Види аномалій пологової діяльності

Для успішного розвитку наукового і практичного акушерства основне значення має з'ясування причин аномалій пологової діяльності і найбільш обґрунтоване патогенетичне лікування.

У загальне поняття аномалій пологової діяльності включають такі види патології скоротливої діяльності матки і черевного преса в процесі пологів:

• слабкість скоротливої діяльності матки - первинна, вторинна, універсальна;
• слабкість потужной діяльності - первинна, вторинна, універсальна;
• дискоординація родової діяльності;
• гіпердинамічний родова діяльність.

Одна з повних систематизації первинної і вторинної слабкості родової діяльності наведена в класифікації С. М. Беккера.

Класифікація аномалій пологової діяльності в залежності від періоду їх появи:

• латентна фаза (підготовчий період по Е. Фрідману);
• активна фаза (період розкриття шийки матки по Фрідману);
• II період пологів (тазовий період по Фрідману).

До латентній фазі, коли в шийці матки йдуть приготування до значних анатомічних змін, які відбудуться пізніше, відносять тільки один вид аномалії родової діяльності, а саме, тривалу латентну фазу.

До аномалій активної фази пологів, яка характеризується пертурбаціями процесів розкриття шийки матки, відносять:

• тривалу активну фазу розкриття;
• вторинну зупинку розкриття шийки матки;
• тривалу фазу уповільнення.

До аномалій II періоду пологів відносять:

• неможливість опускання передлежачої частини плоду;
• уповільнене опускання передлежачої частини плоду;
• зупинку опускання передлежачої частини плоду.

Нарешті, є аномалія, яка характеризується надмірною родової діяльністю (стрімкі пологи). Всі вісім видів аномалій пологової діяльності представлені нижче.

період пологів	аномалії
латентна фаза	Тривала латентна фаза
активна фаза	Тривала активна фаза розкриття шийки матки
	Вторинна зупинка розкриття шийки
	Тривала фаза уповільнення
II період пологів	Неможливість опускання передлежачої частини плода
	Уповільнене опускання передлежачої частини плода
	Зупинка опускання передлежачої частини плода
всі періоди	стрімкі пологи

Розпізнавання зазначених аномалій не представляє труднощів, якщо акушер скористається графічним аналізом пологів (Партограма). Для цього на осі ординат зазначають хід розкриття шийки матки і опускання передлежачої частини плода, на осі абсцис - час (в годинах). Діагностування аномалій пологової діяльності без партограми є неточним, і часто призводить до помилок.

Більшість сучасних знань про родової діяльності і її аномаліях пов'язані з роботами Emanuel A. Friedman. Починаючи з 1954 р, він публікував результати клінічних досліджень, що стосуються родової діяльності; таким чином поступово створювався наукова праця, який залишається незаперечно цінних як по своїй широті, так і по представленим в ньому висновків. Friedman дав наукове обгрунтування клінічної оцінці пологів і зробив цілком доступним розумінню механізм родової діяльності і її аномалій. Основні відомості представлені в монографії Е. Фрідмана: «Пологи: клінічна оцінка та ведення» (1978) (Emanuel A. Friedman. Labor clinical, evaluation and management Second edition, New York, 1978). В кінці монографії автор наводить понад 20 книг, що відображають в літературі різні види аномалій пологової діяльності.

Класифікація причин слабкості родової діяльності

Причини первинної слабкості пологової діяльності.

A. Анатомо-функціональна недостатність нервово-м'язового апарату матки:

1. перерозтягнення матки;
2. родовая травма матки;
3. хірургічна травма матки;
4. пухлини матки;
5. хронічні запальні зміни тканин матки.

Б. Гормональна недостатність.

B. Гострі загальні гарячкові захворювання.

Г. Загальні хронічні захворювання.

Д. Інші причини:

1. знижена збудливість нервових центрів;
2. вплив психогенних факторів;
3. рефлекторна слабкість родової діяльності;
4. авітаміноз.

Причини вторинної слабкості родової діяльності.

A. Причини, які призводять до виникнення первинної слабкості.

Б. Функціональна недостатність черевного преса.

