Естетична хірургія губ

Губи не лише відіграють важливу функціональну роль, таку як під час мовлення чи їжі, але й є важливим естетичним елементом обличчя. Повні губи асоціюються з молодістю, здоров'ям та силою. Оскільки суспільство прагне цих якостей, кількість операцій на губах значно зросла. Косметичні хірурги тепер можуть збільшувати, зменшувати, оновлювати, вкорочувати та подовжувати губи відповідно до потреб пацієнта. У цій статті наведено огляд ембріології, анатомії, естетики та цілей хірургії губ. Нарешті, описано різноманітні сучасні операції на губах.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ембріологія та анатомія губ

Розуміння ембріології губ є фундаментальним для розуміння принципів багатьох сучасних хірургічних процедур на губах. Під час розвитку плода верхня губа формується з двох різних пар структур: латеральних верхньощелепних відростків та серединних носових відростків. Вони зростаються разом, утворюючи верхню губу. Таким чином, її характерні контури є результатом об'єднання цих структур. Нижня губа утворюється шляхом злиття парних нижньощелепних відростків, що призводить до простішої, менш визначеної структури. Через ембріологічні відмінності функції верхньої та нижньої губ суттєво відрізняються. Верхня губа має більшу рухливість, ніж нижня губа.

Визначальні точки верхньої губи розташовані в центральному комплексі дуги Купідона, лінії, що визначає межу між шкірою та червоною облямівкою верхньої губи. Цей комплекс утворений двома найвищими точками червоної облямівки, що лежать на краях фільтрума з кожного боку, та V-подібною виїмкою між ними. Найбільш виступаючі точки червоної облямівки нижньої губи паралельні точкам верхньої губи, але центральної виїмки немає. Ще однією характерною особливістю губ є наявність білої лінії або гребеня. Ця структура являє собою підняту лінію шкіри, яка відділяє червону облямівку губ від шкірної частини верхньої та нижньої губ. Функція гребеня невідома; однак Джайлз висунув гіпотезу, що він служить шкірним резервуаром, який дозволяє губі виконувати такі складні рухи, як зморщування, посмішка, мовлення та їжа.

Шкіра губ містить волосяні фолікули, сальні та потові залози. Колір червоної облямівки губ зумовлений відсутністю шару зроговілих клітин та розвиненого капілярного сплетення. Червона облямівка губ складається із сухої та вологої частин. Суха частина контактує з повітрям і, загалом, є видимою частиною червоної облямівки губ. Спереду вона межує зі шкірною частиною губи, а ззаду відділяється від вологої частини вологою лінією.

Об'єм губи утворюють кругові м'язи рота. Червона облямівка губ і прилегла шкіра відокремлені від підлеглого м'яза тонким фасціальним шаром. У центрі верхньої губи волокна кругового м'яза рота перехрещуються хрестоподібно та вставляються в край підносової борозни з протилежного боку. Спайки губ - це складні ділянки, де перехрещуються волокна кругового м'яза рота та об'єднуються м'язи, що піднімають губу, опускають губу, та щічний м'яз.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Естетика губ

Не існує ідеального стандарту для ідеальних губ. У кожного своя думка щодо того, що вважається красивими губами. Дехто любить повнішу нижню губу, а інші – більш виразну верхню. Але, незважаючи на індивідуальні вподобання, існують фундаментальні пропорції та анатомічні характеристики, які визначають зовнішню привабливість.

Відстань від ментона (найнижчої антропометричної точки підборіддя) до піднозів'я (точки, де колумела зустрічається з верхньою губою) повинна становити одну третину відстані від ментона до лінії росту волосся на лобі. Якщо у пацієнта високе чоло, першим виміром має бути відстань від піднозів'я до глабели (найбільш виступаючої точки чола). Верхня губа повинна займати одну третину, а нижня губа - дві третини довжини нижньої третини обличчя.

