Пластика нижніх повік: хід операції

Для пластики нижньої повіки застосовуються такі основні хірургічні підходи:

• Транскон'юнктивальна,
• через шкірно-м'язовий клапоть,
• через шкірний клапоть.

Транскон'юнктивальна доступ

Транскон'юнктивальна доступ при пластиці нижньої повіки був вперше описаний в 1924 році Bourquet. Хоча це не нова операція, в останні 10 років відзначається сплеск інтересу і зростання числа прихильників цього доступу. Транскон'юнктивальна пластика нижньої повіки зберігає цілісність кругового м'яза, активної підтримуючої структури нижньої повіки. Це мінімізує ризик розвитку ектропіону. Також, не утворюється зовнішній рубець.

Для Транскон'юнктивальна операції потрібно правильний підбір пацієнтів. Ідеальними кандидатами є літні пацієнти з помилковими грижовими випинаннями очноямкового жиру і невеликим надлишком шкіри, молоді пацієнти з сімейними спадковими помилковими грижовими випинаннями очноямкового жиру при відсутності надлишку шкіри, всі пацієнти, які потребують виправлення попередньої блефаропластики, пацієнти, які не бажають мати зовнішній рубець, пацієнти зі схильністю до келоідозу, а також смагляві пацієнти, у яких є деякий ризик гипопигментации зовнішнього рубця. Так як деякі автори повідомили про значне зменшення числа ранніх і пізніх ускладнень після Транскон'юнктивальна пластики нижніх повік в порівнянні з шкірно-м'язовим методом, показання до цієї операції поступово розширюються. Наявність надлишку шкіри на нижній повіці не перешкоджає застосуванню Транскон'юнктивальна доступу. У практиці першого автора цієї глави найбільш часто виконувана операція на нижніх століттях складається в Транскон'юнктивальна висічення жиру, щипковому висічення шкіри і пілінг 35% трихлороцтової кислотою (описаний нижче). Після видалення жиру для корекції контуру нижньої повіки потрібно висічення шкіри. Часто після у д а лення жиру надлишок шкіри виявляється менше, ніж вважалося раніше.

• підготовка

Пацієнта, в положенні сидячи, просять дивитися вгору. Це допомагає освіжити пам'ять хірурга щодо найбільш виступаючих жирових подушок, останні маркуються. Потім пацієнт укладається на спину. У кожен нижній звід вноситься по дві краплі очного 0,5% гідрохлориду тетракаїну. Перед виконанням ін'єкцій місцевого анестетика, наші пацієнти зазвичай отримують деяку седацию, шляхом внутрішньовенного введення мідазоламу (Versed) і гідрохлориду меперідіна (Deme-rol). Для зменшення післяопераційного набряку внутрішньовенно вводиться 10 міліграмів дексаметазону (Decadron). Потім в кон'юнктиву нижньої повіки через голку 30 G вводиться місцево анестезуючий суміш, що складається з рівних частин 0,25% бупівакаїну (Marcaine) і 1% лідокаїну (Xylocaine) з адреналіном 1: 100000, до якої додається розведений в десять разів бікарбонат натрію. Досвід показав, що ця суміш забезпечує тривалий знеболюючу дію, мінімізуючи гострий біль від первинної інфільтрації за рахунок ощелачивания. Голка просувається крізь кон'юнктиву до зіткнення з кістковим краєм очниці. Анестетик повільно вводиться в медіальному, латеральном і центральному напрямку х, у міру просування голки. Деякі хірурги вважають за краще робити ін'єкцію в область V2 через шкіру, хоча ми вважаємо, що це звичайно не потрібно і може привести до непотрібної травмі.

• розріз

Після 10-хвилинної паузи, потрібної для настання ва-зоконстрікціі, асистент акуратно відтягує нижню повіку за допомогою двох маленьких двозубих гачків. Під верхню повіку підкладається кульку, що захищає його. Для проведення транскон'юнк-тівального розрізу на 2 мм під нижнім краєм пластинки нижньої повіки використовується або ізольований голчастий електрод, при низьких установках струму, або скальпель № 15. Нижній край пластинки століття через кон'юнктиву виглядає сірим. Медійна частина розрізу знаходиться на одному рівні з нижньою слізної точкою. Розріз не доводиться до латерального кута очної щілини всього на 4-5 мм.

