Пластика нижніх повік: ускладнення

Ускладнення блефаропластики зазвичай виникають внаслідок надмірної резекції шкіри або жирової тканини, недостатнього гемостазу або неадекватної передопераційної оцінки. Рідше небажані наслідки можуть виникати внаслідок індивідуальної фізіологічної реакції на загоєння рани, незважаючи на технічно правильне виконання операції. Тому метою зменшення кількості післяопераційних ускладнень блефаропластики має бути їх запобігання шляхом виявлення та корекції відомих факторів ризику.

Ектропіон

Одним з основних ускладнень після операції на нижніх повіках є неправильне положення повіки, яке може варіюватися від незначного оголення склери або заокруглення латерального кута ока до явної ектропіону та виворітності нижньої повіки. У більшості випадків, що призводить до постійного ектропіону, основним етіологічним фактором є неправильне поводження з надмірною в'ялістю тканин нижньої повіки. Інші причини включають надмірне видалення шкіри або м'язово-шкірного клаптя; нижню контрактуру вздовж площини ретракції нижньої повіки та орбітальної перегородки (частіше зустрічається при техніці шкірного клаптя); запалення жирових кишень; та, рідко, дестабілізацію ретракторів нижньої повіки (потенційне, хоча й рідкісне, ускладнення транскон'юнктивального підходу). Тимчасовий ектропіон пов'язаний зі стресом повіки через реактивний набряк, гематому або м'язову гіпотонію.

Консервативні заходи можуть включати:

• короткий післяопераційний курс стероїдів, а також холодні компреси та підняття голови для лікування набряку;
• чергування холодних і теплих компресів для прискорення розсмоктування гематом і покращення кровообігу;
• повторювані вправи для встановлення зорового контакту для покращення м’язового тонусу;
• ніжний масаж у напрямку знизу вгору;
• Підтримка нижньої повіки пластиром (вгору та назовні) для покращення захисту рогівки та збору сліз.

Якщо протягом перших 48 годин виявляється, що видалення шкіри було надмірним, проводиться пластична операція з використанням збереженого аутологічного шкірного клаптя. Якщо ситуація пізніше прояснюється, вживаються консервативні заходи для захисту ока до дозрівання рубця, а потім для заміщення дефекту використовується клапоть на всю товщину (бажано шкіра верхньої повіки або ретроаурикулярна шкіра, або крайня плоть у чоловіків). Операцію зі вкорочення повік часто поєднують з пересадкою шкіри, яка є основою лікування атонії повік. Лікування стійкого ущільнення, що виникає внаслідок утворення гематоми або запальної реакції з жирових кишень, зазвичай полягає в місцевих ін'єкціях кортикостероїдів тривалої дії.

Гематоми

Підшкірне скупчення крові зазвичай можна мінімізувати до операції шляхом оптимізації гемостазу та нормалізації артеріального тиску; під час операції — шляхом дбайливого маніпуляцій з тканинами та ретельного гемостазу; після операції — шляхом підняття голови, використання холодних компресів та обмеження фізичної активності; а також шляхом забезпечення належного знеболення. Якщо розвивається гематома, її масштаб та час виникнення повинні диктувати її лікування.

Невеликі поверхневі гематоми зустрічаються досить часто і зазвичай розсмоктуються спонтанно. Якщо вони організовуються, утворюючи ущільнену масу, і розсмоктуються повільно та нерівномірно, для прискорення загоєння можна використовувати ін'єкції стероїдів. Гематоми середнього та великого розміру, виявлені через кілька днів, найкраще лікувати, давши їм розрідитися (7-10 днів), а потім видаливши їх шляхом аспірації через голку великого діаметра або невеликий прокол лезом №11. Великі гематоми раннього початку, які прогресують або супроводжуються ретробульбарними симптомами (зниження гостроти зору, птоз, біль в орбіті, офтальмоплегія, прогресуючий набряк кон'юнктиви), потребують негайного дослідження рани та гемостазу. Ретробульбарні симптоми вимагають термінової консультації офтальмолога та декомпресії орбіти.

Сліпота

Сліпота, хоча й рідкісна, є найнебезпечнішим потенційним ускладненням блефаропластики. Вона трапляється приблизно у 0,04%, зазвичай протягом перших 24 годин після операції, і пов'язана з видаленням орбітального жиру та розвитком ретробульбарної гематоми (найчастіше в медіальній жировій кишені). Найімовірнішими причинами ретробульбарного крововиливу є:

• надмірне натягнення орбітальної клітковини, що призводить до розриву дрібних артеріол або венул у задній частині орбіти;
• шляхом відведення пересіченої судини за перегородку ока після відділення жиру;
• нездатність розпізнати пересічену судину через її спазм або дію адреналіну;
• пряма травма судини в результаті сліпої ін'єкції за перегородкою ока;
• вторинна кровотеча після закриття рани, пов'язана з будь-яким ударом або явищем, що призвело до підвищення артеріовенозного тиску в цій ділянці.

