Хімічний пілінг

Зростання інтересу до хімічних пілінгів та лазерного шліфування з боку деяких косметичних хірургів збіглося з бажанням громадськості мати більш молодий вигляд шляхом відновлення пошкодженої сонцем шкіри. Інтерес громадськості був стимульований рекламою косметики, безрецептурних хімічних речовин та програм лікування, що з'явилися на ринку для омолодження шкіри та усунення наслідків сонячних пошкоджень та старіння.

Перш ніж звертатися до дерматолога, більшість цих безрецептурних програм самостійного лікування вже випробувані пацієнтами, тому вони готові до більш інтенсивних процедур, таких як хімічні пілінги або лазерне шліфування. Завдання лікаря полягає в тому, щоб проаналізувати тип шкіри пацієнта, ступінь світлового пошкодження та рекомендувати правильний метод омолодження, який дасть найкращі результати з найменшим ризиком та ускладненнями. Дерматологи повинні навчати пацієнтів повному спектру доступних варіантів медикаментозної терапії, косметики, дермабразії, хімічних пілінгів та лазерів для вибіркового розщеплення шкіри та її шліфування. Кожен з цих методів повинен мати місце в арсеналі косметичного хірурга.

Хімічний пілінг передбачає нанесення хімічного агента, який усуває поверхневі пошкодження та покращує текстуру шкіри шляхом руйнування епідермісу та дерми. Для досягнення поверхневого, середнього або глибокого хімічного відлущування шкіри використовуються різні кислоти та луги, що відрізняються ступенем руйнівного впливу на шкіру. Ступінь проникнення, руйнування та запалення визначає рівень відлущування. Легкий поверхневий пілінг передбачає стимуляцію росту епідермісу шляхом видалення рогового шару без некрозу. Шляхом відлущування пілінг стимулює епідерміс до якісних регенеративних змін. Руйнування епідермісу - це повний поверхневий хімічний пілінг з подальшою регенерацією епідермісу. Подальше руйнування епідермісу та провокування запалення в сосочковому шарі дерми позначають пілінг середньої глибини. У цьому випадку подальша запальна реакція в ретикулярному шарі дерми викликає утворення нового колагену та інтерстиціальної речовини, що характерно для глибокого пілінгу. Наразі всі ці ефекти розподіляються на основі рівня проникнення для різних станів, пов'язаних з інсоляцією та віковими змінами. Таким чином, лікарі мають засіб для усунення змін шкіри, які можуть бути дуже поверхневими, помірними або важкими, шляхом застосування речовин, що діють на різну глибину. Для кожного пацієнта та захворювання шкіри лікар повинен підібрати правильну активну речовину.

[ 1 ], [ 2 ]

Показання до хімічного пілінгу

Під час обстеження пацієнтів зі змінами шкіри, пов'язаними з сонцем та віком, слід враховувати колір шкіри, тип шкіри та тяжкість змін. Існують різні класифікації, але я представлю комбінацію трьох систем, щоб допомогти клініцисту визначити правильну індивідуальну програму лікування. Система класифікації шкіри Фіцпатріка описує ступінь пігментації та здатність до засмаги. Поділена на ступені від I до VI, вона прогнозує фоточутливість шкіри, схильність до фототравм та здатність до додаткового меланогенезу (вроджена здатність до засмаги). Система також класифікує шкіру за факторами ризику ускладнень від хімічних пілінгів. Фіцпатрік визначає шість типів шкіри, враховуючи як колір шкіри, так і реакцію шкіри на сонце. Типи 1 та 2 – це бліда та веснянкувата шкіра з високим ризиком сонячних опіків. Шкіра типів 3 та 4 може обгоріти на сонці, але зазвичай засмагає від оливкового до коричневого кольору. Типи 5 та 6 – це темно-коричнева або чорна шкіра, яка рідко обгорає та зазвичай не потребує захисту від сонця. Пацієнтам зі шкірою I та II типів та значним фотопошкодженням потрібен постійний захист від сонця до та після процедури. Однак ризик розвитку гіпопігментації або реактивної гіперпігментації після хімічного пілінгу у цих осіб досить низький. Пацієнти з III та IV типами шкіри після хімічного пілінгу мають більший ризик пігментної дисхромії – гіпер- або гіпопігментації, і їм може знадобитися попереднє та подальше лікування не лише сонцезахисним кремом, але й відбілюючим засобом для запобігання цим ускладненням. Ризик порушень пігментації не дуже високий після дуже поверхневих або неглибоких пілінгів, але це може бути значною проблемою після середніх або глибоких хімічних пілінгів. У деяких зонах, таких як губи та повіки, порушення пігментації можуть виникати значно частіше після впливу імпульсного лазера, який значно змінює колір у цих косметичних одиницях. У деяких зонах після глибокого хімічного пілінгу можуть виникати зміни з «алебастровим виглядом». Лікар повинен поінформувати пацієнта про ці можливі проблеми (особливо якщо у пацієнта III або IV типи шкіри), пояснити переваги та ризики процедури та запропонувати відповідний метод запобігання небажаним змінам кольору шкіри.