Безпосередньо після проведення Транскон'юнктивальна розрізу на кон'юнктиву, максимально близько до склепіння, нейлоном 5/0 накладається одиночний шов-держалкі, який використовується для відведення задньої пластинки століття від рогівки. Шов утримується в натягу затискачем "москіт", пристебнутим до операційного білизни, закриває голову пацієнта. Кон'юнктива виконує роль запобіжника рогівки, а відведення догори дозволяє простіше визначити площину диссекции. Обережно витягуються обидва шкірних гачка, після чого для вивертання вільного краю нижньої повіки використовується ретрактор Desmarres.

Отстояние Транскон'юнктивальна розрізу від нижнього краю пластинки нижньої повіки визначає вибір предперегородочного або заперегородочного доступу до очній клітковині. Ми зазвичай використовуємо перший доступ; тому наші розрізи завжди приблизно на 2 мм нижче пластинки століття. Предперегородочная площину є безсудинного зону між кругової м'язом ока і перегородкою очниці. Так як перегородка очниці при диссекции в предперегородочной площині не порушується, клітковина очниці НЕ вибухає в поле зору. Отриманий вид дуже нагадує такий при шкірно-м'язової блефаропластиці. Для того щоб отримати доступ до індикації під очноямкової клітковині, потрібно буде все ж відкрити перегородку очниці.

Інші хірурги вважають за краще заперегородочний доступ до очній клітковині. Для прямого доступу до жирових подушок кон'юнктива розтинають приблизно на 4 мм донизу від нижнього краю пластинки нижньої повіки і безпосередньо у напрямку до переднього підочноямковим краю. Значна перевага цього методу полягає в тому, що перегородка очниці зберігається повністю непошкодженою. Прихильники цієї техніки відзначають, що неушкоджена перегородка очниці забезпечує кращу підтримку нижньої повіки. Недолік доступу в тому, що очноямковий жир негайно виступає в рану. Щоб уникнути утворення синехій, не можна проводити розріз близько до сліпого мішка кон'юнктиви. Також, вид з прямого доступу є таким, до якого більшість оперують на обличчі пластичних хірургів менш звично.

Після накладення шва-держалки і установки ретрактора Desmarres предперегородочное простір відпрацьовується шляхом поєднання тупий диссекции ватним тампоном і гострої диссекции ножицями. Необхідно зберігати операційне поле сухим. Тому для зупинки найменших джерел кровотечі використовується біполярна коагуляція, "гаряча петля" або монополярная к о а регуляції.

Медійна, латеральна і центральна жирові подушки окремо ідентифікуються через перегородку за допомогою невеликого натискання на кон'юнктиву, яка покриває очне яблуко. Потім перегородка очниці розкривається ножицями. Надлишок жиру обережно виводиться над краєм очниці і перегородкою за допомогою затискачів чи ватної палички. Потрібно видалити тільки надлишковий і утворює грижу жир, так як після видалення надмірної кількості жиру очі можуть придбати запалий вид. Основною метою є отримання такого контуру нижньої повіки, який образ у е т плавний, поступовий увігнутий перехід до шкіри щоки. Потім в ви поділений надлишковий жир голкою 30 G вводиться невелика кількість місцевого анестетика. Ніжка жирового випинання обробляється біполярним коагулятором. Після коагуляції всієї ніжки вона відрізається ножицями. Інші, особливо Cook, зменшують обсяг жиру, припікаючи його електрокоагулятором, тим самим мінімізуючи хірургічне видалення. Багато хірургів вважають, що спочатку потрібно обробляти латеральний жирової кишеню, так як його участь у загальному вибуханні жиру стає набагато важче оцінити після видалення прилеглого до нього і пов'язаного з ним центрального жиру. Після видалення надлишку жиру з кожного простору операційне поле оглядається для виявлення кровотечі. Хоча висічення жиру за допомогою вуглекислотного лазера пропагувалося через гемостатической ефективності, точності і меншою травми тканин, підвищена вартість, необхідність в добре навченим персоналом і пов'язані з лазером додаткові запобіжні заходи привели нас і багатьох інших до відмови від використання лазера в хірургії нижніх повік.