B. Втома породіллі.

Г. Неправильне ведення пологів:

1. несвоєчасне розкриття плодового міхура;
2. обмеження губи шийки матки;
3. несвоєчасне розпізнавання вузького таза, неправильного вставляння головки або положення плода;
4. невміле знеболювання пологів.

Д. Відносні перешкоди з боку тазу і м'яких тканин родових шляхів:

1. анатомічне звуження таза;
2. ригідність тканин шийки матки;
3. рубцеві зміни м'яких тканин родових шляхів.

Е. Різні причини:

1. здавлення петель кишечника;
2. невміле застосування родостімулірующіх засобів.

Класифікація аномалій пологової діяльності (Яковлєв І. І., 1961)

Характер скорочень матки.

Гіпертонус: судорожне (спазматическое) скорочення мускулатури матки:

• з повним спазмом мускулатури матки - тетанія (0,05%);
• частковий спаз мускулатури матки в області зовнішнього зіву на початку I періоду пологів; нижнього сегмента матки в кінці I і на початку II періоду пологів (0,4%).

Нормотонус:

• некоординовані, несиметричні скорочення матки в різних її відділах, що змінюються припиненням скорочувальної діяльності, так звані сегментарні скорочення (0,47%);
• ритмічні, координовані, симетричні скорочення матки (90%);
• нормальні скорочення матки, що змінюються слабкістю родової діяльності, так звана вторинна слабкість сутичок.

Гипотонус, або справжня інертність матки, так звана первинна слабкість сутичок:

• з дуже повільним наростанням інтенсивності сутичок (1,84%);
• без вираженої тенденції до наростання інтенсивності сутичок протягом всього періоду пологів (4,78%).

З показників, що характеризують стан вагітної та породіллі матки, основне значення мають тонус і збудливість. У більшої кількості породіль в етіопатогенезі порушень скорочувальної діяльності матки (ослаблення або повне припинення сутичок або дезорганізація характеру останніх) лежить не стомлення гладкої мускулатури, а розлади функції нервової системи. При цьому в одних випадках на перший план виступають вегетативно-дисфункціональні порушення, а в інших - невротичні прояви, що зумовлюють розлад скоротливої діяльності матки. Тонус є біофізичне стан гладкої мускулатури матки, один з елементів скорочувальної діяльності, який здійснює свою функцію за рахунок упругоеластіческіх властивостей гладких м'язів. Тонус характеризує робочу готовність органу до активної діяльності. Завдяки тонусу матка має можливість протягом тривалого часу підтримувати стан, необхідне для здійснення тих чи інших її функцій. Практично розрізняють нормотонус, гіпо- і гіпертонус. Розкриття зіву, т. Е. Явища ретракції, залежать, по-перше, від переміщення м'язових волокон, кут нахилу яких стає крутіше, що було показано ще в 1911 р Н. 3. Івановим.

При цьому, якщо загальний тонус спокою матки низький, то перш ніж відбудеться скорочення, стінки матки повинні поступово прийти в стан напруги. Якщо ж тонус спокою високий, то найменше скорочення моторної частини матки буде відображатися на шийці, волокна якої напружуються і викликають розкриття.

Отже, значення початкового високого тонусу матки полягає в швидкому перенесенні сили маткових скорочень моторної частини матки на зів, причому розкриття останнього відбувається швидко. Інше значення тонусу полягає в підтримці на досягнутому рівні розкриття шийки матки. Можна вважати, що помірно високий тонус є сприятливим моментом для швидкого розкриття і швидкого перебігу пологів.

З іншого боку, надмірно високий тонус матки може привести до ускладнень, описаним Phillips (1938) у вигляді родових болів при відсутності переймів і Lorand (1938) під назвою «спастичної слабкості родової діяльності». Між тонусом спокою і амплітудою скорочень по Wolf є пряма залежність - при збільшенні тонусу спокою відбувається зменшення амплітуди скорочень. Тому величина амплітуди скорочень не впливає на перебіг пологів, якщо є достатній тонус.

Класифікація аномалій пологової діяльності [Caldeyro-Barcia, 1958]

Автор розрізняє такі аномалії родової діяльності.

