ЗПСШ, проти яких проводиться вакцинопрофілактика

Одним із найефективніших методів запобігання поширенню ЗПСШ є профілактична імунізація.

Наразі доступні ліцензовані вакцини проти гепатиту А та гепатиту В. Вакцини проти кількох ЗПСШ, включаючи ВІЛ та герпес, перебувають на стадії розробки або клінічних випробувань. Зі з'явленням більш ефективних вакцин імунізація стане одним із найпоширеніших методів профілактики ЗПСШ.

Існує 5 різних вірусів (ВВ), які викликають майже всі вірусні гепатити людини. Серологічне тестування необхідне для встановлення правильного діагнозу. Наприклад, медичний працівник може підозрювати, що жовтяниця у споживача внутрішньовенних наркотиків спричинена гепатитом В, тоді як спалахи гепатиту А поширені серед споживачів внутрішньовенних наркотиків. Формулювання правильного діагнозу є наріжним каменем забезпечення відповідних профілактичних заходів. Для забезпечення достовірної звітності про випадки вірусного гепатиту та адекватної профілактики у осіб, які мали тісний побутовий або сексуальний контакт з пацієнтом з гепатитом, необхідно встановити етіологію вірусного гепатиту в кожному випадку за допомогою відповідного серологічного тестування.

Гепатит А

Гепатит А спричиняється вірусом гепатиту А (ВГА). ВГА розмножується в печінці та виділяється з калом. Найвища концентрація вірусу у калі виявляється в період від двох тижнів до та протягом першого тижня появи клінічних ознак захворювання. У цей період вірус також виявляється в сироватці крові та слині, але в нижчих концентраціях, ніж у калі. Найпоширенішим шляхом передачі ВГА є фекально-оральний: від людини до людини під час тісного побутового або статевого контакту, або через забруднену їжу чи воду. Передача інфекції статевим партнерам може відбуватися через орально-анальний контакт, який може виникати між гетеросексуальними та одностатевими статевими партнерами. Оскільки віремія спостерігається в гострий період інфекції, ВГА може передаватися через кров, але такі випадки рідкісні. Хоча ВГА присутній у невеликих кількостях у слині інфікованої людини, слина не відіграє ролі в передачі інфекції.

До 20% пацієнтів з гострим гепатитом А потребують госпіталізації, а у 0,1% розвивається прогресуюча печінкова недостатність. Загальний рівень смертності від гострого гепатиту А становить 0,3%, але він вищий (1,8%) у людей старше 49 років. Інфекція HAV не пов'язана з хронічним захворюванням печінки.

У 1995 році у Сполучених Штатах було зареєстровано 31 582 особи з гепатитом А. Найпоширенішими шляхами передачі були тісний побутовий або статевий контакт з особою, інфікованою гепатитом А, догляд за іншими людьми або на роботі, нещодавні міжнародні подорожі, гомосексуальні контакти, вживання ін'єкційних наркотиків та спалахи харчового або водного походження. Багато людей з гепатитом А не мають виявлених факторів ризику та могли заразитися від інших безсимптомних інфікованих осіб. Поширеність гепатиту А серед населення загалом становить 33% (CDC, неопубліковані дані).

Спалахи гепатиту А серед гомосексуальних чоловіків були зареєстровані в міських районах як у Сполучених Штатах, так і за кордоном. Захворюваність на гепатит А серед гомосексуальних чоловіків значно вища, ніж серед гетеросексуальних чоловіків (30% порівняно з 12% в одному дослідженні). Дослідження типу «випадок-контроль» у Нью-Йорку показало, що гомосексуальні чоловіки з гострим вірусним гепатитом мали більше невідомих сексуальних партнерів і, ймовірно, частіше займалися груповим сексом, ніж контрольна група; існував зв'язок між частотою орально-анального контакту (оральна роль) та цифрово-ректального контакту (цифрова роль) та частотою захворювання.

Лікування

Оскільки гепатит А не є хронічною інфекцією, лікування, як правило, підтримуюче. Госпіталізація може бути необхідною для пацієнтів, які зневоднені через нудоту та блювоту або швидко розвивається печінкову недостатність. Ліки, які можуть спричинити пошкодження печінки або які метаболізуються печінкою, слід застосовувати з обережністю.