Пілінговий агент – це їдка хімічна речовина, яка має шкідливий терапевтичний вплив на шкіру. Лікарю важливо розуміти стан шкіри пацієнта та її здатність протистояти таким пошкодженням. Певні типи шкіри більш стійкі до хімічних пошкоджень, ніж інші, а певні захворювання шкіри, як правило, посилюють побічні ефекти та ускладнення хімічних пілінгів. Пацієнтам зі значним фотопошкодженням може знадобитися глибший пілінг та повторне застосування розчинів для пілінгу середньої глибини для досягнення терапевтичного результату. У пацієнтів із захворюваннями шкіри, такими як атопічний дерматит, себорейний дерматит, псоріаз та контактний дерматит, може спостерігатися загострення або навіть уповільнене загоєння після пілінгу, а також постеритематозний синдром або контактна чутливість. Розацеа – це вазомоторна нестабільність шкіри, яка може супроводжуватися надмірною запальною реакцією на пілінгові агенти. Інші важливі анамнестичні фактори включають історію променевої терапії, оскільки хронічний променевий дерматит пов'язаний зі зниженою здатністю до належного загоєння. У всіх випадках слід оглянути волосся в опроміненій ділянці; його цілісність вказує на наявність достатньої кількості сальних пілосебацеальних одиниць для адекватного загоєння шкіри після середніх і навіть глибоких хімічних пілінгів. Однак прямої кореляції немає, тому також необхідно з'ясувати час променевої терапії та дози, що використовуються для кожного сеансу. Деякі з наших пацієнтів з тяжким променевим дерматитом лікувалися від вугрового дерматиту в середині 1950-х років, і з часом у шкірі розвинулися значні дегенеративні зміни.

Проблеми в післяопераційному періоді можуть бути спричинені вірусом простого герпесу. Пацієнтам з підозрою на цю інфекцію слід призначити профілактичний курс противірусного препарату, такого як ацикловір або вальцикловір, щоб запобігти активації герпесу. Цих пацієнтів слід виявити під час первинної консультації та призначити відповідну терапію. Усі противірусні препарати пригнічують реплікацію вірусу в неушкоджених клітинах епідермісу. Важливо, щоб реепітелізація після пілінгу була завершена до того, як буде помітний повний ефект препарату. Тому противірусну терапію слід продовжувати протягом 2 повних тижнів для глибокого хімічного пілінгу та протягом щонайменше 10 днів для пілінгу середньої глибини. Автори рідко використовують противірусні препарати для поверхневого хімічного пілінгу, оскільки ступінь пошкодження зазвичай недостатній для активації вірусу.

Основні показання до хімічних пілінгів пов'язані з корекцією актинічних змін, таких як фотопошкодження, зморшки, актинічні розростання, пігментна дисхромія та рубці після акне. Лікар може використовувати системи класифікації для кількісної та якісної оцінки рівня фотопошкодження та обґрунтування використання відповідної комбінації хімічних пілінгів.

Поверхневий хімічний пілінг

Поверхневий хімічний пілінг передбачає видалення рогового шару або всього епідермісу для стимуляції регенерації менш пошкодженої шкіри та досягнення більш молодого вигляду. Для досягнення максимальних результатів зазвичай потрібно кілька сеансів пілінгу. Препарати поділяються на ті, що проводять дуже поверхневий хімічний пілінг, видаляючи лише роговий шар, і ті, що проводять поверхневий пілінг, видаляючи роговий шар та пошкоджений епідерміс. Слід зазначити, що вплив поверхневого пілінгу на шкіру, змінену віком та інсоляцією, незначний, і процедура не має довгострокового або дуже помітного впливу на зморшки та складки. Для поверхневого пілінгу використовується трихлороцтова кислота (ТЦА) у 10-20% розчині Джесснера, 40-70% гліколева кислота, саліцилова кислота та третиноїн. Кожна з цих сполук має особливі характеристики та методологічні вимоги, тому лікар повинен бути добре знайомий з цими речовинами, способами їх застосування та характером загоєння. Як правило, час загоєння становить 1-4 дні, залежно від речовини та її концентрації. До дуже легких пілінгових речовин належать гліколева кислота в низьких концентраціях та саліцилова кислота.

10-20% ТЦА створює легкий відбілюючий або заморожуючий ефект, видаляючи верхню половину або третину епідермісу. Підготовка шкіри обличчя до пілінгу полягає в ретельному митті, видаленні поверхневого шкірного сала та надлишку рогових лусочок ацетоном. ТЦА рівномірно наноситься марлевою серветкою або щіткою з соболиного волокна; для утворення інею зазвичай достатньо від 15 до 45 секунд. Поява еритеми та поверхневих смуг інею може оцінюватися як заморожування I ступеня. Заморожування II та III ступенів спостерігаються при пілінгу середньої глибини та глибокому пілінгу. Під час процедури пацієнти відчувають поколювання та деяке печіння, але ці відчуття дуже швидко минають, і пацієнти можуть повернутися до своєї звичайної діяльності. Еритема та подальше лущення тривають 1-3 дні. При такому поверхневому пілінгу допустимі сонцезахисні засоби та легкі зволожувальні засоби, але догляд мінімальний.

