Слабкість родової діяльності (гіпоактивність, або інертність матки)

Слабкість пологової діяльності – це стан, при якому інтенсивність, тривалість і частота перейм недостатні, у зв'язку з чим згладжування шийки матки, розкриття цервікального каналу та просування плода, якщо воно відповідає розмірам тазу, відбувається повільними темпами.

Розрізняють первинну та вторинну слабкість пологової діяльності. Первинною слабкістю пологової діяльності називають ту, яка виникає з самого початку пологової діяльності та триває протягом усього періоду розкриття вен і до кінця пологової діяльності. Слабкість пологової діяльності, яка виникає після періоду тривалих хороших пологів і проявляється характерними ознаками, зазначеними вище, називається вторинною.

Слабкість потуг (первинна або вторинна) характеризується їх недостатністю через слабкість м'язів живота або втому. У практичному акушерстві слабкість потуг класифікується як вторинна слабкість пологової діяльності.

Частота слабких пологів становить приблизно 10%. Часто тривалі пологи, спричинені іншими аномаліями пологової діяльності, необґрунтовано пояснюють слабкістю.

Первинна слабкість пологової діяльності може бути наслідком або дефіциту імпульсів, які ініціюють, підтримують та регулюють пологи, або нездатності матки сприймати ці імпульси або реагувати на них достатніми скороченнями.

У патогенезі слабкої пологової діяльності важливу роль відіграє зниження рівня насичення естрогенами, порушення синтезу простагландинів, білкового (гіпопротеїнемія), вуглеводного, ліпідного та мінерального обміну, низький рівень ферментів пентозофосфатного циклу вуглеводів.

Серед аномалій пологової діяльності найбільш вивченою є слабкість пологової діяльності.

Наразі слабкість трудової активності має тенденцію до зростання з 7,09% до 12,21%.

Змінилась частка первинної слабкості пологової діяльності відносно вторинної. Виявлено, що первинна слабкість пологової діяльності становить 55% від загальної кількості випадків.

Ряд авторів відзначають вищу частоту слабкості пологової діяльності у першородящих жінок порівняно з повторнородящими. Є.Т. Михайленко вважає, що слабкість пологової діяльності у першородящих жінок зустрічається в 4,4 рази частіше, ніж у повторнородящих.

Вік матері також відіграє важливу роль у частоті виникнення слабких пологів.

Ще в 1902 році В.А. Петров писав, що вона частіше зустрічається у молодих першородящих жінок (16-17 років) та у жінок старше 25-26 років. За даними сучасних авторів, ця патологія частіше зустрічається в молодому віці - 20-25 років. Слабкість пологової діяльності частіше зустрічається у молодих матерів та у першородящих жінок старше 30 років. Показово, що порушення скоротливості матки спостерігається у породіль старше 30 років у 4 рази частіше, ніж у молодшому віці.

Первинна слабкість пологової діяльності

Клінічна картина пологів при первинній слабкості пологових сил різноманітна. Перейми можуть бути дуже рідкісними, але задовільної сили; досить частими, але слабкими та короткими. Більш сприятливими є рідкісні та задовільної сили перейми, оскільки тривалі паузи сприяють відпочинку маткових м'язів. Згладжування шийки матки та розкриття маткового зіву відбуваються в повільному темпі, що добре видно при проведенні партограми.

При первинній слабкості пологової діяльності передлежача частина тривалий час залишається рухомою, або притиснута до входу в малий таз, коли вона відповідає розмірам тазу. Тривалість пологів різко збільшується, що призводить до стомлення породіллі. Нерідко відбувається несвоєчасне відходження навколоплідних вод, а це сприяє подовженню безводного інтервалу, інфікуванню породіллі та стражданням плода.

Тривале нерухоме стояння передлежачої частини в одній з площин малого тазу, що супроводжується здавленням та анемією м'яких тканин, може призвести до подальшого виникнення урогенітальних та кишково-статевих нориць.

У післяпологовому періоді часто спостерігається гіпотонічна кровотеча в результаті зниження скоротливості матки, а також затримки плаценти та її частин у матці; після народження плаценти з цієї ж причини спостерігається гало- або атонічна кровотеча. У післяпологовому періоді часто виникають запальні захворювання.