1. Кількісні аномалії скорочень матки. У цій групі породіль хвилі маткових скорочень мають нормальну якість, т. Е. Вони мають нормальну координацію з «потрійним низхідним градієнтом».
   • Гіперактивність. Матка вважається гіперактивною, коли її скорочення мають ненормально високу інтенсивність (понад 50 мм рт. Ст.). Або ненормально високу частоту (понад 5 скорочень за 10 хв), т. Е. Коли активність матки - продукт інтенсивності і частоти - вище ніж 250 мм рт. Ст. Протягом 10 хв в одиницях Монтевідео. Ненормально висока частота скорочень в роботах зарубіжних авторів отримала назву тахісістоліі, вона веде до особливого типу гіпертонічної матки.
   • Гипоактивность. Матка вважається гипоактивность, коли скорочення мають ненормально низьку інтенсивність (нижче 30 мм рт. Ст.) Або ненормально низьку частоту (менше 2 скорочень протягом 10 хв). При активності матки менш ніж 100 од. Монтевідео прогрес пологів йде повільніше нормального. Цей стан клініцистами розцінюється як гіпотонічна або нормотоніческая слабкість родової діяльності (інерція матки за термінологією зарубіжних авторів). Причини гіпоактивності матки ще недостатньо відомі.
2. Якісні аномалії скорочення матки.
   • Інверсія градієнтів може бути загальною, що вражає всі три компоненти: інтенсивність, тривалість, поширення потрійного спадного градієнта. При цьому хвиля скорочення починається в нижній частині матки і поширюється вгору - висхідні хвилі. Вони сильніше і тривають довше в нижній частині матки, ніж у верхній і вони повністю неефективні для розширення шийки матки. У деяких випадках лише один або два з трьох компонентів оборотні - часткова інверсія.
   • Маткова некоордінірованность спостерігається у тих породіль, у яких хвиля скорочення поширюється не по всій матці (генералізована форма), а залишається локалізованої в певній ділянці матки. Caldeyro-Barcia розрізняє два ступені некоординовані маткових скорочень. Це обумовлено тим, що матка, на думку автора, функціонально розділена на численні зони, які скорочуються незалежно і асинхронно.

Маткова некоордінірованность характеризується підвищеним тонусом матки від 13 до 18 мм рт. Ст., на тлі якого нашаровуються невеликі, нерівномірні скорочення, мають високу частоту. Ця так звана фібриляція матки відома ще під назвою «гіпертонія з гіпосістоліей», «гіпертонічна форма слабкості родової діяльності», «есенціальна гіпертонія». В. Гіпертонія. Гіпертонус матки, коли тонус матки вище 12 мм рт. Ст. Ця аномалія пологової діяльності частіше спостерігається при ускладнених пологах і дуже небезпечна для плоду. Кількісна класифікація гіпертонусу наступна - слабкий гіпертонус - від 12 до 20 мм рт. Ст., помірний - від 20 до 30 мм рт. Ст., сильний - понад 30 мм рт. Ст. Відзначається навіть до 60 мм рт. Ст.

Причинами гіпертонусу можуть бути 4 абсолютно різних фактора:

• надмірне розтягнення матки (багатоводдя), що підвищує її тонус;
• некоординовані маткові скорочення;
• тахісістолія матки, коли частота сутичок перевищує верхній ліміт - 5 скорочень протягом 10 хв, а тонус матки при цьому піднімається вище 12 мм рт. Ст. При частоті сутичок 7 за 10 хв відзначається підвищення тонусу до 17 мм рт. Ст. Тахісістолія дуже небезпечна для плоду, так як сильно зменшується материнський кровотік через плаценту, викликаючи асфіксію у плода і зниження інтенсивності скорочень матки;
• підвищення «основного тонусу», так звана «есенціальна гіпертонія».

Гипотонус матки, коли тонус матки нижче 8 мм рт. Ст. Caldeyro-Barcia вважає, що гипотонус під час пологів спостерігається дуже рідко і абсолютно безпечний. Гипотонус матки зазвичай асоціюється з гипоактивность матки і веде до сповільненому перебігу пологів.