Розчин Джесснера – це комбінація їдких кислот, яка використовується понад 100 років для лікування гіперкератотичних станів шкіри. Цей розчин застосовувався при акне для видалення комедонів та ознак запалення. При поверхневому пілінгу він діє як інтенсивний кератолітик. Його наносять так само, як і ТЦА, вологою марлею, губкою або щіткою з соболиного волосся, що викликає еритему та плямисті морозні відкладення. Тестові застосування проводяться кожні два тижні, а рівень покриття розчином Джесснера можна збільшити за допомогою повторних застосувань. Візуальний кінцевий результат передбачуваний: відлущування епідермісу та його нарощування. Зазвичай це відбувається протягом 2-4 днів, а потім наносяться м’які засоби для очищення, зволожуючі лосьйони та сонцезахисні засоби.

Альфа-гідроксикислоти

Альфа-гідроксикислоти, особливо гліколева кислота, були чудодійними препаратами початку 1990-х років, обіцяючи омолодження шкіри при місцевому застосуванні вдома. Гідроксикислоти містяться в продуктах харчування (наприклад, гліколева кислота природним чином присутня в цукровій тростині, молочна кислота - в кислому молоці, яблучна кислота - в яблуках, лимонна кислота - в цитрусових, а винна кислота - у винограді). Молочна та гліколева кислоти широко доступні та їх можна придбати для медичного використання. Для хімічних пілінгів гліколева кислота виробляється без буфера в концентрації 50-70%. Для зморшок 40-70% розчин гліколевої кислоти наносять на обличчя ватним тампоном, щіткою з соболя або вологою тканиною щотижня або раз на два тижні. Для гліколевої кислоти важливий час - її слід змити водою або нейтралізувати 5% розчином соди через 2-4 хвилини. Легка еритема з поколюванням та мінімальним лущенням може бути присутня протягом години. Повідомлялося, що повторне застосування цього розчину очищає доброякісний кератоз та зменшує зморшки.

Поверхневий хімічний пілінг може використовуватися при комедонах, постзапальній еритемі та для корекції порушень пігментації після акне, для лікування старіння шкіри, пов'язаного з інсоляцією, а також при надлишку чорного пігменту в шкірі (мелазмі).

Для ефективного лікування мелазми шкіру слід обробляти до та після процедури сонцезахисним кремом, 4-8% гідрохіноном та ретиноєвою кислотою. Гідрохінон – це фармакологічний препарат, який блокує вплив тирозинази на попередники меланіну і таким чином запобігає утворенню нового пігменту. Його використання запобігає утворенню нового меланіну під час відновлення епідермісу після хімічного пілінгу. Тому він потрібен для пілінгу при пігментній дисхромії, а також для хімічного пілінгу шкіри III-VI типів за Фіцпатріком (шкіра, найбільш схильна до порушень пігментації).

Під час проведення поверхневого хімічного пілінгу лікар повинен розуміти, що повторні процедури не дають середнього або глибокого пілінгу. Пілінг, який не впливає на дерму, матиме дуже незначний вплив на зміни текстури, пов'язані з пошкодженням дерми. Щоб не розчаруватися результатами, пацієнт повинен розуміти це перед операцією. З іншого боку, для досягнення максимального ефекту від поверхневого пілінгу необхідні повторні процедури. Процедури повторюються щотижня, загалом шість-вісім, і підкріплюються відповідною лікувальною косметикою.

[ 3 ]

Хімічний пілінг середньої глибини

Середньоглибиний хімічний пілінг – це одномоментне контрольоване пошкодження папілярної дерми хімічною речовиною, що призводить до специфічних змін. Препаратами, що використовуються в даний час, є комплексні сполуки – розчин Джесснера, 70% гліколева кислота та твердий вуглекислий газ з 35% ТЦА. Визначальним компонентом цього рівня пілінгу є 50% ТЦА. Традиційно він дозволяв досягати прийнятних результатів у розгладженні дрібних зморшок, актинічних змін та передракових станів. Однак, оскільки ТЦА в концентраціях 50% і вище викликає багато ускладнень, особливо рубцювання, його більше не використовують як монопрепарат для хімічного пілінгу. Тому для пілінгу почали використовувати комбінації кількох речовин з 35% ТЦА, які також ефективно викликають контрольоване пошкодження, але не мають побічних ефектів.

Броді запропонував обробити шкіру ацетоном і сухим льодом, щоб заморозити її перед нанесенням 35% розчину ТЦА. Це дозволяє 35% розчину ТЦА проникати крізь епідермальний бар'єр ефективніше та повніше.

