Зґвалтування та ЗПСШ (інфекції, що передаються переважно статевим шляхом)

З усіх сексуальних злочинів феміністки використовували зґвалтування як приклад чоловічого домінування та контролю над жінками. Це доходило до крайнощів, коли вважали, що зґвалтування — це не сексуальний злочин, а спосіб поневолення жінок у суспільстві, де домінують чоловіки. Прикладом такого мислення є твердження, що «будь-який чоловік здатний на зґвалтування». Певною мірою цю точку зору підтверджує використання зґвалтування у воєнний час. Це твердження також підтверджується тим фактом, що сексуальні ґвалтівники зазвичай мають менше попередніх судимостей за сексуальні злочини, але вищий рівень насильницьких злочинів. Дослідження ставлення чоловіків до зґвалтування вказують на поширені міфи про зґвалтування. Класифікації сексуальних ґвалтівників не змогли надати задовільного опису навіть більшості сексуальних ґвалтівників. Найімовірніше, це пов'язано з тим, що ґвалтівники відрізняються один від одного набагато більше, ніж, наприклад, педофіли чи злочинці, що скоїли інцест. Зі спрощеної точки зору, сексуальних ґвалтівників можна приблизно поділити на тих, для кого акт зґвалтування є частиною системи сексуальних фантазій, які вони зрештою втілюють у життя, і тих, для кого акт зґвалтування є актом насильства над жінкою, а статевий акт – крайньою формою приниження жінки та її підпорядкування собі.

Між 1973 і 1985 роками кількість зґвалтувань, про які повідомлялося до поліції, зросла на 30%. З 1986 по 1996 рік кількість зареєстрованих зґвалтувань жінок щорічно зростала з 2288 до 6337 у 1997 році. Зґвалтування становлять 2% усіх насильницьких злочинів, про які повідомлялося до поліції, що, у свою чергу, становить 7% усіх зареєстрованих злочинів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Опис справи

30-річний чоловік, який вважав, що жінки завдали йому кривди в особистому житті, вирішив помститися їм, зґвалтувавши. Він скоїв серію зґвалтувань жінок, яких випадково вибирав на вулиці. Він ховав обличчя під маскою та погрожував жертвам ножем. Після восьми зґвалтувань його було заарештовано та засуджено. Його засудили до довічного ув'язнення. Під час ув'язнення він успішно пройшов програму лікування сексуальних злочинців у тюремній системі.

Молодий чоловік протягом 25 років плекав фантазію про викрадення незнайомої жінки з вулиці, зв'язування її та зґвалтування. Він мав історію непристойних телефонних дзвінків. Він мастурбував, розважаючи ці фантазії, і часто їздив у своїй машині в масці, з мотузкою та ножем. Одного разу він побачив жінку, яка стояла сама на автобусній зупинці, і спробував викрасти її під загрозою ножа. Його спроба не вдалася, і його заарештували та звинуватили у спробі викрадення. Хоча він заперечував сексуальні мотиви свого злочину, суд, враховуючи його минуле та знайдені при ньому предмети, встановив, що у нього був сексуальний мотив. Його засудили до шести років позбавлення волі. У в'язниці його оцінили за участь у програмі лікування сексуальних злочинців, і йому провели пенільну плетизмографію. Під час тесту він був шокований ступенем власного збудження від зображень насильства та зґвалтування. В результаті він зміг свідомо прийняти справжній мотив свого злочину та успішно завершив програму лікування сексуальних злочинців. Після звільнення його попросили продовжити участь у програмі лікування на базі громади як умову отримання водійських прав.

