Баріатричних хірургія

Баріатричних хірургія - це галузь медицини, яка займається вивченням причин, лікування і профілактики ожиріння.

Термін "баріатрія" походить від грецьких слів "Барос" - вага і "іатрік" - лікування. Цей термін застосовується з 1965 року. Баріатрія включає в себе як медикаментозне лікування, так і хірургічне.

[1], [2]

Баріатричні операції

"Золотим стандартом" в баріатричної хірургії є три види операцій:

1. введення внутрішньошлункового балона (що, строго кажучи, не є операцією - це амбулаторна ендоскопічна процедура)
2. операція бандажування шлунка
3. операція шунтування шлунка

За сучасним вимогам все баріатричні операції повинні виконуватися іссключітельно лапароскопически - тобто без широких хірургічних розрізів. Ця технологія дозволяє значно полегшити післяопераційний період і знизити ризик післяопераційних ускладнень.

Внутрішньошлунковий силіконовий балон

Установку внутрижелудочного балона відносять до групи гастрорестріктівних втручань. Дані балони призначені для зменшення маси тіла, механізм їх дії заснований на зниженні обсягу порожнини шлунка при його введенні в останній, що призводить до швидшого формування почуття насичення з - за часткового (зменшеного) наповнення шлунка їжею.

Балон наповнюється фізіологічним розчином, за рахунок чого він приймає сферичну форму. Балон вільно переміщається в порожнині шлунка. Регулювати наповнення балона можливо в межах 400 - 800 см ³. Самозакривних клапан дозволяє ізолювати балон від зовнішніх катетерів. Балон поміщається всередині катетерного блоку, призначеного для введення самого балона. Катетерного блок складається з силіконової трубки діаметром 6.5 мм, один з кінців якої з'єднаний з оболонкою, що містить в собі здутий балон. Інший кінець трубки підходить до спеціального конусу Люера - Лока, що приєднується до системи запалення балона. Трубка катетера має ризики для контролю довжини введеної частини катетера. Для підвищення жорсткості всередину порожнистої трубки поміщається провідник. Система заповнення в свою чергу складається з Т-подібного наконечника. Наполнительной трубки і наповнювального клапана.

За даними літератури різні автори наводять різні показання до установки внутрішньошлункового балона для корекції ожиріння і надмірної ваги. Ми вважаємо за доцільне лікувати за допомогою даної методики завжди, коли немає протипоказань.

Протипоказання до застосування внутрішньошлункового балона

• захворювання шлунково - кишкового тракту;
• важкі серцево - легеневі захворювання;
• алкоголізм, наркоманія;
• вік менше 18 років;
• наявність хронічних вогнищ інфекції;
• небажання або неможливість дотримання пацієнтом режиму харчування;
• емоційна нестійкість або будь-які психологічні якості пацієнта, які, на думку хірурга, роблять небажаним застосування зазначеного методу лікування.

При ІМТ (індекс маси тіла) менше 35 внутрішньошлунковий балон застосовують в якості самостійного методу лікування, при ІМТ більше 45 (сверхожіреніі), внутрішньошлунковий балон застосовується як підготовка до наступної операції.

Внутрішньошлунковий силіконовий балон призначений для тимчасового застосування в лікуванні хворих, які страждають надмірною вагою і ожирінням. Максимальний період, протягом якого система може перебувати в шлунку, дорівнює 6 місяців. Після закінчення цього терміну система повинна бути залучена. При більш тривалому перебуванні балона в шлунку шлунковий сік, впливаючи на стінку балона, руйнує останню, відбувається витік наповнювача, зменшення балона в розмірах, в результаті чого можлива міграція балона в кишечник з виникненням гострої кишкової непрохідності.

[3], [4], [5], [6], [7], [8],

Методика установки балона

Після стандартної премедикації пацієнт в ендоскопічному кабінеті укладається на лівий бік. Внутрішньовенно вводиться седативний препарат (реланіум). У стравохід вводиться зонд з укріпленим на ньому балоном. Потім вводиться фіброгастроскоп в шлунок і візуально підтверджується наявність балона в його порожнини, з зонда видаляється провідник і балон наповнюється стерильним фізіологічним розчином хлориду натрію.