Щоб полегшити оцінку контуру століття, потрібно періодично виймати і переміщати ретрактор Desmarres, встановлюючи його поверх залишається жиру. Віддалений жир викладається на серветці в операційному полі послідовно, від латерального до медіального краю, що дозволяє порівняти його з таким, віддаленим з іншого боку. Наприклад, якщо до операції хірург вважав, що правий латеральний жирової кишеню набагато більше, ніж інші, під час втручання з цього простору можна видалити найбільшу кількість жиру.

Медіальне і латеральне простору розділені нижньої косою м'язом. Для запобігання пошкодження м'яза вона повинна бути чітко локалізована до початку висічення надлишку жиру зі згаданих просторів. Жир в медіальному просторі світліше, ніж в центральному і латеральному. Це допомагає розпізнати його. Латеральное простір зазвичай ізольовано від центрального фасциальной стрічкою від нижньої косою м'язи. Цю фасциальні стрічку можна безпечно перетнути.

Після успішної обробки кожного простору все операційне простір потрібно знову оглянути на предмет кровотечі. Всі джерела кровотечі коагулируются біполяром, ретрактор Desmarres і шов-держалкі видаляються. Нижню повіку обережно переміщують вгору, вниз, а потім дають йому можливість встати на місце, в його природне положення. Це зрівнює краю Транскон'юнктивальна розрізу. Накладення швів не потрібно, хоча деякі хірурги відчувають себе більш впевнено, закривши розріз одним занурювальним швом з швидко розсмоктується кетгуту 6/0. Обидва очі потрібно промити хлоридом натрію (Ophthalmic Balanced Salt Solution, Офтальмологічний збалансований сольовий розчин).

У пацієнтів більш старшого віку при надлишку шкіри тепер може виконуватися хімічний пілінг або щипковомуподразнення висічення шкіри. За допомогою кровеоста-встановлюються затиску або затиску Brown-Adson, негайно під війковим краєм, захоплюється і піднімається 2-3-міліметрова складка надлишкової шкіри. Ця складка січуть гострими ножицями, які не обрізаючи нижніх вій. Утворилися після висічення краю зшиваються безперервним швом з швидко розсмоктується кетгуту 6/0. Деякі автори закривають такі розрізи ціаноакріловим (Histoacryl) або фібріновим клеєм.

У пацієнтів з тонкими зморшками на нижніх повіках корекція може проводитися шляхом пілінгу 25-35% трихлороцтової кислотою. Трихлоруксусная кислота приходиться безпосередньо під зоною щипкового висічення. Утворюється типовий "іній". Ми не використовуємо фенол на нижніх повіках, так як він дає набагато більш тривалу еритему і запальну фазу, ніж пілінг трихлороцтової кислотою.

• післяопераційний догляд

Безпосередньо після операції пацієнт перебуває в спокої з піднятою на 45 ° головою. На обидва ока накладаються холодні компреси, які змінюються кожні 20 хвилин. Пацієнт уважно спостерігається не менше години на предмет будь-яких ознак післяопераційного кровотечі. Пацієнту даються конкретні інструкції обмежувати фізичну активність протягом тижня. У пацієнтів, протягом перших 48 годин, старанно дотримуються режим холодних компресів і підняття голови, набряк буває набагато менше. Деякі лікарі протягом перших 5 днів після операції, для профілактики інфекції при загоєнні Транскон'юнктивальна розрізу призначають своїм пацієнтам сульфацетамідние очні краплі.

Шкірно-м'язовий клапоть

Доступ через шкірно-м'язовий клапоть був, ймовірно, найбільш широко поширеним методом в 70-х-початку 80-х років минулого століття. Ця операція чудова для пацієнтів з великим надлишком шкіри і кругової м'язи очі, а також з жировими псевдогрижамі. Переваги такого підходу полягають в безпеки і легкості диссекции в щодо безсудинних площині під м'язом і в можливості видаляти надлишок шкіри нижніх повік. Потрібно розуміти, що навіть при такому доступі можливість видалення шкіри обмежується тим її кількістю, яке може бути посічене без ризику оголення склери і ектропіону. Стійкі зморшки зазвичай зберігаються, незважаючи на спроби резеціювати надлишок шкіри століття.

