Пластики нижніх повік: доопераційна оцінка

Щоб мінімізувати післяопераційні ускладнення, необхідна ретельна та систематична передопераційна оцінка кандидатів на блефаропластику. Тому аналіз пацієнтів спрямований на визначення того, яку кількість шкіри повік, кругового м'яза та орбітального жиру слід видалити для оптимізації естетичних та функціональних результатів, а також на оцінку того, чи можуть зорові та придаткові структури перенести таку операцію без побічних ефектів.

Фактори ризику розвитку післяопераційних симптомів сухого ока

Враховуючи, що після блефаропластики тимчасово порушуються захисні фізіологічні функції моргання та закривання повік, передопераційне обстеження має виявити фактори, які можуть спричинити більший ризик розвитку синдрому сухого ока в післяопераційному періоді. Надмірне сльозотеча або відчуття піску, дискомфорт в очах, сторонні тіла, утворення слизу, утворення кірочок та часте моргання – це симптоми, що вказують на прикордонне або недостатнє сльозопродукування. Необхідно виключити можливість атопічної причини цього.

Деякі системні захворювання, особливо колагенози (наприклад, системний червоний вовчак, склеродермія, вузликовий періартеріїт), синдром Шегрена, гранулематоз Вегенера, очний пемфігоїд та синдром Стівенса-Джонсона, можуть впливати на змащувальну функцію слізних залоз і повинні бути діагностовані. Інфільтративна офтальмопатія при хворобі Грейвса може призвести до вертикальної ретракції повік та недостатнього захисту рогівки після операції. Цей стан вимагає передопераційного медикаментозного лікування та консервативного хірургічного підходу. Також слід виключити гіпотиреоз та мікседему, які можуть імітувати мішки під повіками або дерматохалаз. Неповне одужання від паралічу лицевого нерва може перешкоджати закриттю повік та спричиняти розвиток синдрому сухого ока.

Фактори ризику розвитку післяопераційної сліпоти

Післяопераційна сліпота, найкатастрофічніше ускладнення блефаропластики, пов'язана з ретробульбарним крововиливом. Тому фактори, що впливають на схильність до кровотечі, слід виявити та скоригувати перед операцією. Прийом аспірину, нестероїдних протизапальних препаратів, протиартритних препаратів, кортикостероїдів та вітаміну Е слід припинити принаймні за 14 днів до операції через їх вплив на кількість тромбоцитів. Також слід припинити прийом безрецептурних препаратів, оскільки, наприклад, гінкго білоба провокує посилення кровотечі. Те саме стосується звіробою, який має гіпертензивну дію через механізм пригнічення моноаміноксидази. Для нормалізації рівня протромбінового часу слід припинити прийом похідних варфарину на 48-72 години, якщо це медично можливо.

Будь-який анамнез легкого утворення синців після забоїв, тривалого часу утворення тромбів або сімейного анамнезу кровотеч вимагає оцінки гемостатичного профілю. Пацієнтам з гіпертензією слід стабілізувати артеріальний тиск за допомогою ліків протягом 2 тижнів до операції. У жінок ризик кровотечі значно зростає під час менструації, і це слід враховувати під час планування операції. Інші важливі фактори включають вживання алкоголю та куріння, оскільки перше (у великих кількостях) може впливати на функцію тромбоцитів, а друге пов'язане з уповільненим загоєнням ран та порушенням життєздатності клаптя. Нарешті, всі пацієнти з документально підтвердженою або підозрюваною глаукомою повинні бути обстежені офтальмологом перед операцією для нормалізації внутрішньоочного тиску та запобігання гострому нападу закритокутової глаукоми. Деякі пластичні хірурги обличчя рекомендують усім своїм пацієнтам пройти офтальмологічне обстеження перед операцією.

Оцінка зору

Огляд очей слід розпочати із загального огляду. Повіки слід оцінити на симетрію (відзначаючи ширину та висоту очних щілин), положення країв нижніх повік відносно нижнього лімба, оголення склери та наявність ектропіону/ентропіону або екзофтальму/енофтальму. Також слід звернути увагу на шкірні рубці та ураження, оскільки їх, можливо, потрібно буде включити до резецованого фрагмента тканини. Також слід звернути увагу на ділянки зміни кольору шкіри або аномальної пігментації.

