ВІЛ-інфекція: виявлення, початкове ведення і направлення пацієнтів з ВІЛ-інфекцією в лікувальні установи

ВІЛ-інфекція є захворюванням, яке прогресує від безсимптомних форм до СНІДу як пізнього прояви. Швидкість прогресування захворювання різна. Проміжок часу між зараженням ВІЛ та розвитком СНІДу може варіювати від декількох місяців до 17 років (в середньому 10 років). Більшість дорослих людей і підлітків, інфікованих ВІЛ не мають симптомів протягом досить тривалого періоду часу, однак реплікація вірусу може бути виявлена у безсимптомних осіб, поступово збільшуючись у міру ослаблення імунної системи. Фактично у всіх ВІЛ-інфікованих осіб в кінці-кінців буде розвиватися СНІД; в одному дослідженні було виявлено, що СНІД розвивається в 87% випадків ВІЛ-інфікування дорослих осіб протягом 17 років після зараження. Додаткову кількість випадків СНІДу очікується у ВІЛ-інфікованих осіб, у яких захворювання залишається безсимптомним протягом більш тривалого терміну.

Підвищення стурбованості як з боку пацієнтів, так і медичних працівників, щодо ризикованої поведінки призвело до збільшення частоти тестування на ВІЛ і більш ранньої діагностики ВІЛ-інфекції, часто до розвитку симптомів. Таке раннє виявлення ВІЛ-інфекції важливо з деяких причин. В даний час є засоби, які можуть уповільнити руйнування імунної системи. Крім того, у ВІЛ-інфікованих осіб в зв'язку з ослабленням імунної системи існує підвищений ризик таких захворювань, як пневмонія, викликана Pneumocystis carinii, токсоплазмозний енцефаліт, дисемінована комплексна інфекція, викликана Mycobacterium avium (MAC), туберкульоз (ТБ) і бактеріальна пневмонія, - стану проти яких є засоби профілактики. У зв'язку з впливом на імунну систему, ВІЛ впливає на результати діагностики, обстеження, лікування і подальшого спостереження при багатьох інших захворюваннях, а також може впливати на ефективність протівомік-робном терапії деяких ЗПСШ. Нарешті, рання діагностика ВІЛ передбачає своєчасну можливість консультування і сприяє запобіганню передачі ВІЛ-інфекції іншим особам.

Правильне ведення пацієнтів з ВІЛ-інфекцією має проводитися з урахуванням сукупності поведінкових, психосоціальних і медичних аспектів захворювання. Оскільки в клініках ЗПСШ лікування пацієнтів з ВІЛ-інфекцією не проводиться, тому рекомендується направляти пацієнтів до спеціалізованих медичних установ для ВІЛ-інфікованих. Клініки ЗПСШ повинні знати про існуючий виборі лікувальних установ, в які можна направити пацієнтів з різних фупп населення. При відвідуванні клініки ЗПСШ ВІЛ-інфікованого пацієнта слід просвітити щодо ВІЛ-інфекції та про різні варіанти доступного лікування.

З огляду на складність обслуговування і ведення пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, детальна інформація, особливо що стосується медичної допомоги, в даному керівництві не викладається; цю інформацію можна отримати з інших джерел. Цей розділ більшою мірою призначений для забезпечення інформацією про діагностичних тестах на ВІЛ-1 і ВІЛ-2, консультуванні та підготовці ВІЛ-інфікованих пацієнтів до особливостей майбутнього лікування ВІЛ-інфекції. Також викладено інформацію про ведення статевих партнерів, оскільки це може і повинно проводитися в клініках ЗПСШ перед направленням до клініки для ВІЛ-інфікованих. В кінці розділу рассматіваются питання про ВІЛ-інфекції у вагітних, немовлят і дітей.

Діагностичне тестування на ВІЛ-1 і ВІЛ-2

Тестування на ВІЛ повинне бути запропоновано всім пацієнтам, які внаслідок особливостей своєї поведінки схильні до ризику інфікування, включаючи осіб, які звернулися з приводу діагностики і лікування ЗПСШ. Консультування до і після тестування є невід'ємною частиною процесу тестування і описано в розділі "Консультування пацієнтів з ВІЛ-інфекцією".