Монгейт використовував розчин Джесснера перед 35% ТЦА. Розчин Джесснера порушує епідермальний бар'єр, пошкоджуючи окремі епітеліальні клітини. Це дозволяє рівномірніше наносити розчин для пілінгу та глибше проникати 35% ТЦА. Коулман продемонстрував цей ефект з 70% гліколевою кислотою перед 35% ТЦА. Його ефекти дуже схожі на розчин Джесснера. Усі три ці комбінації виявилися ефективнішими та безпечнішими, ніж 50% ТЦА. Рівномірність нанесення та утворення інею більш передбачувані з цими комбінаціями, тому «гарячі точки», характерні для високих концентрацій ТЦА, які можуть спричинити дисхромію та рубцювання, не є серйозною проблемою, коли до комбінованого розчину включена нижча концентрація ТЦА. Модифікований розчин Джесснера Монгейта з 35% ТЦА є відносно простою та надійною комбінацією. Ця методика використовується при легкому та помірному фотопошкодженні шкіри, включаючи зміни пігменту, веснянки, епідермальні розростання, дисхромію та зморшки. Його використовують одноразово, період загоєння триває 7-10 днів, і він корисний для видалення дифузного актинічного кератозу як альтернатива хімічному пілінгу з хіміотерапією 5-фторурацилом. Цей пілінг значно зменшує ускладнення та косметично покращує стан старіючої шкіри.

Процедуру зазвичай проводять під легкою седацією та з використанням нестероїдних протизапальних препаратів. Пацієнта попереджають, що пілінг буде деякий час печіти та поколювати; аспірин дають до та протягом 24 годин після пілінгу, щоб зменшити ці симптоми, якщо він добре переноситься. Протизапальна дія аспірину особливо корисна для зменшення набряку та болю. Якщо аспірин прийняти перед процедурою, цього може бути достатньо в післяопераційному періоді. Однак, перед повним пілінгом обличчя бажано ввести седацію (діазепам 5-10 мг перорально) та легке знеболення [меперидин 25 мг (дифенгідрамін) та гідроксизину гідрохлорид 25 мг внутрішньом'язово (Вістаріл)]. Дискомфорт від такого пілінгу короткочасний, тому потрібні короткодіючі седативні та знеболювальні засоби.

Для досягнення рівномірного проникнення розчину потрібне сильне очищення та знежирення. Обличчя ретельно обробляють препаратом Інгасам (Септисол) (серветки 10 х 10 см), промивають водою та висушують. Для видалення залишків шкірного сала та бруду використовується препарат під назвою мазетол. Щоб пілінг пройшов успішно, необхідне глибоке знежирення шкіри. Результатом нерівномірного проникнення розчину для пілінгу, через наявність залишків шкірного сала або рогових відкладень після неповного знежирення, є точкове пілінгування.

Після знежирення та очищення розчин Джесснера наноситься на шкіру ватними тампонами або серветками розміром 5 х 5 см. Кількість інею, що утворюється під впливом розчину Джесснера, значно менша, ніж від ТГК, і пацієнти зазвичай не відчувають дискомфорту. Під інеєм з'являється слабкий рівномірний відтінок помірної еритеми.

Потім за допомогою 1-4 ватних тампонів рівномірно наносять ТЦА, дози якої в різних зонах можуть варіюватися від низьких до високих. Кислоту наносять на лоб і медіальну частину щік широкими рухами чотирьох ватних тампонів. Для обробки губ, підборіддя та повік використовується один злегка зволожений ватний тампон. Таким чином, доза ТЦА пропорційна використаній кількості, кількості використаних ватних тампонів та техніці лікаря. Ватні тампони зручні для дозування кількості розчину, що наноситься під час пілінгу.

Білий іній від TCA з'являється на обробленій ділянці протягом кількох хвилин. Рівномірне нанесення усуває необхідність обробки певних ділянок вдруге чи втретє, але якщо заморожування неповне або нерівномірне, розчин слід нанести знову. Іній від TCA утворюється довше, ніж від Baker або чистого фенолу, але швидше, ніж від поверхневих пілінгових засобів. Щоб переконатися, що заморожування досягло свого максимуму, хірург повинен почекати принаймні 3-4 хвилини після нанесення TCA. Тоді він може оцінити повноту ефекту на певній косметичній ділянці та, за необхідності, щось виправити. Ділянки з неповним заморожуванням слід ретельно обробити ще раз тонким шаром TCA. Лікар повинен досягти ефекту II-III рівня. II рівень визначається як шар білого інею з просвічуванням еритеми. III рівень, що означає проникнення в дерму, являє собою щільний білий емалевий шар без еритематозного фону. Більшість хімічних пілінгів середньої глибини досягають заморожування II рівня, особливо на повіках та чутливих ділянках. У ділянках з більшою схильністю до рубцювання, таких як виличні дуги, кісткові виступи нижньої щелепи та підборіддя, пілінг не повинен перевищувати II рівня. Нанесення додаткового шару ТЦА збільшує його проникнення, тому друге або третє нанесення ще більше висушить кислоту, завдаючи більше шкоди. Тому додатковий шар кислоти слід наносити лише на ті ділянки, де пілінг був нанесений недостатньо або де шкіра набагато товстіша.

Пілінг анатомічних ділянок обличчя проводиться послідовно, від чола до скронь, щік і, нарешті, до губ і повік. Білий іній означає коагуляцію кератину та свідчить про завершення реакції. Ретельне обрамлення розчином меж росту волосся, краю нижньої щелепи та брів приховує лінію розмежування між ділянками, які були і не були відлущені. У періоральній зоні є зморшки, які потребують повного та рівномірного покриття шкіри губ розчином аж до червоної облямівки. Найкраще це робити за допомогою асистента, який розтягує та фіксує верхню та нижню губи під час нанесення розчину для пілінгу.