У профіль для оцінки випинання губ можна використовувати лінію, проведену від підносової кістки до м'якотканного погоніона (найбільш виступаючої точки підборіддя). Раніше деякі автори, зокрема Берстоун, посилалися на ці правила (тобто «верхня губа повинна розташовуватися на 3,5 мм попереду цієї лінії, а нижня губа — на 2,2 мм»). Однак через відмінності в індивідуальних естетичних ідеалах важко встановити конкретні розміри випинання губ. Визначальним фактором при оцінці випинання губ є положення зубів. Губи закривають зуби, тому недостатнє або надмірне випинання губ може відображати неправильне положення нижніх зубів.

[ 7 ], [ 8 ]

Процес старіння

Тонкі, погано окреслені губи можуть бути як вродженими, так і наслідком травми чи процесу старіння. Цей процес є відображенням двох окремих факторів. Перший фактор, що визначає старіння, значною мірою пов'язаний зі спадково запрограмованим старінням. Розмір губ збільшується до статевого дозрівання через гіпертрофію м'язового та залозистого компонентів, а потім починає поступово зменшуватися. Другий фактор зумовлений зовнішніми впливами, такими як вплив сонця та куріння, які можуть посилити процес старіння. Старіння губ відображає зміни не тільки в шкірі, але й в навколишніх тканинах (м'язах, жирі, зубах, кістках). З часом чітко видимий, піднятий білий гребінь, що оточує верхню та нижню губи, починає сплющуютися. Це, у свою чергу, призводить до згладжування дуги Купідона та зменшення видимої частини червоної облямівки губ. Витончення підшкірного шару та зниження м'язового тонусу спричиняють зменшення виступання губ. Ці процеси також призводять до опускання куточків рота. Через поєднання зменшення об'єму опорних елементів та втрати тонусу шкіри з'являються зморшки на червоній облямівці та шкірній частині губ. Таким чином, формуються довгі, погано окреслені губи з тонкою червоною облямівкою та мінімальним виступанням.

Цілі хірургії губ

Багато пацієнтів приходять до пластичного хірурга з дуже конкретними уявленнями про те, як проводити операцію. Інші менш чітко розуміють свої цілі та мають лише загальне уявлення. Під час консультації важливо визначити, чого пацієнти очікують від пластики губ. Тобто, чи турбує їх довжина губ, визначення області дуги Купідона, розмір видимої червоної облямівки, ступінь випинання, наявність зморшок на червоній облямівці та шкірі губ, опущення куточків рота чи можлива втрата чіткості вздовж білих гребенів та країв фільтрума? Корисно, щоб пацієнт сідав перед дзеркалом та позначав ділянки, що його цікавлять, тим самим досягаючи взаєморозуміння з пацієнтом.

Анамнез повинен містити всю інформацію про попередні втручання на губах, захворювання та травми. Це стосується раніше проведених ін'єкцій колагену, які можуть спричинити фіброз у ділянці губ, а також перенесеної герпетичної інфекції, алергій та інших важливих медичних станів.

Процедура обстеження губ проводиться при розслабленому обличчі пацієнта за наступною схемою.

• Оцінка прикусу.
• Аналіз пропорцій обличчя: перевірка вертикальних третин та вимірювання довжини верхньої та нижньої губ.
• Ступінь вираження лука Купідона.
• Виступ країв підносової борозни.
• Поява білих смуг вздовж верхньої та нижньої губ.
• Розмір видимої червоної облямівки верхньої та нижньої губ.
• Видимість зубів (у молодих пацієнтів видно кілька міліметрів центральних зубів, але з віком, коли губи подовжуються, зуби стають менш помітними).
• Положення куточків рота.
• Стан епітелію червоної облямівки губ.
• Стан епітелію шкіри губ.
• Оцінка випинання губ.
• Положення підборіддя (мікрогенія може зробити повні губи візуально ще більшими).

Дотримуючись цієї схеми, хірург повинен визначити причини, що лежать в основі запитів пацієнта. Їх правильний діагноз буде наріжним каменем успішного результату лікування.