Однак ці дві групи становлять меншість серед сексуальних злочинців. В останні роки так зване «зґвалтування на побаченні» здобуло все більшого визнання. 30% збільшення кількості вироків за зґвалтування між 1973 і 1985 роками було зумовлене збільшенням кількості зґвалтувань, скоєних особами, знайомими жертвам, часто в їхньому домі. Протягом того ж періоду спостерігалося зменшення кількості «зґвалтувань незнайомцями» та групових зґвалтувань. Кількість злочинів проти дітей та літніх жінок залишилася незмінною. Згідно з дослідженням Міністерства внутрішніх справ 1989 року, очевидне збільшення кількості зґвалтувань, скоєних друзями та родичами протягом цього періоду, було зумовлене не стільки збільшенням кількості самих злочинів, скільки повідомленнями про зґвалтування до поліції. Збільшення кількості повідомлень про зґвалтування пояснювалося покращенням реакції поліції та суду на повідомлення жінок про зґвалтування. З 1989 року кількість зґвалтувань зросла на 170%, і цей факт досі частково пов'язаний зі повідомленням про ці злочини та їх реєстрацією в поліції.

Дослідження ув'язнених сексуальних злочинців показало, що ті, хто раніше був засуджений за сексуальні злочини, частіше ставали серійними ґвалтівниками або скоювали злочини проти незнайомців. Автор класифікував винних у цих злочинах на чотири групи:

1. Злочинці, які вживають психоактивні речовини, є імпульсивними та мають високий рівень сексуальних злочинів у минулому.
2. Сексуальні кривдники, які активно застосовують фізичне насильство проти своїх жертв – ці особи часто є серійними злочинцями, застосовують насильство без причини та мають високий рівень парафілій.
3. «Соціалізовані мізогіністи», 20% з яких скоювали вбивства сексуального характеру. Їхні злочини найчастіше включають анальний секс та фізичне приниження жертв.
4. Несоціалізовані сексуальні хижаки, які частіше мали розлади поведінки та агресію в дитинстві. Вони також частіше були серійними злочинцями (друга група). Третина їхніх зґвалтувань починалися як пограбування, а у 42% під час зґвалтувань спостерігалася сексуальна дисфункція.

Особливе занепокоєння викликають садистські сексуальні злочинці та, відповідно, роль садистських сексуальних фантазій у їхніх злочинах. Грубін припустив, що у чоловіків із садистськими сексуальними фантазіями соціальна та емоційна ізоляція є прогностичними факторами для спроб їх реалізації. Він наводить переконливий аргумент: в основі цієї ізоляції лежить розлад емпатії. Розлад емпатії включає два компоненти: розпізнавання почуттів інших та емоційну реакцію на це розпізнавання. Розлад одного або обох компонентів може призвести до реалізації садистських сексуальних фантазій. Етіологія цього розладу може бути як органічною, так і розвитком.

Рекомендації в цій статті обмежуються виявленням та лікуванням інфекцій, що передаються статевим шляхом, та станів, що зазвичай зустрічаються під час лікування цих інфекцій. Охоплення питань реєстрації даних та збору судово-медичних зразків, ведення потенційної вагітності та лікування травм виходить за рамки цієї рекомендації. У сексуально активних дорослих з попередніми інфекціями виявлення ЗПСШ після зґвалтування зазвичай важливіше для догляду за пацієнтами та медичного обслуговування, ніж для судово-медичних цілей.

Трихомоніаз, хламідіоз, гонорея та бактеріальний вагіноз – це найчастіше діагностовані інфекції у жінок після зґвалтування. Оскільки ці інфекції досить поширені серед сексуально активних жінок, їх виявлення після зґвалтування не завжди означає, що вони є наслідком зґвалтування. Хламідіоз та гонококові інфекції потребують особливої уваги, оскільки вони можуть спричинити висхідну інфекцію. Крім того, існує ймовірність зараження вірусним гепатитом В, якому можна запобігти за допомогою вакцинації після зґвалтування.