Основні особливості періорбітальних ділянок слід підкреслювати під час обговорення з пацієнтами, особливо враховуючи, що їх неможливо виправити за допомогою блефаропластики. Дрібні зморшки та «паперова складка» шкіри повік неможливо виправити лише за допомогою блефаропластики. Ділянки аномальної пігментації або зміни кольору (наприклад, через венозний застій) не зміняться, якщо вони знаходяться поза хірургічною зоною, і можуть навіть стати більш помітними після операції (через зміни відбиття світла, пов'язані з перетворенням опуклої поверхні на увігнуту або з її сплющенням). Одним з основних джерел невдоволення після операції на нижніх повіках є наявність виличкових мішків. Пацієнт повинен розуміти, що опорні структури нижньої повіки не впораються з висхідним підтягуванням, необхідним для зменшення таких випинань м'яких тканин, і може розвинутися ектропіон. Нарешті, бічні зморшки посмішки (гусячі лапки) не піддаються корекції стандартною блефаропластикою, незважаючи на латеральне розширення дисекції. Всі ці моменти слід обговорити з пацієнтами.

Як мінімум, базове візуальне обстеження має задокументувати гостроту зору (тобто найкращу зорову корекцію, якщо пацієнти носять окуляри або контактні лінзи), екстраокулярні рухи, порівняння полів зору, рогівкові рефлекси та наявність феномену Белла та лагофтальму. Якщо є будь-які питання щодо сухості очей, пацієнту слід провести тест Ширмера (кількісне вироблення сльози) та визначити інтервали руйнування слізної плівки (для оцінки стабільності прекорнеальної слізної плівки). Пацієнти, які мають аномальні результати одного або обох тестів, або які мають в анамнезі чи анатомічні фактори, що сприяють розвитку ускладнень сухості очей, повинні бути ретельно обстежені офтальмологом перед операцією. Такезе повинен розглянути можливість щадного видалення шкіри та м'язів (якщо це не поетапна резекція верхніх та нижніх повік).

Оцінка клітинних кишень

Оцінка придаткових структур повинна включати опис орбітальних жирових кишень. Необхідним компонентом цієї оцінки є пальпація нижнього орбітального краю. Хірург повинен розуміти, що виступаючий край обмежує кількість орбітального жиру, який можна видалити, не створюючи розбіжності на стику нижньої повіки та передньої поверхні щоки. Те, що здається адекватною резекцією жиру, може, якщо присутній дуже виступаючий край, створювати запалий вигляд для очей. Оцінку орбітальних жирових кишень найкраще проводити, спрямовуючи погляд пацієнта в певних напрямках; погляд вгору виділяє медіальну та центральну кишені, тоді як погляд вгору та назовні виділяє латеральну кишеню. Подальше підтвердження виступаючості жиру можна отримати, обережно ретропульсуючи очне яблуко із закритими повіками; це змістить пов'язані жирові подушечки вперед.

Оцінка опорних структур повіки

Оскільки найпоширенішою причиною ектропіону нижньої повіки після блефаропластики є недооцінка в'ялості нижньої повіки перед операцією, важливо правильно оцінити опорні структури повіки. У цьому відношенні корисними є два простих клінічних тести. Тест на відтягування повіки (тест на клацання) проводиться шляхом обережного захоплення середньої частини нижньої повіки великим і вказівним пальцями та відтягування повіки назовні від очного яблука. Рух повіки більше 10 мм вказує на аномально слабкі опорні структури, що вимагає хірургічного вкорочення повіки. Тест на відведення повіки використовується для оцінки тонусу повіки, а також стабільності медіального та латерального кантальних сухожиль.

Відтягуючи нижню повіку вказівним пальцем вниз до краю орбіти, оцінюють зміщення латерального кута ока та слізної точки (зміщення слізної точки більше ніж на 3 мм від медіального кута ока свідчить про патологічну слабкість сухожилля кута ока та потребує тендоплікації). Після відпускання повіки відзначають характер та швидкість її повернення в положення спокою. Повільне повернення або повернення після багаторазового моргання свідчить про поганий тонус повіки та її погану підтримку. У таких ситуаціях виправдана економна резекція шкіри та м'яза зі вкороченням нижньої повіки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]