^
A
A
A

Пластика нижніх повік: перебіг операції

 
, Медичний редактор
Останній перегляд: 08.07.2025
 
Fact-checked
х

Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.

У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.

Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.

Для пластики нижніх повік використовуються такі основні хірургічні методи:

  • транскон'юнктивальний,
  • через шкірно-м'язовий клапоть,
  • через шкірний клапоть.

Транскон'юнктивальний підхід

Транскон'юнктивальний підхід до хірургії нижніх повік вперше був описаний Бурке у 1924 році. Хоча це не нова процедура, за останні 10 років спостерігається сплеск інтересу та підтримки до цього підходу. Транскон'юнктивальна хірургія нижніх повік зберігає цілісність кругового м'яза – активної опорної структури нижньої повіки. Це мінімізує ризик ектропіону. Крім того, зовнішній рубець не утворюється.

Транскон'юнктивальна хірургія вимагає правильного відбору пацієнтів. Ідеальними кандидатами є пацієнти похилого віку з псевдогрижею орбітального жиру та незначним надлишком шкіри, молоді пацієнти з сімейною грижею орбітального жиру без надлишку шкіри, всі пацієнти, які потребують корекції попередньої блефаропластики, пацієнти, які не бажають мати зовнішній рубець, пацієнти зі схильністю до келоїдів та пацієнти з темною шкірою, які мають певний ризик гіпопігментації зовнішнього рубця. Оскільки деякі автори повідомляли про значне зниження частоти ранніх та пізніх ускладнень після транскон'юнктивальної хірургії нижньої повіки порівняно з м'язово-шкірним методом, показання до цієї процедури поступово розширюються. Наявність надлишку шкіри на нижній повіці не виключає використання транскон'юнктивального підходу. У практиці першого автора цього розділу найпоширеніша хірургія нижньої повіки полягає в транскон'юнктивальному видаленні жиру, щипковому видаленні шкіри та пілінгу 35% трихлороцтовою кислотою (описано нижче). Після видалення жиру для корекції контуру нижньої повіки потрібне видалення шкіри. Часто після видалення жиру надлишку шкіри менше, ніж вважалося раніше.

  • Підготовка

Пацієнта просять сидіти, піднявши погляд вгору. Це допомагає хірургу згадати найбільш помітні жирові подушечки, які позначені. Потім пацієнта кладуть на спину. У кожне нижнє склепіння закапують дві краплі 0,5% офтальмологічного розчину тетракаїну гідрохлориду. Перед ін'єкціями місцевого анестетика нашим пацієнтам зазвичай дають седацію внутрішньовенним мідазоламом (Версед) та меперидину гідрохлоридом (Демерол). Для зменшення післяопераційного набряку внутрішньовенно вводять 10 міліграмів дексаметазону (Декадрон). Потім у нижню тарзальну кон'юнктиву через голку 30-го калібру вводять місцеву анестезуючу суміш з рівних частин 0,25% бупівакаїну (маркаїну) та 1% лідокаїну (ксилокаїну) з адреналіном 1:100 000 та 10-кратним розчином бікарбонату натрію. Досвід показав, що ця суміш забезпечує тривалий знеболювальний ефект, мінімізуючи гострий біль початкової інфільтрації шляхом підлужування. Голку просувають через кон'юнктиву, доки вона не торкнеться кісткового краю орбіти. Анестетик повільно вводять у медіальному, латеральному та центральному напрямках у міру просування голки. Деякі хірурги надають перевагу ін'єкціям у область V2 через шкіру, хоча ми вважаємо, що це зазвичай не потрібно та може спричинити непотрібну травму.

  • Розділ

Після 10-хвилинної паузи, щоб дати змогу відбутися вазоконстрикції, асистент обережно відтягує нижню повіку вниз двома маленькими двозубими гачками. Під верхню повіку поміщають кульку для її захисту. За допомогою ізольованого голчастого електрода з низьким струмом або скальпеля №15 роблять 2-міліметровий транскон'юнктивальний розріз під нижнім краєм пластинки нижньої повіки. Нижній край пластинки повіки виглядає сірим крізь кон'юнктиву. Медіальна частина розрізу знаходиться на рівні нижньої слізної точки. Розріз знаходиться лише на 4-5 мм від латерального кута слізного яблука.

