ЗПСШ, проти яких проводиться вакцинопрофілактика

Одним з найбільш ефективних методів запобігання поширенню ЗПСШ є профілактична імунізація.

В даний час застосовуються лізензірованние вакцини проти гепатиту А і гепатиту В. В стадії розробки або клінічного випробування знаходяться вакцини проти кількох ЗПСШ, в тому числі і проти ВІЛ-інфекції та герпесу. У міру того, як буде збільшуватися кількість ефективних вакцин, імунізація стане одним з найбільш поширених методів профілактики ЗПСШ.

Є 5 різних вірусів (А-Е), які є причинами багатьох вірусних гепатитів людини. Щоб переконатися в правильності діагнозу необхідно проводити серологічні дослідження. Наприклад, медпрацівник може припустити, що жовтяниця у наркомана, який використовує внутрішньовенні наркотики, обумовлена гепатитом В, в той час як серед ін'єкційних наркоманів, що використовують внутрішньовенні наркотики, досить часто бувають спалахи гепатиту А. Формулювання правильного діагнозу - наріжний камінь у забезпеченні відповідних заходів профілактики. Для забезпечення достовірності при реєстрації випадків вірусного гепатиту і адекватної профілактики у осіб, що мали тісні побутові або статеві контакти з пацієнтом, хворим на гепатит, необхідно встановлювати етіологію вірусного гепатиту кожного випадку захворювання за допомогою відповідних серологічних досліджень.

Гепатит А

Причиною гепатиту А є вірус гепатиту А (ВГА). ВГА розмножується в печінці і виділяється з організму з фекаліями. Найвища концентрація вірусу в калі виявляється в проміжку часу від двох тижнів до і в перший тиждень появи клінічних ознак захворювання. У цей період вірус також визначається в сироватці крові і в слині, але в більш низькій концентрації, ніж в калі. Найбільш поширеним способом передачі ВГА є фекально-оральний: від людини до людини при тісних побутових або статевих контактах, або через заражену їжу або воду. Передача інфекції статевим партнерам може статися при орально-анальних контактах, які можуть бути між гетеросексуальними і одностатевими статевими партнерами. Т. К. В гострому періоді інфекції спостерігається вірусемія, ВГА може передаватися через кров, але про такі випадки є лише поодинокі повідомлення. Незважаючи на те, що ВГА присутній в невеликій кількості в слині інфікованої лиця, слина не грає ролі в передачі інфекції.

До 20% пацієнтів з гострим гепатитом А потрібна госпіталізація і у 0,1% розвивається прогресуюча печінкова недостатність. Загальний рівень смертності від гострого гепатиту А становить 0,3%, але він вище (1,8%) у осіб старше 49 років. Інфекція, спричинена ВГА, не асоціюється з хронічним захворюванням печінки.

У 1995 році в США налічувалося 31 582 лиця з гепатитом А. Найбільш часто передача інфекції відбувалась при тісному побутовому або статевому контактах з лицем, інфікованим гепатитом А, після відходу за хворим або на роботі, недавньої закордонної поїздки, гомосексуальних контактів, вживання ін'єкційних наркотиків, і асоціювалася з харчової або водної спалахом. У багатьох осіб з гепатитом А чи не ідентифікується будь-яких факторів ризику, можливо, джерелами їх інфекції були інші інфіковані лиця, які не мають симптомів. Поширеність гепатиту А серед популяції в цілому складає 33% (CDC, неопубліковані дані).

Спалахи гепатиту А серед чоловіків-гомосексуалістів спостерігалися в містах, як в США, так і за кордоном. Захворюваність на гепатит А у чоловіків-гомосексуалістів значно вище, ніж у гетеросексуальних чоловіків (30% в порівнянні з 12% за даними одного дослідження). Порівняльне дослідження групи хворих з контрольної фупп, проведене в Нью-Йорку, показало, що гомосексуальні чоловіки з гострим вірусним гепатитом мали більше невідомих їм статевих партнерів, і, ймовірно, частіше залучалися до груповий секс, ніж контрольні групи; показано зв'язок між частотою використання орально-анального контакту (оральна роль) і дигітальному-ректального контакту (дигитальная роль) і виникнення даного захворювання.

Лікування

Т. К. Гепатит А не супроводжується хронізації інфекції, лікування проводиться, в основному, підтримує. Госпіталізація може бути необхідна пацієнтам, які зневоднені через нудоти і блювоти, або при швидко розвивається печінкової недостатності. Медикаменти, які можуть викликати ураження печінки, або які метаболізуються печінкою, повинні бути використані з обережністю.