• підготовка

Підготовка до виконання цієї операції не відрізняється від такої для Транскон'юнктивальна доступу, за винятком того, що тетракаіновие краплі не потрібні. Розріз розмічається маркером або метиленовим синім на 2-3 мм нижче краю нижньої повіки в положенні пацієнта сидячи. Так само маркуються всі виступаючі жирові подушки. Важливість розмітки в сидячому положенні пов'язана зі змінами у взаєминах м'яких тканин, що відбуваються в результаті інфільтрації і гравітації. Медіальний кінець розрізу відзначається на 1 мм латеральніше нижньої слізної точки, щоб залишити поза увагою слізні канальці, а латеральний його кінець заводиться на 8-10 мм убік від латерального кута очної щілини (для зменшення можливості заокруглення кута очної щілини і бічного оголення склери). У цьому місці самої латеральної частини розрізу надається більш горизонтальний напрямок, щоб вона лежала всередині складок гусячої лапки. При плануванні латеральної частини розрізу потрібно враховувати, що відстань між ним і розрізом для пластики верхньої повіки тут має бути не менше 5 мм, переважно 10 мм, для запобігання тривалої лімфедеми.

Після завершення маркування і внутрішньовенного введення дексаметазону, нашим пацієнтам зазвичай проводиться внутрішньовенна седація, що складається з мідазоламу і меперідіна гідрохлориду. Перед обмеженням операційного поля білизною, лінія розрізу (з латерального кінця) і всю нижню повіку, до нижнього краю очниці инфильтрируется (поверхностнее перегородки очниці) описаної вище знеболюючою сумішшю.

• розріз

Лезом скальпеля № 15 проводиться починається медіально розріз, до рівня латерального кута очної щілини розділяє тільки шкіру, а далі в бік від цієї точки - шкіру і кругові м'язи очей. За допомогою прямих тупокінцевий ножиць проводиться диссекція під м'язом, від латерального кута ока до медіального, а потім м'яз перетинається при каудальному напрямку лез (оптимізуючи цілісність претарзального м'язового пучка). Потім через край тканини, над розрізом, нейлоном 5/0 накладається шов-держалкі по Frost, яка полегшує протівотягу. Тупим шляхом (ножицями і ватяними паличками) шкірно-м'язовий клапоть відпрацьовується вниз, до нижнього краю очниці, але не нижче нього, щоб не пошкодити важливі лімфатичні канали. Будь-які джерела кровотечі тут повинні ретельно зупинятися біполярної коагуляцією, при цьому не ушкоджуючи волосяні фолікули вій у верхнього краю розрізу.

• видалення жиру

Якщо доопераційне обстеження виявило необхідність обробки жирових подушок, над псевдогрижамі робляться прицільні розрізи перегородки очниці, розташування яких визначається шляхом акуратного пальцевого притиснення закритого століття до очного яблука. Хоча існує альтернатива у вигляді електрокоагуляції ослабленою перегородки очниці, що може уберегти цей важливий бар'єр, нас влаштовують віддалені результати і передбачуваність нашої техніки прямого доступу до жирових кишенях.

Після відкриття перегородки (зазвичай на 5-6 мм вище краю очниці) жирові дольки акуратно виводяться над краєм очниці і перегородкою за допомогою затиску і ватної палички. Техніка резекції жиру докладно описана в розділі, присвяченому транскон'юнк-тівальному доступу, і тут не повторюється.

Доступ в медіальне простір може бути частково обмежений медіальної частиною подреснічного розрізу. Розріз не можна розширювати; замість цього жир потрібно акуратно вивести в розріз, уникаючи нижньої косою м'язи. Медійна жирова подушка відрізняється від центральної більш світлим кольором.