Деякі ділянки та патологічні утворення потребують особливої уваги. Товсті кератози нерівномірно просочуються розчином для пілінгу. Для забезпечення проникнення розчину може знадобитися додаткове нанесення, навіть інтенсивне розтирання. Зморшкувату шкіру слід розтягнути, щоб досягти рівномірного покриття складок розчином. У періоральних складках, аж до червоної облямівки губ, розчин для пілінгу слід наносити дерев’яною частиною ватного аплікатора. Глибші складки, такі як мімічні зморшки, неможливо виправити за допомогою пілінгу, тому їх слід обробляти, як і решту шкіри.

Шкіру повік потрібно обробляти обережно та делікатно. Щоб нанести розчин на відстані 2-3 мм від країв повік, використовуйте напівсухий аплікатор. Пацієнт повинен лежати з головою, піднятою на 30°, із заплющеними очима. Перед нанесенням надлишки розчину для пілінгу на ватному тампоні слід вичавити об стінку контейнера. Потім аплікатором обережно проводять по повіках та шкірі періорбітальної області. Ніколи не залишайте надлишки розчину на повіках, оскільки він може потрапити в очі. Під час пілінгу сльози слід висушувати ватним тампоном, оскільки вони можуть переносити розчин для пілінгу в періорбітальні тканини та очі шляхом капілярного тяжіння.

Процедура пілінгу розчином Джесснера-TXK проводиться наступним чином:

• Шкіра ретельно очищається за допомогою Septisol.
• Ацетон або ацетоновий спирт використовується для видалення шкірного сала, бруду та відлущеного ороговілого епідермісу.
• Застосовується розчин Джесснера.
• Тридцятип'ятивідсотковий розчин ТГК застосовується до появи легких заморозків.
• Для нейтралізації розчину прикладають компреси з холодним сольовим розчином.
• Загоєнню сприяє зволоження 0,25% оцтовою кислотою та нанесення пом’якшувального крему.

При нанесенні розчину для пілінгу одразу виникає відчуття печіння, але воно зникає після завершення процесу заморожування. Симптоматичне полегшення в зоні пілінгу досягається шляхом прикладання холодних компресів з фізіологічним розчином до інших ділянок. Після завершення процесу пілінгу компреси прикладаються на все обличчя на кілька хвилин, поки пацієнт не відчує себе комфортно. Відчуття печіння повністю зникає до моменту виходу пацієнта з клініки. До цього часу мороз поступово зникає, поступаючись місцем вираженому лущенню.

Після процедури виникне набряк, почервоніння та лущення. При періорбітальному пілінгу та навіть лущенні чола набряк повік може бути настільки вираженим, що очі будуть заплющені. У перші 24 години пацієнтам рекомендується застосовувати компреси з 0,25% оцтовою кислотою (4 рази на день), приготовані з 1 столової ложки білого столового оцту та 0,5 л теплої води. Після компресів на ділянки лущення наноситься пом'якшувальний засіб. Через 24 години пацієнти можуть прийняти душ та обережно очистити шкіру обличчя м'яким засобом без миючих засобів. Після завершення пілінгу (через 4-5 днів) еритема стає більш помітною. Загоєння повністю проходить через 7-10 днів. До кінця першого тижня яскраво-червоний колір шкіри змінюється на рожевий, як при сонячному опіку. Це можна приховати за допомогою косметики через 2-3 тижні.

Терапевтичний ефект пілінгу середньої глибини базується на трьох факторах:

• знежирення,
• Розчин Джесснера та
• 35% ТГК.

Ефективність та інтенсивність пілінгу визначаються кількістю нанесеного засобу. Різниця в результатах може бути пов'язана з типом шкіри пацієнтів та характеристиками оброблюваних ділянок. На практиці найчастіше використовується пілінг середньої глибини, який планується індивідуально майже для кожного пацієнта.

Пілінг середньої глибини має п'ять основних показань:

1. руйнування епідермальних утворень шкіри – актинічний кератоз;
2. лікування та відновлення поверхні шкіри, помірно пошкодженої сонячним впливом, до II ступеня,
3. корекція пігментної дисхромії,
4. видалення невеликих поверхневих шрамів від акне; та
5. лікування шкіри, зневодненої сонцем, у поєднанні з лазерним шліфуванням та глибоким хімічним пілінгом.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Глибокий хімічний пілінг

Фотопошкодження III рівня вимагає глибокого хімічного пілінгу. Це передбачає використання ТЦА в концентрації понад 50% або фенолового пілінгу за Гордоном-Бейкером. Для корекції пошкоджень цього рівня також може бути використано лазерне шліфування. ТЦА, концентрована понад 45%, вважається ненадійною, оскільки часто викликає рубцювання та ускладнення. З цієї причини концентрована ТЦА не входить до переліку стандартних засобів для глибокого хімічного пілінгу. Для глибокого хімічного пілінгу фенольний склад Бейкера-Гордона успішно використовується вже понад 40 років.