3. Шеечная дистоция.
   • Пасивна шеечная дистоция, обумовлена фіброзом шийки матки, атрезією шийки матки та ін.
   • Активна дистоция шийки утворюється при порушенні потрійного спадного градієнта (інверсія градієнтів), що веде до спазму внутрішнього зіва. Показано, що навіть при нормальних пологах скорочення нижньої частини матки роблять великий тиск з найбільшою окружності голівки плоду, а при «спастичної» матці це тиск значно вище і розширення шийки матки при цьому буває уповільненим.

Reynolds (1965) описав зразки скорочувальної діяльності матки (гістерограмми), необхідні для успішного розкриття шийки матки, і ввів поняття «потрійного спадного градієнта матки» в 1948 р У це поняття автор вкладає таке уявлення: зменшення фізіологічної активності скорочень з функціональними компонентами - інтенсивності і тривалості сутичок від дна до нижнього сегменту матки. У своїй монографії автор наводить зразки гістерограмм при передчасних пологах, коли всі три рівні (дно, тіло, нижній сегмент матки) були активні, особливо нижнього сегмента матки, а тіло давало найбільшу нерегулярну активність. При так званих «хибних пологах» (за нашою термінологією - патологічний прелімінарний період, за Е. Фрідману - підготовчий період) автором відзначені сильні скорочення в матці, незалежно від розташування датчиків на черевній стінці. Є сильна активність матки в області її нижнього сегмента. Спостерігається також і другий тип скорочень при зазначеній патології, коли нижній сегмент не був активний, а були найбільш сильні скорочення в області тіла матки і тривалість цих скорочень в ньому дорівнювала або перевищувала скорочення в області дна матки. Цей стан Reynolds називав «фізіологічним кільцем скорочення» ( «physiologic contraction ring»). На думку автора, пролонговані скорочення в області нижнього сегмента матки - є основна причина для відсутності в прогресі пологів, т. Е. Є підвищена активність і велика тривалість маткових скорочень в нижньому сегменті матки.

За классіфкаціі Mosler (1968), заснованої не тільки на клінічних, але і на гідродинамічних даних, серед аномалій пологової діяльності розрізняють:

1. гіпертензивну дістоціі (гіпертонічна дістопія) при наявності ригидной шийки;
2. гіпотензивну дістоціі.

У більш пізніх роботах було показано, що ненормальні маткові скорочення можуть бути ідентифіковані як при спонтанних пологах, так і при родовозбуждении і родостимуляции внутрішньовенним введенням окситоцину. Ці відхилення зазвичай асоціюються зі зменшенням частоти або зменшенням пауз між переймами з подальшим розвитком ацидозу у плода.

За даними гістерографіческіх кривих пропонує таку класифікацію аномалій пологової діяльності:

• асиметрія маточного скорочення з подовженням фази розслаблення;
• більш ніж один пік в матковій скорочення - полісістолія (ці перейми нагадують «двогорбий»);
• подвійні скорочення;
• тахісістолія з невеликими або відсутністю інтервалів між переймами;
• тахісістолія з маткової гіпертонією;
• тетанус матки.

З сучасних зарубіжних найбільш повних класифікацій є класифікація H.Jung (1974), яка має не тільки клінічне, але і фізіологічне обгрунтування.

Автор все форми патології пологової діяльності називає - дистоция матки. Це пояснюється тим фактом, що для нормального типу скорочень матки необхідні оптимальні умови збудження всіх клітин міометрія з максимальною швидкістю провідності при однаково високому порозі збудження одночасно включаються рефрактерних періодах всієї мускулатури матки. Ці оптимальні умови не дано особливо на початку періоду розкриття, та й в процесі пологів, згідно зі спостереженнями автора в 20-30% випадків без заміщає лікування засобами, що регулюють маткову активність.

Ідеальним було б розподіл аномалій пологової діяльності по етіологічним причин. Цей досвід покладено в основу більш ранніх публікацій щодо розподілу дістопій матки.

Jung (1967), Caldeyro-Barcia (1958-1960), Cietius (1972) вважають, що патологія родової діяльності (дистоция) етіологічно більш залежить від фізіологічної системи збудження і в меншій мірі - енергетичної та робочої системи. Про це ще в 1957 р писав І. І. Яковлєв, що «у більшого числа породіль в етіопатогенезі порушень скорочувальної діяльності матки лежить не стомлення гладкої мускулатури, а розлади функції нервової системи».

