоцін, що викликають почуття задоволення, розслаблення або втоми, які слідують після статевого контакту. Однак багато жінок відчувають почуття задоволення і розслаблення, не відчуваючи оргазму.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Причини сексуальних розладів у жінок

Традиційне поділ психологічних і фізичних причин є штучним; психологічний дистрес може бути причиною зміни фізіології, і фізичні зміни можуть привести до стресу. Є кілька причин порушень, які призводять до дисфункції, етіологія яких невідома. Історичними та психологічними причинами є причини, які порушують психосексуальний розвиток жінки. Наприклад, випадки негативного досвіду статевих контактів в минулому або інші випадки, які можуть привести до зниження почуття власної гідності, ганьби або почуття провини. Емоційне, фізичне або статеве насилля в дитинстві або пубертатному періоді може навчити дітей приховувати свої емоції і керувати ними (корисний механізм захисту), але таке гальмування в вираженні своїх почуттів може привести до утруднення в вираженні статевих відчуттів в більш пізній період. Травматичні події - рання втрата батьків або другаго коханої людини - можуть блокувати близькість з сексуальним партнером через страх подібної втрати. Жінки з порушеннями сексуального бажання (інтересу) схильні до занепокоєння, до низької самооцінки, для них характерна нестійкість настрою навіть при відсутності клінічних розладів. У жінок з порушенням оргазму часто є проблеми в поведінці при нестатевих обставин. Підгрупа жінок з диспареунией і вестібуліта (див. Нижче) має високий рівень тривожності і побоювання негативної оцінки навколишніми людьми.

Контекстуальні психологічні причини є специфічними для поточних обставин жінки. Вони включають негативні почуття або зниження привабливості сексуального партнера (наприклад, через зміну поведінки партнера в результаті підвищеної уваги до нього з боку жінок), нестатеві джерела неспокою або тривожності (наприклад, через проблеми в сім'ї, на роботі, проблем з фінансами , культурні обмеження), занепокоєння, пов'язані з секретною інформацією про небажану вагітність, хвороби, що передаються статевим шляхом, відсутності оргазму, еректильної дисфункції у партнера. Медичні причини, які призводять до розладів, пов'язані з станами, що викликають втому або слабкість, гіперпролактинемією, гіпотиреоз, атрофическим вагінітом, двостороннім видаленням яєчників у молодих жінок і психіатричними порушеннями (наприклад, тривожність, депресія). Має значення прийом таких препаратів, як селективні інгібітори серотоніну, бета-адреноблокатори і гормони. Оральні естрогени і оральні протизаплідні засоби підвищують рівень стероідсвязивающего а-глобуліну (SHBG) і зменшують кількість вільних андрогенів, доступних для зв'язування з рецепторами тканин. Антиандрогени (наприклад, спіронолактон і агоністи ГнРГ) можуть знижувати статевий потяг і сексуальне збудження.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Класифікація сексуальних розладів у жінок

Існує наступні основні категорії сексуальних розладів у жінок: порушення статевого бажання / інтересу, розлади сексуального збудження, порушення оргазму. Порушення діагностуються, коли симптоми захворювання призводять до стресу. Багато жінок не стурбовані зниженням або відсутністю статевого бажання, інтересу, порушення або оргазму. Майже всі жінки зі статевою дисфункцією мають більш ніж одне порушення. Наприклад, хронічна діаспорян часто призводить до порушень сексуального бажання / інтересу і збудження; зниження генітального збудження робить секс менш приємним і навіть болючим, зменшуючи ймовірність розвитку оргазму і зниження лібідо. Однак діаспорян через зменшення вироблення змазки в піхву може зустрічатися як ізольований симптом у жінок з високим рівнем статевого потягу / інтересу і суб'єктивної активації.

Сексуальні розлади у жінок можуть бути вроджені та набуті; визначені для конкретної ситуації і загальні; помірні або тяжкі, засновані на ступеня страждання і дистресу у пацієнтки. Ці порушення, ймовірно, визначаються у жінок при гетеросексуальних і гомосексуальних відносинах. Про гомосексуальні стосунки відомо менше, але для деяких жінок ці порушення можуть бути проявом переходу до іншої сексуальної орієнтації.

Порушення статевого бажання / інтересу - відсутність або зменшення статевого інтересу, бажання, зменшення статевих думок, фантазій і відсутність чутливого бажання. Мотивації початкового сексуального збудження недостатні або відсутні. Порушення статевого бажання пов'язане з віком жінки, обставинами життя і тривалістю відносин.

