ВІЛ-інфекція: виявлення, первісне ведення та направлення пацієнтів із ВІЛ-інфекцією до лікувальних закладів

ВІЛ-інфекція – це захворювання, яке прогресує від безсимптомної інфекції до СНІДу як пізнього прояву. Швидкість прогресування захворювання варіюється. Час між ВІЛ-інфекцією та розвитком СНІДу може коливатися від кількох місяців до 17 років (в середньому 10 років). Більшість дорослих та підлітків, інфікованих ВІЛ, залишаються безсимптомними протягом значного періоду часу, але реплікація вірусу може бути виявлена у безсимптомних осіб, поступово збільшуючись у міру ослаблення імунної системи. Практично всі ВІЛ-інфіковані особи зрештою розвивають СНІД; одне дослідження показало, що у 87% ВІЛ-інфікованих дорослих СНІД розвинувся протягом 17 років після зараження. Додаткові випадки СНІДу очікуються у ВІЛ-інфікованих осіб, які залишаються безсимптомними протягом тривалого часу.

Підвищена стурбованість щодо ризикованої поведінки як з боку пацієнтів, так і з боку медичних працівників призвела до збільшення рівня тестування на ВІЛ та більш ранньої діагностики ВІЛ-інфекції, часто до появи симптомів. Таке раннє виявлення ВІЛ-інфекції є важливим з кількох причин. Зараз доступні методи лікування, які можуть уповільнити руйнування імунної системи. Крім того, ВІЛ-інфіковані особи, через ослаблену імунну систему, мають підвищений ризик таких захворювань, як пневмоцистна пневмонія, токсоплазмозний енцефаліт, дисемінований комплекс Mycobacterium avium (MAC), туберкульоз (ТБ) та бактеріальна пневмонія – станів, для яких існують профілактичні методи лікування. Через свій вплив на імунну систему ВІЛ впливає на діагностику, тестування, лікування та подальше спостереження за багатьма іншими захворюваннями та може впливати на ефективність антимікробної терапії деяких ЗПСШ. Нарешті, рання діагностика ВІЛ дозволяє своєчасно отримати консультацію та допомагає запобігти передачі ВІЛ іншим.

Належне ведення пацієнтів з ВІЛ-інфекцією повинно враховувати складні поведінкові, психосоціальні та медичні аспекти захворювання. Оскільки клініки, що спеціалізуються на ЗПСШ, не лікують пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, рекомендується направляти пацієнтів до спеціалізованих медичних закладів для ВІЛ-інфікованих. Клініки, що спеціалізуються на ЗПСШ, повинні знати про доступні варіанти направлення пацієнтів з різних груп населення. Під час відвідування клініки, що спеціалізується на ЗПСШ, ВІЛ-інфікованого пацієнта слід проінформувати про ВІЛ-інфекцію та різні доступні варіанти лікування.

З огляду на складність догляду та ведення пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, детальна інформація, зокрема щодо медичної допомоги, у цьому посібнику не надається; цю інформацію можна отримати з інших джерел. Цей розділ призначений, головним чином, для надання інформації про діагностичні тести на ВІЛ-1 та ВІЛ-2, консультування та підготовку ВІЛ-інфікованих пацієнтів до специфіки майбутнього лікування ВІЛ. Також надається інформація про ведення статевих партнерів, оскільки це може і повинно проводитися в клініках ІПСШ перед направленням до клінік ВІЛ-інфекції. Розділ завершується обговоренням ВІЛ-інфекції у вагітних жінок, немовлят та дітей.

Діагностичне тестування на ВІЛ-1 та ВІЛ-2

Тестування на ВІЛ слід пропонувати всім пацієнтам, які через свої поведінкові особливості перебувають у групі ризику інфікування, включаючи тих, хто звертається за діагностикою та лікуванням ІПСШ. Консультування до та після тестування є невід’ємною частиною процесу тестування та описано в розділі «Консультування пацієнтів з ВІЛ-інфекцією».

ВІЛ-інфекцію найчастіше діагностують за допомогою тестів на антитіла до ВІЛ-1. Тестування на антитіла починається з чутливого скринінгового тесту, який називається імуноферментним аналізом (ІФА). Позитивний результат скринінгового тесту має бути підтверджений додатковим тестом, таким як вестерн-імуноблоттинг (ВБ) або імунофлуоресцентний аналіз (ІФ). Якщо позитивний результат тесту на антитіла підтверджується додатковим тестом, пацієнт інфікований ВІЛ і здатний інфікувати інших. Антитіла до ВІЛ виявляються щонайменше у 95% пацієнтів протягом 3 місяців після зараження. Хоча негативні результати зазвичай означають, що людина не інфікована, тести на антитіла не можуть виключити інфекцію, якщо з моменту зараження минуло менше 6 місяців.