[ 4 ], [ 5 ]

Обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом

[ 6 ], [ 7 ]

Початковий огляд

Первинний огляд повинен включати такі процедури:

• Культивування на наявність N. gonorrhoeae та C. trachomatis зразків, зібраних з усіх місць проникнення або потенційних місць проникнення.
• Якщо культуральні тести на хламідіоз недоступні, слід провести некультуральні тести, особливо тести на ампліфікацію ДНК, які є прийнятною заміною. Тести на ампліфікацію ДНК мають перевагу високої чутливості. При використанні некультуральних тестів позитивний результат слід підтвердити другим тестом, заснованим на іншому діагностичному принципі. ІФА та ПІФ не рекомендуються, оскільки ці тести часто дають хибнонегативні, а іноді й хибнопозитивні результати.
• Отримання вологого препарату та посів на T. vaginalis. Якщо присутні вагінальні виділення або запах, вологий препарат також слід дослідити на наявність ознак бактериального вагінального захворювання або дріжджової інфекції.
• Негайне тестування сироватки крові на ВІЛ, ВПГ та сифіліс (див. розділи «Профілактика», «Ризик ВІЛ-інфекції» та «Подальше тестування через 12 тижнів після зґвалтування»).

Контрольне обстеження

Хоча жертвам зґвалтування часто важко звернутися до лікаря протягом першого тижня після зґвалтування, таке обстеження є важливим для (а) виявлення інфекції, що передається ЗПСШ, під час або після зґвалтування; (б) проведення імунізації проти гепатиту В, якщо це показано; та (в) надання повного консультування та лікування інших ЗПСШ. З цих причин жертвам зґвалтування рекомендується обстеження та подальше спостереження.

[ 8 ]

Подальше обстеження після зґвалтування

Повторне тестування на інфекції, що передаються статевим шляхом, слід провести через 2 тижні після зґвалтування. Оскільки збудники хвороб, що передаються статевим шляхом, могли не розмножитися в достатній кількості для отримання позитивних лабораторних результатів при первинному обстеженні, повторні посіви, вологі матеріали та інші тести слід провести через 2 тижні, якщо не було проведено профілактичне лікування.

Серологічне тестування на сифіліс та ВІЛ-інфекцію слід проводити через 6, 12 та 24 тижні після зґвалтування, якщо початкові тести були негативними.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Профілактика

Багато експертів рекомендують рутинне профілактичне лікування після зґвалтування. Більшості пацієнток це, ймовірно, піде на користь, оскільки спостереження за пацієнтками, які пережили зґвалтування, може бути складним, а лікування або профілактика можуть захистити пацієнтку від розвитку інфекції. Наступні профілактичні заходи спрямовані проти найпоширеніших мікроорганізмів:

• Вакцинація проти гепатиту В після зґвалтування (без використання імуноглобуліну проти гепатиту В) повинна забезпечити належний захист від захворювання на гепатит В. Вакцинацію проти гепатиту В слід проводити жертвам зґвалтування під час їхнього першого обстеження. Наступні дози вакцини слід вводити через 1-2 та 4-6 місяців після першої дози.
• Антимікробна терапія: емпіричний режим лікування хламідіозу, гонореї, трихомоніазу та бактеріального вагінозу.

Рекомендовані схеми

Цефтриаксон 125 мг внутрішньом'язово одноразово

Плюс метронідазол 2 г перорально одноразово

Плюс азитроміцин 1 г перорально одноразово

Або Доксициклін 100 мг 2 рази на день протягом 7 днів.

ПРИМІТКА: Для пацієнтів, яким потрібні альтернативні схеми лікування, будь ласка, зверніться до відповідних розділів цієї інструкції щодо конкретних інфекційних агентів.

Ефективність цих схем лікування для профілактики гонореї, бактеріального вагінозу або хламідіозу після зґвалтування не вивчалася. Лікар може проконсультувати пацієнтку щодо можливих переваг, а також можливої токсичності рекомендованих препаратів, оскільки можливі побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту.

Інші міркування щодо ведення пацієнтів

Під час первинного огляду та, за показаннями, під час подальшого спостереження, пацієнтів слід проконсультувати з таких питань:

• Симптоми ЗПСШ та необхідність негайного обстеження при їх виявленні, а також
• Утримуватися від статевих актів до завершення курсу профілактичного лікування.

Ризик зараження ВІЛ

Хоча випадки сероконверсії антитіл до ВІЛ були зареєстровані у осіб, для яких зґвалтування було єдиним відомим фактором ризику, у більшості випадків ризик зараження ВІЛ внаслідок зґвалтування є низьким. У середньому, рівень передачі ВІЛ від ВІЛ-інфікованої особи під час одного статевого акту залежить від багатьох факторів. Ці фактори можуть включати тип статевого контакту (оральний, вагінальний, анальний); наявність або відсутність травми ротової, вагінальної або анальної порожнини; місце еякуляції; та кількість вірусу в еякуляті.

