Сексуальні розлади у жінок

Багато жінок ініціюють або погоджуються на сексуальний контакт, бо бажають емоційної близькості або хочуть покращити своє здоров'я, підтвердити свою привабливість чи задовольнити свого партнера.

У усталених стосунках жінці часто бракує сексуального бажання, але як тільки сексуальне бажання викликає збудження та відчуття задоволення (суб'єктивна активація), з'являється також генітальна напруга (фізична сексуальна активація).

Бажання сексуального задоволення, навіть за відсутності одного або кількох оргазмів під час статевого акту, фізично та емоційно корисне для початкового збудження жінки. Статевий цикл жінки безпосередньо залежить від якості її стосунків з партнером. Сексуальне бажання знижується з віком, але зростає з появою нового партнера в будь-якому віці.

Фізіологія жіночої сексуальної реакції до кінця не вивчена, але вона пов'язана з гормональним впливом і регулюється центральною нервовою системою, а також суб'єктивним та фізичним збудженням і оргазмом. Естрогени та андрогени також впливають на сексуальне збудження. Вироблення андрогенів яєчниками залишається відносно постійним протягом постменопаузального періоду, але вироблення андрогенів наднирковими залозами починає знижуватися у жінок після 40 років; чи відіграє це зниження гормональної продукції певну роль у зниженні сексуального бажання, інтересу або сексуального збудження, неясно. Андрогени, ймовірно, діють як на андрогенні рецептори, так і на рецептори естрогенів (після внутрішньоклітинного перетворення тестостерону на естрадіол).

Збудження активує ділянки мозку, що беруть участь у когнітивних функціях, емоціях, збудженні та генітальній напругі. У цьому процесі беруть участь нейромедіатори, що діють на специфічні рецептори; дофамін, норадреналін та серотонін відіграють важливу роль у цьому процесі, хоча серотонін, пролактин та γ-аміномасляна кислота зазвичай є сексуальними інгібіторами.

Генітальне збудження – це рефлекторна вегетативна реакція, яка виникає протягом перших секунд еротичного подразника та викликає сексуальне напруження та змащення. Гладком'язові клітини навколо судин вульви, клітора та вагінальних артеріол розширюються, посилюючи застій крові, і відбувається транссудація інтерстиціальної рідини вагінальним епітелієм у піхву (виробляється змащення). Жінки не завжди усвідомлюють застій у статевих органах, і він може відбуватися без суб'єктивної активації. З віком у жінок зменшується базальний генітальний кровотік, і напруга у відповідь на еротичні подразники (наприклад, еротичне відео) може бути відсутньою.

Оргазм – це пік збудження, що характеризується скороченнями м’язів тазу кожні 0,8 с та повільним спадом сексуального збудження. Може бути задіяний грудно-поперековий симпатичний тракт відтоку, але оргазм можливий навіть після повного перерізу спинного мозку (наприклад, при використанні вібратора для стимуляції шийки матки). Оргазм вивільняє пролактин, антидіуретичний гормон та окситоцин, викликаючи почуття задоволення, розслаблення або втоми, що виникають після статевого акту. Однак багато жінок відчувають почуття задоволення та розслаблення, не відчуваючи оргазму.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини сексуальних розладів у жінок

Традиційне розмежування між психологічними та фізичними причинами є штучним; психологічний дистрес може спричинити фізіологічні зміни, а фізичні зміни можуть спричинити стрес. Існує кілька причин розладів, які призводять до дисфункцій, етіологія яких невідома. Історичні та психологічні причини – це ті, що перешкоджають психосексуальному розвитку жінки. Наприклад, минулий негативний сексуальний досвід або інші події, які можуть призвести до зниження самооцінки, сорому чи провини. Емоційне, фізичне чи сексуальне насильство в дитинстві чи підлітковому віці може навчити дітей приховувати та керувати своїми емоціями (корисний захисний механізм), але таке гальмування у вираженні своїх почуттів може призвести до труднощів у вираженні сексуальних почуттів у подальшому житті. Травматичні події – рання втрата батьків чи іншої близької людини – можуть блокувати близькість із сексуальним партнером через страх подібної втрати. Жінки з розладами сексуального бажання (інтересу) схильні до тривоги, низької самооцінки та нестабільності настрою навіть за відсутності клінічних розладів. Жінки з оргазматичними розладами часто мають проблеми з поведінкою в несексуальних ситуаціях. Підгрупа жінок з диспареунією та вестибулітом (див. нижче) має високий рівень тривоги та страх негативної оцінки з боку інших.