Н. Jung для клінічних цілей пропонує наступний розподіл патологічних форм скорочувальної діяльності матки:

1. Слабкість родової діяльності.
2. Гіперактивна родова діяльність - тахісістолія в поєднанні з гіпертонусом матки.
3. Гіпертонічна родова діяльність:
   • за рахунок пасивного розтягування матки;
   • есенціальна гіпертонусная родова діяльність;
   • вторинна гіпертонусная родова діяльність, обумовлена тахисистолией.
4. Порушення координації:
   • порушення градієнта збудження;
   • некоординовані (неузгоджені) маткові скорочення.

В даний час викликає інтерес тільки первинна форма слабкості родової діяльності, так як часто описувана раніше вторинна слабкість родової діяльності пояснювалася просто виснаженням моторної активності матки за рахунок об'єкта пологів, стану родових шляхів.

При затяжних пологах можна припустити стомлення органу на основі виснаження позаклітинного підведення енергії або ушкодженнями транспортної функції електролітів в клітинній мембрані з збіднінням позаклітинного калію. У подібних випадках, на думку Jung, акушер в сучасних умовах повинен вдаватися до розродження шляхом операції кесаревого розтину.

З первинних форм слабкості родової діяльності, часто позначається в іноземній літературі як «гипоактивность матки» або відомої під назвою «інерція матки», слід виділити по автору найчастіше виступає тип скорочень матки фізіологічний, який Cietius назвав «помилкові пологи» ( «false labor» ). За нашою термінологією це стан ми називаємо нормальний або патологічний прелімінарний період.

При цьому переважне патологічному варіанті порушення родової діяльності, особливо на початку родового акту, справа переважно стосується порушення координації. Далі важливо відзначити, що на початку пологів у кожної породіллі можна знайти скороминущу форму слабкості родової діяльності. Зберігається же більш довго або спостережувану протягом усього періоду розкриття слабкість родової діяльності слід віднести за рахунок порушення транспортної функції електролітів в мембрані або зміни клітинного .Обмен речовин. Цим же пояснюється поява в літературі повідомлень, беручи до уваги етіологічний підхід, успіхи терапії слабкості родової діяльності внутрішньовенною інфузією розчину калію і, з іншого боку - успіхи лікування слабкості родової діяльності спартеїну (синонім пахікарпіна-d спартеїну гідройодід; Pushpa, Kishoien, 1968). Слід підкреслити, що спартеїн, також як і деякі інші гангліоблокірующіе засоби, має одну з важливих особливостей, а саме, здатність підвищувати тонус і підсилювати скорочення матки. У зв'язку з цим спартеїн застосовували для посилення пологової діяльності при слабкості сутичок і при несвоєчасному відходження вод, а також при слабкості потуг. Препарат не протипоказаний у породіль, які страждають на гіпертонічну хворобу, так як не підвищує артеріального тиску.

В даний час методом вибору лікування слабкості родової діяльності є тривалі внутрішньовенні інфузії окситоцину або простагландинів. Істотно при цьому підкреслити, що ряд авторів вважають підшкірні і внутрішньом'язові ін'єкції окситоцину, що не дають должцого ефекту, і їх призначення в даний час не виправдано, хоча в багатьох клініках СНД застосовується дробове внутрішньом'язове введення окситоцину особливо в поєднанні з хініном.

Гіперактивна родова діяльність , на думку більшості авторів, спостерігається лише тоді, коли окремі скорочення матки під час пологів вказують на ненормально високу амплітуду сутичок - більше 50-70 мм рт. Ст. При реєстрації внутрішньоматкового тиску або якщо частота сутичок в періоді розкриття досягає 4 або більше протягом 10 хв. При цьому активність матки за 10 хв досягає 200-250 од. Монтевідео. У більшості випадків настає також і підвищення частоти сутичок з ненормально високою амплітудою, пояснюється загальною залежністю обох параметрів від мембранного потенціалу клітини міометрія.

Вкрай важливо підкреслити при цьому, що спостерігається ізольована тахісістолія без одночасного підвищення амплітуди.