Розлади сексуального збудження можуть бути розподілені за категоріями як суб'єктивні, комбіновані або генітальні. Всі визначення клінічно грунтуються на різному розумінні жінкою її статевої реакції на збудження. У порушеннях сексуального збудження відзначається суб'єктивна активація у відповідь на будь-який тип статевого збудження (наприклад, поцілунки, танці, перегляд еротичних відеофільмів, стимуляція статевих органів). У відповідь на це зазначається відсутність реакції або реакція знижена, але жінка знає про нормальний статевому збудженні. При комбінованих порушеннях сексуального збудження суб'єктивна активація збудження у відповідь на будь-який тип стимуляції відсутня або знижена і жінки про це не говорять, тому що не усвідомлюють цього. При розладах генітального збудження суб'єктивне збудження у відповідь на екстрагенітальну стимуляцію (наприклад, еротичне відео) нормальне; але суб'єктивне збудження, розуміння статевого напруги і статеві відчуття у відповідь на гени-тальне стимуляцію (включаючи статевий контакт) відсутні або знижені. Порушення генітального збудження типові для жінок періоду постменопаузи і часто описуються як статева монотонність. Лабораторні дослідження підтверджують зниження генітального збудження у відповідь на сексуальну стимуляцію у одних жінок; у інших жінок сексуальна чутливість наповнюються кров'ю тканин зменшується.

Порушення оргазму характеризується відсутністю оргазму, відзначається зменшення його інтенсивності, або оргазм помітно спізнюється у відповідь на збудження, незважаючи на високі рівні суб'єктивного збудження.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Діагностика сексуальних розладів у жінок

Встановлення діагнозу сексуальних розладів і виявлення їх причин проводять на підставі збору анамнезу захворювання і загального огляду. Ідеально вивчення анамнезу обох партнерів (окремо або разом); спочатку проводять опитування жінки з з'ясуванням її проблем. Проблемні моменти (наприклад, минулий негативний сексуальний досвід, негативний сексуальний імідж), виявлені при першому відвідуванні, можуть бути більш повно визначені при наступних візитах. Загальний огляд є важливим для визначення причин диспареунії; техніка огляду може трохи відрізнятися від тактики, зазвичай застосовується в гінекологічній практиці. Пояснення пацієнтці того, як буде проводитися огляд, допомагає їй розслабитися. Пояснення їй того, що вона повинна сісти в крісло і що її статеві органи будуть оглянуті в дзеркалах під час огляду, заспокоює пацієнтку і викликає в ній почуття контролю ситуації.

Дослідження мазків вагінального виділення, фарбування їх по Граму, посів на середовища або визначення ДНК методом зонда проводяться для діагностики гонореї і хламідіозу. З урахуванням даних обстеження можна поставити діагноз: вульвіт, вагініт або запальний процес органів таза.

Рівні статевих гормонів визначають рідко, хоча зниження рівнів естрогенів і тестостерону може мати значення в розвитку сексуальних порушень. Винятком є вимір тестостерону з використанням добре відпрацьованих методик для контролю при терапії тестостероном.

Компоненти сексуального анамнезу для оцінки сексуальних розладів у жінок

Сфера	Специфічні елементи
Історія хвороби (історія життя і історія справжнього захворювання)	Загальне здоров'я (включаючи фізичне здоров'я і настрій), застосування наркотиків (ліків), наявність вагітностей в анамнезі, чим закінчилися вагітності; захворювання, що передаються статевим шляхом, контрацепція, безпечний секс
Взаємини партнерів	Емоційна близькість, довіру, повагу, привабливість, комунікабельність, відданість; гнів, ворожість, обурення; сексуальна орієнтація
Поточний сексуальний контекст	Сексуальна дисфункція у партнера, що відбувається в години перед спробами сексуальної активності, чи є ця сексуальна активність неадекватною сексуального збудження; незадовільні сексуальні відносини, розбіжність з партнером про методи сексуальних контактів, обмеження конфіденційності
Ефективні пускові механізми сексуального бажання і збудження	Книги, відеофільми, побачення, притискання партнерів під час танцю, музика; фізична або не фізична, генитальная або нестатева стимуляція
Механізми гальмування сексуального збудження	Нервово-психічне збудження; негативний минулий сексуальний досвід; низька сексуальна самооцінка; побоювання щодо наслідків контакту, включаючи втрату контролю над ситуацією, небажана вагітність або наявність безпліддя; напруга; втома; депресія
Оргазм	Наявність або відсутність; стурбованість відсутністю оргазму чи ні; відмінності в сексуальної реакції з партнером, поява оргазму при мастурбації
Результат сексуального контакту	Емоційне і фізичне задоволення або незадоволення
Локалізація діспареуніі	Поверхнева (інтроітальная) або глибока (вагінальна)
Моменти виникнення діспареуніі	Під час часткового або повного, глибокого введення статевого члена, при фрикциях, при еякуляції або подальшому сечовипусканні після статевого акту
Імідж (самооцінка)	Впевненість в собі, своєму тілі, статевих органах, сексуальної компетентності і бажаності
Історія розвитку захворювання	Відносини з шанувальниками і рідними братами; травми; втрата коханої; емоційне, фізичне або сексуальне насильство; порушення вираження емоцій як результат психологічних травм в дитинстві; культурні або релігійні обмеження
Минулий сексуальний досвід	Бажаний секс, примусовий, образливий або поєднання; приємна і позитивна сексуальна практика, самозбудження
Персональні чинники	Здатність довіряти, самовладання; придушення гніву, що викликає зниження сексуальних емоцій; почуття контролю, необгрунтовано завищені бажання, цілі