Профілактика

Загальні заходи щодо профілактики гепатиту А, такі як належна особиста гігієна, не впливають на передачу вірусу від людини до людини через статевий контакт. Для контролю спалахів гепатиту А серед гетеросексуальних та бісексуальних чоловіків, медична освіта повинна зосереджуватися на шляхах передачі ВГА та заходах, які можна вжити для зниження ризику передачі ІПСШ, включаючи кишкові патогени, такі як ВГА. Однак найефективнішим способом профілактики гепатиту А є імунізація.

Для профілактики гепатиту А існує два типи препаратів: імуноглобулін (ІГ) та вакцина. ІГ – це розчин, що містить антитіла, отримані з плазми людини шляхом осадження з додаванням етанолу, який також інактивує ВПГ та ВІЛ. При внутрішньом’язовому введенні до інфікування або протягом двох тижнів після інфікування ІГ здатний запобігти гепатиту А у понад 85% випадків. ІГ рекомендується для різних ситуацій можливого інфікування, включаючи використання у осіб, які мали тісний статевий або побутовий контакт з хворими на гепатит А. Тривалість захисного ефекту відносно коротка (3-6 місяців) і залежить від дози.

Інактивовані вакцини проти гепатиту А використовуються у Сполучених Штатах з 1995 року. Ці вакцини є безпечними, високо імуногенними та ефективними, і, здається, забезпечують триваліший захист від гепатиту А, ніж IgV. Дослідження імуногенності показують, що перша доза вакцини забезпечує імунітет у 99%-100% осіб; друга доза забезпечує триваліший захист. Дослідження показують, що профілактична ефективність інактивованих вакцин проти гепатиту А становить від 94% до 100%.

Вакцинація перед зараженням

Профілактичне щеплення показано наступним групам ризику, які можуть відвідувати установи, де проводиться лікування ЗПСШ.

• Чоловіки, які мають секс з чоловіками. Сексуально активні чоловіки, які мають секс з чоловіками (як підлітки, так і дорослі), повинні бути вакциновані.
• Споживачі наркотиків. Вакцинація рекомендується для споживачів ін’єкційних наркотиків або тих, хто не вживає їх, якщо місцеві епідеміологічні дані вказують на минулий або поточний спалах захворювання серед осіб з такою ризикованою поведінкою.

Вакцинація після зараження

Особам, які нещодавно інфікувалися ВГА (тобто мали тісний статевий або побутовий контакт з особою, хворою на гепатит А), і які раніше не були вакциновані, слід якомога швидше, але не пізніше ніж через 2 тижні після підозри на контакт, ввести одну дозу імуноглобуліну внутрішньом’язово (0,02 мл/кг). Особам, які отримали принаймні одну дозу вакцини проти гепатиту А принаймні за 1 місяць до підозри на контакт з пацієнтом з гепатитом А, не потрібні імуноглобуліни. ІГ слід вводити якомога швидше, але він неефективний, якщо його ввести пізніше ніж через 2 тижні після контакту.

Гепатит В

Гепатит В (ГВ) – поширене ЗПСШ. Передача статевим шляхом спостерігалася у 30–60% з 240 000 нових випадків гепатиту В, які щорічно траплялися у Сполучених Штатах протягом останніх 10 років. Серед інфікованих дорослих хронічна інфекція розвивається в 1–6% випадків. Ці особи можуть передавати вірус іншим та мають ризик смертельних ускладнень захворювання. За оцінками, у Сполучених Штатах ГВВ щороку спричиняє 6000 смертей від цирозу та гепатоцелюлярної карциноми.

Ризик перинатальної передачі гепатиту В новонародженим від інфікованих матерів становить 10-85%, залежно від наявності антигену вірусу гепатиту В (HBV) e у матері. Інфіковані новонароджені стають носіями вірусного гепатиту В та мають ризик розвитку хронічного захворювання печінки. Навіть за відсутності інфекції в перинатальний період діти інфікованих матерів залишаються в групі високого ризику інфікування через контакт та побутові контакти протягом перших 5 років життя.

