Хімічний пілінг

Спалах інтересу деяких косметичних хірургів до хімічних пілінгів і лазерній шліфовці збіглася з прагненням людей до більш молодому зовнішнім виглядом шляхом відновлення пошкодженої сонячним світлом шкіри. Інтерес громадськості стимулювався рекламою косметичних засобів, безрецептурних хімікатів і лікувальних програм, які увійшли на ринок товарів, призначених для омолодження шкіри і усунення результатів впливу сонця і віку.

До консультації з дерматологом більшість цих безрецептурних програм «зроби сам» були вже апробовані пацієнтами, і тому вони готові до більш інтенсивного впливу шляхом хімічного пілінгу або лазерної шліфовки. Завдання лікаря полягає в тому, щоб проаналізувати тип шкіри пацієнта, ступінь її світлового пошкодження і порекомендувати правильний метод омолодження, який дасть найкращий результат при мінімальному ризику і числі ускладнень. Дерматологи повинні розкривати перед пацієнтами весь спектр можливостей медикаментозної терапії, косметичних засобів, дермабразії, хімічного пілінгу і лазерного впливу для вибіркового руйнування шкіри і відновлення її поверхні. Кожен з цих методів має знайти своє місце в арсеналі косметичних хірургів.

Хімічний пілінг передбачає нанесення хімічного засобу, який усуває поверхневі ушкодження і покращує текстуру шкіри шляхом руйнування епідермісу і дерми. Для досягнення поверхневого, середнього або глибокого хімічного слущивания шкіри застосовуються різні кислоти і луги, що розрізняються за ступенем руйнівного впливу на шкіру. Ступінь проникнення, руйнування і запалення визначає рівень пілінгу. Легкий поверхневий пілінг полягає в стимуляції росту епідермісу шляхом видалення рогового шару без некротизации. Шляхом слущивания пілінг стимулює епідерміс до якісних регенеративним змін. Руйнування епідермісу є повним поверхневим хімічним пілінгом, за яким слід регенерація епідермісу. Подальше руйнування епідермісу і провокація запалення в сосочковом шарі дерми позначають пілінг середньої глибини. При цьому подальший запальний відповідь в сітчастому шарі дерми викликає утворення нового колагену і проміжної речовини, що характерно для глибокого пілінгу. В даний час всі ці дії на основі рівня проникнення розподілені для різних станів, пов'язаних з Інсоляціонний і віковими змінами. Таким чином, лікарі мають засіб усунення змін шкіри, які можуть бути дуже поверхневими, помірними або важкими, шляхом застосування речовин, що впливають на різній глибині. Для кожного пацієнта і стану шкіри лікар повинен правильно вибрати діючу речовину.

[1], [2]

Показання до хімічного пілінгу

При аналізі пацієнтів з Інсоляціонний і віковими змінами шкіри слід брати до уваги її колір і тип, а також вираженість змін. Існують різні класифікації, але я представлю поєднання трьох систем, що допомагає лікареві простіше визначити правильну індивідуальну програму лікувальних. Система класифікації шкіри за Fitzpatrick описує ступінь пігментації і здатність зіграти. Розділена на ступеня з I по VI, вона пророкує фоточутливість шкіри, її схильність фототравме і здатність до додаткового меланогенеза (вроджена здатність до засмаги). Ця система також поділяє шкіру за факторами ризику ускладнень хімічного пілінгу. Fitzpatrick виділяє шість типів шкіри, беручи до уваги як її колір, так і реакцію на сонце. Перший і другий типи - це бліда і веснянкувата шкіра, з високим ризиком сонячних опіків. Шкіра третього і четвертого типів може згоріти на сонці, але зазвичай загоряє від оливкового до коричневого кольору. П'ятий і шостий типи - темно-коричнева або чорна шкіра, яка рідко згорає і зазвичай не вимагає захисту від сонця. Пацієнти зі шкірою I і II типу і значним ступенем фотоповрежденія потребують постійного захисту від сонця до і після процедури. Однак ризик розвитку гипопигментации або реактивної гіперпігментації після хімічного пілінгу у цих осіб досить низький. Пацієнти зі шкірою III і IV типів після хімічного пілінгу наражаються на більшу небезпеку пігментного дисхромії - гіпер- або гіпопігментація і можуть потребувати попередньому і подальшому застосуванні не тільки сонцезахисного, а й відбілюючого засобу для запобігання цих ускладнень. Ризик порушення пігментації не надто великий після дуже поверхового чи поверхневого пілінгу, однак це може стати значною проблемою після середнього або глибокого хімічного пілінгу. У деяких областях, таких як губи і повіки, пігментні порушення можуть виникати значно частіше після впливу імпульсного лазера, суттєво змінює колір в цих косметичних одиницях. В окремих областях після глибокого хімічного пілінгу можуть виникати зміни, які мають «алебастровий вид». Лікар повинен інформувати пацієнта про ці можливі проблеми (особливо якщо є III або IV тип шкіри), пояснити переваги і небезпеки процедури і запропонувати відповідний метод профілактики небажаних змін кольору шкіри.