Діагностика ВІЛ-інфекції найчастіше проводиться за допомогою тестів на антитіла до ВІЛ-1. Тестування на антитіла починається з такого чутливого скри-нінгового тесту, як імуноферментний аналіз (ІФА). Позитивний результат скринінгового тесту повинен бути підтверджений додатковим тестом, таким, як Вестерн-імуноблотинг (СБ) або іммуннофлюоресцентний аналіз (ІФ). Якщо позитивний результат тесту на антитіла підтверджений додатковим тестом, то це свідчить, що пацієнт інфікований ВІЛ і здатний заражати інших. Антитіла до ВІЛ виявляються, по крайней мере, у 95% пацієнтів протягом 3 місяців після інфікування. Хоча негативні результати зазвичай означають, що лице не інфіковано, тести на антитіла не можуть виключити інфекцію, якщо з моменту інфікування пройшло менше 6 місяців.

Поширеність ВІЛ-2 в США вкрай низька, і CDC не рекомендує проводити рутинне тестування на ВІЛ-2 у всіх медичних установах, крім центрів переливання крові або при наявності інформації демографічного або поведінкового характеру про виявлення інфекції, викликаної ВІЛ-2. Групу ризику по ВІЛ-2-інфекції становлять лиця, які приїхали з країн, де поширення ВІЛ-2-інфекції має епідемічний характер, або сексуальні партнери таких осіб. Ендемічна поширення ВІЛ-2-інфекції зазначалося в деяких районах Західної Африки, також повідомлялося про збільшення поширеності ВІЛ-2 в Анголі, Франції, Мозамбіку та Португалії. Крім того, тестування на ВІЛ-2 необхідно проводити в тих випадках, коли є клінічні ознаки або підозра на ВІЛ-інфекцію, а тест на антитіла до ВІЛ-1 дає негативні результати [12].

З огляду на, що антитіла до ВІЛ проникають через плацентарний бар'єр, їх наявність у дітей молодше 18 місяців не є діагностичним критерієм ВІЛ-інфекції (див. "Особливі зауваження: ВІЛ-інфекція у немовлят і дітей").

Спеціальні рекомендації по діагностичному тестування наступні:

• До тестування повинно бути отримано інформовану згоду на його проведення. У деяких штатах потрібна письмова згода. (Для обговорення питань консультування до і після тестування см. "Консультування пацієнтів з ВІЛ-інфекцією". 
• До того, як констатувати наявність ВІЛ-інфекції, позитивні результати скринінгових тестів на антитіла до ВІЛ повинні бути підтверджені більш специфічним підтверджуючим тестом (або ВБ, або ІФ) 
• Особи з позитивними результатами тестів на антитіла до ВІЛ повинні пройти медичне та психосоціальний обстеження і встати на облік у відповідних службах.

Синдром гострої ретровірусної інфекції

Медпрацівники повинні бути насторожені щодо появи симптомів і ознак синдрому гострої ретровірусної інфекції, що характеризується лихоманкою, нездужанням, лимфоаденопатией і висипанням на шкірі. Цей синдром часто виникає в перші кілька тижнів після зараження ВІЛ, до того, як результат тесту на антитіла стане позитивним. Підозра на синдром гострої ретровірусної інфекції має бути сигналом для проведення ДНК-діагностики з метою виявлення ВІЛ. Нещодавно отримані дані показують, що початок антиретровірусної терапії в цей період може зменшити важкість ускладнень ВІЛ-інфекції та вплинути на прогноз захворювання. Якщо при тестуванні виявляється синдром гострої ретровірусної інфекції, медпрацівники повинні або повідомити пацієнтові про необхідність початку антиретровірусної терапії, або терміново направити його на консультацію до фахівця. Оптимальний режим антиретровірусної терапії в даний час ніхто не знає. Для зменшення тяжкості ускладнень ВІЛ-інфекції показаний зидовудин, однак, більшість фахівців рекомендує застосовувати два інгібітори зворотної транскриптази та інгібітор протеази.

Консультування пацієнтів з ВІЛ-інфекцією

Служби, які надають психологічну і психосоціальну допомогу є невід'ємною частиною закладів охорони здоров'я, які обслуговують пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, і повинні бути доступні за місцем проживання або там, куди направляється пацієнт, коли у нього діагностується ВІЛ-інфекція. Пацієнти зазвичай відчувають емоційний стрес, коли вони вперше дізнаються про позитивні результати тесту на ВІЛ і стикаються з майбутнім рішенням основних адаптаційних проблем:

• усвідомити можливість скорочення тривалості життя,
• адаптуватися до зміни ставлення до них інших людей через наявного у них захворювання,
• розробити стратегію з підтримки фізичного і психічного здоров'я та
• зробити спроби змінити свою поведінку для попередження передачі ВІЛ.

Багатьом пацієнтам також потрібна допомога при вирішенні питань репродукції, вибору установ медичного обслуговування та страхування, а також попередження дискримінації на роботі та в сім'ї.