Контекстуальні психологічні причини специфічні для поточних обставин жінки. Вони включають негативні почуття або зниження привабливості сексуального партнера (наприклад, через зміни в поведінці партнера в результаті підвищеної уваги з боку жінок), несексуальні джерела занепокоєння або тривоги (наприклад, через сімейні проблеми, проблеми на роботі, фінансові проблеми, культурні обмеження), занепокоєння, пов'язані з конфіденційною інформацією про небажану вагітність, захворювання, що передаються статевим шляхом, відсутність оргазму, еректильну дисфункцію у партнера. Медичні причини, що призводять до проблем, пов'язані зі станами, що викликають втому або слабкість, гіперпролактинемію, гіпотиреоз, атрофічний вагініт, двосторонню оофоректомію у молодих жінок та психічні розлади (наприклад, тривога, депресія). Важливим є використання таких препаратів, як селективні інгібітори серотоніну, бета-блокатори та гормони. Пероральні естрогени та пероральні контрацептиви підвищують рівень стероїд-зв'язуючого глобуліну (SHBG) та зменшують кількість вільних андрогенів, доступних для зв'язування з тканинними рецепторами. Антиандрогени (наприклад, спіронолактон та агоністи GnRH) можуть зменшувати сексуальне бажання та сексуальне збудження.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Класифікація сексуальних розладів у жінок

Існують такі основні категорії сексуальної дисфункції у жінок: розлад бажання/інтересу, розлад сексуального збудження та розлад оргазму. Розлади діагностуються, коли симптоми розладу викликають дискомфорт. Багатьох жінок не турбує зниження або відсутність сексуального бажання, інтересу, збудження чи оргазму. Майже всі жінки із сексуальною дисфункцією мають більше одного розладу. Наприклад, хронічна диспареунія часто призводить до розладів бажання/інтересу та збудження; зниження генітального збудження робить секс менш приємним і навіть болючим, зменшуючи ймовірність оргазму та знижуючи лібідо. Однак диспареунія, спричинена зниженням вагінального змащення, може виникати як ізольований симптом у жінок з високим рівнем бажання/інтересу та суб'єктивним збудженням.

Сексуальна дисфункція у жінок може бути вродженою або набутою; ситуативно-специфічною або загальною; помірною або тяжкою, залежно від ступеня страждань та дистресу, які переживає пацієнтка. Ці розлади, ймовірно, зустрічаються у жінок у гетеросексуальних та гомосексуальних стосунках. Про гомосексуальні стосунки відомо менше, але для деяких жінок ці розлади можуть бути проявом переходу до іншої сексуальної орієнтації.

Порушення сексуального бажання/інтересу – відсутність або зниження сексуального інтересу, бажання, зменшення сексуальних думок, фантазій та відсутність чутливого бажання. Мотивація початкового сексуального збудження недостатня або відсутня. Порушення сексуального бажання пов'язане з віком жінки, життєвими обставинами та тривалістю стосунків.

Розлади сексуального збудження можна класифікувати як суб'єктивні, комбіновані або генітальні. Усі визначення клінічно ґрунтуються на різному розумінні жінкою своєї сексуальної реакції на збудження. При розладах сексуального збудження спостерігається суб'єктивне збудження у відповідь на будь-який тип сексуального збудження (наприклад, поцілунки, танці, перегляд еротичних відео, генітальна стимуляція). Реакції на це немає або реакція знижена, але жінка усвідомлює нормальне сексуальне збудження. При комбінованих розладах сексуального збудження суб'єктивне збудження у відповідь на будь-який тип стимуляції відсутнє або знижене, і жінки не повідомляють про це, оскільки вони цього не усвідомлюють. При розладах генітального збудження суб'єктивне збудження у відповідь на екстрагенітальну стимуляцію (наприклад, еротичні відео) є нормальним; але суб'єктивне збудження, усвідомлення сексуальної напруги та сексуальні відчуття у відповідь на генітальну стимуляцію (включаючи статевий акт) відсутні або знижені. Порушення генітального збудження є поширеними у жінок у постменопаузі та часто описуються як сексуальна монотонність. Лабораторні дослідження підтверджують зниження генітального збудження у відповідь на сексуальну стимуляцію у деяких жінок; у інших жінок - зниження сексуальної чутливості набряклих тканин.

