Проведення хірургічної операції з пластики верхніх повік (блефаропластики)

Найчастіше пластику верхніх повік можна проводити амбулаторно, під місцевою анестезією з мінімальною передопераційною та інтраопераційною медикаментозною підтримкою.

Планування скорочень

Операція починається з розмітки повік. Щоб зменшити змивність розмітки та зберегти нанесені лінії тонкими, повіки необхідно повністю очистити від натурального шкірного сала. Весь макіяж знімається ввечері перед операцією. Перед розміткою повіки знежирюються спиртом або ацетоном.

Спочатку позначається природна борозна повіки, яку майже завжди видно при яскравому світлі та достатньому збільшенні. Складка повіки знаходиться на верхньому краї нижньої верхньої тарзальної пластинки. Якщо природна борозна повіки розташована на 8 мм або більше над краєм повіки, завжди найкраще використовувати цей природний орієнтир. Складки повіки з обох боків зазвичай розташовані на одному рівні. Якщо між повіками є розбіжність 1 мм, позначку складки повіки коригують так, щоб вона була на 8-10 мм вище краю повіки. Медіальний кінець розрізу розміщують достатньо близько до носа, щоб захопити всю тонку зморшкувату шкіру, але ніколи не далі орбітальної западини носа. Занадто далеко на ніс призводить до майже незворотного зрощення. Латерально лінія складки повіки повторює природну складку борозни між орбітальним краєм та повікою. У цій точці лінія проводиться латерально або трохи вище.

У положенні пацієнта лежачи на спині фактичний кількісний надлишок шкіри верхньої повіки можна визначити лише після фізичного переміщення брови вниз. У положенні лежачи на спині рухливість і вага шкіри голови та чола піднімають брову над орбітальним краєм. Це неправильне, природне положення брови. Надлишок шкіри верхньої повіки тимчасово зменшується. Для правильного планування операції на верхній повіці брову необхідно обережно перемістити вниз, до орбітального краю, до положення, яке було зафіксовано, коли пацієнт сидів або стояв. Потім шкіру верхньої повіки обережно захоплюють затискачем. Одну з губок затискача розміщують на раніше позначеній складці повіки. Інша губка утримує достатньо шкіри, щоб згладити поверхню повіки, але не переміщує її край вгору. Іншими словами, якщо шкіру видалити між губками затискача, ретракція повіки та лагофтальм не виникнуть. Ця техніка розмітки застосовується в кількох місцях вздовж повіки. Коли ці точки з'єднані, утворюється лінія, паралельна лінії складки повіки. Медіально та латерально лінії з'єднуються під кутом 30 градусів. Медіальний надлишок шкіри завжди повинен бути трохи зменшений у пацієнтів з великою кількістю медіального жиру. Дефект, що виникає внаслідок видалення великої кількості цього жиру, може призвести до утворення підшкірного мертвого простору. Якщо медіально видаляти трохи менше шкіри, ушитий медіальний кінець повіки повернеться всередину, а не звисатиме над ділянкою, з якої було видалено жир. Якщо є медіальне нависання шкіри повіки, майже напевно утвориться щільний рубець.

Обсяг запланованого латерального видалення шкіри визначається розміром латерального капюшона. Якщо у молодших пацієнтів капюшон відсутній, латеральний край видалення розташовується безпосередньо за латеральним краєм очної щілини. Якщо латеральний капюшон надмірний, розріз може виступати на 1 см або більше за латеральний край орбіти. Напрямок отриманого рубця завжди повинен бути між латеральними краями очної щілини та бровою. Розріз у цьому напрямку може бути прихований у жінок за допомогою тіней для повік. Ділянка, окреслена хірургічним маркером, повинна бути злегка хвилястою.

Анестезія

Після завершення розмітки можна ввести інфільтраційну анестезію. Рекомендується використовувати 2% ксилокаїн з адреналіном 1:100 000, забуферений 8,4% розчином бікарбонату натрію. Співвідношення становить 10 мл ксилокаїну до 1 мл бікарбонату. Приблизно 1 мл інфільтрується підшкірно у верхню повіку за допомогою голки 25-27 G. Для максимального ефекту адреналіну перед виконанням розрізу має пройти щонайменше 10 хвилин.

Початковий розріз та висічення м'яза

Початковий розріз робиться шляхом відтягування шкіри повіки так, щоб лінія, намальована маркером, вирівнялася. Шкіра повіки видаляється в межах позначки скальпелем. Перевага надається лезу Beaver №67, оскільки воно гостре та невелике. Робиться верхній розріз, і шкіра видаляється затискачем та вигнутими ножицями Стівенса. На цьому етапі пресекається нижній круговий м'яз ока. Майже у всіх випадках видаляється частина м'яза. Як правило, у пацієнтів старшого віку з тонкою шкірою потрібно видалити менше м'язів, тоді як у молодших пацієнтів з товстою шкірою для досягнення хорошого естетичного результату потрібно видалити більше м'язів.

М'яз висікають вздовж напрямку висічення шкіри. Ширина висіченої смужки шкіри визначається індивідуально. Висічення виконується в глибину до орбітальної перегородки.