Припинення передачі ВІЛ повністю залежить від змін в поведінці осіб, у яких існує ризик передачі або придбання інфекції. Хоча деякі роботи по дослідженню вірусних культур підтверджують, що противірусна терапія знижує вірулентність вірусів, клінічних даних для вирішення питання, чи може терапія зменшити можливість передачі, недостатньо. Інфіковані люди, будучи потенційним джерелом зараження, повинні отримувати максимум уваги і підтримки при здійсненні дій по перериванню ланцюжка передачі та попередження інфікування інших людей. Цілеспрямована програма зміни поведінки ВІЛ-інфікованих осіб, їх статевих партнерів або тих, з ким вони використовують одні і ті ж голки для ін'єкцій наркотиків, є важливою складовою частиною зусиль щодо попередження СНІДу на сучасному етапі.

Специфічні рекомендації з консультування ВІЛ-інфікованих осіб представлені нижче:

• Консультування осіб з позитивними результатами тесту на антитіла до ВІЛ повинен проводити співробітник або співробітники медичних установ, які здатні обговорювати медичні, психологічні та соціальні наслідки ВІЛ-інфекції на місцях або в установах, куди спрямований пацієнт.
• Відповідна соціальна та психологічна підтримка повинна бути надана за місцем проживання або в інших установах, куди направляється пацієнт, для того, щоб допомогти йому справитися з емоційним стресом.
• Особи, у яких зберігається ризик передачі ВІЛ, повинні отримати допомогу з метою зміни або припинення поведінки, при якому можливе зараження інших осіб.

Планування медичної допомоги та продовження психосоціального обслуговування

Способи надання первинної допомоги при ВІЛ-інфекції відрізняються в залежності від місцевих ресурсів та потреб. Медичні працівники, які надають первинну допомогу, і співробітники установ амбулаторного типу повинні бути впевнені, що вони мають достатні ресурси для надання допомоги кожному пацієнту і повинні уникати фрагментації цієї допомоги, наскільки це можливо. Бажано, щоб ВІЛ-інфіковані лиця отримували допомогу в одній установі, однак обмежена кількість таких установ часто призводить до необхідності в координації дій амбулаторних, клінічних та інших служб охорони здоров'я, розташованих у різних місцях. Медпрацівник повинен робити все, що тільки можливо, щоб уникнути фрагментації допомоги і тривалих затримок між встановленням діагнозу ВІЛ-інфекції та медичним і психосоціальним обслуговуванням.

Якщо ВІЛ-інфекція виявлена недавно, це не означає, що вона була недавно придбана. Пацієнт, якому вперше виставлений діагноз ВІЛ-інфекції, може перебувати на будь-якій стадії захворювання. Тому, медпрацівник повинен бути насторожений по відношенню до симптомів або ознаками, які вказують на прогресування ВІЛ-інфекції, таким, як лихоманка, втрата ваги, діарея, кашель, задишка і кандидоз порожнини рота. Наявність будь-якого з цих симптомів повинно бути сигналом для термінового направлення пацієнта в медичні установи, де йому буде надана допомога. Медпрацівник повинен бути пильний також по відношенню до можливих проявів ознак важкого психологічного стресу і, при необхідності, направити пацієнта до відповідних служб.

Співробітники клінік ЗПСШ повинні консультувати ВІЛ-інфікованих клієнтів з приводу лікування, яке може бути розпочато при необхідності [11]. У ситуаціях, коли пацієнтові не потрібна екстрена допомога, початкове ведення ВІЛ-позитивних пацієнтів, зазвичай, включає наступні компоненти:

• Детальний складання історії хвороби, в тому числі історії сексуального життя, включаючи можливе згвалтування, ЗПСШ в анамнезі та специфічні симптоми або діагнози, які свідчать про ВІЛ.
• Фізикальне обстеження; у жінок це обстеження має включати гінекологічний огляд.
• У жінок - тестування на N. Gonorrhoeae, С. Trachomatis, дослідження по Папаніколау (Пап-мазок) і дослідження вологого препарату вагінального секрету.
• Клінічний аналіз крові, включаючи дослідження тромбоцитів.
• Тестування на антитіла до Toxoplasma, визначення маркерів до вірусу гепатиту В, серологічне дослідження на сифіліс.
• Аналіз на вміст CD4 + Т-лімфоцитів і визначення РНК ВІЛ в плазмі (тобто кількість ВІЛ).
• Туберкулінові шкірні проби (з використанням PPD) за методом Манту. Цей тест повинен бути оцінений через 48-72 години; у ВІЛ-інфікованих осіб тест вважається позитивним при розмірі папули 5 мм. Значення тесту на анергію є спірним.
• Рентгенографія грудної клітки.
• Ретельна психосоціальна експертиза, включаючи з'ясування поведінкових факторів, що вказують на ризик передачі ВІЛ та роз'яснення з приводу необхідності отримання інформації про всі партнерах, які потребують повідомленні про ймовірне зараженні ВІЛ-інфекцією.