Поширеність ВІЛ-2 у Сполучених Штатах надзвичайно низька, і CDC не рекомендує рутинне тестування на ВІЛ-2 у будь-якому медичному закладі, окрім центрів крові або випадків, коли доступна демографічна чи поведінкова інформація про ВІЛ-2-інфекцію. До осіб, які перебувають у групі ризику зараження ВІЛ-2, належать ті, хто подорожував з країн, де ВІЛ-2-інфекція є ендемічною, або ті, хто має сексуальних партнерів з тими, хто подорожував з країн, де ВІЛ-2-інфекція є ендемічною. Ендемічна ВІЛ-2-інфекція була зареєстрована в деяких частинах Західної Африки, а зростання поширеності було зареєстровано в Анголі, Франції, Мозамбіку та Португалії. Крім того, тестування на ВІЛ-2 слід розглядати, коли є клінічна підозра на ВІЛ-інфекцію або є підозра на неї, а тест на антитіла до ВІЛ-1 негативний [12].

Оскільки антитіла до ВІЛ проникають через плацентарний бар'єр, їхня наявність у дітей віком до 18 місяців не є діагностичним критерієм ВІЛ-інфекції (див. «Спеціальні примітки: ВІЛ-інфекція у немовлят та дітей»).

Конкретні рекомендації щодо діагностичного тестування такі:

• Перед тестуванням необхідно отримати інформовану згоду. У деяких штатах потрібна письмова згода. (Для обговорення консультування до та після тестування див. розділ «Консультування пацієнтів з ВІЛ-інфекцією»).
• Перш ніж можна буде встановити ВІЛ-інфекцію, позитивні результати скринінгу на антитіла до ВІЛ повинні бути підтверджені більш специфічним підтверджувальним тестом (WB або IF)
• Особи, у яких тест на антитіла до ВІЛ має позитивний результат, повинні пройти медичне та психосоціальне обстеження та зареєструватися у відповідних службах.

Синдром гострої ретровірусної інфекції

Медичні працівники повинні бути уважними до симптомів та ознак гострого ретровірусного синдрому (ГРС), який характеризується лихоманкою, нездужанням, лімфаденопатією та висипом. Цей синдром часто виникає протягом перших кількох тижнів після інфікування ВІЛ, до того, як тест на антитіла стане позитивним. Підозра на ГРС повинна спонукати до проведення тестування ДНК на ВІЛ. Останні дані свідчать про те, що початок антиретровірусної терапії в цей час може зменшити тяжкість ускладнень ВІЛ та вплинути на прогноз. Якщо тестування виявляє ГРС, медичні працівники повинні або порадити пацієнту розпочати антиретровірусну терапію, або негайно направити пацієнта за консультацією до спеціаліста. Оптимальний режим антиретровірусної терапії невідомий. Було показано, що зидовудин зменшує тяжкість ускладнень ВІЛ; однак більшість експертів рекомендують два інгібітори зворотної транскриптази та інгібітор протеази.

Консультування пацієнтів з ВІЛ-інфекцією

Послуги психологічної та психосоціальної підтримки є невід’ємною частиною медичних закладів, що обслуговують пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, і повинні бути доступні за місцем проживання пацієнта або за місцем, куди його направляють після встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції. Пацієнти зазвичай відчувають емоційний стрес, коли вперше дізнаються про позитивний результат тесту на ВІЛ, і стикаються з такими основними проблемами адаптації:

• усвідомити можливість скорочення тривалості життя,
• адаптуватися до змін у ставленні інших людей до них через хворобу, якою вони хворіють,
• розробити стратегію підтримки фізичного та психічного здоров'я та
• намагайтеся змінити свою поведінку, щоб запобігти передачі ВІЛ.

Багатьом пацієнтам також потрібна допомога з репродуктивними проблемами, вибором медичних працівників та страхування, а також уникненням дискримінації на роботі та в сім'ї.