Фотографія

Фотографія відіграє дуже важливу роль у косметичній хірургії. Що стосується губ, вона дозволяє хірургу виявити та підтвердити асиметрію перед операцією для правильного планування. Вона також дозволяє пацієнтам порівняти свій доопераційний стан із післяопераційним, візуалізувати зміни, що відбулися. Перед фотографуванням необхідно зняти будь-який макіяж. Межі цільових зображень повинні бути: зверху - нижній край орбіти, знизу - під'язикова кістка. Зазвичай знімки робляться у фронтальній, правій та лівій косій, правій та лівій бічній проекції у стані спокою, а також у фронтальній проекції усміхнених та зморщених губ.

Анестезія

Ділянку верхньої та нижньої губ дуже легко знеболити за допомогою місцевої блокади. На слизову оболонку верхньої та нижньої губ наноситься 4% лідокаїновий гель (ксилокаїн). Регіональна блокада підборідних нервів, підочноямкових нервів та великої піднебінної гілки здійснюється через слизову оболонку рота сумішшю рівних об'ємів 0,5% бупівакаїну з адреналіном 1:200 000, змішаної з рівним об'ємом 1% лідокаїну з адреналіном 1:100 000. Після цього можна локально ввести в губи 1% лідокаїн з адреналіном 1:100 000 та гіалуронідазу, змішані у співвідношенні 10 мл до 1 мл відповідно. Цю суміш вводять вздовж губ у площині дисекції. Об'єм анестетика слід обмежити, щоб не спричинити спотворення форми губи. При використанні трансплантатів дермального матриксу фермент не використовується для зменшення ймовірності її руйнування. Залежно від чутливості пацієнта та плану інших операцій, може бути використана додаткова анестезія, починаючи від 20 мг перорального діазепаму або гідрокодону бітартрату (Лортаб) і закінчуючи загальною анестезією.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Куб втручань на шкіру та червона рамка

Зморшки з'являються в періоральній ділянці в результаті старіння. Цей процес прискорюється інсоляцією та курінням. Часто такі зміни відображають пошкодження як дерми, так і підшкірного шару, з втратою об'єму в червоній облямівці губ. Короткочасна корекція шкірних зморшок досягається шляхом ін'єкцій колагену в періоральні лінії. Однак, завдяки рухливості цієї ділянки, колаген може триматися до 2 тижнів. Довготривала корекція досягається шляхом шліфування шкіри навколо рота. Спочатку дермабразія проводилася спеціально для періоральних зморшок. Сучасні методи шліфування представлені широким спектром методів - від апаратного пілінгу для дуже поверхневих зморшок до хімічного пілінгу та шліфування CO2-лазером глибоких зморшок. Найглибші зморшки часто можна обробляти ацетоном з подальшим нанесенням розчину Бейкера для хімічного пілінгу на основі фенолу дерев'яним кінцем ватного тампона. Цей розчин для пілінгу також можна наносити на суху частину червоної облямівки губ. Потім проводиться лазерне шліфування до червоної облямівки, включаючи ділянки попереднього точкового пілінгу. Це призводить до пом’якшення зморшок губ та збільшення видимої частини червоної облямівки. Глибокі зморшки на червоній облямівці часто є наслідком втрати тканини губи, що дуже схоже на зменшення кількості повітря в повітряній кульці. Зморшки на червоній облямівці можна розгладити, відновивши об’єм губи за допомогою сучасних матеріалів.

Операції зі збільшення губ

Збільшення

Збільшення верхньої та нижньої губи може включати використання аутологічних матеріалів, таких як дерма, жир, фасція, поверхнева м'язово-апоневротична система, або таких матеріалів, як AlloDerm (трансплантати людського безклітинного дермального каркасу), Gore-Tex, колаген, силікон, Dermologin та багато інших.