Jung вказує, що гіперактивна скорочувальна діяльність матки спостерігається як «Wehenstuim» при загрозливому розриві матки за даними старих авторів. Такі ситуації виникають в результаті ендогенної або екзогенної передозування окситоцину Виходячи зі своїх фізіологічних експериментів, автор не рекомендує вживати відомі у старих авторів поняття як «tetanus uteri», так як вже нормальне скорочення матки є тетанічних. Те, що сьогодні розуміється під «Wehenstuim» (нім.) Або «tetanus uteri», може пояснюватися фізіологічно збудливим «Uterus-Kontraktur» через деполяризацію мембрани клітини.

В рівній мірі і шеечная дістопія (Dystokie) з недостатньою еластичністю тканин рефлекторно може призводити до гіперактивної родової діяльності.

Гіпертонічна родова діяльність відрізняється, в першу чергу, високим тонусом спокою. Ця аномалія пологової діяльності не тільки подовжує протягом родового акту, але і надзвичайно небезпечна для стану плода. Н. Jung вказує, що слід уникати старої назви «гіпертонічна слабкість родових сутичок», виходячи з патофізіологічних причин. Про причини гіпертонічної родової діяльності акушери в даний час мають в своєму розпорядженні більш точними уявленнями. Гіпертонічна родова діяльність починається при тонусі спокою вище 12 мм рт. Ст. Дослідження про вплив розтягування на електричні і скоротливі властивості міометрія було показано, що розтягнення завжди викликає зниження мембранного потенціалу клітин шийки і тіла матки, при цьому мембранний потенціал клітин тіла матки більше, ніж мембранний потенціал клітин шийки при всіх гормональних станах і ступенях розтягування. Скорочення матки здійснюються в організмі при взаємодії механізмів саморегуляції і регулюючого впливу вегетативної нервової системи. Саморегуляторні механізми включають підтримання оптимальної збудливості, оптимального рівня поляризації гладком'язових клітин і їх оптимальної скоротливості. Основними елементами їх є рівень гормонального насичення і ступінь розтягнення матки. Мембрана при цьому є одним з найважливіших ланок регуляторної ланцюга: статеві гормони - збудлива мембрана - скоротливі елементи клітин міометрія. Крім того, з фізіологічних досліджень відомо, що розтягнення волокон веде до зменшення мембранного потенціалу і тим самим порушення іонного процесу обміну при порушенні.

Часто на основі високого тонусу спокою різні скорочення менших амплітуд пов'язані з порушеннями ритму порядку скорочень. Триваюче розтягнення міометрія, крім того, сприяє зниженню порогу і підвищенню збудливості. Тому не випадково ряд авторів при багатоводді в процесі вагітності проводять лікування амніоцентезом з виведенням 1-2 л навколоплідних вод, дуже повільно, протягом 6-12 годин і з подальшим призначенням бета-адреномиметических засобів. Цим лікувальним заходом автори досягали відчутного зниження тонусу спокою.

Дослідження показали, що реакція розтягнутого міометрія людини на імпульс дорастяженія є основою синхронізації контрактильной діяльності гладком'язових клітин міометрія під час пологів. Основну роль тут грають механорецепторних властивості гладком'язових клітин, які на будь-який імпульс дорастяженія реагують збільшенням напруги. Збільшення напруги пропорційно силі розтягування. До пологів сполучна тканина складає близько 50% обсягу міометрія. Виявлено, що механорецепторних властивості міометрія обумовлені не тільки реакцією гладких клітин на імпульс дорастяжвнія, але в більшій мірі залежать від пружних властивостей соединительнотканного каркаса матки.

Есенціальна гіпертонічна родова діяльність являє собою активну форму м'язового гіпертонусу матки і така аномалія пологової діяльності може незабаром призвести до зменшення кровопостачання матки і являє тим самим небезпечну для плоду форму аномалії родової діяльності. Важливий з цього положення і інший висновок. Довго зберігається підвищений тонус матки викликає міометральние порушення обміну речовин, що призводять до хворобливих скорочень матки у вагітних і породіль.

Результатом есенціальною гіпертонічною родової діяльності може бути передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, найчастіше спостерігається при вегетативної дисфункції. Крім того, есенціальна гіпертонія матки може бути обумовлена рефлекторним виділенням ендогенного окситоцину або рефлекторним підвищенням тонусу на базі виявленого Lindgren та Smyth рефлексу «головка-шийка». Згідно описаного рефлексу - посилення роздратування для розтягування шийки матки через нейрогенную афферентацию і через паравентрикулярні ядра і нейрогипофиз може привести до підвищеного виділення окситоцину.