Профілактика

Загальні заходи щодо профілактики гепатиту А, такі як дотримання особистої гігієни, не впливають на передачу вірусу від людини до людини через статевий контакт. Для здійснення контролю спалахів гепатиту А серед гетеросексуальних і бісексуальних чоловіків, при санітарній утворенні слід зробити акцент на способах передачі ВГА і заходи, які можуть бути зроблені для зниження ризику передачі ЗПСШ, включаючи збудників кишкових інфекцій, таких як ВГА. Однак, найбільш ефективним способом профілактики гепатиту А є імунізація.

Випускається два види препаратів, доступних для профілактики гепатиту А, імуноглобулін (ІГ) і вакцина. ІГ - це розчин, що містить антитіла, отримані з людської плазми за допомогою преципітації, при додаванні етанолу, який також інактивує ВПГ і ВІЛ. При внутрішньом'язовому призначення до зараження, або протягом двох тижнів після зараження, ІГ більш, ніж в 85% випадків здатний запобігти гепатит А. Призначення ІГ рекомендується при різних ситуаціях можливого зараження, включно із застосуванням у осіб, що були в тісному статевому або побутовому контакті з пацієнтами , що мають гепатит А. Тривалість захисного ефекту відносно коротка (3-6 місяців) і залежить від дози.

Інактивованих вакцин проти гепатиту А застосовуються в США з 1995 р Ці вакцини, безпечні, мають високу іммунногенность і ефективність, і, мабуть, забезпечують більш тривалий захист від гепатиту А, в порівнянні з ІГ. Дослідження з вивчення іммунногенность показують, що перша доза вакцини створює імунітет у 99% -100% осіб; друга доза забезпечує більш тривалий захист. Дослідження показують, що профілактична ефективність інактивованих вакцин проти гепатиту А досягає 94% -100%.

Вакцинація до зараження

Профілактична вакцинація показана для наступних груп ризику, які можуть бути відвідувачами установ, де проводиться лікування ЗПСШ.

• Чоловіки, котрі вступають в статеві контакти з чоловіками. Сексуально-активні чоловіки, котрі вступають в статеві контакти з чоловіками (як підлітки, так і дорослі) повинні бути вакциновані.
• Наркомани. Вакцинація рекомендується для наркоманів, що використовують ін'єкційні та неін'єкційних наркотики, якщо місцеві епідеміологічні дані свідчать про минулу чи відбувається в даний час спалаху захворюваності серед осіб з таким ризиком в поведінці.

Вакцинація після зараження

Особам, які були недавно інфіковані ВГА (тобто були в тісному статевому або побутовому контакті з особами, які мають гепатит А) і які не були до цього вакциновані, слід призначити одну дозу ІГ в / м (0,02 мл / кг) якомога швидше, але не пізніше 2-тижнів після підозрілого контакту. Лицям, яким була призначена хоча б одна доза вакцини гепатиту А, по крайней мере за 1 місяць до підозрілого контакту з пацієнтом з гепатитом А, не потребують ІГ. ІГ повинен бути призначений як можна швидше, але він не ефективний при застосуванні більш, ніж через 2 тижні після зараження.

Гепатит В

Гепатит В (ГВ) є поширеним ЗПСШ. Передача статевим шляхом відбувається у 30-60% осіб з 240000 нових випадків гепатиту В, які спостерігаються щорічно в США в останні 10 років. Серед інфікованих дорослих осіб в 1-6% випадків розвивається хронічна інфекція. Ці лиця можуть передавати вірус іншим і належать до групи ризику розвитку смертельних ускладнень захворювання. За проведеними оцінками, в США гепатит В є причиною 6000 смертей від цирозу печінки і гепатоклітинна карциноми щорічно.

Ризик перинатальної передачі гепатиту В новонародженим від інфікованих матерів становить 10-85%, в залежності від наявності антигену е вірусу гепатиту В (ВГВ) у матері. Інфіковані новонароджені стають носіями вірусного гепатиту В і входять до групи ризику розвитку хронічного захворювання печінки. Навіть при відсутності інфікування протягом перинатального періоду, діти інфікованих матерів залишаються схильними до високого ризику зараження контактно-побутовим шляхом протягом перших 5 років життя.