Основні принципи аугментації полягають у збільшенні вертикальної довжини губи або у збільшенні випинання губи. Першої мети намагаються досягти шляхом встановлення імплантів. Коли метою є подовження губи, матеріал імпланта зазвичай розміщується в підслизовій оболонці або в тунелі вздовж нижньої частини верхньої губи та верхньої частини нижньої губи. При спробі збільшити випинання імплантат розміщується або в підслизовій оболонці вздовж передньої частини губи, або в тунелі вздовж передньої частини. Оскільки губи дуже рухливі, тривале утримання імплантованого матеріалу в губі є складним завданням. Аутологічні матеріали зазвичай легкодоступні; однак їх використання також пов'язане з донорською ділянкою та пов'язаними з нею проблемами. Виявлено, що затримка жиру є непередбачуваною, часто призводить до нерівної поверхні губ. Рівень успіху збільшується шляхом промивання жиру розчином Рінгера з лактатом для видалення пошкоджених та деградованих жирових клітин, а також крові та сироватки. Дермальні трансплантати та SMAS, через щільну клітинну природу цих матеріалів, зазвичай недовго зберігаються в губах. Скронева фасція зазвичай дуже тонка і не забезпечує значного збільшення об'єму у більшості пацієнтів.

Бичачий колаген є гнучким, що дозволяє вводити його в білі складки, вздовж губного фільтрума та червоної облямівки губ. Для виявлення можливих алергічних реакцій необхідно провести шкірне тестування пацієнтів приблизно за 4 тижні до його використання. Незважаючи на негативний результат одноразового шкірного тесту, у деяких пацієнтів можуть виникнути алергічні реакції на матеріал. В області губ колаген може зберігатися від 2 тижнів до кількох місяців. Він також допомагає розгладити деякі дрібні зморшки навколо рота. Щоб зменшити ймовірність утворення ущільнень, пацієнтам слід масажувати ділянки ін'єкцій.

Алодерма

Ацелюлярні дермальні трансплантати людини спочатку були розроблені для покриття великих ділянок опіків. Однак вони також успішно використовуються як імплантати для губ. Матеріал трансплантата отримують із сертифікованого банку тканин. Після видалення клітин з дерми матеріал ліофілізують. В результаті утворюється ацелюлярний каркас, який дозволяє вростання тканин та клітинну колонізацію каркаса (AlloDerm). В результаті постійного ремоделювання трансплантата, до кінця року AlloDerm більше не присутній в організмі реципієнта, а повністю замінюється його тканинами. Це чудова послідовність для встановлення тимчасового каркаса, який стимулює ріст нової тканини. AlloDerm вводиться в губи після регіональної анестезії через розрізи в спайці кута рота. Уздовж переднього або нижнього краю губи, залежно від мети операції, за допомогою інструменту для введення сухожилля створюється підслизовий тунель. Після виходу інструменту з протилежного боку, в кишеню вставляється фрагмент AlloDerm відповідного розміру. Використовуючи цей матеріал, хірург повинен пам'ятати, що після випрямлення регідратована форма зменшиться в тілі реципієнта до розміру, близького до початкового розміру сухого матеріалу. Тому хірург повинен визначити бажану ступінь збільшення за допомогою сухого фрагмента AlloDerm, а не його регідратованої форми. Як правило, дві третини пластини розміром 3 x 7 см можна вставити у верхню губу, а одну третину пластини розміром 3 x 7 см – у нижню. Однак часто можна вставити цілу пластину в кожну губу. Тунель у підслизовому шарі слід створювати достатньо глибоким, щоб матеріал імплантату не проглядався крізь губу. Якщо після операції в куточку рота або на краю червоної облямівки оголиться невелика ділянка матеріалу, її можна обрізати без наслідків. Наразі тестується ін'єкційна форма AlloDerm. Попередні результати виглядають багатообіцяючими. Можна досягти такого ж ступеня збільшення губ, як і за допомогою пластини, але набряк триватиме лише 2-3 дні. На відміну від бичачого колагену, який є дермальною імплантацією, розмір частинок ін'єкційного матеріалу AlloDerm дозволяє використовувати його як підшкірний імплантат. Голка 25-го калібру довжиною 5 см вводиться в серединну лінію, проколюючи губу в потрібній площині (тій самій площині, що й імплантаційні листи AlloDerm). Дрібно подрібнений AlloDerm рівномірно вводиться в тканину під час витягування голки. Дермологін - це хімічно розчинена безклітинна дермальна матриця. Вважається, що хімічне розчинення видаляє різні протеоглікани, які в іншому випадку сприяли б вростанню тканин. Ранні спостереження за цим матеріалом були невтішними, оскільки він не тримається так довго, як бичачий колаген.

