Корекція шкірних рубців після пластичних операцій

Шкірні рубці, як неминучий наслідок будь-якої відкритої травми чи операції, є однією з серйозних проблем пластичної хірургії, оскільки вони залишаються на все життя та в багатьох випадках створюють помітний косметичний дефект. В естетичній хірургії пацієнти часто висувають претензії щодо якості рубців, і саме потенційні рубці часто є підставою для відмови від хірургічного втручання, а реальні – для його проведення. Саме тому пластичному хірургу вкрай важливо знати, які рубці можуть з'явитися після певної операції, і чи можна покращити зовнішній вигляд існуючих рубців.

Класифікація шрамів

Виняткова різноманітність характеристик рубців ускладнює їх класифікацію, що водночас необхідно для чіткішого розуміння проблеми в цілому. Комплексний аналіз характеристик післяопераційних рубців дозволив автору класифікувати останні (для прикладних цілей) за типом, чутливістю, естетикою та впливом на функцію органів і тканин.

За зовнішнім виглядом рубці поділяються на глибокі (внутрішні) та поверхневі (шкірні). Саме останні є основним предметом обговорення в наступних розділах цього розділу.

Види шкірних шрамів

Нормо- та атрофічні рубці є результатом нормо- або гіпоергічної реакції сполучної тканини на травму, з одного боку, та відносно сприятливих умов для загоєння ран, з іншого. За клінічними характеристиками це оптимальні рубці, які практично не змінюють загального рельєфу поверхні шкіри, мають блідий колір, нормальну або знижену чутливість та еластичність, близьку до нормальних тканин.

Атрофічні рубці відрізняються від іормотрофічних насамперед своїм розташуванням нижче рівня навколишньої шкіри та меншою товщиною. При невеликій ширині рубця різницю між нормо- та атрофічним рубцем важко визначити.

Гіпертрофічні рубці – це зріла сполучна тканина, що виступає над рівнем навколишньої шкіри та покрита шаром епідермісу. Утворення гіпертрофічних рубців є наслідком впливу двох основних факторів: 1) надмірної (гіперергічної) реакції сполучної тканини на травму, 2) відносно несприятливих умов для загоєння рани.

Серед останніх провідну роль відіграє поздовжнє розтягнення рубця, переважно імпульсивного характеру, яке супроводжується гіперпродукцією в тканинах фіброзних структур, орієнтованих у напрямку домінуючої сили.

На відміну від келоїдних рубців, гіпертрофічні рубці не містять ділянок незрілої сполучної тканини та не здатні до швидкого зростання.

Келоїдні рубці. Келоїд – це рубцева, ізольована пухлина, що розвивається спонтанно на незміненій шкірі або виникає на місці травматичних ушкоджень. Утворення келоїдних рубців є відображенням спотвореної тканинної реакції на травму; зазвичай вони виникають на тлі знижених показників загального та тканинного імунітету.

Келоїдні рубці характеризуються морфологічними ознаками, які можна поділити на нормальні та патологічні.

Перша група включає ознаки, властиві нормальній тканині: регулярна послідовність диференціації фібробластів, стабільність молекулярної структури колагенових фібрил. Друга група ознак відображає патоморфологічні особливості сполучної тканини лише келоїдних рубців: велика кількість активних фібробластів, включаючи гігантоклітинні форми; зменшення кількості капілярів; наявність полібластів у сполучній тканині; мукоїдне набухання колагенових волокон; відсутність еластинових волокон; відсутність плазматичних клітин у периваскулярних інфільтратах; менша кількість тучних клітин і судин, ніж у нормальних рубцях.

Келоїдні рубці мають еластичну консистенцію, нерівну, злегка зморшкувату поверхню. По краях рубця епідерміс потовщується та розростається у вигляді акантозів, але ніколи не відшаровується та не лущиться. Основною клінічною характеристикою келоїдних рубців є здатність постійно, іноді повільно, іноді, навпаки, швидко зростати. В результаті об'єм зовнішньої (що піднімається над поверхнею шкіри) частини рубця може бути в кілька разів більшим за об'єм його внутрішньошкірної частини.

Хоча утворення келоїдного рубця є наслідком загальних розладів, місцеві умови також певною мірою впливають на його розвиток. Водночас, у деяких випадках може не бути прямого зв'язку між місцевими умовами та келоїдним рубцем. Класичним прикладом цього є келоїдні рубці, що утворюються після перфорації тканини мочки вуха для носіння ювелірних виробів.

Форма шкірних рубців

Найпоширеніші рубці – лінійні та дугоподібні. Часто зустрічаються фігурні рубці, правильна форма яких характерна для післяопераційних рубців, а неправильна – для посттравматичних. Зигзагоподібний рубець майже завжди є результатом хірургічної операції. Плоскі рубці відрізняються тим, що займають велику площу та виникають при великому пошкодженні тканин. Дуже часто рубці мають змішану форму, яка може бути найхимернішою.

Чутливість шкірних рубців

У ранньому післяопераційному періоді чутливість рубців знижується та поступово відновлюється у міру дозрівання рубцевої тканини. Так, на 2-3-му місяці молода рубцева тканина містить невелику кількість нервових волокон, що вросли в неї, тому рубець нечутливий. Пізніше кількість нервових волокон у рубці збільшується, а його чутливість покращується. Чутливість рубця індивідуальна та значною мірою залежить від його товщини.

Значною проблемою є рубці з підвищеною чутливістю та особливо болючі рубці. Їх утворення пов'язане з підвищеною індивідуальною чутливістю нервових волокон до травми та збоченою чутливістю пошкоджених нервових закінчень, що закінчуються в рубцевій тканині. Можливі такі основні варіанти утворення болісних рубців.

Утворення відносно великої болісної невроми (невром) безпосередньо в рубці на шкірі або поблизу нього при пошкодженні відносно великих гілок шкірних нервів. Такі болісні невроми можна ідентифікувати та перемістити в ділянку, що не несе навантаження.

Больова чутливість рубця. Вона ґрунтується не стільки на утворенні чутливих мікроневром у межах рубцевої тканини, скільки на розвитку нейродистрофічного синдрому. У цьому випадку спроби хірургічного лікування зазвичай неефективні та можуть навіть посилити страждання пацієнта, оскільки кожен новий рубець збільшує площу подразнення.

Вплив шкірних шрамів на функцію частин тіла

Часто рубці обмежують рухи різних частин тіла людини, що виникає, коли вони розташовані в анатомічних зонах, що піддаються значному розтягуванню.

Так, рубці, що йдуть паралельно довгій осі кінцівки на рівні великих суглобів зі значним діапазоном рухів, схильні до гіпертрофії, що часто призводить до обмеження рухів і є підставою для хірургічного втручання. Така ж картина часто розвивається на передній поверхні шиї, на обличчі. Особливо чутливі до рубців тканини повік, де помилки хірургів часто неможливо повністю усунути.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]