Лікування

Специфічного лікування проти вірусного гепатиту В не існує. Зазвичай проводиться дезінтоксикаційну та симптоматичне лікування. Протягом останніх чотирьох років було вивчено безліч противірусних препаратів для лікування хронічного гепатиту В. Альфа-2b інтерферон ефективний в 40% випадків при хронічному гепатиті В переважно у осіб, які заразилися будучи дорослими. Показана ефективність антиретровірусних препаратів при гепатиті В (наприклад, ламівудину) і дослідження в цій області продовжуються. Мета антиретровірусної терапії - зупинити реплікацію вірусного гепатиту В і критерієм ефективності лікування можна вважати нормалізацію результатів печінкових проб, поліпшення показників гістологічного дослідження печінки і отримання негативних результатів серологічної реакції на HBsAg, замість раніше обумовленої позитивної реакції. Спостереження за пацієнтами, які отримували лікування альфа-інтерфероном, виявили, що ремісія хронічного гепатиту, викликана застосуванням цього препарату, має тривалу тривалість. Ефективність лікування інтерфероном асоціюється з низьким рівнем ДНК вірусного гепатиту В до лікування, високим рівнем АлАТ до лікування, короткою тривалістю інфекції, зараженням в дорослому віці, позитивною динамікою гістологічного дослідження і жіночою статтю.

Профілактика

Хоча методи, використовувані для профілактики інших ЗПСШ повинні запобігати зараженню і ВГВ, імунізація проти гепатиту В є найбільш ефективним методом попередження цієї інфекції. Епідеміологія ГВ в США показує, що для імунізації широких верств населення і ефективної профілактики передачі ВГВ і ВГВ-залежних хронічних захворювань печінки необхідно розбити населення на вікові групи, в кожній з яких будуть проводитися зазначені заходи. Вакцинація осіб, що мають ЗПСШ в анамнезі - частина загальної стратегії ліквідації гепатиту В в США. Ця стратегія також включає: профілактику пренатальної інфекції за допомогою рутинного скринінгу всіх вагітних жінок; рутинну вакцинацію всіх новонароджених; вакцинацію більш старших дітей, схильних до високого ризику інфікування (наприклад, жителі Аляски, островів Тихого Океану, які проживають в сім'ях першого покоління іммігрантів з країн, в яких ВГВ-інфекція знаходиться на високому або середньому рівні ендемічності); вакцинацію 11-12-річних дітей, які не були раніше вакциновані від гепатиту В, і вакцинацію підлітків і дорослих з високим ризиком.

Вакцинація до зараження

З введенням рутинної вакцинації від гепатиту В новонароджених і введення широкої шкали програм вакцинації підлітків, вакцинація дорослих з високим ризиком придбала першорядне значення для профілактики гепатиту В в США. Всім лицям, які відвідують клініки ЗПСШ, або лицям з високим ризиком зараження гепатитом В (наприклад, лиця з множинними статевими партнерами, статеві партнери осіб з хронічною ВГВ-інфекцією або наркомани) повинна бути запропонована вакцинація від гепатиту В і їх необхідно попередити про те, що вони піддаються високому ризику зараження гепатитом в (так само, як і ВІЛ-інфекцією), що означає необхідність прийняття заходів, що знижують даний ризик (тобто бути розбірливими у виборі статевих партнерів, використовувати презервативи, уникати застосування Нестер льних голок і шприців для ін'єкцій).

Перелік осіб, яких необхідно піддати вакцинації від гепатиту В, наступний:

• Сексуально активні гомосексуальні і бісексуальні чоловіки; 
• Сексуально активні гетеросексуальні чоловіки і жінки, яким недавно був поставлений діагноз іншого ЗПСШ; лиця, які мають більше одного статевого партнера в останні 6 місяців; відвідувачі клінік ЗПСШ і повії; 
• Наркомани, включаючи використовують ін'єкційні і неін'єкційним наркотики;
• медпрацівники;
• Реципієнти певних препаратів донорської крові;
• Особи, які мали тісні побутові або статеві контакти з хворими на гепатит В;
• Приїжджі з країн, в яких ВГВ-інфекція є ендемічною;
• Певний контингент осіб, які вчиняють закордонні поїздки;
• Клієнти і персонал установ для реабілітації;
• Пацієнти, яким призначається гемодіаліз.