Глибокі хімічні пілінги – це трудомісткі процедури, до яких слід ставитися так само серйозно, як і до будь-якої великої операції. Пацієнтам потрібна передопераційна внутрішньовенна седація та гідратація. Зазвичай літр рідини вводиться внутрішньовенно перед операцією та ще один літр під час операції. Фенол є кардіотоксичним, гепатотоксичним та нефротоксичним. Тому необхідно звертати увагу на концентрацію фенолу в сироватці крові під час його всмоктування через шкіру. Методи обмеження цього включають:

• Внутрішньовенна гідратація до та під час процедури для вимивання фенольних сполук із сироватки крові.
• Розтягування часу нанесення пілінгу всього обличчя більше ніж на 1 годину. Перед нанесенням розчину на шкіру кожної наступної косметичної одиниці дотримується інтервал 15 хвилин. Таким чином, обробка чола, щік, підборіддя, губ і повік дає в цілому 60-90 хвилин.
• Спостереження за пацієнтом: Якщо виникають будь-які електрокардіографічні зміни (наприклад, передчасні скорочення шлуночків або передсердь), процедуру припиняють, а пацієнта ретельно спостерігають на наявність інших ознак інтоксикації.
• Киснева терапія: Багато лікарів вважають, що киснева терапія під час процедури може допомогти запобігти порушенням ритму.
• Правильний відбір пацієнтів: усім пацієнтам з серцевою аритмією в анамнезі, нирковою або печінковою недостатністю, або тим, хто приймає ліки, що сприяють розвитку аритмії, слід відмовити у проведенні фенолового пілінгу Бейкера-Гордона.

Пацієнти, які проходять глибокий хімічний пілінг, повинні знати про значні ризики та потенційні ускладнення, пов'язані з цією процедурою, тому потенційні переваги необхідно зважувати з урахуванням конкретних факторів ризику. У руках тих, хто регулярно виконує цю процедуру, це безпечний та надійний спосіб омолодження шкіри зі серйозними фотопошкодженнями, глибокими періоральними зморшками, періорбітальними та гусячими лапками, зморшками та складками на лобі, а також іншими текстурними та морфологічними змінами, пов'язаними з серйозним сонячним старінням.

Існує два методи глибокого хімічного пілінгу: оклюзійний та неоклюзійний феноловий пілінг Бейкера. Оклюзія здійснюється шляхом нанесення водонепроникної стрічки з оксиду цинку, наприклад, стрічки Curity завдовжки 1,25 см. Стрічка накладається одразу після обробки фенолом кожної косметичної одиниці. Оклюзія стрічкою посилює проникнення розчину фенолу Бейкера та особливо добре підходить для глибоко посмугованої, «обвітреної» шкіри. Оклюзійні фенолові пілінги створюють найглибші пошкодження в середньому ретикулярному шарі дерми, і цю форму хімічного пілінгу повинні виконувати лише найкомпетентніші та найдосвідченіші косметичні хірурги, які розуміють небезпеку надмірного проникнення та пошкодження ретикулярної дерми. Ускладнення включають гіпер- та гіпопігментацію, текстурні зміни, такі як «алебастрова шкіра», та рубцювання.

Неоклюзивна техніка, модифікована Макколлоу, передбачає ретельніше очищення шкіри та нанесення більшої кількості розчину для пілінгу. Загалом, ця техніка не забезпечує такого глибокого відлущування, як оклюзійний метод.

Формула Бейкера-Гордона для цього пілінгу була вперше описана в 1961 році та успішно використовується вже понад сорок років. Ця формула проникає глибше в дерму, ніж нерозведений фенол, оскільки вважається, що останній викликає негайну коагуляцію кератинових білків епідермісу, тим самим блокуючи власне проникнення. Розведення приблизно до 50-55% у розчині Бейкера-Гордона викликає кератоліз та кератокоагуляцію, сприяючи глибшому проникненню розчину. Рідке мило Hibiclens – це поверхнево-активна речовина, яка знижує поверхневий натяг шкіри та забезпечує більш рівномірне проникнення засобу для пілінгу. Кротонова олія – це везикантний епідермолітик, який покращує абсорбцію фенолу. Свіжоприготована формула не змішується, тому її необхідно струшувати в прозорому скляному медичному контейнері безпосередньо перед нанесенням на шкіру пацієнта. Хоча склад можна недовго зберігати в темній скляній пляшці, зазвичай це не є обов'язковим. Бажано щоразу готувати склад свіжим.

[ 7 ], [ 8 ]

Техніка хімічного пілінгу

Перед анестезією пацієнта сідають, і на обличчі позначають такі орієнтири, як кут нижньої щелепи, підборіддя, передня вушна борозна, край орбіти та лоб. Це робиться для того, щоб виконати пілінг строго до меж обличчя та трохи за краєм нижньої щелепи, створюючи непомітний перехід кольору шкіри. Такий пілінг обов'язково потребує седації. Для цього анестезіолог вводить внутрішньовенний анестетик, такий як комбінація фентанілу цитрату (Сублімазе) та мідазоламу (Версед), та спостерігає за пацієнтом. Корисно знеболити надочноямковий нерв, підочноямковий нерв та підборіддя бупівакаїну гідрохлоридом (Маркане), що має забезпечити місцеву анестезію приблизно на 4 години. Потім все обличчя очищається та знежирюється кератолітичним засобом, таким як гексохлорофен зі спиртом (Септисол), приділяючи особливу увагу сальнозахищеним ділянкам, таким як ніс, лінія росту волосся та середина щік.