Речовина для пілінгу є уїдливе хімічна сполука, що надає на шкіру шкідливу лікувальну дію. Важливо, щоб лікар розумів стан шкіри пацієнта і її здатність протистояти такому пошкодження. Певні типи шкіри протистоять хімічного пошкодження краще, ніж інші, і деякі зміни шкіри схильні потенціювати побічні ефекти і ускладнення хімічного пілінгу. У пацієнтів зі значним фотоповрежденія для отримання лікувального результату може знадобитися більш глибокий пілінг і повторні застосування розчинів для пілінгу середньої глибини. У пацієнтів з такими станами шкіри, як атопічний дерматит, себорейний дерматит, псоріаз та контактний дерматит, після пілінгу може спостерігатися загострення або навіть уповільнене загоєння, а також постерітематозний синдром або контактна чутливість. Розацеа являє собою судинно-рухову нестабільність шкіри, яка може супроводжуватися надлишковим запальною відповіддю на речовини для пілінгу. Інші важливі анамнестичні фактори включають в себе курси променевої терапії, так як хронічний променевий дерматит супроводжується зниженням здатності до правильного загоєнню. У всіх випадках слід оглянути волосся в області опромінення; їх интактность говорить про наявність достатнього для повноцінного загоєння шкіри кількості сально-волосяних одиниць після середнього і навіть глибокого хімічного пілінгу. Однак тут немає прямої залежності, тому необхідно також з'ясувати час променевої терапії та дози, що використовувалися для кожного сеансу. Деякі з наших пацієнтів з виражених променевих дерматитом отримували лікування з приводу угревого дерматиту в середині 50-х років минулого століття, і, з часом, в шкірі розвинулися значні дегенеративні зміни.

Проблеми в післяопераційному періоді може викликати вірус простого герпесу. Підозрілим щодо цієї інфекції пацієнтам, для запобігання активації герпесу, потрібно призначити профілактичний курс антивірусного препарату, наприклад ацикловіру або вальцікловіра. Цих пацієнтів потрібно виявляти при первинній консультації і прописувати їм відповідну терапію. Всі противірусні препарати пригнічують реплікацію вірусів в інтактних клітинах епідермісу. Важливо, щоб після пілінгу реепітелізація закінчилася до повного прояву дії препарату. Тому антивірусна терапія повинна тривати при глибокому хімічному пілінгу 2 повні тижні, а при пілінг середньої глибини - не менше 10 днів. Автори рідко застосовують противірусні препарати при поверхневому хімічний пілінг, так як ступінь пошкодження при ньому зазвичай недостатня для активації вірусу.

Основні показання до хімічного пілінгу пов'язані з корекцією актініческіх змін, таких як фотоповрежденіе, зморшки, актинические розростання, пігментні дисхромії і послеугревих рубці. Лікар може використовувати класифікаційні системи для кількісної та якісної оцінки рівня фотоповрежденія, а також для обґрунтування застосування відповідного поєднання препаратів хімічного пілінгу.