Постконтактна профілактика зидовудином (ЗДВ) знижує ризик ВІЛ-інфекції у невеликих дослідженнях медичних працівників, які контактували з кров’ю ВІЛ-інфікованих пацієнтів. У великих проспективних дослідженнях вагітних жінок, які отримували ЗДВ, прямий захисний ефект ЗДВ на плід та/або немовля полягав у зменшенні частоти перинатальної ВІЛ-інфекції на дві третини, незалежно від будь-якого терапевтичного впливу препарату на кількість вірусу у матері. Поки що невідомо, чи можна узагальнити ці результати на інші ситуації передачі ВІЛ, включаючи зґвалтування.

У багатьох випадках зґвалтування своєчасно визначити ВІЛ-статус злочинця може бути неможливо. Рішення про призначення постконтактної профілактичної терапії (ПЕП) може залежати від характеру зґвалтування, наявної інформації про ступінь ризику ВІЛ-інфікування в поведінці злочинця (вживання ін'єкційних наркотиків або креку, ризикована сексуальна поведінка) та місцевої епідеміології ВІЛ/СНІДу.

Якщо відомо, що винуватець зґвалтування є ВІЛ-інфікованим, зґвалтування вважається таким, що має значний ризик передачі ВІЛ (наприклад, вагінальний або анальний статевий акт без презерватива), і пацієнтка звернулася протягом 24-36 годин після зґвалтування, слід запропонувати антиретровірусну профілактику та надати інформацію про невідому ефективність та відому токсичність антиретровірусних препаратів, що використовуються в цій ситуації. В інших випадках лікар повинен обговорити специфіку ситуації з пацієнткою та розробити індивідуальне рішення. У всіх випадках обговорення повинно включати інформацію про:

• про необхідність частого прийому ліків,
• проведення контрольних досліджень,
• про ретельний моніторинг можливих ускладнень, та
• про необхідність негайно розпочати лікування.

Схема профілактики повинна бути складена відповідно до рекомендацій щодо професійного контакту зі слизовими оболонками.

Сексуальне насильство над дітьми та зґвалтування

Рекомендації в цьому посібнику обмежуються виявленням та лікуванням ЗПСШ. Психологічна допомога та правові аспекти зґвалтування або жорстокого поводження з дітьми є важливими, але не є предметом цього посібника.

Виявлення ЗПСШ у дітей після неонатального періоду свідчить про сексуальне насильство. Однак є винятки; наприклад, ректальна або генітальна хламідійна інфекція у дітей раннього віку може бути спричинена перинатальною інфекцією C. trachomatis, яка може зберігатися у дитини близько 3 років. Крім того, генітальні бородавки, бактеріальний вагіноз та генітальні мікоплазми були виявлені як у зґвалтованих, так і у незґвалтованих дітей. Існує кілька шляхів зараження гепатитом В у дітей, найпоширенішим з яких є побутовий контакт з особою з хронічним гепатитом В. Сексуальне насильство слід враховувати, якщо не виявлено очевидного фактора ризику зараження. Якщо єдиним доказом зґвалтування є виділення організмів або наявність антитіл до ЗПСШ, результати тестів необхідно підтверджувати та інтерпретувати з обережністю. Щоб визначити, чи зазнала дитина, у якої діагностовано інфекцію, що передається статевим шляхом, сексуального насильства, її повинен оглянути лікар, який має досвід обстеження дітей, які зазнали зґвалтування.

Обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом

Обстеження дітей, які постраждали від зґвалтування або сексуального насильства, має проводитися таким чином, щоб завдати дитині мінімальної травми. Рішення про обстеження дитини на ЗПСШ приймається в кожному конкретному випадку. Ситуації, пов'язані з високим ризиком інфікування збудниками ЗПСШ та обов'язковими показаннями до тестування, включають наступне:

• Відомо, що ймовірний злочинець у зґвалтуванні має ЗПСШ або має високий ризик розвитку ЗПСШ (кілька партнерів, наявність ЗПСШ у анамнезі).
• У дитини є симптоми або ознаки ЗПСШ
• Висока захворюваність на ЗПСШ у громаді.

Інші показники, рекомендовані експертами, включають: a) ознаки генітального або орального проникнення чи еякуляції, b) наявність ЗПСШ у братів і сестер дитини або інших дітей чи дорослих у домі. Якщо у дитини є симптоми, ознаки або ознаки інфекції, яка може передаватися статевим шляхом, дитину слід обстежити на інші поширені ЗПСШ. Отримання необхідних зразків вимагає навичок з боку медичного працівника та має здійснюватися таким чином, щоб не завдати дитині психологічної чи фізичної травми. Клінічні прояви деяких ЗПСШ у дітей відрізняються від проявів у дорослих. Обстеження та збір зразків повинен проводити медичний працівник, який має спеціальну підготовку та досвід проведення таких обстежень дітей, які були зґвалтовані.

Головна мета обстеження — отримати підтвердження наявності у дитини інфекції, якою вона могла заразитися статевим шляхом. Однак, через правові та психологічні наслідки отримання хибнопозитивних результатів, необхідно використовувати тести з високою специфічністю. У таких ситуаціях виправдане використання дорожчих та трудомістких тестів.

Графік тестування залежить від історії зґвалтування або сексуального насильства. Якщо воно сталося нещодавно, концентрації інфекційних агентів може бути недостатньо для отримання позитивних результатів. Під час повторного візиту через 2 тижні дитину слід повторно оглянути та взяти додаткові зразки. Ще один візит, під час якого беруться зразки сироватки, необхідний приблизно через 12 тижнів; цього часу достатньо для вироблення антитіл. Одного тесту може бути достатньо, якщо дитина зазнавала насильства протягом тривалого періоду часу або якщо останній епізод підозри на насильство стався за деякий час до медичного огляду.

Загальні рекомендації щодо проведення обстеження наведено нижче. Час та спосіб подальшого контакту з пацієнтом визначаються індивідуально з урахуванням психологічних та соціальних умов. Подальше спостереження може здійснюватися ефективніше, якщо залучати представників судових органів та працівників служб захисту дітей.

[ 13 ]

Первинний огляд та огляд через 2 тижні

Початковий огляд та, за необхідності, огляд через 2 тижні слід проводити таким чином:

Огляд періанальної та ротової ділянок на наявність генітальних бородавок та виразкових уражень.

Посів зразків з глотки та ануса (у хлопчиків та дівчаток), піхви (у дівчаток) та уретри (у хлопчиків) на наявність N. gonorrhoeae. Зразки з шийки матки не рекомендуються дівчаткам препубертатного віку. У хлопчиків, якщо є виділення з уретри, замість зразка з внутрішньоуретрального мазка можна використовувати зразок мазка з уретри. Для виділення N. gonorrhoeae слід використовувати лише стандартні живильні середовища. Усі ізоляти N. gonorrhoeae слід ідентифікувати принаймні двома методами, заснованими на різних принципах (наприклад, біохімічним, серологічним або ферментативним виявленням). Ізоляти слід зберігати, оскільки можуть знадобитися додаткові або повторні тести.

Посів зразків з ануса (у хлопчиків та дівчаток) та піхви (у дівчаток) на C. trachomatis. Існує обмежена інформація про те, що ймовірність виділення хламідій з уретри у хлопчиків препубертатного віку низька, тому слід отримати зразок з уретри, якщо є виділення. Отримання зразка з глотки на C. trachomatis не рекомендується ні хлопчикам, ні дівчаткам, оскільки хламідії рідко виявляються в цій ділянці. Перинатально набута інфекція може зберігатися у дітей, а системи посіву, що використовуються в деяких лабораторіях, не можуть диференціювати C. trachomatis від C. pneumoniae.