Потім хімічна сполука послідовно наноситься на шкіру шести естетичних одиниць: лобової, періоральної, правої та лівої щоки, носової та періорбітальної зон. Кожна косметична зона обробляється протягом 15 хвилин, що загалом становить 60-90 хвилин на всю процедуру. Для нанесення використовуються ватні палички, так само, як описано в розділі про пілінг середньої глибини з розчином Джесснера-35% ТЦА. Однак препарат наноситься в менших кількостях, оскільки заморожування відбувається набагато швидше. Безпосереднє відчуття печіння присутнє протягом 15-20 секунд, а потім минає; однак біль повертається через 20 хвилин і турбує протягом 6-8 годин. Останньою зоною пілінгу є періорбітальна шкіра, на яку розчин наноситься лише зволоженими ватними паличками. Ні в якому разі не можна допускати потрапляння крапель розчину для пілінгу на очі та слізну рідину, оскільки розчин, змішаний зі сльозами, може проникнути в око шляхом капілярного тяжіння. Важливо пам'ятати, що розведення розчину для пілінгу у воді може посилити його всмоктування; тому, якщо хімічна речовина потрапить в око, його слід промити мінеральною олією, а не водою.

Після нанесення розчину на всіх ділянках з’явиться мороз, і можна накласти оклюзійну стрічку. Для підвищення комфорту після завершення пілінгу можна використовувати пакети з льодом; а якщо пілінг не оклюзійний, можна використовувати вазелін. Протягом перших 24 годин накладається біосинтетична пов’язка, така як Vigilon або Flexzan. Пацієнти повернуться на свій перший післяопераційний візит через 24 години, щоб зняти стрічку або біосинтетичну пов’язку та контролювати процес загоєння. На цьому етапі пацієнтів інструктують щодо використання компресів та оклюзійних пов’язок або мазей. Важливо запобігти утворенню кірочок на шкірі.

Після глибокого хімічного пілінгу спостерігаються чотири стадії загоєння рани. Це (1) запалення, (2) коагуляція, (3) реепітелізація та (4) фіброплазія. Відразу після завершення хімічного пілінгу настає запальна фаза, що починається з вираженої темної еритеми, яка прогресує протягом перших 12 годин. Пігментовані ураження на шкірі стають більш вираженими, оскільки епідерміс відшаровується під час фази коагуляції, утворюються сироваткові ексудати та розвивається піодермія. Під час цієї фази важливо застосовувати очищувальні лосьйони та компреси, а також оклюзійні заспокійливі мазі. Це видалить відшаровану некротичну епідерміс та запобіжить висиханню сироваткового ексудату з утворенням кірочок та струпів. Автори віддають перевагу використанню компресів з 0,25% оцтовою кислотою (1 чайна ложка білого столового оцту, 500 мл теплої води), оскільки вони мають антибактеріальну дію, особливо проти Pseudomonas aeruginosa та інших грамнегативних мікроорганізмів. Крім того, слабокисла реакція розчину є фізіологічним середовищем для загоєння грануляційної тканини та делікатно промиває рану, розчиняючи та змиваючи некротичний матеріал і сироватку. Щоденно оглядаючи шкіру на наявність ускладнень, ми віддаємо перевагу використанню пом’якшувальних та заспокійливих засобів, таких як вазелін, ейцерін або аквафор.

Реепітелізація починається на 3-й день і триває до 10-14-го дня. Оклюзійні пов'язки сприяють швидкому загоєнню. Остання стадія фіброплазії триває ще довго після первинного закриття рани та складається з неоангіогенезу та утворення нового колагену ще протягом 3-4 місяців. Еритема може зберігатися від 2 до 4 місяців. Тривала персистенція еритеми зазвичай не спостерігається і пов'язана з індивідуальною чутливістю шкіри або контактним дерматитом. Утворення нового колагену під час фази фіброплазії може продовжуватися, покращуючи текстуру шкіри до 4 місяців.

Ускладнення хімічного пілінгу

Багато ускладнень пілінгу можна розпізнати на ранніх стадіях процесу загоєння. Хірург-косметолог повинен бути знайомий з нормальним виглядом рани, що загоюється, на різних стадіях після пілінгів різної глибини. Тривалість стадії грануляції понад 7-10 днів може свідчити про уповільнене загоєння рани. Це може бути результатом вірусної, бактеріальної або грибкової інфекції; контактного дерматиту, який перешкоджає загоєнню; або інших системних факторів. Тривожний сигнал (грануляція) повинен спонукати хірурга провести ретельне обстеження та призначити відповідне лікування, щоб запобігти непоправній шкоді, яка може спричинити рубцювання.