При наступних відвідуваннях, коли вже отримані результати лабораторних аналізів і шкірних проб, пацієнту може бути запропонована антиретровірусна терапія, а також, специфічне лікування, спрямоване на зниження частоти захворювань, викликаних умовно-патогенними мікроорганізмами, таких, какпнев-моцістная пневмонія, токсоплазмозний енцефаліт, дисемінована MAC інфекція і ТБ. Вакцинація проти гепатиту В повинна бути запропонована пацієнтам, у яких не виявлено маркери гепатиту В, вакцинація проти грипу повинна пропонуватися щорічно, а також, повинна бути проведена протівопневмококковой вакцинація. За більш детальною інформацією з приводу імунізації ВІЛ-інфікованих пацієнтів звертайтеся до рекомендацій ACIP "Використання вакцин і імуноглобулінів у осіб зі зниженою імунологічної активністю" [20].

Спеціальні рекомендації для планування медичної допомоги і для надання психосоціальної підтримки перераховані нижче:

• ВІЛ-інфіковані лиця повинні бути направлені для відповідного спостереження в спеціалізовані установи, які надають допомогу при ВІЛ-інфекції. 
• Медпрацівники повинні бути насторожені по відношенню до психосоціальним станів, які вимагають невідкладної уваги. 
• Пацієнти повинні бути поінформовані про особливості подальшого спостереження. 

Ведення статевих партнерів і партнерів по використанню внутрішньовенних наркотиків

При виявленні партнерів осіб, інфікованих ВІЛ, термін "партнер" включає не тільки сексуальних партнерів, але також і УВН-наркоманів, які користуються спільними шприцами та іншим інструментарієм для ін'єкцій. Логічне обгрунтування для проведення повідомлення партнерів полягає в тому, що рання діагностика і лікування ВІЛ-інфекції може знизити захворюваність і сприяє зміні ризикованої поведінки. Повідомлення партнерів про ВІЛ інфекції має проводитись конфіденційно і буде залежати від добровільного співробітництва ВІЛ-інфікованого пацієнта.

Для повідомлення статевих партнерів можуть бути використані дві, доповнюють один одного тактики - повідомлення пацієнтом і повідомлення медичним працівником. У першому випадку безпосередньо пацієнт інформує своїх партнерів про те, що вони піддаються ризику ВІЛ-інфікування. При повідомленні медичним працівником спеціально навчений персонал виявляє партнерів на підставі імен, описів і адрес, наданих пацієнтом. При повідомленні партнерів зберігається повна анонімність пацієнта; його ім'я не повідомляється статевим партнерам або тим, з ким він використовує одні й ті ж голки для ін'єкцій наркотиків. У багатьох штатах органи охорони здоров'я надають відповідну допомогу, надаючи персонал для повідомлення партнерів.

Результати одного рандомізованого дослідження підтвердили, що тактика повідомлення партнерів медичними працівниками більш ефективна, ніж тактика повідомлення партнерів самим пацієнтом. У цьому дослідженні ефективність повідомлення партнерів медичним працівником склала 50% партнерів, а пацієнтом - тільки 7%. Однак, існує мало даних, що підтверджують, що зміна поведінки стало наслідком повідомлення партнерів, і багато пацієнтів неохоче повідомляють імена своїх партнерів через острах дискримінації, розриву відносин і втрати довіри своїх партнерів і можливого насильства.

Специфічні рекомендації щодо повідомлення партнерів наступні:

• Необхідно заохочувати ВІЛ-інфікованих осіб повідомляти своїх партнерів і направляти їх для консультування і обстеження. Медичні працівники повинні допомагати їм у цьому процесі або безпосередньо, або інформуючи відділи охорони здоров'я, які здійснюють програми щодо повідомлення партнерів. 
• Якщо пацієнт відмовляється повідомляти своїх партнерів чи ні впевненості в тому, що його партнери звернуться для консультування до лікаря або персоналу відділу охорони здоров'я, необхідно використовувати конфіденційні процедури, щоб упевнитися в тому, що партнери повідомлені. 