Відразу після транскон'юнктивального розрізу на кон'юнктиву якомога ближче до склепіння ока накладається одинарний нейлоновий шов 5/0, який використовується для відведення задньої пластинки від рогівки. Шов утримується в натягу за допомогою москітного затискача, прикріпленого до хірургічної драпіровки, що покриває голову пацієнта. Кон'юнктива діє як захист рогівки, а її відведення вгору полегшує визначення площини дисекції. Обидва шкірні гачки обережно видаляються, і для вивертання вільного краю нижньої повіки використовується ретрактор Демарреса.

Відстань транскон'юнктивального розрізу від нижнього краю пластинки нижньої повіки визначає вибір пресептального або ретросептального доступу до орбітальної жирової клітковини. Зазвичай ми використовуємо перший підхід; тому наші розрізи завжди знаходяться приблизно на 2 мм нижче пластинки повіки. Пресептальна площина - це аваскулярна зона між круговим м'язом ока та орбітальною перегородкою. Оскільки орбітальна перегородка не порушується під час дисекції в пресептальній площині, орбітальна жирова клітковина не випинається в поле зору. Отриманий результат дуже схожий на результат міокутанної блефаропластики. Щоб отримати доступ до підлеглої орбітальної жирової клітковини, все одно необхідно буде відкрити орбітальну перегородку.

Інші хірурги надають перевагу транссептальному доступу до орбітальних жирових подушечок. Для безпосереднього доступу до жирових подушечок кон'юнктиву розрізають приблизно на 4 мм нижче нижнього краю пластинки нижньої повіки та безпосередньо до переднього підочноямкового краю. Великою перевагою цього методу є те, що орбітальна перегородка залишається повністю неушкодженою. Прихильники цієї методики зазначають, що неушкоджена орбітальна перегородка забезпечує кращу підтримку нижньої повіки. Недоліком цього підходу є те, що орбітальний жир одразу виступає в рану. Щоб уникнути утворення синехій, розріз не слід робити близько до сліпого мішка кон'юнктиви. Крім того, вид з прямого доступу є тим, до якого більшість пластичних хірургів обличчя менш звикли.

Після накладання фіксуючого шва та встановлення ретрактора Демарреса, пресептальний простір обробляють комбінацією тупої дисекції ватним тампоном та гострої дисекції ножицями. Необхідно підтримувати операційне поле сухим. Тому для зупинки найменших джерел кровотечі використовується біполярна коагуляція, «гаряча петля» або монополярна коагуляція.

Медіальні, латеральні та центральні жирові подушечки окремо ідентифікуються через перегородку шляхом легкого натискання на кон'юнктиву, що покриває очне яблуко. Потім орбітальна перегородка розкривається ножицями. Надлишок жиру обережно видаляється через орбітальний край та перегородку за допомогою затискача або ватного тампона. Видаляється лише надлишок та грижовий жир, оскільки надмірне видалення жиру може призвести до того, що очі виглядатимуть запалими. Головна мета — досягти контуру нижньої повіки, який утворює плавний, поступовий увігнутий перехід до шкіри щік. Потім невелику кількість місцевого анестетика вводять в ізольований надлишок жиру за допомогою голки 30-го калібру. Ніжку жирового випинання обробляють біполярним коагулятором. Після того, як вся ніжка коагуляється, її видаляють ножицями. Інші, особливо Кук, зменшують жир, припікаючи його електрокаутером, тим самим мінімізуючи хірургічне видалення. Багато хірургів вважають, що спочатку слід лікувати латеральну жирову кишеню, оскільки її внесок у загальне жирове випинання стає набагато складніше оцінити після видалення сусіднього та пов'язаного з ним центрального жиру. Після видалення надлишку жиру з кожної порожнистої зони операційне поле оглядається на наявність кровотечі. Хоча видалення жиру вуглекислим лазером пропагувалося завдяки його гемостатичній ефективності, точності та зменшенню травматизму тканин, підвищена вартість, потреба у висококваліфікованому персоналі та додаткові запобіжні заходи, пов'язані з лазером, змусили нас та багатьох інших відмовитися від використання лазера в хірургії нижніх повік.