Поверхневий хімічний пілінг

Поверхневий хімічний пілінг являє собою злущування рогового шару або всього епідермісу для стимулювання регенерації менш пошкодженої шкіри і досягнення більш молодого виду. Для досягнення максимальних результатів зазвичай потрібно кілька сеансів пілінгу. Препарати поділяються на ті, які виробляють дуже поверхневий хімічний пілінг, видаляючи тільки роговий шар, і ті, які виробляють поверхневий пілінг, видаляє роговий шар і пошкоджений епідерміс. Потрібно зауважити, що вплив поверхневого пілінгу на змінену віком і інсоляцією шкіру незначне, і процедура не надає тривалого або дуже помітного впливу на зморшки і складки. Для поверхневого пілінгу використовуються трихлороцтової кислота (ТХК) в 10-20% розчині Jessner, 40-70% гліколева кислота, саліцилова кислота і третиноин. Кожне з цих сполук має особливі характеристики і методологічні вимоги, тому лікар повинен бути детально обізнаний про ці речовини, методах їх застосування і характер загоєння. Зазвичай час загоєння становить 1-4 дня, в залежності від речовини і його концентрації. Дуже легкі речовини для пілінгу включають гликолевую кислоту в низьких концентраціях і саліцилову кислоту.

10-20% ТХК дає легкий відбілюючий або заморожують ефект, знімаючи верхню половину або третину епідермісу. Підготовка шкіри обличчя до пілінгу полягає в ретельному миття, видалення поверхневого сала і надлишкових рогових лусочок ацетоном. ТХК рівномірно накладається марлевою серветкою або соболиной пензликом; для утворення інею зазвичай буває досить від 15 до 45 с. Виникнення еритеми і поверхневих смуг інею можна розцінити як заморожування I рівня. Заморожування II і III рівнів відзначається при пілінг середньої глибини і глибокому пілінгу. Під час процедури пацієнти відчувають пощипування і деякий печіння, але ці відчуття дуже швидко стихають і пацієнти можуть повертатися до своєї звичайної діяльності. Еритема і наступне за нею Злущуючись-ня триває 1-3 дні. При такому поверхневому пілінг допустимі сонцезахисні і легкі зволожуючі засоби, при мінімальному догляді.

Розчин Jessner являє собою комбінацію їдких кислот, яка більше 10 0 років використовується для лікування Гіперкератозная захворювань шкіри. Цей розчин застосовувався для лікування вугрового висипу для видалення комедонов і ознак запалення. При поверхневому пілінг він виступає в якості інтенсивного кератолітичну засоби. Він наноситься таким же чином, як і ТХК, вологою марлею, губкою або соболиной пензликом, викликаючи еритему і плямисті відкладення паморозі. Пробні аплікації виробляються через щотижня, при цьому уровени покриття розчином Jessner можуть збільшуватися при повторних нанесеннях. Візуальний кінцевий результат передбачуваний: відбувається злущування епідермісу і його наростання. Це зазвичай відбувається протягом 2-4 днів, а потім застосовуються м'які очисники, зволожуючі лосьйони і сонцезахисні креми.

Альфа-гідроксильні кислоти

Альфа-гідроксильні кислоти, особливо гліколева кислота, на початку 90-х років минулого століття стали чудовими ліками, що обіцяли омолодження шкіри при місцевому застосуванні в домашніх умовах. Гідрокси-кислоти були знайдені в харчових продуктах (наприклад, гліколева кислота природно присутній в цукровій тростині, молочна кислота в кислому молоці, яблучна кислота в яблуках, лимонна кислота в цитрусових, а винна кислота - у винограді). Молочна і гліколева кислоти широкодоступним і можуть бути придбані для медичного застосування. Для хімічного пілінгу гліколева кислота виробляється в небуферізованних вигляді при 50-70% концентрації. При зморшках 40-70% розчин гліколевої кислоти наноситься на шкіру обличчя ватним тампоном, соболиной пензликом або вологою серветкою щотижня або через тиждень. Для гліколевої кислоти важливо час впливу - вона повинна змиватися водою або нейтралізуватися 5% розчином соди через 2-4 хв. Протягом години може бути присутнім легка еритема з пощипування і мінімальним лущенням. Повідомляється, що повторні застосування цього розчину прибирають доброякісний кератоз і зменшують кількість зморшок.