Раннє розпізнавання прогресуючої орбітальної гематоми може бути полегшене шляхом відтермінування закриття рани, уникнення оклюзійних та компресійних пов'язок на очі та збільшення періоду післяопераційного спостереження. Хоча описано багато методів лікування порушень зору, пов'язаних з підвищеним внутрішньоочноямковим тиском (ревізія рани, латеральна кантальна дисекція, стероїди, діуретики, парацентез передньої камери), найефективнішим остаточним лікуванням є негайна орбітальна декомпресія, яка зазвичай здійснюється шляхом резекції медіальної стінки або дна орбіти. Звичайно, доцільно проконсультуватися з офтальмологом.

Затримка сльозотечі (епіфора)

Якщо припустити, що проблеми із синдромом сухого ока лікуються до або під час операції (щадна та поетапна резекція), післяопераційна епіфора, швидше за все, спричинена дисфункцією збірної системи, ніж гіперсекрецією сліз (хоча рефлекторна гіперсекреція може виникати через супутній лагофтальм або вертикальну ретракцію нижньої повіки). Ця реакція є поширеною в ранньому післяопераційному періоді та зазвичай минає самостійно. Вона може бути спричинена: 1) виворотом точки та закупоркою слізних канальців через набряк та розтягнення рани; 2) порушенням функції слізного насоса через атонію, набряк, гематому або часткову резекцію підвішуючого тяжі кругового м'яза ока; 3) тимчасовим ектропіоном через розтягнення нижньої повіки. Обструкції відтоку, спричиненій пошкодженням нижніх канальців, можна запобігти, зробивши розріз латерально до точки. Якщо пошкодження канальців все ж відбулося, рекомендується первинне відновлення за допомогою силастового стента (трубки Кроуфорда). Постійне виворіт точки може бути виправлено коагуляцією або видаленням кон'юнктивальної поверхні нижче канальців.

Ускладнення в області лінії шва

Міліуми, або інцизійні кісти, – це поширені ураження, що спостерігаються вздовж лінії розрізу. Вони виникають з епітеліальних фрагментів, що застрягли під поверхнею загоєної шкіри, або, можливо, із закупорених залозистих протоків. Зазвичай вони пов'язані з простими або безперервними шкірними швами. Утворення цих кіст мінімізується шляхом закриття рани на рівні підшкірного шару. У такому разі лікування полягає в розрізі кісти (лезом № 11 або епіляційною голкою) та вищипуванні мішечка. Гранульоми можуть утворюватися на лінії шва або під нею у вигляді вузлуватих потовщень, менші з яких лікуються ін'єкцією стероїдів, а більші – прямим видаленням. Тунелі швів виникають внаслідок тривалого втручання швів з міграцією поверхневого епітелію вздовж швів. Профілактика полягає в ранньому видаленні швів (через 3-5 днів), а радикальне лікування полягає в тунельній дисекції. Сліди від швів також відносяться до тривалої присутності швів, і їх утворення зазвичай можна уникнути, використовуючи швидкорозсмоктуваний шовний матеріал (кетгут), раннє видалення монофіламентних швів або підшкірне зашивання рани.

Ускладнення при загоєнні ран

Гіпертрофічні або виступаючі рубці на повіках можуть розвиватися, хоча й рідко, через неправильне розташування розрізу. Якщо епікантальний розріз розташований занадто медіально, може виникнути вигляд тятиви або перетинки (стан, який зазвичай можна виправити за допомогою Z-пластики). Частина розрізу за латеральним кутом ока (який зазвичай перекриває кістковий виступ), яка розташована занадто косо вниз або зашита з надмірним натягом, може бути схильна до гіпертрофічного рубцювання, і під час загоєння повіка піддається вертикальному вектору скорочення, що сприяє оголенню склери або вивороту повіки. Якщо розріз нижньої повіки розташований занадто високо або занадто близько до латеральної частини розрізу верхньої повіки, сили скорочення (у цьому випадку, що сприяють ретракції вниз) створюють стан, що сприяє латеральному нависанню кута ока. Правильне лікування має бути спрямоване на переорієнтацію вектора скорочення.