Видалення жиру

Якщо є надлишок жиру, центральну частину, ймовірно, слід видалити перед видаленням медіальної частини. Центральний простір можна відкрити, розрізавши орбітальну перегородку в одній точці або по всій її довжині. Невелике хибне випинання жиру можна видалити одним затискачем. Більше випинання може вимагати розділення центрального простору на дві або більше секцій. Медіальний жир вводять у рану та видаляють. Хоча зазвичай у верхній повіці немає латерального жирового простору, жир може бути присутнім латерально від слізної залози, створюючи латеральний простір. Невелику кількість місцевого анестетика вводять у жир перед затисканням. Місцевий анестетик, що вводиться підшкірно, зазвичай не проникає через орбітальну перегородку. Якщо не буде введено додаткову анестезію, пацієнт відчуватиме біль під час затискання жиру. Частину жиру захоплюють невеликим, тонким гемостатичним затискачем. Потім його видаляють електрокаутером основи. Важливо не надто енергійно витягувати видалений жир з орбіти в рану. Видаляти слід лише той жир, який легко проходить у рану. Це особливо важливо в області медіального краю центрального простору. Якщо тут видалити занадто багато жиру, це може призвести до западання повіки та нависання орбітального краю. Результатом буде віковий вигляд, чого слід уникати.

Медіальну жирову подушку може бути важко визначити. Важливо оцінити її поширеність до операції, щоб її можна було видалити під час операції. Часом, залежно від положення пацієнта, медіальна жирова подушка западає і не впливає на зовнішній вигляд. Якщо до операції цю тканину виявляють як таку, що викликає проблеми, її слід ідентифікувати та видалити. Недооцінка надлишку медіальної жирової тканини є найпоширенішою естетичною помилкою в хірургії верхніх повік. Медіальна жирова тканина має блідо-жовтий колір і щільніша за центральну. Розташування медіальної жирової тканини варіюється більше, ніж розташування верхніх і нижніх повік. Центральний і медіальний проміжки розділені верхнім косим м'язом ока. На відміну від нижнього косого м'яза, цей м'яз рідко зустрічається на верхній повіці. Однак його наявність завжди слід враховувати перед накладанням гемостатичного затискача на жирову подушку.

Якщо під час передопераційного обстеження виявляється, що латеральна жирова подушка повіки є естетичною проблемою, її також можна видалити. Для цього верхній зовнішній край розрізу відтягують назад. Латеральну орбітальну жирову подушку виділяють тупим розтином під круговим м’язом. Жир видаляють ножицями. Вона містить кілька дрібних судин, кровотечу з яких необхідно ретельно зупинити.

Медіальний жир також можна видалити через транскон'юнктивальний доступ. Верхню повіку піднімають спеціальним ретрактором. Медіальний жир притискають пальцями, і він стає видимим під кон'юнктивою у вигляді опуклості. Тут апоневроз м'яза, що піднімає повіку, не знаходиться між кон'юнктивою та під септальним жиром, як у центральному просторі. Ін'єкцію роблять у кон'юнктиву, як і при транскон'юнктивальному доступі на нижній повіці. Кон'юнктиву розсікають; жир виводять у рану, захоплюють затискачем та видаляють. Шви не потрібні. Цей підхід може бути ефективним, коли єдиною проблемою є випинання медіального жиру. Його також можна використовувати, коли після пластики верхньої повіки залишається медіальний жир. Слід уникати зачеплення верхнього косого м'яза.

Каутеризація

Перевага надається контактній термокоагуляції; проте може бути використана також біполярна електрокоагуляція. Монополярна коагуляція, що застосовується безпосередньо до затискача, може спричинити біль, особливо при місцевій анестезії та легкій премедикації. Це очевидний наслідок передачі електричних імпульсів глибоко в орбіту. Пацієнт повідомлятиме про «біль за оком». Дослідження на тваринах в Університеті Орегону продемонстрували передачу тепла до 1 см після застосування монополярної електрокоагуляції до жироутримуючого затискача. Теплопередача мінімізується за допомогою контактної термокоагуляції та біполярної електрокоагуляції.

Перед зашиванням рани слід провести ретельний гемостаз. Важливо не використовувати електрокоагуляцію надто агресивно в підшкірних тканинах по краях розрізу, оскільки термічне пошкодження може запобігти утворенню тонкого рубця.

Закриття рани

Пролен 6/0 найкраще підходить для зашивання ран повік. Цілісність такого шва майже ніколи не порушується, навіть у деяких непередбачуваних випадках шов зазвичай залишається на місці довше, ніж ідеальні 3-4 дні. Тунелі швів або міліуми також утворюються рідко. Спочатку зашивається латеральна частина рани, де натяг найбільший. Цю ділянку закривають кількома простими вузловими швами. Після зашивання латеральної чверті рани на решту її частини накладають безперервний підшкірний шов ниткою Пролен 6/0, починаючи медіально. Пролен зазвичай зав'язують біля входу під шкіру та біля виходу з-під неї. Кінці підшкірного шва приклеюють до чола. Якщо є сумніви щодо натягу в рані, всю рану можна заклеїти 3-міліметровими хірургічними смужками.

В кінці операції увага приділяється медіальній частині повіки. Будь-яке зморщення шкіри слід усунути, видаливши невеликі трикутники над і під медіальною частиною розрізу. Трикутні ділянки повинні бути розташовані одна навпроти одної або ступінчасто. Основа трикутника знаходиться на розрізі. Шкіру слід видаляти обережно, щоб не торкатися накладеного підшкірного шва. Ці трикутні дефекти можна ушити 3-міліметровими хірургічними квадратами. Іноді для цієї мети використовується один шовний матеріал Prolene 6/0. У більшості випадків краї шкіри правильно вирівняні, і немає потреби в додатковій санації рани. Цей заключний маніпуляція вирівнює медіальну частину повіки. Якщо в кінці операції спостерігається розбіжність країв шкіри рани, в цій ділянці підвищеного натягу можна накласти додатковий простий вузловий шов.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]