[ 12 ], [ 13 ]

Пористий політетрафторетилен

Пористий політетрафторетилен (ePTFE, Gore-Tex) широко використовується для збільшення губ протягом багатьох років. Він не розсмоктується. Однак, при введенні в губу, він утворює навколо неї капсулу, яка може стягувати та підтягувати губу. Ще одним недоліком цього матеріалу є те, що пацієнти можуть відчувати ePTFE в губі. Складні рухи верхньої губи дуже ускладнюють утримання імплантату всередині неї, і нерідко трапляється, що його видавлюють. Виробники намагаються збільшити гнучкість великих фрагментів ePTFE, створюючи багатониткову структуру імплантату. Це добре працює на нижній губі, але, за досвідом автора, неприйнятно на верхній губі.

Силікон

Мікрокрапельний силікон – це можливий матеріал для збільшення губ, який широко використовувався в минулому. Однак, через позицію Управління з контролю за продуктами харчування та лікарськими засобами США, наразі його не використовують багато лікарів. Іноді можуть спостерігатися реакції на ін'єкції мікрокрапель, що, ймовірно, пов'язано з недостатньою чистотою самого силікону.

VY пластик

Просування VY, або хейлопластика, – це техніка, відома вже багато років і спочатку використовувалася для корекції деформації рота у формі свистка. Вона передбачає накладання швів на слизову оболонку за принципом перетворення літери V на літеру Y. Всю слизову оболонку можна просунути, зробивши два суміжні V-подібні розрізи (наприклад, «W») та перетворивши їх на фігуру у формі літери Y. Точна величина аугментації може бути не зовсім передбачуваною. Щоб просунути латеральний червоний край, W-подібну пластику необхідно розширити до спайок. Клапти ізолюють, а розрізи закривають за принципом VY. Рубці незначні та не створюють жодних утворень, які відчуває пацієнт.

Операції зі скорочення губ

Рух губ або переміщення червоної облямівки

Перенесення губи або червоної облямівки вперше було описано Жилем, а пізніше вдосконалено іншими хірургами. Воно виконується шляхом видалення еліптичного шматочка шкіри, що прилягає до червоної облямівки верхньої або нижньої губи. У випадках довгої верхньої губи з нечітким вигином дуги Купідона цю техніку можна використовувати для відновлення центральних опорних точок. Часто корисно попросити пацієнта позначити маркером форму та розмір, яких він хотів би досягти на верхній та нижній губах. Це можна зробити, сидячи перед дзеркалом, що дозволить хірургу та пацієнту краще зрозуміти хірургічні цілі. Будь-які існуючі дисбаланси тканин губи слід відзначити та обговорити перед операцією. Після того, як ділянки позначені, слід видалити додатковий 1 мм тканини, щоб компенсувати «відскок» губи. Еліпс видаляється в площині обличчя, трохи під шкірою, над м’язом. Це допоможе відтворити повноту білого гребеня, що прилягає до червоної облямівки.

Не опускайтеся нижче поверхневої площини дисекції, інакше може виникнути звуження та рубцювання. Точки опори верхньої губи з'єднуються вертикальними матрацними швами, не підрізаючи сусідні краї. Остаточне закриття рани виконується безперервним підкутикулярним швом Prolene 5-0, за необхідності додатково підкріплюючи розсмоктувальними швами.