Переривання передачі ВІЛ повністю залежить від змін у поведінці осіб, які мають ризик передачі або зараження інфекцією. Хоча деякі дослідження вірусних культур показують, що противірусна терапія знижує вірулентність вірусу, недостатньо клінічних доказів, щоб визначити, чи може терапія зменшити передачу. Інфіковані особи, як потенційні джерела інфекції, повинні отримувати максимальну увагу та підтримку у вживанні заходів для переривання ланцюга передачі та запобігання зараженню інших. Цілеспрямована програма зміни поведінки серед ВІЛ-інфікованих осіб, їхніх сексуальних партнерів або тих, з ким вони користуються спільними голками для ін'єкційних наркотиків, є важливим компонентом сучасних зусиль щодо профілактики СНІДу.

Конкретні рекомендації щодо консультування ВІЛ-інфікованих осіб наведено нижче:

• Консультування осіб з позитивним результатом тесту на антитіла до ВІЛ має надаватися медичним працівником або працівниками, які можуть обговорити медичні, психологічні та соціальні наслідки ВІЛ-інфекції в громаді або середовищі, куди направлено пацієнта.
• Відповідна соціальна та психологічна підтримка повинна бути надана за місцем проживання пацієнта або в інших установах, куди його направлено, щоб допомогти йому впоратися з емоційним стресом.
• Люди, які залишаються в групі ризику передачі ВІЛ, повинні отримувати допомогу, щоб змінити або припинити поведінку, яка може заразити інших.

Планування догляду та продовження психосоціальних послуг

Надання первинної медичної допомоги у зв'язку з ВІЛ-інфекцією варіюється залежно від місцевих ресурсів та потреб. Постачальники первинної медичної допомоги та постачальники медичних послуг на базі громади повинні забезпечити наявність достатніх ресурсів для догляду за кожним пацієнтом та максимально уникати фрагментації медичної допомоги. Хоча бажано, щоб ВІЛ-інфіковані особи отримували допомогу в одному закладі, обмежена кількість таких закладів часто вимагає координації громадських, клінічних та інших медичних служб, розташованих у різних місцях. Постачальник медичної допомоги повинен робити все можливе, щоб уникнути фрагментації медичної допомоги та тривалих затримок між діагностикою ВІЛ-інфекції та наданням медичних та психосоціальних послуг.

Якщо ВІЛ-інфекцію діагностовано нещодавно, це не означає, що її нещодавно придбали. Пацієнт, у якого нещодавно діагностували ВІЛ-інфекцію, може перебувати на будь-якій стадії захворювання. Тому медичний працівник повинен бути уважним до симптомів або ознак, що вказують на прогресування ВІЛ-інфекції, таких як лихоманка, втрата ваги, діарея, кашель, задишка та молочниця. Наявність будь-якого з цих симптомів повинна спонукати до термінового направлення пацієнта до медичного закладу, де він може отримати допомогу. Медичний працівник також повинен бути уважним до можливих ознак серйозного психологічного дистрессу та, за необхідності, направити пацієнта до відповідних служб.

Персонал клінік, що спеціалізуються на ЗПСШ, повинен консультувати ВІЛ-інфікованих клієнтів щодо лікування, яке можна розпочати за потреби [11]. У неекстрених ситуаціях початкове лікування ВІЛ-позитивних пацієнтів зазвичай включає такі компоненти:

• Детальний анамнез, включаючи сексуальний анамнез, зокрема можливе зґвалтування, історію ІПСШ та специфічні симптоми або діагнози, що свідчать про ВІЛ.
• Фізикальний огляд; у жінок цей огляд повинен включати огляд органів малого тазу.
• Для жінок – тестування на наявність N. gonorrhoeae, C. trachomatis, тест Папаніколау (мазок Папаніколау) та дослідження вологих вагінальних виділень.
• Загальний аналіз крові, включаючи кількість тромбоцитів.
• Тестування на антитіла до токсоплазми, визначення маркерів вірусу гепатиту В, серологічне тестування на сифіліс.
• Аналіз CD4+ Т-лімфоцитів та визначення РНК ВІЛ у плазмі (тобто кількості ВІЛ).
• Туберкулінова шкірна проба (з використанням ППД) методом Манту. Результат цієї проби слід оцінювати через 48-72 години; у ВІЛ-інфікованих осіб тест вважається позитивним, коли розмір папули становить 5 мм. Значення анергічної проби є суперечливим.
• Рентген грудної клітки.
• Ретельна психосоціальна оцінка, включаючи виявлення поведінкових факторів, що вказують на ризик передачі ВІЛ, та пояснення необхідності отримання інформації про всіх партнерів, яких необхідно повідомити про можливе зараження ВІЛ.