Для полегшення оцінки контуру повіки ретрактор Демарреса слід періодично виймати та переміщувати, розташовуючи його над залишками жиру. Видалений жир розкладають на драпіровці в операційному полі послідовно, від латерального до медіального краю, що дозволяє порівняти його з видаленим з іншого боку. Наприклад, якщо хірург до операції вважав праву латеральну жирову кишеню значно більшою за інші, то під час процедури з цього простору можна видалити найбільшу кількість жиру.

Медіальний та латеральний простори розділені нижнім косим м'язом. Щоб запобігти пошкодженню м'яза, його необхідно чітко локалізувати перед видаленням надлишку жиру з цих просторів. Жир у медіальному просторі світліший, ніж у центральному та латеральному просторах. Це допомагає його розпізнати. Латеральний простір зазвичай ізольований від центрального простору фасціальною смугою з нижнього косого м'яза. Цю фасціальну смугу можна безпечно розрізати.

Після успішного лікування кожного простору весь операційний простір слід повторно оглянути на наявність кровотечі. Усі джерела кровотечі біполярно коагуляються, а ретрактор Демарреса та фіксуючий шов видаляються. Нижню повіку обережно рухають вгору, вниз, а потім дають їй зайняти своє природне положення. Це вирівнює краї транскон'юнктивального розрізу. Накладання швів не потрібне, хоча деякі хірурги вважають за краще закривати розріз одним зануреним швом з швидкорозсмоктуваного кетгуту 6/0. Обидва ока слід промивати хлоридом натрію (офтальмологічним збалансованим сольовим розчином).

У пацієнтів старшого віку, коли є надлишок шкіри, тепер можна виконати хімічний пілінг або щипцеве видалення шкіри. За допомогою гемостатичного затискача або затискача Брауна-Адсона захоплюють 2-3 мм складку надлишку шкіри та піднімають її трохи нижче краю вій. Цю складку висікають гострими ножицями, не обрізаючи нижні вії. Отримані краї видаленої шкіри зашивають безперервним швом з швидкорозсмоктуючого кетгуту 6/0. Деякі автори закривають такі розрізи ціаноакрилатом (гістоакрилом) або фібриновим клеєм.

У пацієнтів з дрібними зморшками на нижніх повіках корекцію можна провести за допомогою пілінгу 25-35% трихлороцтовою кислотою. Трихлороцтову кислоту наносять безпосередньо під ділянку щипкового вирізання. Утворюється типовий «іній». Ми не використовуємо фенол на нижніх повіках, оскільки він викликає набагато тривалішу еритему та запальну фазу, ніж пілінг трихлороцтовою кислотою.

  • Післяопераційний догляд

Відразу після операції пацієнту надають спокій з головою, піднятою до 45°. На обидва ока прикладають холодні компреси та змінюють їх кожні 20 хвилин. За пацієнтом пильно спостерігають протягом щонайменше години на предмет будь-яких ознак післяопераційної кровотечі. Пацієнту дають конкретні вказівки щодо обмеження фізичної активності протягом тижня. Пацієнти, які ретельно застосовують холодні компреси та піднімають голову протягом перших 48 годин, відчувають набагато менший набряк. Деякі лікарі призначають очні краплі сульфацетаміду протягом перших 5 днів після операції для запобігання інфекції, поки загоюється транскон'юнктивальний розріз.

Шкірно-м'язовий клапоть

Шкірно-м'язовий клапоть, ймовірно, був найпоширенішою методикою у 1970-х та на початку 1980-х років. Ця процедура чудово підходить для пацієнтів з великою кількістю надлишку шкіри та кругового м'яза ока, а також жировими псевдогрижами. Перевагами цього підходу є безпека та легкість дисекції у відносно аваскулярній площині під м'язом, а також можливість видалення надлишку шкіри нижньої повіки. Слід визнати, що навіть за такого підходу можливість видалення шкіри обмежена кількістю, яку можна вирізати без ризику оголення склери та ектропіону. Стійкі зморшки зазвичай зберігаються, незважаючи на спроби видалити надлишок шкіри повік.