Особливі зауваження

Вагітність

Всім вагітним жінкам має бути рекомендовано пройти тестування на ВІЛ якомога раніше. Це необхідно для раннього початку лікування, спрямованого на зниження ймовірності перинатальної передачі ВІЛ, а також медичного обслуговування матері. ВІЛ-інфіковані жінки повинні бути спеціально поінформовані про ризик перинатальної інфекції. Сучасні дані свідчать про те, що 15-25% дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів, інфіковані ВІЛ, і вірус також може передаватися від інфікованої матері при годуванні. В даний час відомо, що зидовудин (ЗДВ), даний жінці на пізньому терміні вагітності, під час пологів і немовляті в перші 6 місяців життя, знижує ризик передачі ВІЛ дитині приблизно від 25% до 8%. Тому, лікування ЗДВ має бути запропоновано всім ВІЛ-інфікованим вагітним жінкам. Вагітність у ВІЛ-інфікованих людей не веде до збільшення материнської захворюваності або смертності. У США ВІЛ-інфіковані жінки повинні бути проконсультовано з приводу необхідності відмови від грудного вигодовування своїх дітей.

Накопичено недостатньо інформації про безпеку ЗДВ або інших антиретровірусних препаратів при їх використанні на ранніх стадіях вагітності; однак, на підставі проведених досліджень, ЗДВ показаний для попередження перинатальної передачі ВІЛ від матері до плоду, як частина режиму лікування, що включає пероральний прийом ЗДВ, починаючи між 14 і 34 тижнями гестації, в / в введення ЗДВ під час пологів і призначення сиропу ЗДВ новонародженому після народження. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co., і Merck & Co., Inc., у співпраці з СОС проводять реєстрацію для оцінки зидовудину (ZDV), диданозину (ddl), індівара ( IND), ламівудину (ЗТС), саквінавіру (SAQ), ставудіна (d4t) і зальцитабіну (ddC) під час вагітності. Жінки, які отримують ці препарати під час вагітності, повинні бути зареєстровані (реєстр 1-800-722-9292, ext. 38465). Накопичено ще недостатньо даних, щоб можна було оцінити ступінь ризику виникнення вроджених дефектів внаслідок призначення ddl, IDV, ЗТС, SAQ, d4t, ddC або ZDV, або їх комбінації, вагітним жінкам і їх плоду, що розвивається.

Однак, зареєстровані дані не показують збільшення кількості вроджених вад при монотерапії ЗДВ в порівнянні з очікуваним рівнем в популяції в цілому. До того ж, не існує характерних дефектів плоду, які могли б вказувати на існування закономірності.

Жінки повинні бути проконсультовано щодо прийняття рішення щодо їх вагітності. Мета консультування - надати ВІЛ-інфікованої жінки сучасну інформацію для прийняття рішення за принципом, аналогічним генетичного консультування. Додатково ВІЛ-інфікованим жінкам, які бажають уникнути вагітності, повинно бути запропоновано консультування з контрацепції. Пренатальне спостереження і переривання вагітності повинні бути доступні за місцем проживання або у відповідних установах, куди жінка повинна бути направлена.

Вагітність у ВІЛ-інфікованих жінок не є чинником, що сприяє збільшенню материнської захворюваності або смертності.

ВІЛ-інфекція у немовлят і дітей

Діагностика, клініка та ведення випадків ВІЛ-інфекції у немовлят і дітей молодшого віку відрізняються від таких у дорослих і підлітків. Наприклад, з моменту трансплацентарного переходу материнських антитіл до ВІЛ до плоду, передбачається, що тести на антитіла до ВІЛ в плазмі крові будуть позитивними як у неінфікованих, так і у інфікованих немовлят, народжених від серопозитивних матерів. Підтвердження ВІЛ-інфекції у немовлят у віці <18 місяців, має грунтуватися на наявності ВІЛ в крові або тканинах при культуральному методі, ДНК-діагностики або детекції антигену. Кількість CD4 + лімфоцитів значно вище у немовлят і дітей до 5 років, ніж у здорових дорослих, що має відповідно інтерпретуватися. Всім дітям, народженим від ВІЛ-інфікованих матерів, слід починати профілактику РСР у віці 4-6 тижнів і продовжувати її до того, як ВІЛ-інфекція у них буде виключена. Рекомендуються інші зміни в діяльності медичних установ, які обслуговують немовлят і дітей; наприклад, слід уникати вакцинації проти поліомієліту пероральної живою вакциною, якщо дитина інфікована ВІЛ або знаходиться в тісному контакті з ВІЛ-інфікованим. Ведення немовлят, дітей і підлітків, щодо яких відомо або передбачається наявність ВІЛ-інфекції, вимагає направлення до фахівців, які добре знайомі з проявами захворювання і лікуванням педіатричних пацієнтів з ВІЛ-інфекцією або тісної співпраці з ними.

[1], [2], [3], [4], [5],