Анатомічні умови і тип виконуваної підтяжки обличчя

Фундаментальне рішення про тип хірургічної підтяжки обличчя, який буде застосований у конкретного пацієнта, базується, перш за все, на стані пацієнта, зафіксованому на момент фізикального обстеження під час консультації. Не всім пацієнтам для досягнення задовільного результату потрібно однакове хірургічне втручання. Є три основних типи операцій підтяжки обличчя, в основі яких лежать загальні категорії хірургічного втручання, необхідного для досягнення задовільного результату. У цьому розділі буде дано опис операцій з мінімальною отсепаровкі, зі створенням складок або зшиванням внахлестку підлягає SMAS, з обробкою підшкірної м'язи шиї або з проникненням в глибші шари лиця, включаючи поднадкостнічний доступ. Більшість рішень приймається на підставі стану пацієнта, поглядах хірурга щодо того, що він очікує в якості віддалених результатів хірургічного втручання.

В основі фундаментальної ідеї підтяжки обличчя насамперед лежать певні анатомічні взаємини тканин. Тут важлива еластичність і стан покриває шкіри, включаючи ступінь пошкодження сонячним випромінюванням і формування зморшок. Необхідно враховувати взаємовідношення з підшкірної жирової тканиною, включаючи зміну положення під дією гравітації, справжнє опущення або неправильне накопичення і розподіл. Фасціальна структура лиця, його середньої зони і шиї така, що лицьова мускулатура оповита безперервної фасцією, що розповсюджується до привушної області. Ця фасція, що межує з підшкірної м'язом шиї, являє собою SMAS, вперше описану Mitz і Peyronnie як динамічну скоротливу і фибромускулярной мережу. Фасція, що лежить ще глибше, є поверхневим листком глибокої фасції шиї, що огортає і покриває грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, а також привушні тканини. Вона знаходиться поверх поверхневого шару фасції скроневої м'язи, а також окістя лобної кістки. SMAS межує з сухожильних шоломом зводу черепа. На шиї спереду підшкірний м'яз може бути гребенчатой, утворюючи з'єднувальні петлі. Часто відзначається птоз і розбіжність передніх країв підшкірної м'язи шиї, що утворює смуги на шиї. Це дуже суттєво, що є шар SMAS, що дозволяє проводити хірургічну підтяжку обличчя в більш глибокої площині, ніж це робилося при перших рітідектомія. У цефаліческую і задньому напрямках виділялася, отсепаровивают, висікаються і вшивають тільки шкіра, яка в силу властивого їй феномена наповзання і зворотного скорочення часто вже не утримувалася на місці тривалий час. Тому, коли втручання здійснювалося тільки в цьому шарі, ефективність хірургічної підтяжки була короткочасною. Шкіра, особливо в середній і центральній зонах лиця, безпосередньо пов'язана зі SMAS міцними фіброзними волокнами дерми. Нерідко ці волокна супроводжуються судинами, пенетрують з глибоких судинних систем в поверхневе шкірне сплетіння. Легко продемонструвати, що підняття і переміщення шару SMAS з її невід'ємними зв'язками з підшкірної м'язом шиї і м'язами середній частині обличчя піднімають і переміщають шкіру таким же чином. Верхнезадней вектор натягу цієї фасції переміщує тканини обличчя в положення, що додає йому більш юний вигляд. Вплив гравітації на ці анатомічні структури безпосередньо виправляється операціями хірургічної підтяжки обличчя.

Важливо також розуміти анатомічні співвідношення чутливих і рухових нервових гілок лиця, що забезпечують чутливість шкіри, а також функціонування мімічних м'язів. Це відноситься до наслідків хірургічної підтяжки для всіх пацієнтів, так як втрата чутливості і парестезії, які зазвичай бувають тимчасовими, можуть стати постійними. V пара черепно-мозкових нервів забезпечує чутливість шкірних поверхонь лиця, голови і шиї. Той факт, що виконання будь-якого типу хірургічної підтяжки обличчя вимагає отсепаровкі певної частини шкіри в привушної і завушній областях, робить необхідним роз'єднання іннервації цієї частини обличчя. Зазвичай, якщо основна гілка великого вушного нерва не ушкоджена, шкірна чутливість відновлюється в досить стислі терміни. Пацієнт може помітити це в перші 6-8 тижнів, але іноді для повного відновлення потрібно від 6 місяців до року. У рідкісних випадках пацієнт може скаржитися на загальне зниження чутливості шкіри в порівнянні з доопераційному рівнем більше року. Симпатична і парасимпатична реіннервація шкіри відбувається в післяопераційному періоді швидше. Хоча найбільш часто пошкоджується при підтяжки обличчя великий вушний нерв в місці його перетину з грудино-ключично-соскоподібного м'язом, це рідко призводить до постійної втрати чутливості вуха і привушної шкіри. Пряме пошкодження цієї дуже великий і помітною нервової гілки може статися в процесі відділення шкіри від її прикріплення до поверхневого шару фасції грудино-ключично-соскоподібного м'яза, при розтині цієї фасції. Якщо пошкодження виявлено під час операції, показано зшивання нерва; відновлення його функції слід очікувати протягом 1-2 років.

Рухові гілки до мімічний мускулатурі лиця знаходяться в потенційній небезпеці при хірургічної підтяжки. Після виходу за межі привушної жувальної фасції гілки лицьового нерва стають дуже поверхневими. Гілка у краю нижньої щелепи наражається на ризик, в місці перетину кісткового краю щелепи глибше підшкірної м'язи і поверхневого шару глибокої фасції шиї. Методики, що вимагають отсепаровкі глибокого шару, передбачають підсіченого SMAS в середній зоні лиця, в зв'язку з чим виникає небезпека пошкодження гілок, що йдуть до кругової, виличної і щічної м'язів. Іннервація цих м'язів здійснюється з боку їх внутрішньої поверхні, і навіть диссекція в глибокій площині буде проходити поверхностнее них. Пряма візуалізація нерва є етапом операції і буде обговорена далі в цій главі.

В ході хірургічної підтяжки обличчя, як з підтяжкою чола, так і без неї, найбільш часто пошкоджується лобова гілка лицьового нерва. На рівні виличної дуги вона розташовується дуже поверхнево і йде негайно глибше підшкірних тканин, перебуваючи під тонким шаром скроневої частини SMAS, а потім іннервує внутрішню поверхню лобового м'яза, найбільший ризик пошкодження даної галузі при перетині цієї області приблизно на 1,5-2 см допереду від вуха, по середині відстані між латеральним краєм очниці і скроневих пучком волосся. Для запобігання травми нерва необхідно, щоб хірург розумів анатомічні взаємини шарів лиця і скроневої області. Можна підняти шкіру на всьому просторі до латерального кута ока, шкіру привушної області, яка покриває скуловую дугу, до кругової м'язи, а також проводити діссекцію безпосередньо в підшкірному шарі. Крім цього, хірург може вільно проводити діссекцію під лобової фасцією, під сухожильних шоломом, поверхностнее окістя і поверхневої фасції скроневої м'язи без пошкодження лобової гілки лицьового нерва, який знаходиться поверхностнее цього безсудинного шару. Однак на рівні виличної дуги потрібно перейти під окістя, інакше станеться пошкодження лицьового нерва, який розташовується в тій же тканинної площині, що покриває скуловую дугу. Реіннервація лобового м'яза при пошкодженні нерва в цій області може статися, а може і не відбутися.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]