  • Підготовка

Підготовка до цієї процедури така ж, як і для транскон'юнктивального доступу, за винятком того, що краплі тетракаїну не потрібні. Розріз позначають маркером або метиленовим синім на 2-3 мм нижче краю нижньої повіки, коли пацієнт перебуває в положенні сидячи. Також позначають будь-які виступаючі жирові подушечки. Важливість позначки в положенні сидячи зумовлена змінами у взаємовідношеннях м'яких тканин, що виникають внаслідок інфільтрації та сили тяжіння. Медіальний кінець розрізу позначають на 1 мм латеральніше нижньої слізної точки, щоб уникнути слізних канальців, а латеральний кінець відводять на 8-10 мм латеральніше від латерального кута ока (щоб зменшити можливість заокруглення кута ока та латерального оголення склери). У цій точці найлатеральнішій частині розрізу надають більш горизонтального напрямку, щоб вона знаходилася в межах складок гусиної стопи. Плануючи латеральну частину розрізу, необхідно враховувати, що відстань між ним та розрізом для пластики верхніх повік тут має бути не менше 5 мм, бажано 10 мм, щоб запобігти тривалій лімфедемі.

Після завершення розмітки та внутрішньовенного введення дексаметазону нашим пацієнтам зазвичай вводять внутрішньовенну седацію, що складається з мідазоламу та меперидину гідрохлориду. Перед обмеженням операційного поля білизною лінію розрізу (від латерального кінця) та всю нижню повіку, аж до нижнього краю орбіти, інфільтрують (поверхнево до орбітальної перегородки) анестезуючою сумішшю, описаною вище.

  • Розділ

Лезом скальпеля №15 роблять медіальний розріз до рівня латерального кута ока, розділяючи лише шкіру, а потім латерально від цієї точки - шкіру та круговий м'яз ока. За допомогою прямих тупих ножиць проводять дисекцію під м'язом, від латерального кута ока до медіального кута, а потім м'яз розділяють лезами, спрямованими каудально (оптимізуючи цілісність претарзального м'язового пучка). Потім через край тканини над розрізом накладають шов Frost stay за допомогою нейлону 5/0 для полегшення контртракції. Тупо (ножицями та ватними тампонами) шкірно-м'язовий клапоть проводять до нижнього краю орбіти, але не нижче нього, щоб не пошкодити важливі лімфатичні канали. Будь-які джерела кровотечі тут слід обережно зупинити за допомогою біполярної коагуляції, не пошкоджуючи волосяні фолікули вій у верхньому краї розрізу.

  • Видалення жиру

Якщо передопераційне обстеження виявило необхідність лікування жирових подушок, роблять цільові розрізи в орбітальній перегородці над псевдогрижами, розташування яких визначається легким пальцевим тиском закритої повіки на очне яблуко. Хоча існує альтернатива у вигляді електрокоагуляції ослабленої орбітальної перегородки, яка може захистити цей важливий бар'єр, ми задоволені довгостроковими результатами та передбачуваністю нашої методики прямого доступу до жирових кишень.

Після відкриття перегородки (зазвичай на 5-6 мм вище орбітального краю) жирові часточки обережно виводяться над орбітальним краєм та перегородкою за допомогою затискача та ватного тампона. Техніка резекції жиру детально описана в розділі про транскон'юнктивальний доступ і тут не повторюється.

Доступ до медіального простору може бути дещо обмежений медіальною частиною підбрівкового розрізу. Розріз не слід розширювати; натомість жир слід обережно вводити в розріз, уникаючи нижнього косого м'яза. Медіальна жирова подушка світліша за колір, ніж центральна жирова подушка.