Поверхневий хімічний пілінг може застосовуватися при комедонах, послевоспалітельной еритеми і для корекції порушень пігментації після вугрів, для лікування старіння шкіри, пов'язаного з інсоляцією, а також при надлишку чорного пігменту в шкірі (мелазми).

Для ефективного лікування мелазми шкіра повинна оброблятися до і після процедури сонцезахисним складом, 4-8% гидрохиноном і ретиноєвої кислотою. Гідрохінон є фармакологічний препарат, який блокує дію тирозинази на попередників меланіну і таким чином перешкоджає утворенню нового пігменту. Його застосування запобігає утворенню нового меланіну при відновленні епідермісу після хімічного пілінгу. Тому він потрібен при пілінг з приводу пігментних дисхромії, а також під час проведення хімічного пілінгу шкіри III-VI типу по Fitzpatrick (шкіри, найбільш схильною до порушень пігментації).

При проведенні поверхневого хімічного пілінгу лікар повинен розуміти, що повторні впливу не підсумовуються в середній або глибокий пілінг. Пілінг, що не зачіпає дерму, буде надавати дуже незначний вплив на зміни текстури, пов'язані з ушкодженнями дерми. Щоб не розчаруватися в результатах, пацієнт повинен зрозуміти це до операції. З іншого боку, для досягнення максимального ефекту від поверхневого пілінгу необхідні повторні процедури. Процедури повторюються щотижня, в загальній кількості від шести до восьми, і підкріплюються відповідними лікувальними косметичними засобами.

[3]

Хімічний пілінг середньої глибини

Хімічний пілінг середньої глибини є одноетапна керованим пошкодженням сосочкового шару дерми хімічною речовиною, що призводить до специфічних змін. Використовувані в даний час препарати представляють собою складні з'єднання - розчину Jessner, 70% гліколевої кислоти і твердої вуглекислоти з 35% ТХК. Визначальним компонентом пілінгу цього рівня є 50% ТХК. Вона традиційно дозволяла домагатися прийнятних результатів при згладжуванні тонких зморшок, актініческіх змін і передпухлинних станів. Однак так як ТХК, в концентраціях 50% і вище, викликає багато ускладнень, особливо часто рубцювання, її перестали використовувати як монопрепарат для хімічного пілінгу. Тому для пілінгу стали застосовуватися комбінації декількох речовин з 35% ТХК, які так само ефективно викликають кероване пошкодження, але не дають побічних ефектів.

Brody запропонував обробляти шкіру ацетоном і сухим льодом для заморожування перед накладенням 35% ТХК. Це дозволяє 35% розчину ТХК долати епідермальний бар'єр більш ефектно і повністю через нього.

Monheit використовував розчин Jessner до нанесення 35% розчину ТХК. Розчин Jessner руйнує епідер-мінімальний бар'єр шляхом пошкодження окремих епітеліальних клітин. Це робить можливим більш рівномірний вплив розчину для пілінгу і більш глибоке проникнення 35% ТХК. Той ефект Coleman продемонстрував щодо 70% гліколевої кислоти перед застосуванням 35% ТХК. Її вплив дуже схоже з дією розчину Jessner. Було доведено, що всі три ці комбінації ефективніше і безпечніше, ніж 50% ТХК. При використанні цих комбінацій рівномірність накладення і утворення інею більш передбачувана, так що характерні для високих концентрацій ТХК «плями перегріву», які можуть викликати дисхромії і рубцювання, не викликають серйозних проблем, коли в комбінований розчин включається ТХК більш низької концентрації. Модифікований Monheit розчин Jessner-35% ТХК є відносно простою і надійною комбінацією. Ця методика застосовується при невеликому або помірному фотоповрежденія шкіри, що включає пігментні зміни, веснянкувату, розростання епідермісу, дисхромії і зморшки. Вона застосовується одноразово, з 7-10-денним періодом загоєння і корисна для видалення проявів дифузного актініческого кератозу як альтернатива хімічним злущування за допомогою хіміотерапії 5-фторурацилом. Цей пілінг істотно зменшує число ускладнень і косметично покращує постарілу шкіру.