Резекція основи носа

Резекція основи носа – чудова процедура для пацієнтів з довгою верхньою губою, чітко вираженою дугою Купідона та ділянками основи носа. Еліпс шкіри біля основи носа повинен мати форму чайки та повторювати контури основи носа. Залежно від анатомічної будови опорного гребеня основи носа, розріз може поширюватися в цю область. Лінія проводиться паралельно цьому гребеню, створюючи еліпс шкіри, що підлягає видаленню. Шкіра висікається в підшкірній площині; рана зашивається у два шари. Міллард повідомив, що відстань від початку фільтрума на опорному гребені основи носа до червоного краю губ становить від 18 до 22 мм. Якщо губа перевищує цей вимір або довша за відносні пропорції обличчя, пацієнту може бути показана резекція основи носа.

Хейлопластика

Хейлопластику, або зменшення червоної облямівки, можна виконати шляхом видалення рівної кількості червоної облямівки з кожного боку вологої лінії. Мета полягає у виконанні розрізу вздовж вологої лінії або трохи позаду неї. Залежно від об'єму губи, що зменшується, розріз може виходити за межі слизової оболонки. Потім розрізи закриваються розсмоктуючими швами. Зазвичай потрібна гіперкорекція, щоб компенсувати післяопераційний ефект ретракції губи. Редукціонна хейлопластика повинна охоплювати кожен компонент збільшеної губи, включаючи випинання, вертикальну висоту губи та видиму частину червоної вологої облямівки. Щоб зменшити гіперкорекцію слизової оболонки, спочатку можна розрізати одну сторону еліпса, потім підрізати слизову оболонку та гіпертрофовану залозисту тканину, а надлишок відвести назад. Висоту нижньої губи слід підтримувати на рівні нижніх різців.

Додаткові покращення

Використання перманентного косметичного татуювання може допомогти підкреслити форму губ або, можливо, вирівняти післяопераційну асиметрію. Цю процедуру можна проводити амбулаторно під місцевою анестезією.

[ 14 ], [ 15 ]

Післяопераційні ускладнення

Потенційні ускладнення будь-якої хірургічної процедури включають інфекцію та кровотечу. Враховуючи складну анатомію періоральної області, важливо виявити асиметрії перед операцією, оскільки деякі з них можуть зберігатися після операції. Хоча деякі процедури підходять для виправлення незначних асиметрій, інші процедури на губах не виправляють ці асиметрії та можуть навіть посилити їх. Значні післяопераційні асиметрії можуть бути пов'язані з місцевим набряком і повинні лікуватися ін'єкціями розведених стероїдів. Парестезія губи може зберігатися до 6 місяців.

Незначне випинання імплантованого матеріалу можна виправити, видаливши оголену частину та обробивши рану місцево. Значне випинання або інфікування імпланта зазвичай вимагає його видалення. Ложе імпланта може потім заповнитися рубцевою тканиною, що призведе до втрати еластичності губ. Щоб мінімізувати стягування губ, розведений триамцинолон вводять ін'єкції кожні один-два тижні. Пацієнтам рекомендується масажувати та розтягувати губи 6-10 разів на день. Це робиться протягом 10-12 тижнів, доки губи не розслабляться.

Операції на губах стають дедалі популярнішими. Наріжним каменем успішного результату, як для пацієнта, так і для хірурга, є чітке розуміння цілей та початкової ситуації. Після того, як хірург поставив правильний діагноз, йому залишається лише вдатися до різноманітних засобів для досягнення бажаного результату.

Післяопераційний період

Після майже будь-якої операції на губах пацієнти повідомляють, що їхні губи відчуваються «натягнутими» та неприродними під час посмішки протягом приблизно 6-8 тижнів. Хоча їхні губи можуть виглядати нормально, пацієнти відчувають дискомфорт протягом цього періоду. Після операції пацієнтам рекомендується розслабити губи протягом 2 тижнів. Їм також рекомендується уникати куріння. Пацієнтам зазвичай призначають противірусну терапію, якщо в анамнезі є герпетична інфекція. Пацієнтам, які перенесли операцію з аугментації губ, слід бути обережними, якщо у них було висипання. Запалені тканини більш крихкі та тому більш схильні до висипання імплантів. Пацієнтам, які перенесли операції, складніші за ін'єкції колагену, зазвичай призначають антибіотики широкого спектру дії.