• закриття

Перед видаленням шкіри і закриттям рани пацієнта просять широко відкрити рот і дивитися вгору. Цей маневр викликає максимальне довільне розбіжність країв рани і допомагає хірургу виконати точну резекцію шкірно-м'язового шару. У такому положенні пацієнта нижній клапоть накладається поверх розрізу в напрямку вгору і до скроні. На рівні латерального кута очної щілини перекриває надлишок м'язи відзначається і розтинають вертикально. Для утримування клаптя на місці накладається шов швидко розсмоктується кетгутом 5/0. Області перекриття економно резецируются (медіально і латерально від утримує шва) прямими ножицями, так що зіставлення країв рани відбувається без їх насильницького відомості. Важливо направляти леза ножиць каудально, щоб зберегти 1-2-міліметрову смужку кругового м'яза ока на нижньому клапті для запобігання утворення виступаючого валу при ушивання. Деякі хірурги заморожують резецированной шкіру (зберігаючи життєздатність протягом не менше 48 годин) в стерильному фізіологічному розчині, на випадок, якщо буде потрібно замісна трансплантація після надмірної резекції, що призвела до ЕКТРОПІОН. Набагато краще запобігти цьому ускладненню, виконавши економну резекцію.

Після видалення жиру з другого століття розріз на першому столітті вшиваються простими вузловими швидко розсмоктується кетгутовимі швами 6/0. Потім проводиться накладення, відсікання і ушивання на другому столітті. Нарешті, поверх швів приклеюються четвертьдюймовие (0,625 см) стерильні смужки, і на розріз, після промивання ока фізіологічним розчином хлориду натрію, наноситься невелика кількість антибактеріальної мазі.

• післяопераційний догляд

Догляд після шкірно-м'язової операції, в основному, відповідає такому після застосування Транскон'юнктивальна техніки. На подреснічний розріз накладається очна мазь Bacitracin. Всім пацієнтам пропонуються холодні компреси, підняття голови та обмеження фізичної активності.

Шкірний клапоть

Робота з шкірним клаптем, можливо, є найбільш старим і рідко використовуваних підходом. Цей метод дозволяє незалежно резеціювати і зіставляти шкіру нижньої повіки і підлягає кругові м'язи очей. Він ефективний у переміщенні і видаленні виражено зморщеною, надлишкової і глибоко складчастої шкіри. У випадках коли є гіпертрофія або фестончатим кругового м'яза ока, для корекції застосовується прямий доступ, який дозволяє безпечно виконувати більш великі резекції, ніж це було б можливо при виділенні об'єднаного м'язово-шкірного блоку. Недоліки цього підходу полягають в більш стомлюючої диссекции, що супроводжується більшою травмою шкіри (що виявляється підвищеною кровоточивістю і інфільтрацією століття), в збільшенні небезпеки вертикального втягування століття і в більшому навантаженню на доопераційну оцінку жирових кишень, так як перегородка очниці під час операції закрита кругової м'язом ока.

Спочатку шкірний розріз робиться для полегшення подсечения тільки в латеральної частини, проведеної під віями мітки. Асистент відтягує шкіру нижньої повіки вниз (ставлячи кисть руки у краю очниці), латеральний кінець розрізу захоплюється і відтягується вгору; при цьому гострим шляхом, ножицями, шкірний клапоть акуратно підсікається до рівня зараз нижче краю очниці. Після завершення подсечения подреснічний розріз продовжується ножицями. Прицільно коагулируются все джерела кровотечі.

Якщо єдиною проблемою є надлишок шкіри або надмірне сморщивание, шкірний клапоть просто накладається поверх розрізу і відсікається, як це було описано для шкірно-м'язового клаптя. Якщо потрібен доступ до жирових просторів очниці, він здійснюється шляхом розсічення кругового м'яза ока приблизно на 3-4 мм нижче первісного шкірного розрізу або з Транскон'юнктивальна доступу. Однак коли є гіпертрофія або фестончатим кругового м'яза ока, оптимальна корекція досягається шляхом створення незалежних шкірних і м'язових клаптів. В цьому випадку м'яз розтинають (зі скосом в каудальному напрямку) уздовж і приблизно на 2 мм нижче шкірного розрізу, для запобігання претарзальной смужки м'язи. Диссекция м'язового клаптя проводиться до рівня зараз нижче найбільш звисає м'язового валика (з фестонами) або до точки, яка дозволить, після резекції, згладити виступає (гіпертрофований) м'язовий мішок. Після обробки жирових подушок м'язовий клапоть посилюється шляхом підшивання його латерального кінця до окістя очної ямки ниткою Vicril 5/0 і зіставлення претарзальних м'язових країв декількома вузловими швами з хромованого кетгуту 5/0. Шкіра закривається описаним вище чином.

[1], [2], [3]