Процедура зазвичай виконується під попередньо створеної легкої седацией на тлі прийому нестероїдних протизапальних засобів. Пацієнт попереджається, що препарат для пілінгу буде деякий час щипати і палити; для зменшення цих симптомів перед пілінгом і протягом 24 годин після нього призначається аспірин, якщо пацієнт його переносить. Протизапальний ефект аспірину особливо добре допомагає зменшити набряк і полегшити біль. Якщо аспірин прийняти до процедури, то це може бути все, що потрібно в післяопераційному періоді. Однак перед пілінгом всього лиця бажана седація (діазепам 5-10 мг перорально) і легка анальгезія [меперидин 25 мг (димедрол) і гидроксизин гідрохлорид 25 мг внутрішньом'язово (Вістар)]. Дискомфорт від такого пілінгу нетривалий, так що потрібні седативні і анальгезирующие препарати короткої дії.

Для досягнення рівномірного проникнення розчину потрібна сильна очищення і знежирення. Лице акуратно обробляється інгазамом (Septisol) (серветками 10 х 10 см), промивається водою і висушується. Для видалення залишкового сала і забруднень використовується препарат мазетола. Для успіху пілінгу необхідно глибоке знежирення шкіри. Результатом нерівномірного проникнення розчину для пілінгу, через наявність залишкового сала або рогових відкладень після неповноцінного знежирення, є плямистий пілінг.

Після знежирення і очищення на шкіру ватяними паличками або серветками 5 х 5 см наноситься розчин Jessner. Кількість інею, що утворюється під впливом розчину Jessner, набагато менше, ніж від ТХК, а пацієнти зазвичай не відчувають дискомфорту. Під інеєм з'являється слабкий рівномірний відтінок помірної еритеми.

Потім 1-4 ватяними паличками рівномірно наноситься ТХК, дози якої в різних областях можуть варіювати від низьких до високих. Широкими мазками чотирьох ватних паличок кислота наноситься на чоло і медіальну частину щік. За однією злегка змоченою ватної палички йде на обробку губ, підборіддя і століття. Таким чином, доза ТХК пропорційна використовуваному її кількості, числу використаних ватних паличок і техніці лікаря. Ватяні палички при пілінг зручні для дозування кількості наноситься розчину.

Білий іній від ТХК з'являється на обробленої поверхні через кілька хвилин. Рівномірне нанесення усуває необхідність обробки окремих областей другий чи третій раз, але, якщо заморожування неповне або нерівномірне, розчин слід нанести ще раз. Іній від ТХК утворюється довше, ніж від складу Baker або чистого фенолу, але швидше, ніж від речовин для поверхневого пілінгу. Щоб переконатися, що заморожування дійшло до максимуму, хірургу слід почекати не менше 3-4 хв після нанесення ТХК. Потім він може оцінити повноту впливу на ту чи іншу косметичну область і, в разі потреби, щось підправити. Області з неповним заморожуванням потрібно знову акуратно обробити тонким шаром ТХК. Лікар повинен домогтися впливу П- Ш рівня. II рівень визначається як шар білого інею з просвічує крізь нього еритемою. III рівень, що означає проникнення в дерму, являє собою щільний білий емалевий шар без еритематозного фону. При більшості хімічних пілінгів середньої глибини досягається II рівень заморожування, особливо при впливі на повіки і ділянки чутливої шкіри. В областях з більшою тенденцією до рубцювання, таких як виличні дуги, кісткові виступи нижньої щелепи і підборіддя, пілінг не повинен перевищувати II рівня. Нанесення додаткового шару ТХК збільшує її проникнення, так що друге або третє нанесення ще більш висушать кислоту, викликаючи більше пошкодження. Тому додатковий шар кислоти може наноситися тільки на ті області, де вплив не було достатнім або шкіра набагато товщі.