Вторинний гіпертонус матки обумовлюється тахисистолией. Матка внаслідок раннього настання нової перейми при високій їх частоті не має часу для повного розслаблення для забезпечення нормального тонусу спокою. Подібна картина може спостерігатися і при некоординовані перейми, бо чим раніше буде перервана фаза розслаблення окремого скорочення від подальших сутичок, тим вище буде вимушений вторинний рівень тонусу. Сказане зовсім не означає, що висота тонусу визначається частотою сутичок. Фізіологічні експерименти Jung, клініко-гістерографіческіе дані наших досліджень говорять проти виняткового об'єднання вторинного гіпертонусу через залежність від частоти сутичок.

Порушення координації. Для ефективного розкриття шийки матки і благополучного закінчення пологів необхідна хвиля сокрашенія з повною координацією різних відділів матки щодо тимчасової точки настання її скорочення і контрактильного участь всіх волокон міометрія. Нормальна пологова діяльність здійснюється при максимальній інтенсивності і тривалості сутичок в дні матки, так званий «потрійний низхідний градієнт» маткових скорочень за Reynolds, Caldeyro-Baicia. Порушення ж загальної координації або окремих елементів «потрійного спадного градієнта» можуть вести до багаторазових патологічним формам сутичок, які в більшій чи меншій мірі можуть уповільнити пологи.

Розрізняють порушення градієнта порушення у вигляді двох форм відхилень від фізіологічного перебігу скорочень матки. Перша форма порушення градієнта збудження проявляється тим, що скорочення в нижньому сегменті матки сильніше й триваліше, ніж в її дні. Інша форма, коли хвилі скорочень мають підвищується або збільшується поширення. У літературі є висловлювання, що обидві ці форми порушень градієнта порушення ведуть до уповільненого розкриття шийки матки під час пологів, так як нормальна ретракція мускулатури в дні матки порушується.

Деякі клініцисти при розкритті маткового зіву на 6-8 см відзначають так звану вторинну слабкість родової діяльності, пов'язуючи її з досить частим утворенням при цьому розкритті одночасно з переймами «затвора» шийки матки. Вважають одним з важливих ланок в передпологовій перебудові діяльності міометрія втрату запирательной функції м'язів шийки матки. Функція цього відділу матки має велике значення для збереження вагітності і фізіологічного перебігу пологів. Багато акушерів процес втрати запирательной функції м'язи шийки матки називають «дозріванням шийки». Н. С. Бакшеев вважає, що цей термін невдалий і не відображає фізіологічної суті даного процесу. Дослідження Lindgren показали, що подібний гіпертонус матки в нижньому сегменті її ( «затвор») спостерігається у 1-2% породіль і може бути усунутий в разі уповільненого перебігу пологів застосуванням інгаляційних засобів з групи галогеносодержащих (фторотан). Деякі автори при подібній акушерської ситуації і розкритті маточного зіва на 8 см і більше рекомендують на тлі барбітурова-фторотанового (галотанового) наркозу пальцеве розширення зіва матки з наступним розродження оперативним шляхом - вакуум-екстракцією плода. Не менш важливо підкреслити велику складність постадавкі правильного діагнозу акушером при визначенні порушення градієнта скорочень, так як навіть використання внутрішньої гістерографії з визначенням величини внутрімагочного тиску при цій акушерської ситуації не є показовим.

Безсумнівно, що особливе значення при патологічних формах родових схваток, особливо на початку періоду розкриття, мають порушення координації сутичок.

При нормальних пологах хвиля скорочень поширюється, охоплюючи все відділи матки від «pace-maker» (водій ритму), який переважно розташовується в лівому трубному куті дна матки вниз через всю матку. Є, однак, типові порушення умов збудження і місцеві відмінності збудливості, наслідком яких є незалежні один від одного скорочення в різних відділах матки як за місцем, так і часу їх виникнення. При цьому деякі скорочення можуть виходити від «pacemaker», преваліруя в лівому трубному куті. Однак вони можуть виявлятися внаслідок численних потенційно збудливих вогнищ міометрія в будь-яких інших відділах міометрія.

