Пластики нижніх повік: доопераційна оцінка

Для зведення до мінімуму післяопераційних ускладнень необхідна ретельна і системна доопераційна оцінка кандидатів на блефаропластику. Таким чином, аналіз пацієнтів спрямований на визначення того, яка кількість шкіри століття, кругового м'яза і очноямкової клітковини необхідно резецировать для оптимізації естетичних і функціональних результатів, а також оцінки того, чи перенесуть зорові і додаткові структури таке хірургічне втручання без небажаних наслідків.

Фактори ризику розвитку післяопераційного симптому сухого ока

З урахуванням того що після блефаропластики тимчасово порушуються захисні фізіологічні функції моргання і закриття повік, доопераційне обстеження повинне виявити інформацію про фактори, які можуть обумовлювати більший ризик розвитку в післяопераційному періоді синдрому сухого ока. Надлишкова ня або відчуття піску, очної дискомфорт, чужорідні тіла, вироблення слизу, утворення кірок і часте моргання є симптомами, що говорять про прикордонний або недостатнім утворенням слізної рідини. Потрібно виключити можливість атопічний причини цього.

Деякі системні захворювання, особливо колагенози (тобто системний червоний вовчак, склеродермія, вузликовий періартеріїт), синдром Sjogren, гранулематоз Wegener, пемфігоїд очі і синдром Stevens-Johnson, можуть впливати на здатність, що змазує функцію слізних залоз і повинні бути виявлені. Инфильтративная офтальмопатія при хворобі Graves може привести до вертикального втягування століття і неповноцінною захисту рогівки після операції. Цей стан вимагає медикаментозного лікування до операції і консервативного хірургічного підходу. Такнсе повинна бути виключена гіпофункція щитовидної залози, мікседема, яка може симулювати мішки століття або дерматохалазіс. Неповне відновлення після парезу лицьового нерва може перешкоджати закриттю століття і привертати до синдрому сухого ока.

Фактори ризику розвитку післяопераційної сліпоти

Післяопераційна сліпота, найбільш катастрофічне ускладнення блефаропластики, пов'язана з ретробульбар-ним кровотечею. Тому до операції повинні бути виявлені і скоригувати фактори, що впливають на схильність до кровотечі. Прийом аспірину, нестероїдних протизапальних засобів, антіартрітіческіх препаратів, кортикоидов і вітаміну Е повинен бути припинений не менше ніж за 14 днів до операції, через їх впливу на кількість тромбоцитів. Потрібно також перервати прийом продаються без рецепта ліків, так як, наприклад, гінгко двочастковий провокує підвищену кровоточивість. Те ж стосується і звіробою, який має гіпертензивну дію через механізм інгібування моноаміноксидази. Для нормалізації рівня протромбінового часу, на 48-72 години потрібно припинити прийом похідних варфарину, якщо це можливо з медичної точки зору.

Будь-яке анамнестическое вказівку на легке поява синців після ударів, подовжене час тромбоутворення або на сімейну схильність до кровоточивості вимагає вивчення профілю системи гемостазу. У пацієнтів, які страждають гіпертензією, артеріальний тиск повинен бути медикаментозно стабілізовано за 2 тижні до операції. У жінок ризик кровотечі значно зростає під час менструації, і це потрібно враховувати при плануванні операції. Інші важливі фактори включають прийом алкоголю і куріння, так як перше (у великих кількостях) може впливати на функцію тромбоцитів, а друге пов'язане з уповільненням загоєння ран і погіршенням життєздатності клаптів. Нарешті, всі пацієнти з документально підтвердженою або можливою глаукомою повинні бути до операції оглянуті офтальмологом з метою нормалізації внутрішньоочного тиску і запобігання від гострого нападу глаукоми. Деякі пластичні хірурги, які оперують на обличчі, рекомендують всім своїм пацієнтам перед операцією пройти офтальмологічний огляд.

Оцінка очей

Обстеження очей має починатися з загального огляду. Повіки слід оцінити на предмет симетрії (відзначаючи ширину і висоту очних щілин), положення країв нижніх повік по відношенню до нижнього лімбу, оголення склери і наявності ектропіону / ентропіон або екзофталь-ма / енофтальма. Потрібно також відзначати шкірні рубці і патологічні утворення, так як їх, можливо, буде потрібно включити в резецируемой фрагмент тканини. Необхідно звернути увагу і на області зміни кольору шкіри або неприродну пігментацію.