Лікування

Специфічного лікування вірусного гепатиту В не існує. Зазвичай використовується детоксикація та симптоматичне лікування. Протягом останніх чотирьох років було досліджено багато противірусних препаратів для лікування хронічного гепатиту В. Альфа-2b інтерферон ефективний у 40% випадків хронічного гепатиту В, переважно у осіб, які заразилися в дорослому віці. Антиретровірусні препарати (наприклад, ламівудин) виявилися ефективними при гепатиті В, і дослідження в цій галузі тривають. Метою антиретровірусної терапії є зупинка реплікації вірусного гепатиту В, а критерієм ефективності лікування можна вважати нормалізацію печінкових проб, покращення параметрів гістологічного дослідження печінки та отримання негативної серологічної реакції на HBsAg замість раніше визначеної позитивної реакції. Спостереження за пацієнтами, які отримували альфа-інтерферон, показали, що ремісія хронічного гепатиту, спричиненого застосуванням цього препарату, має тривалу тривалість. Ефективність лікування інтерфероном пов'язана з низьким рівнем ДНК вірусу гепатиту В до лікування, високим рівнем АЛАТ до лікування, короткою тривалістю інфекції, інфікуванням у дорослому віці, позитивною динамікою гістологічного дослідження та жіночою статтю.

Профілактика

Хоча методи, що використовуються для профілактики інших ЗПСШ, повинні також запобігати інфекції HBV, імунізація проти гепатиту B є найефективнішим методом профілактики цієї інфекції. Епідеміологія гепатиту B у Сполучених Штатах вказує на необхідність втручань, специфічних для кожного віку, для досягнення широкої імунізації населення та ефективного запобігання передачі HBV та хронічних захворювань печінки, пов'язаних з HBV. Вакцинація осіб з історією ЗПСШ є частиною комплексної стратегії ліквідації гепатиту B у Сполучених Штатах. Ця стратегія також включає: профілактику пренатального інфікування шляхом регулярного скринінгу всіх вагітних жінок; планову вакцинацію всіх новонароджених; вакцинацію дітей старшого віку з високим ризиком інфікування (наприклад, жителі Аляски, островів Тихого океану та іммігранти першого покоління з країн з високою або проміжною ендемічністю HBV); вакцинацію дітей віком від 11 до 12 років, які раніше не були вакциновані проти гепатиту B, та вакцинацію підлітків та дорослих з високого ризику.

Вакцинація перед зараженням

Зі запровадженням планової вакцинації проти гепатиту В у новонароджених та поширенням програм вакцинації підлітків, вакцинація дорослих з групи високого ризику стала пріоритетом для профілактики гепатиту В у Сполучених Штатах. Усім особам, які відвідують клініки з лікування ЗПСШ, або тим, хто має високий ризик інфікування гепатитом В (наприклад, особам з кількома сексуальними партнерами, сексуальним партнерам осіб з хронічною інфекцією гепатиту В або наркоманам), слід запропонувати вакцинацію проти гепатиту В та повідомити, що вони мають високий ризик інфікування гепатитом В (а також ВІЛ-інфекцією) та що їм слід вжити заходів для зниження цього ризику (наприклад, розумний вибір сексуальних партнерів, використання презервативів, уникнення спільного використання голок та шприців).

Список осіб, яким необхідно зробити щеплення від гепатиту В, виглядає наступним чином:

• Сексуально активні гомосексуальні та бісексуальні чоловіки;
• Сексуально активні гетеросексуальні чоловіки та жінки, яким нещодавно було діагностовано інше ЗПСШ; особи, які мали більше одного сексуального партнера протягом останніх 6 місяців; відвідувачі клінік ЗПСШ та повії;
• Наркозалежні, включаючи тих, хто вживає ін'єкційні та неін'єкційні наркотики;
• Медичні працівники;
• Реципієнти певних продуктів донорської крові;
• Особи, які мали тісний побутовий або статевий контакт з хворими на гепатит В;
• Відвідувачі з країн, де ендемічна інфекція HBV;
• Певний контингент осіб, що виїжджають за кордон;
• Клієнти та персонал реабілітаційних установ;
• Пацієнти, що перебувають на гемодіалізі.