Розходження рани може виникнути в результаті накладання швів під надмірним натягом, передчасного зняття швів, інфекції (рідко) або утворення гематоми (частіше). Розходження шкіри найчастіше зустрічається на латеральній стороні розрізу, при використанні шкірно-м'язової або шкірної техніки, і лікування полягає в підтримці за допомогою клейких смужок або повторного накладання швів. Якщо натяг занадто великий для консервативного лікування, може бути використана техніка підвішування повік або шкірна пластика на латеральній стороні повіки. В результаті деваскуляризації ділянки шкіри може утворитися струп. Це трапляється майже виключно при шкірній техніці і зазвичай виникає на латеральній стороні нижньої повіки після значного підрізання та подальшого утворення гематоми. Лікування полягає в місцевому догляді за раною, евакуації будь-якої гематоми, просуванні лінії розмежування та ранній шкірній пластикі для запобігання рубцевій контрактурі нижньої повіки.

Зміна кольору шкіри

Ділянки розрізаної шкіри часто стають гіперпігментованими в ранньому післяопераційному періоді через кровотечу під поверхнею шкіри з подальшим відкладенням гемосидерину. Цей процес зазвичай минає самостійно і часто займає більше часу у людей з більш пігментованою шкірою. Уникнення прямих сонячних променів особливо важливе для цих пацієнтів у післяопераційному періоді, оскільки це може спричинити незворотні зміни пігментації. Резистентні випадки (після 6-8 тижнів) можна лікувати за допомогою камуфляжу, пілінгу або депігментуючої терапії (наприклад, гідроксихінон, койєва кислота). Телеангіектазії можуть розвинутися після розрізу шкіри, особливо в ділянках під розрізом або поблизу нього. Вони найчастіше виникають у пацієнтів з уже існуючими телеангіектазіями. Лікування може включати хімічні пілінги або лазерне видалення барвника.

Травма ока

Садна або виразки рогівки можуть виникнути внаслідок випадкового тертя поверхні рогівки серветкою або ватним тампоном, неправильного поводження з інструментом або шовним матеріалом, або висихання внаслідок лагофтальму, ектропіону чи вже існуючого синдрому сухого ока. Симптоми, що свідчать про пошкодження рогівки, такі як біль, подразнення очей та затуманення зору, слід підтвердити за допомогою фарбування флуоресцеїном та офтальмологічного обстеження за допомогою щілинної лампи. Лікування механічних пошкоджень зазвичай включає використання антибактеріальних очних крапель із закриттям повік до повної епітелізації (зазвичай 24-48 годин). Лікування синдрому сухого ока полягає у додаванні очного змащувального засобу, такого як Liquitears та Lacrilube.

Може виникнути дисфункція екстраокулярних м'язів, що проявляється подвійним зір, і часто зникає разом зі зникненням набряку. Однак, постійне пошкодження м'язів може розвинутися внаслідок сліпого затискання, глибокого проникнення в клітинні кишені під час ізоляції ніжки, термічного пошкодження під час електрокоагуляції, неправильного накладання швів або ішемічної контрактури типу Фолькмана. Пацієнтів з ознаками стійкої дисфункції або неповного відновлення функції м'язів слід направити до офтальмолога для обстеження та специфічного лікування. Нерівності контурів Нерівності контурів зазвичай зумовлені технічними помилками. Надмірна резекція жиру, особливо у пацієнтів з виступаючим нижнім орбітальним краєм, призводить до увігнутості нижньої повіки та западання ока. Нездатність видалити достатньо жиру (часто в латеральній кишені) призводить до нерівностей поверхні та постійних опуклостей. Гребінь нижче лінії розрізу зазвичай є результатом недостатньої резекції смужки кругового м'яза ока перед закриттям. Ділянки потовщення або ущільнення нижче лінії шва зазвичай можна пояснити невирішеною або організованою гематомою, тканинною реакцією або фіброзом після електрокоагуляції або термічного пошкодження, або реакцією м'яких тканин на жировий некроз. Лікування спрямоване на вирішення конкретної причини в кожному випадку. Стійкі жирові виступи видаляються, а ділянки западання повік можна виправити за допомогою ковзного або вільного жиру чи шкірно-жирових трансплантатів та просування клаптя кругового м’яза ока. Деякі пацієнти з такими виступами або гребенями добре реагують на місцеве застосування тріамцинолону (40 мг/см³). У деяких випадках може знадобитися додаткове зменшення нижнього краю орбіти, щоб зменшити тяжкість запалого ока. Нерозсмоктані гематоми та ділянки потовщення, пов’язані із запальною реакцією, можна лікувати стероїдами.

[ 1 ], [ 2 ]