Рідина слід вводити повільно і рівномірно, щоб уникнути розриву балона. В середньому заповнюється обсяг повинен бути рівний 600 мл, при цьому повинна залишитися вільною порожнину шлунка. Після наповнення балона фіброгастроскоп проводиться в стравохід до рівня кардіального жому, балон підтягується до кардії і проводиться видалення зонда з ніпельного клапана. При цьому за допомогою фиброгастроскопа створюється тракция балона в протилежну сторону, що полегшує видалення провідника.

Після видалення самого зонда балон оглядається на герметичність. Установку балона можна проводити амбулаторно в умовах ендоскопічного кабінету, без госпіталізації пацієнта в стаціонар.

Методика видалення балона

Балон видаляється за умови повної евакуації рідини з нього. Для цього використовується спеціальний інструмент, що складається з голки діаметром 1,2 мм, укріпленої на довгому жорсткому провіднику - струні. Даний перфоратор проводиться по каналу фиброгастроскопа в шлунок під кутом 90 градусів до балона. Балон при цьому зміщується до антрального відділу шлунка і стає більш доступним для маніпуляцій. Далі перфорується стінка балона. Провідник з голкою витягується, рідина видаляється електровідсмоктуванням. При двоканальному фіброгастроскоп через другий канал можна вводити щипці, за допомогою яких видаляється балон з порожнини шлунка.

Перед установкою балона слід враховувати, що ця процедура сама по собі не гарантує значного зниження ваги. Інгтрагастральний балон дозволяє зменшити відчуття голоду, що ставить за пацієнтів під час дотримання дієт. Протягом наступних 6 місяців пацієнтові буде необхідно дотримуватися низькокалорійної дієти, споживаючи в день не більше 1200 ккал, а так само підвищувати свою фізичну активність (від простих прогулянок пішки до регулярного заняття спортом, з яких кращими є водні види).

Так як у хворого встигає сформуватися і закріпитися новий умовно-безумовний харчовий рефлекс, то пацієнти без шкоди для себе продовжують притримувати режиму харчування, який був під час перебування у них внутрижелудочного балона. Зазвичай маса тіла після видалення балона збільшується на 2-3 кг. Повторна установка внутрішньошлункового балона проводиться за умови ефективності першого. Мінімальний термін перед установкою другого балона становить 1 місяць.

Лапароскопічна горизонтальна гастропластика з використанням силіконового бандажа

Дана операція є найбільш поширеною у всьому світі для лікування хворих з надмірною вагою і ожирінням.

Показання

• Ожиріння.

Протипоказання до бандажуванню

• Захворювання шлунково - кишкового тракту.
• Важкі серцево - легеневі захворювання.
• Алкоголізм, наркоманія.
• Вік менше 18 років.
• Наявність хронічних вогнищ інфекції.
• Частий або постійний прийом пацієнтами НПЗЗ (в тому числі і аспірину).
• Небажання або неможливість дотримуватися пацієнтом дієти.
• Алергічні реакції на склад системи.
• Емоційна нестійкість або будь-які психологічні якості пацієнта, які, на думку хірурга, роблять небажаним застосування зазначеного методу лікування.

[9], [10], [11], [12]

Техніка проведення

Регульований силіконовий бандаж застосовується в тих же випадках, що і внутрішньошлунковий силіконовий балон. Бандаж являє собою фіксатор шириною 13 мм, який в застебнутому вигляді являє собою кільце з довжиною внутрішнього кола 11 см. До фіксатора приєднана гнучка трубка довжиною 50 см. Поверх фіксатора накладається накачувати манжета, що забезпечує регульовану накачуванням зону на внутрішній поверхні манжети-фіксатора в зборі .

Після накладення бандажа здійснюється приєднання гнучкої трубки до резервуару, з якого виробляється введення рідини і який, в свою чергу, імпланітруется під апоневроз в тканини передньої черевної стінки. Можливо проводити імплантацію так само в підшкірну клітковину в проекції передньої черевної стінки і під мечоподібний відросток, однак при останніх способах при зниженні ваги і зменшення відповідно підшкірно - жирової клітковини дані імпланти починають контуріровани, що викликає косметичні проблеми у пацієнтів. За допомогою манжети зменшується або збільшується розмір соустя. Що досягається шляхом зміни накачується манжети. За допомогою спеціальної голки (5 см або 9 см) через шкіру можна регулювати обсяг рідини в резервуарі додаванням або видаленням її.