Скринінг на антитіла або вакцинація без скринінгу

Поширеність перенесеного гепатиту В серед сексуально активних гомосексуальних чоловіків і наркоманів, що використовують внутрішньовенні наркотики, висока. Співвідношення ціна / ефективність серологічного скринінгу у членів цих фупп для доказу перенесеної інфекції перед вакцинацією може бути прийнятним в залежності від відносної вартості лабораторних тестів і вакцини. При існуючій вартості вакцини проводити тестування до вакцинації у підлітків не вигідна, проте для дорослих відвідувачів клінік ЗПСШ рекомендується проведення тестування до вакцинації, враховуючи поширеність гепатиту В. Однак, з огляду на той факт, що проведення тестування до вакцинації може призвести до відмови від неї, перша доза вакцини повинна вводитися одночасно з тестуванням. Додаткова доза вакцини повинна вводитися на підставі отриманих результатів проведених тестів. Кращим серологічним тестом перед проведенням вакцинації є тест на антитіла до поверхневого антигену (анти-HBs) тому з його допомогою можна виявити осіб з перенесеною або хронічною інфекцією. Т. К. Проведення тесту на анти-HBs не виявить осіб, імунізованих вакциною, необхідно робити відповідні позначки про проведення вакцинації в історії хвороби і простежувати, щоб вакцинувати пацієнтові не була проведена ревакцинація.

Графік імунізації

Вакцина від гепатиту В є високоіммунногенной і стимулює вироблення достатньої для захисту кількості антитіл після введення трьох доз, при різних графіках призначення. Згідно найбільш поширеній фафіку вводяться три дози вакцини в 0,1-2 і 4-6 місяці. Проміжки між першою і другою дозами вакцини повинні складати, принаймні, 1 місяць, а між першою і третьою дозою - не менше 4 місяців. Якщо вакцинація переривається після першої або другої дози, то відсутня доза повинна бути введена при найближчій нагоді. Не слід знову починати вакцинацію з першої дози, якщо одна доза не була введена. Вакцина повинна вводитися в дельтоподібний м'яз (а не в сідницю).

Вакцинація після контакту з інфікованою вірусним гепатитом В лице

Контакт з лицем, яка має гострий гепатит В

Статевий контакт. Лиця з гострою інфекцією потенційно можуть заразити статевих партнерів. Пасивна імунізація імуноглобуліном проти гепатиту В (ІГГВ) може запобігти 75% цих інфекцій. Вакцинація від гепатиту В, якщо застосовувати тільки її одну, менш ефективна в запобіганні інфекції, ніж поєднання ІГГВ і вакцинації. Лиця, які мали статеві контакти з особами з гострим гепатитом В повинні отримати ІГГВ і їм повинно бути розпочато серійне введення вакцини протягом 14 днів після останнього статевого контакту. Тестування статевих партнерів на чутливість до на анти-HBs може бути рекомендовано, якщо воно не відстрочить лікування в зазначені 14 днів.

Побутовий контакт. Побутовий контакт з особами, що мають гострий гепатит В не несе в собі великий ризик інфікування, за винятком випадків, коли може статися зараження через кров (наприклад, через загальні зубні щітки або приладдя для гоління). Однак вакцинація осіб, що мають побутові контакти з даними пацієнтами, рекомендується, особливо дітей і підлітків. Якщо у зазначеного пацієнта результат на HBsAg залишається позитивним через 6 місяців (тобто, інфекція стала хронічною), всі лиця, які мають тісні побутові контакти з ним повинні бути вакциновані.

Контакт з лицем, яка має хронічний гепатит В

Активна імунізація без застосування ІГГВ є високоефективні методом профілактики гепатиту В у осіб, що мали побутові та статеві контакти з хворим на хронічний гепатит В. Проведення серологічних реакцій після вакцинації показано статевим партнерам осіб з хронічним гепатитом і немовлятам, народженим від HBsAg-позитивних жінок.

Особливі зауваження

Вагітність

Вагітність не є протипоказанням для введення ІГГВ або вакцини.

ВІЛ інфекція

У ВІЛ-інфікованих пацієнтів спостерігається розвиток хронічного носійства вірусного гепатиту В. Імунна відповідь у ВІЛ-інфікованих осіб на вакцинацію знижений. Отже, ВІЛ-інфіковані лиця, які піддаються вакцинації, повинні бути обстежені на анти-HBs через 1-2 місяці після введення третьої дози вакцини. Для тих, у кого не виявляється імунну відповідь на першу вакцинацію, має розглядатися питання про проведення ревакцинації однієї (або більше) дозою вакцини. Пацієнти, у яких не виявляється відповідь на повторну вакцинацію, повинні бути попереджені про те, що вони можуть залишатися чутливими до інфекції.

[1], [2], [3],