Під час наступних візитів, коли будуть доступні результати лабораторних та шкірних проб, може бути запропонована антиретровірусна терапія, а також специфічне лікування для зниження частоти опортуністичних інфекцій, таких як пневмоцистна пневмонія, токсоплазмозний енцефаліт, дисемінована MAC-інфекція та туберкульоз. Пацієнтам з негативним результатом тесту на гепатит В слід пропонувати вакцинацію проти гепатиту В, вакцинацію проти грипу слід проводити щорічно, а також слід проводити пневмококову вакцинацію. Для отримання додаткової інформації про імунізацію ВІЛ-інфікованих пацієнтів див. рекомендації ACIP «Використання вакцин та імуноглобулінів у осіб з ослабленим імунітетом» [20].

Конкретні рекомендації щодо планування медичної допомоги та надання психосоціальної підтримки наведено нижче:

• ВІЛ-інфікованих осіб слід направляти для відповідного моніторингу до спеціалізованих закладів, що надають допомогу ВІЛ-інфікованим.
• Медичні працівники повинні бути уважними до психосоціальних станів, які потребують невідкладної уваги.
• Пацієнтів слід проінформувати про особливості подальшого спостереження.

Ведення партнерів, які вживають сексуальні та внутрішньовенні наркотики

Під час визначення партнерів ВІЛ-інфікованих осіб термін «партнер» включає не лише сексуальних партнерів, а й споживачів наркотиків, які спільно використовують шприци та інше ін’єкційне обладнання. Обґрунтуванням для інформування партнерів є те, що рання діагностика та лікування ВІЛ-інфекції можуть зменшити захворюваність на ВІЛ-інфекцію та сприяти змінам ризикованої поведінки. Повідомлення партнерів про ВІЛ-інфекцію має здійснюватися конфіденційно та залежатиме від добровільної співпраці ВІЛ-інфікованого пацієнта.

Для інформування сексуальних партнерів можна використовувати дві взаємодоповнюючі тактики: інформування пацієнта та інформування медичного працівника. Під час інформування пацієнта пацієнт безпосередньо повідомляє своїх партнерів про те, що вони перебувають у групі ризику зараження ВІЛ. Під час інформування медичного працівника навчений персонал ідентифікує партнерів на основі імен, описів та адрес, наданих пацієнтом. Під час інформування партнера пацієнт залишається повністю анонімним; особа пацієнта не розкривається сексуальним партнерам або будь-кому, з ким пацієнт користується спільними голками для ін'єкційних наркотиків. У багатьох штатах департаменти охорони здоров'я надають допомогу, надаючи персонал для інформування партнерів.

Результати одного рандомізованого дослідження підтвердили, що інформування партнера-медичного працівника було ефективнішим, ніж інформування партнера-пацієнта. У цьому дослідженні інформування партнера-медичного працівника було ефективним на 50% порівняно з 7% для пацієнтів. Однак існує мало доказів того, що інформування партнера призвело до змін у поведінці, і багато пацієнтів неохоче розкривають імена своїх партнерів через страх дискримінації, розриву стосунків, втрати довіри партнера та можливого насильства.

Конкретні рекомендації щодо інформування партнерів такі:

• ВІЛ-інфікованих осіб слід заохочувати повідомляти своїх партнерів та направляти їх на консультування та тестування. Медичні працівники повинні допомагати їм у цьому процесі безпосередньо або шляхом інформування департаментів охорони здоров’я, які впроваджують програми інформування партнерів.
• Якщо пацієнт відмовляється повідомляти своїх партнерів або не впевнений, що його партнери звернуться за консультацією до лікаря чи персоналу медичного закладу, слід використовувати конфіденційні процедури, щоб забезпечити інформування партнерів.