Причини ускладнень можуть бути інтраопераційними або післяопераційними. Дві поширені помилки, що призводять до інтраопераційних ускладнень, це (1) неправильний вибір або нанесення препарату та (2) випадкове нанесення препарату на небажані ділянки. Лікар несе відповідальність за правильне нанесення розчину в правильній концентрації. Слід визначити об'ємно-вагову концентрацію ТЦА, оскільки це міра глибини пілінгу. Слід перевірити терміни придатності гліколевої та молочної кислот, а також розчину Джесснера, оскільки їхня активність зменшується при зберіганні. Спирт або вода можуть небажано посилити ефект, тому слід уточнити час приготування розчину. Розчин для пілінгу слід наносити аплікаторами з ватним наконечником. Для середнього та глибокого пілінгу найкраще наливати розчин у порожню ємність, а не брати його з пляшки, в якій він зберігався, стискаючи ватними тампонами стінки її горлечка, оскільки кристали, що впали на стінки, можуть збільшити концентрацію розчину. Необхідно наносити розчин на відповідні місця та не носити вологий аплікатор над центральними частинами обличчя, де краплі можуть випадково потрапити на чутливі ділянки, такі як очі. Для розведення ТЦА або нейтралізації гліколевої кислоти, у випадках їх неправильного нанесення, в операційній повинні бути під рукою фізіологічний розчин та розчин бікарбонату натрію. Також для фенолового пілінгу за Бейкером необхідно мати мінеральну олію. Післяопераційні ускладнення найчастіше пов'язані з місцевою інфекцією та контактним дерматитом. Найкращим засобом стримування місцевої інфекції є використання лосьйонів для видалення кірок та некротичного матеріалу. Стрептококові або стафілококові інфекції можуть розвиватися під товстими оклюзійними пов'язками. Використання лосьйонів з 0,25% оцтовою кислотою та розумне видалення мазі під час їх нанесення уповільнить прогресування інфекції. Інфекції стафілококом, кишковою паличкою та навіть синьогнійною паличкою можуть виникнути внаслідок неправильного догляду за раною та повинні лікуватися відповідним пероральним антибіотиком.

Раннє розпізнавання бактеріальної інфекції вимагає частих візитів пацієнта до лікаря. Вона може проявлятися уповільненим загоєнням, виразками, утворенням некротичного матеріалу у вигляді надлишкових плівок і кірок, гнійними виділеннями та неприємним запахом. Раннє розпізнавання дозволяє лікувати шкіру та запобігає поширенню інфекції та утворенню рубців.

Вірусна інфекція є результатом реактивації вірусу простого герпесу на шкірі обличчя та особливо в періоральній ділянці. Наявність герпетичної інфекції в анамнезі вимагає профілактичного перорального прийому противірусного препарату. Таким пацієнтам можна призначати 400 мг ацикловіру тричі на день протягом 7-14 днів, залежно від глибини процедури, починаючи з дня пілінгу. Механізм дії ацикловіру полягає в пригніченні реплікації вірусу в незмінених епітеліальних клітинах. Це означає, що препарат не матиме інгібуючої дії, доки не відбудеться реепітелізація шкіри, тобто до 7-10-го дня після середнього або глибокого пілінгу. Раніше прийом противірусного препарату припиняли через 5 днів, а клінічна інфекція проявлялася до 7-10-го дня.

Активну герпетичну інфекцію легко лікувати противірусними препаратами. Рубці зазвичай не утворюються, якщо лікування розпочато на ранній стадії.

Повільне загоєння ран та тривала еритема є ознаками того, що нормальне відновлення тканин після відшаровування не відбувається. Щоб розпізнати недостатнє загоєння, хірург-косметолог повинен знати нормальну тривалість кожного етапу процесу загоєння. Затримку загоєння ран можна прискорити за допомогою очищення рани, якщо присутня інфекція, застосування кортикостероїдів та видалення речовини, що викликає дерматит та підтримує алергічні реакції та подразнення, а також захисту за допомогою біосинтетичної мембрани, такої як Flexzan або Vigilon. Після встановлення діагнозу пацієнта слід щодня спостерігати, змінюючи пов'язку та спостерігаючи за змінами в шкірі, що загоюється.

Персистуюча еритема – це синдром, при якому шкіра залишається еритематозною довше, ніж вважається нормальним для певного типу пілінгу. Після поверхневого пілінгу еритема зникає через 15-30 днів, після пілінгу середньої глибини – протягом 60 днів, а після глибокого хімічного пілінгу – протягом 90 днів. Еритема та/або свербіж, що зберігаються довше цього часу, вважаються патологічними та вказують на цей синдром. Це може бути контактний дерматит, контактна сенсибілізація, загострення вже існуючого захворювання шкіри або генетична схильність до еритеми, але така ситуація також може свідчити про можливе рубцювання. Еритема є результатом ангіогенних факторів, що стимулюють вазодилатацію, яка також відбувається у фазі фіброплазії, стимульованої протягом тривалого періоду часу. Тому це може закінчитися потовщенням шкіри та рубцюванням. Цей стан слід негайно лікувати адекватними дозами стероїдів, як місцево, так і системно, а також захистом шкіри від подразників та алергенів. Якщо потовщення та рубцювання стають очевидними, може бути корисним щоденне використання силіконових пов'язок та імпульсна лазерна терапія барвником, спрямована на судинні фактори. За належного втручання рубцювання часто є оборотним.

[ 9 ]