Пілінг анатомічних областей лиця проводиться послідовно, від чола до скронь, щік і, нарешті, до губ і повік. Білий іній означає коагуляцію кератину і говорить про те, що реакція повноцінна. Обережне обрамлення розчином кордонів росту волосся, краю нижньої щелепи і брів приховує демаркаційну лінію між областями, що зазнали і не зазнали пілінгу. У околоротовой області бувають зморшки, які вимагають повного і рівномірного закриття розчином шкіри губ до червоної облямівки. Це найкраще робити за допомогою асистента, який розтягує і фіксує верхню і нижню губи під час нанесення розчину для пілінгу.

Деякі області і патологічні утворення вимагають особливої уваги. Товсті кератози не просочувати розчином для пілінгу рівномірно. Для проникнення розчину може знадобитися його додаткове нанесення, навіть інтенсивне втирання. Зморшкувату шкіру слід розтягувати для досягнення рівномірного покриття розчином складок. У навколоротові складки, до червоної облямівки губ, розчин для пілінгу слід вносити дерев'яної частиною ватного аплікатора. Більш глибокі складки, такі як мімічні лінії, не можна виправити за допомогою пілінгу, тому їх потрібно обробляти, як всю шкіру.

До шкірі повік необхідно ставитися обережно і акуратно. Для нанесення розчину відступивши 2-3 мм від країв повік потрібно використовувати напівсухий аплікатор. Пацієнт повинен розташовуватися з піднятою на 30 ° головою з закритими очима. Перед нанесенням надлишок розчину для пілінгу на ватяною паличці повинен бути віджатий об стінку ємності. Потім аплікатор акуратно прокочується по століттях і окологлазничной шкірі. Ніколи не залишайте надлишок розчину на століттях, так як він може потрапити в очі. Під час пілінгу сльози потрібно висушувати ватною паличкою, так як вони можуть провести розчин для пілінгу в окологлазние тканини і очі шляхом капілярного тяжіння.

Процедура пілінгу розчином Jessner-TXK проводиться наступним чином:

• Шкіра ретельно очищається Septisol.
• Для видалення шкірного сала, забруднень і слущить-ного рогового епідермісу використовується ацетон або ацетоновий спирт.
• Наноситься розчин Jessner.
• Трідцатіпятіпроцентная ТХК наноситься до появи легкого інею.
• Для нейтралізації розчину накладаються компреси з холодним сольовим розчином.
• Загоєння полегшується змочуванням 0,25% оцтовою кислотою і нанесенням пом'якшувального крему.

При нанесенні розчину для пілінгу негайно виникає відчуття печіння, але воно проходить після завершення заморожування. Симптоматичне полегшення в області пілінгу досягається накладенням холодних компресів з фізіологічним розчином на інші області. Після завершення пілінгу на кілька хвилин накладаються компреси на все обличчя, до тих пір поки пацієнт не відчує себе комфортно. Печіння повністю проходить до моменту відходу пацієнта з клініки. До цього часу іній поступово зникає, поступаючись місцем вираженого лущення.

Після процедури виникнуть набряк, почервоніння і лущення. При періорбітальна пілінг і навіть пілінг чола набряк повік може бути настільки вираженим, що очі виявляться закритими. У перші 24 год пацієнтам рекомендується прикладати примочки з 0,25% оцтовою кислотою (4 рази в день), зроблені з 1 столової ложки білого столового оцту і 0,5 л теплої води. Слідом за примочками на області лущення накладається пом'якшувальний засіб. Через 24 год пацієнти можуть приймати душ і обережно очистити шкіру обличчя м'яким засобом без детергента. Після завершення слущивания (через 4-5 днів) еритема стає більш помітною. Загоєння завершується через 7-10 днів. До кінця першого тижня яскравий червоний колір шкіри змінюється на рожевий, як при сонячному опіку. Це може бути приховано косметичними засобами через 2-3 тижні.