Діагноз слабкої пологової діяльності встановлюється на підставі:

• недостатня активність матки;
• повільний темп згладжування шийки матки та розширення маткового зіву;
• тривале стояння передлежачої частини біля входу малого тазу та повільне просування відповідно до розмірів тазу;
• збільшення тривалості пологів;
• втома матері під час пологів і нерідко внутрішньоутробні страждання плода.

Діагноз слабкої пологової діяльності слід ставити шляхом динамічного спостереження за породіллею протягом 2-3 годин. При моніторинговому спостереженні діагноз можна встановити через 1-2 години. У диференціальному плані важливо виключити патологічний прелімінарний період, дистопію шийки матки, дискоординовану пологову діяльність та клінічну невідповідність між розмірами таза та голівки плода.

Отже, основним клінічним проявом слабких пологів є подовження пологів. Однак на сьогоднішній день у літературі є суперечливі дані щодо тривалості як нормальних пологів, так і пологів, ускладнених слабкими пологами. Зокрема, згідно з даними досліджень, середня тривалість нормальних пологів становить 6 годин, тоді як при слабких пологах вона збільшується до 24 годин і навіть 30 годин.

Згідно з даними, тривалість нормальних пологів становить 6-12 годин, але у першородящих вона може бути подовжена до 24 годин.

За даними сучасних авторів, загальна тривалість пологів при фізіологічному перебігу становить 16-18 годин для першородящих жінок і 12-14 годин для повторнородящих.

Тривалість пологів при первинній слабкості пологової діяльності становить 33 години 15 хвилин для першородящих жінок та 20 годин 20 хвилин для повторнородящих жінок.

Тривалість пологів при вторинній слабкості пологової діяльності становить 36 годин для першородящих жінок і 24 години для повторнородящих жінок.

Т. А. Старостіна (1977) запропонувала класифікацію слабкості пологової діяльності залежно від тривалості пологів. Авторка виділяє три ступені слабкості пологової діяльності: I – до 19 годин; II – від 19 до 24 годин та III – понад 24 години.

Клінічна характеристика перебігу пологів надається на основі пальпаторної оцінки скоротливої діяльності матки (інтенсивність та тривалість перейм, їх частота, тривалість інтервалу між переймами), динаміки розкриття шийки матки та руху плода по родових шляхах. За даними Н.С. Бакшеєва (1972), тривалість ефективної перейми, що визначається пальпаторно, від початку перейми до початку розслаблення матки, становить 35-60 сек. Одна перейма повинна відбуватися не частіше, ніж кожні 3-4 хвилини. Більш часті та коротші перейми є неефективними.

При первинній слабкості пологової діяльності перейми часті, тривалі, але слабкі; розкриття шийки матки дуже повільне. За даними Л. С. Персіанова (1975), найнесприятливішими переймами є слабкі, короткочасні та нерегулярні, аж до повного припинення скоротливої діяльності матки.

Важливим критерієм клінічного перебігу пологів є швидкість розкриття шийки матки. За даними Л. С. Персіанінова (1964), якщо з початку пологів минуло 12 годин у першородящих і 6 годин у повторнородящих і зів шийки матки не розкрився до трьох пальців (6 см), то спостерігається слабкість пологової діяльності. Вважається, що під час нормальних пологів шийка матки розкривається на 8-10 см за 10-12 годин пологової діяльності, а при слабкості пологової діяльності шийка матки за той самий час розкривається на 2-4 см, рідко на 5 см.

Втома м'язів матки, порушення її рухової функції при слабкій родовій діяльності є однією з основних причин різних ускладнень пологів, післяпологового та післяпологового періодів, а також негативного впливу на організм матері, плода та новонародженого. Спостерігається висока частота несвоєчасного відходження навколоплідних вод при слабкій родовій діяльності від 27,5% до 63,01%. У 24-26% породіль збільшується частота хірургічних втручань (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода, кесарів розтин, операції, що знищують плод).

При слабкій родовій діяльності патологічна кровотеча в послідовому та ранньому післяпологовому періодах спостерігається значно частіше: понад 400 мл у 34,7-50,7% породіль. Слабка родова діяльність є однією з причин післяпологових захворювань. При безводному інтервалі до 6 годин післяпологові захворювання виникають у 5,84%, 6-12 годин - у 6,82%, 12-20 годин - у 11,96% та більше 20 годин - у 41,4% випадків.

Вторинна слабкість пологової діяльності

Вторинна слабкість пологової діяльності найчастіше спостерігається в кінці періоду розкриття шийки матки та в періоді вигнання. Ця аномалія пологової діяльності зустрічається приблизно у 2,4% від загальної кількості пологів.