При поясненні різноманітних клінічних та гістерографіческіх картин необхідно знати, що порушення координації маткових скорочень може виникати за участю двох різних центрів збудження. Всі інші варіанти порушення координації слід розглядати між описаної вище формою і незалежними багатьма центрами збудження і скорочення. При цьому, викликана біоелектрична активність в 60% випадків супроводжується місцевим скороченням, а в 40 % поширюється на кшталт водія ритму.

Ця форма клінічно проявляється як дуже часті перейми з маленькими локальними амплітудами. У більшості некоординовані таких центрів родові перейми позначаються деякими авторами як «мерехтіння м'язи» ( «muskel-flimraern»). Нормальний прогрес пологів при порушенні координації, як відомо, в значній мірі порушується. Однак клініцистам добре відомі випадки, коли нерідко жінка без регулюючої терапії спонтанно родоразрешающей. В роботі Jung наводиться гістерограмма, де показана картина між головним ритмом сутичок і підлеглого, побічного ритму з іншого центру збудження. При цьому збудження з первинного основного ритму переходить в рефрактерную фазу побічного ритму. При детальному розгляді гістерографіческіх картин можна бачити, що основний ритм проходить паралельно з інтервалами скорочення побічної. Зрозуміло, що подібний плин пологів з оптимальною частотою сутичок і їх амплітуд, навіть незважаючи на наявність більш дрібних порушень ритму, може дати картину «нормального» періоду розкриття. Ось чому в останні роки широко обговорюється питання про запровадження в клінічну акушерську практику кардіомоніторного спостереження і гістерографіческого спостереження в процесі нормальних і особливо ускладнених пологів.

Причинами порушень скорочувальної діяльності матки можуть бути:

• надмірне нервово-психічне напруження, негативні емоції;
• неспроможність нейрогуморальних механізмів регуляції пологової діяльності внаслідок перенесених гострих і хронічних інфекційних захворювань, хвороб нервової системи, порушення жирового обміну;
• аномалії розвитку і пухлини матки (сідлоподібна, однорога, перегородка в матці, міома матки та ін.);
• патологічні зміни шийки і тіла матки;
• наявність механічної перешкоди для просування плода (вузький таз, пухлини і ін.);
• многоводие, багатоплідність, маловоддя;
• приношення вагітність;
• нераціональне застосування утеротоніческіх засобів.

До групи вагітних «високого ризику» розвитку аномалій пологової діяльності необхідно віднести пацієнток з:

• частими гострими інфекційними захворюваннями в дитинстві і в зрілому віці;
• хронічними інфекційно-алергічні захворювання (хронічний тонзиліт, пієлонефрит та ін.);
• пізнім і раннім настанням менархе;
• порушеннями менструальної функції;
• загальним і генітальним інфантилізмом;
• порушеннями генеративної функції (безпліддя в анамнезі);
• наявністю в анамнезі абортів;
• запальними захворюваннями статевих органів;
• ендокринопатія, порушеннями жирового обміну (особливо ожиріння III-IV ступеня);
• ускладненим перебігом попередніх пологів (аномалії пологової діяльності та ін.);
• ускладненим перебігом цієї вагітності (загроза переривання, токсикоз, часті інтеркурентних захворювання);
• донним розташуванням плаценти;
• віком первісток до 19 і старше 30 років;
• відсутністю ознак готовності організму вагітної жінки до пологів (незрілість шийки матки, негативний окситоциновий тест і ін.).

Класифікація аномалій пологової діяльності [Чернуха Е.А. Та ін., 1990]

1. Патологічний прелімінарний період.
2. Слабкість пологової діяльності (гипоактивность або інертність матки):
   • первинна;
   • вторинна;
   • слабкість потуг (первинна, вторинна).
3. Надмірно сильна пологова діяльність (гіперактивність матки).
4. Сскоордінірованная родова діяльність:
   • координація дискотек;
   • гіпертонус нижнього сегмента матки (зворотний градієнт);
   • циркулярна дистоция (контракціонное кільце);
   • судомні перейми (тетанія матки).