Механізм дії заснований на створенні за допомогою манжети так званого "малого шлуночка", обсяг якого дорівнює 25 мл. "Малий шлуночок" з'єднується з іншим відділом шлунка більшого за обсягом вузьким переходом. В результаті чого при попаданні їжі в "малий шлуночок" і роздратуванні баррорецепторов формується почуття насичення при меншому обсязі споживаної їжі, що призводить до обмеження споживання їжі і як наслідок схудненню.

Перше накачування рідини в манжету здійснюється не раніше 6 тижнів після операції. Діаметр соустя між "малим" і "великим" шлуночком легко регулюється введенням різних об'ємів рідини.

Особливостями цієї операції є її органозберігаючі характер, т. Е. В ході даної операції з сайту не видаляються органи або частини органів, менший травматизм і більша безпека в порівнянні з іншими хірургічними методами лікування ожиріння. Слід зазначити, що дана методика, як правило, виконується лапароскопічно.

Операція гастрошунтірованіе

Операція застосовується у осіб з важкими формами ожиріння і можливо виконання її як відкритим, так і лапароскопічним доступом. Дана методика відноситься до комбінованих операціях, що поєднує в собі рестриктивний компонент (зменшення об'єму шлунку) і шунтирующий (що зменшує площу всмоктування кишечника). В результаті першого компонента відбувається ефект швидкого насичення за рахунок роздратування рецепторів шлунка на менший обсяг споживаної їжі. Другий забезпечує обмеження всмоктування компонентів їжі.

"Малий шлуночок" формується в верхньому відділі шлунка об'ємом 20 - 30 мл, який з'єднується безпосередньо з тонкою кишкою. Частина, що залишилася велика частина шлунка не видаляється, а просто вимикається з пасажу їжі. Таким чином, пасаж їжі відбувається за наступним шляхом: стравохід - "малий шлуночок" - тонка кишка (аліментарна петля, див. Рис. Нижче). Шлунковий сік, жовч і сік підшлункової залози надходять в тонку кишку по інший петлі (біліопанкреатіческой петля) і тут змішуються з їжею.

Відомо, що почуття насичення формується в тому числі від імпульсації рецепторів шлунка, які актвіруются від механічного подразнення їжі, що потрапляє в шлунок. Таким чином, зменшуючи розмір шлунка (що бере участь в процесі травлення), швидше формується відчуття насичення і, як наслідок, пацієнт споживає менше їжі.

Період втрати ваги складає від 16 до 24 місяців, і зниження маси тіла досягає 65 - 75% від вихідного надлишку маси тіла. Іншою перевагою операції є ефективний вплив при цукровому діабеті 2 типу та позитивний вплив на ліпідний склад крові, що знижує ризик розвитку серцево - судинних захворювань.

Основними ускладненнями після гастрошунтірованіе в ранньому післяопераційному періоді є:

• неспроможність анастомозів;
• гостре розширення малого шлуночка;
• непрохідність в області Roux-Y- анастомозу;
• розвиток сірому і нагноєння в області післяопераційної рани.

У пізньому післяопераційному періоді слід відзначити можливість розвитку ускладнень, пов'язаних з виключенням частини шлунка і 12-ти палої кишки з процесу травлення:

• анемії;
• недостатність вітаміну В 12;
• недостатність кальцію з розвитком остеопорозу;
• поліневропатії, енцефалопатії.

Крім того, можуть спостерігатися явища демпінг-синдрому, особливо при вживанні великої кількості солодких продуктів.

З профілактичною метою в післяопераційному періоді слід приймати полівітаміни, вітамін В 12 два рази на місяць у вигляді ін'єкцій, препарати кальцію в дозі 1000 мг на добу, препарати заліза жінкам із збереженою менструальної функцією для попередження розвитку анемії, пов'язаної із завершенням роботи частини шлунка і 12 палої кишки з травлення. Для попередження розвитку виразки рекомендується приймати омепразол протягом 1 - 3 місяців, по 1 капсулі на добу.

Деякі автори вважають, що в перші 18 - 24 тижнів вагітності операція гастрошунтірованіе протипоказана.