Скринінг на антитіла або вакцинація без скринінгу

Поширеність попередньої інфекції гепатиту В серед сексуально активних гомосексуальних чоловіків та споживачів внутрішньовенних наркотиків є високою. Співвідношення вартості/ефективності серологічного скринінгу представників цих груп для демонстрації попередньої інфекції перед вакцинацією може бути прийнятним залежно від відносних витрат на лабораторні аналізи та вакцину. Враховуючи поточну вартість вакцини, тестування перед вакцинацією у підлітків не є економічно ефективним, але тестування перед вакцинацією рекомендується для дорослих, які відвідують клініки ЗПСШ, враховуючи поширеність гепатиту В. Однак, враховуючи ризик відмови від тестування перед вакцинацією, першу дозу вакцини слід вводити одночасно з тестуванням. Додаткову дозу вакцини слід вводити на основі результатів цих тестів. Бажаним серологічним тестом перед вакцинацією є тест на антитіла до HBs, оскільки він може ідентифікувати осіб з попередньою або хронічною інфекцією. Оскільки тест на антитіла до HBs не ідентифікує осіб, які були імунізовані вакциною, необхідно зробити відповідні позначки про вакцинацію в історії хвороби та переконатися, що вакцинований пацієнт не буде ревакцинований.

Графік імунізації

Вакцина проти гепатиту В має високу імуногенність і виробляє захисні антитіла після трьох доз, що застосовуються за різними схемами. Найпоширеніша схема полягає в тому, щоб ввести три дози через 0,1-2 та 4-6 місяців. Першу та другу дози слід розділяти щонайменше 1 місяць, а першу та третю дози – щонайменше 4 місяці. Якщо вакцинацію перервати після першої або другої дози, пропущену дозу слід ввести за наступної можливості. Вакцинацію не слід відновлювати з першої дози, якщо пропущено одну дозу. Вакцину слід вводити в дельтоподібний м’яз (не в сідницю).

Вакцинація після контакту з особою, інфікованою вірусним гепатитом В

Контакт з людиною, хворою на гострий гепатит В

Статевий контакт. Особи з гострою інфекцією можуть потенційно заразити сексуальних партнерів. Пасивна імунізація імуноглобуліном проти гепатиту В (HBIG) може запобігти 75% цих інфекцій. Вакцинація проти гепатиту В сама по собі менш ефективна у запобіганні інфекції, ніж комбінація HBIG та вакцинації. Особи, які мали сексуальний контакт з особами з гострим гепатитом В, повинні отримати HBIG та розпочати серійну вакцинацію протягом 14 днів після останнього сексуального контакту. Може бути рекомендовано тестування на антитіла до HBs у сексуальних партнерів, якщо це не затримує лікування протягом 14 днів.

Побутовий контакт. Побутовий контакт з особами з гострим гепатитом В не несе високого ризику зараження, за винятком випадків, коли може відбуватися передача через кров (наприклад, через спільні зубні щітки або приладдя для гоління). Однак рекомендується вакцинація побутових контактів таких пацієнтів, особливо дітей та підлітків. Якщо у пацієнта залишається позитивний результат на HBsAg після 6 місяців (тобто інфекція стала хронічною), слід вакцинувати всіх близьких побутових контактів.

Контакт з людиною, хворою на хронічний гепатит В

Активна імунізація без застосування HBV-IG є високоефективним методом профілактики гепатиту В у осіб, які мали побутовий та статевий контакт з хворим на хронічний гепатит В. Серологічні тести після вакцинації показані статевим партнерам осіб з хронічним гепатитом та немовлят, народжених HBsAg-позитивними жінками.

Спеціальні примітки

Вагітність

Вагітність не є протипоказанням для введення HBIG або вакцини.

ВІЛ-інфекція

У ВІЛ-інфікованих пацієнтів спостерігалося хронічне носійство вірусу гепатиту В. Імунна відповідь на вакцинацію у ВІЛ-інфікованих осіб знижена. Тому ВІЛ-інфікованим особам, які вакциновані, слід пройти тест на антитіла до HBs через 1-2 місяці після третьої дози вакцини. Тим, у кого не виробляється імунна відповідь на першу вакцинацію, слід розглянути можливість ревакцинації однією (або кількома) дозами вакцини. Пацієнтів, у яких не виробляється відповідь на ревакцинацію, слід попередити, що вони можуть залишатися схильними до інфекції.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]