Для виділення C. trachomatis слід використовувати лише стандартні системи культивування. Усі ізоляти C. trachomatis слід підтверджувати мікроскопічною ідентифікацією тілець включення з використанням моноклональних антитіл до C. trachomatis. Ізоляти слід зберігати. Тести на хламідіоз без культурування недостатньо специфічні, щоб бути корисними для діагностики у ситуаціях можливого зґвалтування або жорстокого поводження з дітьми. Немає достатньо даних для оцінки ефективності тестів ампліфікації ДНК у дітей, які могли бути зґвалтовані, але ці тести можуть бути альтернативою в ситуаціях, коли культура на хламідіоз недоступна.

Дослідження бактеріальних культур та вологих препаратів вагінальних мазків на наявність T. vaginalis. Наявність ключових клітин у вологих препаратах підтверджує бактеріальний вагіноз у дітей з вагінальними виділеннями. Клінічне значення виявлення ключових клітин або інших індикаторних ознак бактеріального вагінозу за відсутності виділень також незрозуміле.

Отримані зразки сироватки слід негайно протестувати та зберегти для подальшого порівняльного тестування, яке може знадобитися, якщо наступні серологічні тести будуть позитивними. Якщо з моменту останнього епізоду сексуального насильства до початкової оцінки минуло більше 8 тижнів, сироватку слід негайно протестувати на наявність антитіл до збудників, що передаються статевим шляхом (T. pallidum, ВІЛ, HbsAg). Серологічне тестування слід проводити в кожному окремому випадку (див. Оцінка через 12 тижнів після зґвалтування). Повідомлялося про наявність антитіл до ВІЛ у дітей, у яких сексуальне насильство було єдиним фактором ризику інфікування. Серологічне тестування на ВІЛ у дітей, які стали жертвами зґвалтування, слід проводити залежно від ймовірності інфікування злочинця(ів). Немає даних про ефективність або безпеку профілактики після зґвалтування у дітей. Імунізацію проти гепатиту В слід розглянути, якщо анамнез або серологічне тестування свідчать про те, що вона не була проведена своєчасно (див. Гепатит В).

Обстеження через 12 тижнів після зґвалтування

Рекомендується проведення обстеження приблизно через 12 тижнів після останнього епізоду, підозрюваного у зґвалтуванні, для виявлення антитіл до збудників, оскільки цього періоду часу достатньо для їх утворення. Рекомендуються серологічні тести на T. pallidum, ВІЛ, HBsAg.

Поширеність цих інфекцій значно варіюється в різних громадах, і це впливає на ризик зараження ґвалтівника. Крім того, результати HBsAg слід інтерпретувати з обережністю, оскільки вірус гепатиту В може передаватися як статевим, так і нестатевим шляхом. Вибір тесту слід робити в кожному конкретному випадку.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Профілактичне лікування

Існує мало даних для визначення ризику захворювань, що передаються статевим шляхом, у дітей внаслідок зґвалтування. Вважається, що в більшості випадків ризик не дуже високий, хоча це недостатньо задокументовано.

Рутинне профілактичне лікування дітей, які зазнали зґвалтування, не рекомендується, оскільки ризик висхідного зараження у дівчаток нижчий, ніж у підлітків або дорослих жінок, і зазвичай достатньо регулярного спостереження. Однак деякі діти або їхні батьки та опікуни можуть мати підвищену стурбованість щодо ЗПСШ, навіть якщо медичний працівник вважає ризик мінімальним. З огляду на це, деякі медичні заклади можуть розглядати профілактичне лікування в цих випадках після забору зразків.

Повідомлення

У всіх штатах, окрузі Колумбія, Пуерто-Рико, Гуамі, на Віргінських островах та в Самоа діють закони, які вимагають повідомлення про всі випадки зґвалтування дітей. Кожен штат може мати дещо різні вимоги до повідомлення, але загалом, якщо є обґрунтована підозра щодо зґвалтування, слід повідомити відповідні органи. Медичні працівники повинні підтримувати тісний контакт з місцевими органами захисту дітей та бути знайомими з процедурами повідомлення про зґвалтування.