Основні особливості навколоочних областей повинні бути підкреслені в розмові з пацієнтами, особливо в зв'язку з неможливістю виправити їх при блефаропластиці. Тонкі зморшки і шкіра повік у вигляді "гофрованого паперу" не піддаються корекції шляхом тільки блефаропластики. Області неприродною пігментації або зміни кольору (наприклад, через венозного застою) не зміняться, якщо знаходяться поза зоною хірургічного втручання, і навіть можуть стати після операції більш помітними (через зміни світловідбивання, пов'язаних з перетворенням опуклою поверхні в увігнуту або з її уплощением). Одним з основних джерел незадоволеності після пластики нижніх повік є наявність виличні мішків. Пацієнт повинен розуміти, що підтримують структури нижньої повіки не впораються з натягом вгору, необхідним для зменшення таких мягкотканних випинань, і може розвинутися ектропіон. Нарешті, корекції шляхом стандартної блефаропластики не піддаються бічні лінії посмішки (гусячі лапки), не дивлячись на латеральное поширення диссекции. Всі ці моменти потрібно обговорювати з пацієнтами.

Як мінімум, основна оцінка зорової функції повинна документувати гостроту зору (тобто, найкращу корекцію зору, якщо пацієнти носять окуляри або контактні лінзи), обсяг рухів очних яблук, порівняльний аналіз полів зору, рогівкові рефлекси, наявність феномена Bell і лагофтальма. Якщо виникають будь-які питання щодо синдрому сухого ока, пацієнта потрібно тестувати по Schirmer (кількісне визначення вироблення слізної рідини) і визначити інтервали руйнування слізної плівки (для оцінки стабільності прекорнеальной слізної плівки). Пацієнти, у яких відзначається відхилення в результатах одного або обох тестів, або ті, у кого є анамнестичні або анатомічні фактори, що призводять їх до ускладнень, пов'язаних з сухістю ока, повинні бути ретельно обстежені офтальмологом до операції. Такясе слід визнати доцільним економне висічення шкіри і м'язи (а то й поетапну резекцію верхнього і нижнього століття).

Оцінка клетчаточних кишень

Оцінка придаткових структур повинна включати опис стану клітинних кишень. Необхідною компонентом цієї оцінки є пальпація нижнього краю очниці. Хірург повинен розуміти, що виступаючий край обмежує кількість очноямкової клітковини, яке може бути видалено без створення невідповідності на стику нижньої повіки і передньої поверхні щоки. Те, що видається відповідним для резекції жиру, при наявності дуже виступаючого краю може надати очам запалий вид. Оцінку клетчаточних кишень простіше проводити, направляючи погляд пацієнта в певні сторони; погляд вгору виділяє медіальний і центральний кишені, тоді як погляд вгору і в протилежну сторону виділяє латеральний кишеню. Подальше підтвердження виступанія жирової тканини можна отримати шляхом обережної ретропульсія очного яблука при зімкнутих століттях; при цьому відповідні жирові подушки змістяться вперед.

Оцінка підтримують структур століття

Так як найбільш частою причиною ектропіону нижньої повіки після блефаропластики є недооцінка слабкості нижньої повіки до операції, необхідно правильно оцінити підтримують структури століття. У цьому допомагають два простих клінічних тесту. Тест відтягування століття (Щелчкова тест) виконується шляхом акуратного захоплення середній частині нижньої повіки між великим і вказівним пальцями і відтягування століття від очного яблука назовні. Переміщення століття більш ніж на 10 мм говорить про ненормально слабких підтримують структурах, що вимагає хірургічного укорочення століття. Тест відведення століття використовується для оцінки тонусу століття, а також стабільності сухожиль медіального і латерального кутів очі.

При відведенні нижньої повіки вказівним пальцем вниз, до краю очниці, оцінюється зміщення латерального кута очної щілини і слізної точки (зміщення слізної точки більш ніж на 3 мм від медіального кута ока позначає ненормальну слабкість сухожилля кута очної щілини і вимагає тендоплікаціі). Після відпускання століття відзначається характер і швидкість його повернення в стан спокою. Повільне повернення або повернення після багаторазових мігательних рухів говорить про погане тонусі століття і поганий підтримки століття. У таких ситуаціях виправдана економна резекція шкіри і м'язи з укороченням нижньої повіки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]