Причини вторинної слабкості пологової діяльності різноманітні. Фактори, що призводять до первинної слабкості пологової діяльності, можуть бути причиною вторинної слабкості пологової діяльності, якщо вони менш виражені та проявляють свій негативний вплив лише в кінці періоду розкриття та в періоді вигнання.

Вторинна слабкість пологової діяльності найчастіше спостерігається в результаті значної перешкоди для пологів у разі:

• клінічно вузький таз;
• гідроцефалія;
• неправильне введення головки;
• поперечне та косе положення плода;
• труднорозвиваючі тканини родових шляхів (незрілість та ригідність шийки матки, її рубцеві зміни);
• вагінальний стеноз;
• пухлини в області малого тазу;
• тазове передлежання;
• сильний біль під час перейм і потуг;
• несвоєчасний розрив навколоплідного міхура через надмірну щільність плодових оболонок;
• ендометрит;
• невміле та безпідставне використання утеротонізуючих препаратів, спазмолітиків, знеболювальних та інших лікарських засобів.

Симптоми вторинної слабкості пологової діяльності характеризуються збільшенням тривалості пологів, головним чином за рахунок періоду вигнання. Перейми, які спочатку були досить інтенсивними, тривалими та ритмічними, стають слабшими та коротшими, а паузи між ними збільшуються. У деяких випадках перейми практично припиняються. Рух плода по родових шляхах різко сповільнюється або припиняється. Пологи стають затяжними, що призводить до стомлення матері, що може сприяти розвитку ендометриту під час пологів, гіпоксії та загибелі плода.

Діагностика. Діагноз вторинної слабкості пологової діяльності ставиться на основі представленої клінічної картини, а об'єктивні методи її реєстрації (гістеро- та кардіотокографія) в динаміці пологів надають велику допомогу.

Щоб визначитися з лікувальною тактикою, необхідно спробувати встановити причину вторинної слабкості.

Дуже важливо диференціювати вторинну слабкість пологової діяльності від клінічної невідповідності між розмірами таза та голівки плода.

Ведення пологів у разі вторинної слабкості пологів

Питання про лікувальну тактику вирішується після встановлення причини вторинної слабкості пологової діяльності. Так, у разі вторинної слабкості пологової діяльності, що виникає через надмірну щільність плодових оболонок, показано їх негайне розкриття. Дуже важливо диференціювати вторинну слабкість пологової діяльності від клінічної невідповідності розмірів тазу та голівки плода.

Найкращим способом боротьби з вторинною слабкістю пологової діяльності в першому періоді пологів є забезпечення спокою породіллі (електроаналгезія, ГОМК); після пробудження слід спостерігати за характером пологової діяльності протягом 1-1 % години та, якщо вона недостатня, показана стимуляція пологової діяльності одним із вищезазначених засобів (окситоцин, простагландин). Необхідно ввести спазмолітики та знеболювальні засоби, а також запобігти гіпоксії плода. У періоді вигнання, при положенні голівки у вузькій частині порожнини малого таза або на виході, вводять окситоцин (0,2 мл підшкірно) або таблетку окситоцину (25 ОД) за щоку.

Якщо консервативні заходи неефективні, показано хірургічне розродження (накладання акушерських щипців, вакуум-екстрактора, вилучення плода за тазовий кінець тощо), залежно від наявних умов, не чекаючи появи ознак гострої гіпоксії плода, оскільки в таких випадках операція буде більш травматичною для плода, що страждає.

Якщо просування голівки, розташованої на тазовому дні, затримується через ригідну або високу промежину, слід виконати перінеотомію або епізіотомію.

У разі вторинної слабкості пологової діяльності в поєднанні з іншими несприятливими факторами та відсутності умов для розродження через природні родові шляхи слід провести кесарів розтин. За наявності інфекції у породіллі методом вибору є позаочеревинний кесарів розтин або кесарів розтин з тимчасовим відмежуванням черевної порожнини.

У разі ознак розвитку інфекції, а також у разі безводного інтервалу понад 12 годин, якщо закінчення пологів не очікується в найближчі 1-1 % годин, показане застосування антибіотиків (ампіцилін, ампіокс тощо).

Для запобігання кровотечам у пологах та ранньому післяпологовому періоді необхідно вводити утеротонічні засоби (метилергометрин, окситоцин, простагландин).