  • Закриття

Перед видаленням шкіри та закриттям рани пацієнта просять широко відкрити рот і подивитися вгору. Цей маневр стимулює максимальне довільне роз'єднання країв рани та допомагає хірургу виконати точну резекцію м'язово-шкірного шару. У цьому положенні пацієнта нижній клапоть розміщується над розрізом у верхньому та скроневому напрямку. На рівні латерального кута ока позначається та розрізається вертикально надлишковий м'яз, що перекривається. Для фіксації клаптя на місці накладається швидкорозсмоктуваний кетгутовий шов 5/0. Ділянки, що перекриваються, резецуються економно (медіально та латерально від ретенційного шва) прямими ножицями, щоб краї рани були наближені без насильницької репозиції. Важливо направляти леза ножиць каудально, щоб зберегти смужку кругового м'яза ока розміром 1-2 мм на нижньому клапті, щоб запобігти утворенню виступаючого гребеня під час накладання швів. Деякі хірурги заморожують резекційну шкіру (зберігаючи її життєздатною протягом щонайменше 48 годин) у стерильному фізіологічному розчині на випадок, якщо після надмірної резекції, що призводить до ектропіону, знадобиться замісна трансплантація. Набагато краще запобігти цьому ускладненню, виконавши щадну резекцію.

Після видалення жиру з другої повіки розріз першої повіки зашивають простими вузловими швами з кетгуту 6/0, що швидко розсмоктуються. Потім зашивають, роблять розріз і закривають другу повіку. Нарешті, поверх швів накладають стерильні смужки шириною чверть дюйма (0,625 см), а після промивання ока ізотонічним розчином на розріз наносять невелику кількість антибактеріальної мазі.

  • Післяопераційний догляд

Післяопераційний догляд за м’язово-шкірною процедурою загалом такий самий, як і після транскон’юнктивальної методики. Очну мазь з бацитрацином наносять на субциліарний розріз. Усім пацієнтам призначають холодні компреси, підняття голови та обмеження фізичної активності.

Шкірний клапоть

Клаптевий підхід, мабуть, є найстарішим і найменш використовуваним підходом. Ця техніка дозволяє проводити незалежну резекцію та апроксимацію шкіри нижньої повіки та підлеглого кругового м'яза ока. Вона ефективна для зміни положення та видалення сильно зморшкуватої, надлишкової та глибоко складчастої шкіри. У випадках гіпертрофії або фестончатості кругового м'яза ока для корекції використовується прямий підхід, що дозволяє проводити безпечнішу резекцію, ніж це було б можливо за допомогою комбінованого шкірно-м'язового блоку. Недоліки цього підходу включають більш трудомістке розсічення з більшою травмою шкіри (що проявляється підвищеною кровотечею та інфільтрацією повік), підвищений ризик вертикальної ретракції повік та більше навантаження на передопераційну оцінку жирових кишень, оскільки орбітальна перегородка покрита круговим м'язом ока під час операції.

Спочатку робиться розріз шкіри для полегшення піднутрення лише в латеральній частині, що проводиться під віями мітки. Асистент відтягує шкіру нижньої повіки вниз (розміщуючи руку на краю орбіти), захоплює латеральний кінець розрізу та підтягує його вгору; одночасно гострим методом, ножицями, обережно підрізають шкірний клапоть до рівня безпосередньо під краєм орбіти. Після завершення піднутрення ножицями розширюють підресничний розріз. Всі джерела кровотечі цілеспрямовано коагулюють.

Якщо єдиною проблемою є надлишок шкіри або надмірне зморщування, шкірний клапоть просто розміщують поверх розрізу та препарують, як описано для шкірно-м'язового клаптя. Якщо потрібен доступ до орбітальних жирових просторів, його отримують шляхом розрізу кругового м'яза ока приблизно на 3-4 мм нижче початкового розрізу шкіри або транскон'юнктивальним доступом. Однак, коли є гіпертрофія або фестончасте звуження кругового м'яза ока, оптимальна корекція досягається шляхом створення незалежних шкірних та м'язових клаптів. У цьому випадку м'яз розрізають (з каудальним скосом) вздовж та приблизно на 2 мм нижче розрізу шкіри, щоб зберегти претарзальну смугу м'яза. Препарування м'язового клаптя проводиться до рівня трохи нижче найбільш нависаючого (фестончастого) м'язового гребеня або до точки, яка дозволить після резекції згладити виступаючий (гіпертрофований) м'язовий мішок. Після обробки жирових подушок м'язовий клапоть зміцнюють, підшиваючи його латеральний кінець до орбітальної окістя ниткою Вікрил 5/0 та вирівнюючи краї претарзального м'яза кількома вузловими швами з хромованого кетгуту 5/0. Шкіру закривають, як описано вище.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.