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Лікування сексуальних розладів у жінок

Лікування проводять відповідно до типу розладів і їх причинами. При поєднанні симптомів призначають комплексну терапію. Співпереживання і розуміння проблем пацієнтки, терпляче ставлення і дбайливе обстеження може стати самостійним терапевтичним впливом. Оскільки призначення селективних інгібіторів серотоніну може призводити до розвитку деяких форм сексуальних розладів, їх можна замінити антидепресантами, які надають менш несприятливий вплив на сексуальну функцію. Можна рекомендувати такі препарати: бупропіон, моклобемід, міртазапін, венлафаксин. Для емпіричного використання можна рекомендувати інгібітори фосфодіестерази: силденафіл, тадалафіл, варденафіл, але ефективність цих препаратів не доведена.

Сексуальне бажання (інтерес) і суб'єктивні загальні розлади сексуального збудження

Якщо у відносинах між партнерами існують чинники, які обмежують довіру, повагу, привабливість і порушують емоційну близькість, то такій парі рекомендується обстеження у фахівців. Емоційна близькість є основною умовою для появи сексуальної реакції у жінок, і тому вона повинна бути розвинена з професійною допомогою або без неї. Пацієнткам можуть допомогти відомості про достатні і адекватних стимулах; жінки повинні нагадувати своїм партнерам про потреби в емоційній, фізичної нестатевий і генітальної стимуляції. Рекомендації для застосування більш сильних еротичних стимулів і фантазій можуть допомогти усунути порушення уваги; практичні рекомендації щодо збереження секретності і почуття безпеки можуть допомогти при побоюванні щодо небажаної вагітності або хвороб, що передаються статевим шляхом, тобто того, що є інгібіторами сексуального збудження. При наявності у пацієнток психологічних чинників сексуальних порушень може знадобитися психотерапія, хоча просте розуміння важливості цих факторів може бути достатнім для жінок, щоб змінити їхні погляди і поведінку. Гормональні розлади потребують лікування. При цьому використовуються, наприклад, активні естрогени для лікування атрофічного вульво-вагініту і бромокриптин для лікування гіперпролактинемії. Переваги і ризик додаткового лікування тестостероном знаходяться в стадії вивчення. При відсутності міжособистісних, контекстуальних і глибоко особистісних факторів додатково обстежуються (наприклад, із застосуванням орального метилтестостерона в дозі 1,5 мг 1 раз на день або трансдермального тестостерону по 300 мкг щодня) деякими клінічними лікарями групи пацієнток, що мають і сексуальні розлади, і ендокринну патологію . Обстеженню підлягають пацієнтки з наступною ендокринною патологією, що призводить до сексуальних розладів: жінки в період постменопаузи, яким проводиться замісна терапія естрогенами; жінки 40-50 років, у яких є зниження рівня андрогенів в наднирниках; жінки, у яких статева дисфункція пов'язана з хірургічної або медикаментозно індукованої менопаузою; пацієнтки з порушеннями функцій надниркових залоз і гіпофіза. Ретельне продовження обстеження має велике значення. В Європі широко застосовують синтетичний стероїд тиболон. Він надає специфічний вплив на рецептори естрогенів, прогестагену, проявляє андрогенную активність і підвищує сексуальну збудливість і вагінальну секрецію. У низьких дозах не надає стимулюючого впливу на ендометрій, на збільшення маси кісткової тканини і не надає естрогенного впливу на ліпіди і ліпопротеїди. Ризик розвитку раку молочної залози при прийомі тиболону в США вивчається.

Можна рекомендувати заміну лікарського засобу (наприклад, трансдермальний естроген на оральний або оральні контрацептиви або оральні контрацептиви на бар'єрні методи).

Розлади сексуального збудження

При дефіциті естрогенів на початку лікування призначаються місцеві естрогени (або призначаються системні естрогени, якщо є інші симптоми перименопаузального періоду). При відсутності ефекту при лікуванні естрогенами застосовують інгібітори фосфодіестерази, проте це допомагає тільки пацієнткам зі зниженою вагінальної секрецією. Іншим методом лікування є призначення аплікацій клітора 2% маззю тестостерону (0,2 мл розчину на вазеліні, готується в аптеці).

Порушення оргазму

Рекомендуються прийоми самозбудження. Використовується вібратор, поміщений в область клітора, в разі необхідності одночасно можна використовувати поєднання стимулів (розумовий, візуальний, дотиковий, слуховий, письмовий). Психотерапія може допомогти пацієнткам розпізнавати і впоратися з ситуацією в випадках зниження контролю над ситуацією, при наявності низької самооцінки, при зниженні довіри до партнера. Можуть використовуватися інгібітори фосфодіестерази емпірично при придбаних порушеннях оргазму з пошкодженням пучків вегетативних нервових волокон.