Оргазмічна дисфункція характеризується відсутністю оргазму, зниженням його інтенсивності або помітною затримкою оргазму у відповідь на збудження, незважаючи на високий рівень суб'єктивного збудження.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Діагностика сексуальних розладів у жінок

Діагноз сексуальної дисфункції та визначення її причин базуються на зборі анамнезу захворювання та загальному огляді. Ідеально вивчити історію хвороби обох партнерів (окремо або спільно); спочатку опитують жінку для з'ясування її проблем. Проблемні питання (наприклад, минулий негативний сексуальний досвід, негативний сексуальний образ), виявлені під час першого візиту, можуть бути більш повно виявлені під час наступних візитів. Загальний огляд важливий для визначення причин диспареунії; техніка огляду може дещо відрізнятися від тактики, яка зазвичай використовується в гінекологічній практиці. Пояснення пацієнтці, як буде проводитися огляд, допомагає їй розслабитися. Пояснення їй, що вона повинна сидіти на стільці, і що під час огляду її геніталії будуть розглянуті в дзеркалах, заспокоює пацієнтку та дає їй відчуття контролю над ситуацією.

Для діагностики гонореї та хламідіозу проводять дослідження мазків вагінальних виділень, їх забарвлення за Грамом, посів на середовища або визначення ДНК зондовим методом. З урахуванням даних обстеження можна поставити діагноз: вульвіт, вагініт або запальний процес органів малого тазу.

Рівень статевих гормонів вимірюється рідко, хоча знижений рівень естрогену та тестостерону може бути важливим у розвитку сексуальної дисфункції. Винятком є вимірювання тестостерону за допомогою добре відомих методів моніторингу терапії тестостероном.

Компоненти сексуального анамнезу для оцінки сексуальної дисфункції у жінок

Сфера	Конкретні елементи
Медичний анамнез (анамнез життя та анамнез поточного захворювання)	Загальний стан здоров'я (включаючи фізичне здоров'я та настрій), вживання наркотиків, історія вагітностей, результати вагітностей; захворювання, що передаються статевим шляхом, контрацепція, безпечний секс
Відносини між партнерами	Емоційна близькість, довіра, повага, привабливість, товариськість, лояльність; гнів, ворожість, образа; сексуальна орієнтація
Поточний сексуальний контекст	Сексуальна дисфункція у партнера, що відбувається за кілька годин до спроб сексуального акту, чи є сексуальна активність недостатньою для сексуального збудження; незадовільні сексуальні стосунки, розбіжності з партнером щодо методів сексуального контакту, обмежена конфіденційність
Ефективні тригери для сексуального бажання та збудження	Книги, відео, побачення, обійми партнерів під час танців, музика; фізична чи нефізична, генітальна чи несексуальна стимуляція
Механізми гальмування сексуального збудження	Нейропсихічне збудження; негативний минулий сексуальний досвід; низька сексуальна самооцінка; занепокоєння щодо наслідків контакту, включаючи втрату контролю над ситуацією, небажану вагітність або безпліддя; напруга; втома; депресія.
Оргазм	Наявність або відсутність; занепокоєння щодо відсутності оргазму чи його відсутності; відмінності в сексуальній реакції з партнером, виникнення оргазму під час мастурбації
Результат статевого контакту	Емоційне та фізичне задоволення або незадоволення
Локалізація диспареунії	Поверхневий (інтроітальний) або глибокий (вагінальний)
Моменти виникнення диспареунії	Під час часткового або повного, глибокого проникнення пеніса, під час тертя, під час еякуляції або подальшого сечовипускання після статевого акту
Імідж (самооцінка)	Впевненість у собі, своєму тілі, своїх геніталіях, своїй сексуальній компетентності та бажаності
Історія розвитку захворювання	Стосунки з шанувальниками та братами й сестрами; травма; втрата близької людини; емоційне, фізичне або сексуальне насильство; порушення емоційного вираження внаслідок дитячої травми; культурні чи релігійні обмеження
Минулий сексуальний досвід	Бажаний, примусовий, образливий секс або їх поєднання; приємна та позитивна сексуальна практика, самостимуляція.
Особисті фактори	Здатність довіряти, самоконтроль; придушення гніву, що спричиняє зниження сексуальних емоцій; відчуття контролю, необґрунтовано завищені бажання, цілі

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лікування сексуальних розладів у жінок

Лікування проводиться відповідно до типу розладів та їх причин. У разі поєднання симптомів призначається комплексна терапія. Самостійним терапевтичним ефектом можуть стати емпатія та розуміння проблем пацієнта, терпляче ставлення та ретельне обстеження. Оскільки призначення селективних інгібіторів серотоніну може призвести до розвитку деяких форм сексуальних розладів, їх можна замінити антидепресантами, які мають менш негативний вплив на сексуальну функцію. Можна рекомендувати такі препарати: бупропіон, моклобемід, міртазапін, венлафаксин. Для емпіричного застосування можна рекомендувати інгібітори фосфодіестерази: силденафіл, тадалафіл, варденафіл, але ефективність цих препаратів не доведена.