Спеціальні примітки

Вагітність

Усім вагітним жінкам слід рекомендувати пройти тестування на ВІЛ якомога раніше, щоб мати змогу розпочати лікування для зменшення перинатальної передачі ВІЛ та забезпечити медичну допомогу матері. ВІЛ-інфікованих жінок слід спеціально консультувати щодо ризику перинатального інфікування. Поточні дані свідчать про те, що 15-25% немовлят, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, інфіковані ВІЛ, і вірус також може передаватися від інфікованої матері через грудне вигодовування. Зараз відомо, що зидовудин (ZDV), який дають жінці наприкінці вагітності, під час пологів та немовляті протягом перших 6 місяців життя, знижує ризик передачі ВІЛ немовляті приблизно на 25-8%. Тому лікування ZDV слід пропонувати всім ВІЛ-інфікованим вагітним жінкам. Вагітність у ВІЛ-інфікованих осіб не збільшує материнську захворюваність чи смертність. У Сполучених Штатах ВІЛ-інфікованих жінок слід консультувати щодо необхідності уникати грудного вигодовування своїх немовлят.

Немає достатньо інформації щодо безпеки зидовудину (ZDV) або інших антиретровірусних препаратів при застосуванні на ранніх термінах вагітності; проте, на основі наявних досліджень, ZDV показаний для профілактики перинатальної передачі ВІЛ від матері до плоду як частина схеми лікування, що включає пероральний ZDV, що починається між 14 та 34 тижнями вагітності, внутрішньовенне введення ZDV під час пологів та сироп ZDV, що вводиться новонародженому після народження. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co. та Merck & Co., Inc. у співпраці з SOC проводять реєстрацію для оцінки зидовудину (ZDV), диданозину (ddl), індівару (IND), ламівудину (3TC), саквінавіру (SAQ), ставудину (d4t) та зальцитабіну (ddC) під час вагітності. Жінки, які отримують ці препарати під час вагітності, повинні бути зареєстровані (реєстр 1-800-722-9292, доб. 38465). Немає достатньо даних для оцінки ризику вроджених вад розвитку внаслідок введення DDL, IDV, ZTC, SAQ, d4t, ddC або ZDV, або їх комбінації, вагітним жінкам та їхнім плодам, що розвиваються.

Однак, опубліковані дані не показують збільшення частоти вроджених вад розвитку при монотерапії зидовудином порівняно з очікуваним показником у загальній популяції. Крім того, немає характерних вад розвитку плода, які б вказували на певну закономірність.

Жінок слід консультувати щодо прийняття рішень щодо їхньої вагітності. Мета консультування полягає в тому, щоб надати ВІЛ-інфікованій жінці актуальну інформацію для прийняття рішень, подібно до генетичного консультування. Крім того, ВІЛ-інфікованим жінкам, які бажають уникнути вагітності, слід запропонувати консультації з питань контрацепції. Пренатальний догляд та переривання вагітності повинні бути доступні в громаді або у відповідних закладах, куди слід направити жінку.

Вагітність у ВІЛ-інфікованих жінок не є фактором, що збільшує материнську захворюваність чи смертність.

ВІЛ-інфекція у немовлят та дітей

Діагностика, клінічна картина та лікування ВІЛ-інфекції у немовлят та дітей раннього віку відрізняються від дорослих та підлітків. Наприклад, оскільки материнські антитіла до ВІЛ переходять трансплацентарно до плода, очікується, що тести на антитіла до ВІЛ у плазмі крові будуть позитивними як у неінфікованих, так і у інфікованих немовлят, народжених від серопозитивних матерів. Підтвердження ВІЛ-інфекції у немовлят віком до 18 місяців має ґрунтуватися на наявності ВІЛ у крові або тканинах за допомогою посіву, аналізу ДНК або виявлення антигену. Кількість CD4+ лімфоцитів значно вища у немовлят та дітей віком до 5 років, ніж у здорових дорослих, і її слід інтерпретувати відповідно. Усім немовлятам, народженим від ВІЛ-інфікованих матерів, слід розпочинати профілактику пероральної вакцинації (ППП) у віці від 4 до 6 тижнів і продовжувати її до виключення ВІЛ-інфекції. Рекомендуються й інші зміни в практиці охорони здоров'я, що обслуговує немовлят та дітей; наприклад, вакцинації проти поліомієліту живою пероральною вакциною слід уникати, якщо дитина інфікована ВІЛ або перебувала в тісному контакті з ВІЛ-інфікованою особою. Ведення немовлят, дітей та підлітків, у яких відомо або підозрюється ВІЛ-інфекція, вимагає направлення до спеціалістів, які знайомі з клінічною картиною та лікуванням ВІЛ-інфекції у дітей, або тісної співпраці з ними.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]