Статеве бажання (інтерес) та суб'єктивні загальні розлади сексуального збудження

Якщо у стосунках між партнерами є фактори, що обмежують довіру, повагу, привабливість та порушують емоційну близькість, то такій парі рекомендується пройти обстеження у спеціалістів. Емоційна близькість є основною умовою виникнення сексуальної реакції у жінок, і тому її слід розвивати з професійною допомогою або без неї. Пацієнткам можна допомогти інформацією про достатні та адекватні стимули; жінки повинні нагадувати своїм партнерам про необхідність емоційної, фізичної несексуальної та генітальної стимуляції. Рекомендації щодо використання сильніших еротичних стимулів та фантазій можуть допомогти усунути порушення уваги; практичні рекомендації щодо збереження таємниці та відчуття безпеки можуть допомогти при страхах щодо небажаної вагітності або захворювань, що передаються статевим шляхом, тобто що є інгібіторами сексуального збудження. Якщо у пацієнтів є психологічні фактори сексуальних розладів, може знадобитися психотерапія, хоча простого розуміння важливості цих факторів може бути достатньо для того, щоб жінка змінила свої погляди та поведінку. Гормональні порушення потребують лікування. Прикладами використовуваних методів лікування є активні естрогени при атрофічному вульвовагініті та бромокриптин при гіперпролактинемії. Вивчаються переваги та ризики додаткового лікування тестостероном. За відсутності міжособистісних, контекстуальних та глибоко особистісних факторів деякі клініцисти можуть додатково обстежувати пацієнток із сексуальною дисфункцією та ендокринними розладами (наприклад, використовуючи пероральний метилтестостерон 1,5 мг один раз на день або трансдермальний тестостерон 300 мкг на день). Пацієнтки з такими ендокринними розладами, що спричиняють сексуальну дисфункцію, мають право на обстеження: жінки в постменопаузі, які отримують замісну терапію естрогенами; жінки віком 40–50 років зі зниженим рівнем андрогенів надниркових залоз; жінки із сексуальною дисфункцією, пов’язаною з хірургічно або медикаментозно індукованою менопаузою; пацієнтки з дисфункцією надниркових залоз та гіпофіза. Ретельне подальше обстеження має велике значення. У Європі широко використовується синтетичний стероїд тиболон. Він має специфічний вплив на рецептори естрогену, прогестогену, проявляє андрогенну активність та підвищує сексуальне збудження та вагінальні виділення. У низьких дозах він не стимулює ендометрій, не збільшує кісткову масу та не має естрогенного впливу на ліпіди та ліпопротеїни. Ризик розвитку раку молочної залози при прийомі тиболону вивчається у Сполучених Штатах.

Може бути рекомендована зміна ліків (наприклад, трансдермальний естроген на пероральний естроген або пероральні контрацептиви, або пероральні контрацептиви на бар'єрні методи).

Розлади сексуального збудження

При дефіциті естрогенів на початку лікування призначають місцеві естрогени (або системні естрогени, якщо є інші симптоми перименопаузального періоду). Якщо під час лікування естрогенами немає ефекту, застосовують інгібітори фосфодіестерази, але це допомагає лише пацієнткам зі зниженою вагінальною секрецією. Іншим методом лікування є призначення кліторальних аплікацій 2% тестостеронова мазь (0,2 мл розчину у вазеліні, приготованого в аптеці).

Розлад оргазму

Рекомендуються методи самостимуляції. Використовується вібратор, що розміщується в області клітора; за необхідності можна одночасно використовувати комбінацію стимулів (психічних, зорових, тактильних, слухових, письмових). Психотерапія може допомогти пацієнтам розпізнати та впоратися з ситуацією у випадках зниженого контролю над ситуацією, низької самооцінки та зниження довіри до партнера. Інгібітори фосфодіестерази можуть бути емпірично використані при набутих порушеннях оргазму з пошкодженням пучків вегетативних нервових волокон.