Лікувальна дія пілінгу середньої глибини грунтується на трьох факторах:

• знежирення,
• розчину Jessner і
• 35% THK.

Ефективність і інтенсивність пілінгу визначаються кількістю нанесеного препарату. Відмінності в результатах можуть бути пов'язані з типом шкіри пацієнтів і особливістю областей, оброблених. У практиці пілінг середньої глибини використовується найбільш часто і планується індивідуально практично для кожного пацієнта.

Пілінг середньої глибини має п'ять основних показань:

1. руйнування епідермальних утворень шкіри - актинічний кератоз;
2. обробка та відновлення поверхні помірно пошкодженої сонячним впливом шкіри до II рівня,
3. корекція пігментного дисхромії,
4. видалення невеликих поверхневих рубців після вугрів; і
5. поєднане з лазерної шліфуванням і глибоким хімічним пілінгом лікування состаренной сонячним впливом шкіри.

[4], [5], [6]

Глибокий хімічний пілінг

Фотоповрежденіе III рівня вимагає глибокого хімічного пілінгу. Це має на увазі застосування ТХК в концентрації більше 50% або феноловий пілінг по Gordon-Baker. Для корекції пошкодження такого рівня може також використовуватися лазерне шліфування. ТХК концентрированнее 45% вважається ненадійним засобом, так як часто викликає рубцювання і ускладнення. З цієї причини концентрована ТХК не включена в список стандартних засобів для глибокого хімічного пілінгу. Для глибокого хімічного пілінгу протягом більше 4 0 років успішно використовується феноловий складу Baker-Gordon.

Глибокий хімічний пілінг - це трудомістка процедура, до якої слід ставитися так само серйозно, як до будь-якої великої хірургічної операції. Пацієнти вимагають передопераційної внутрішньовенної седації і гідратації. Зазвичай літр рідини вводиться крапельно до операції і ще літр - під час операції. Фенол кардіотоксічен, гепатотоксічен і нефротоксічен. Тому потрібно приділяти увагу сироватковоїконцентрації фенолу в період його всмоктування через шкіру. Методи обмеження цього наступні:

• Внутрішньовенна гідратація до і під час процедури для вимивання фенольних сполук з сироватки крові.
• Розтягування часу нанесення для пілінгу всього лиця більш ніж на 1 ч. Перед нанесенням розчину на шкіру кожної наступної косметичної одиниці дотримується інтервал 15 хв. Таким чином обробка лоба, щік, підборіддя, губ і століття дає в сумі 60-90 хв.
• Спостереження за пацієнтом. Якщо з'являються якісь електрокардіографічні зміни (наприклад, передчасне скорочення шлуночків або передсердь), процедура припиняється, за пацієнтом уважно спостерігають для виявлення інших ознак інтоксикації.
• Киснева терапія. Багато лікарів вважають, що киснева під час процедури може допомогти запобігти порушенням ритму.
• Правильний відбір пацієнтів. Всім пацієнтам з анамнезом кардіоарітміі, недостатності функції нирок або печінки або приймають препарати, що призводять до аритмії, слід відмовляти в проведенні фенолового пілінгу по Baker-Gordon.

Пацієнти, що йдуть на глибокий хімічний пілінг, повинні знати про значний ризик, великому числі можливих ускладнень цієї процедури, так що можлива користь повинна зважуватися проти конкретних факторів ризику. В руках тих, хто виконує цю операцію регулярно, вона являє собою надійний і безпечний спосіб омолодження шкіри з важкими фотоповрежденія, глибокими околоротових зморшками, Кільця навколо зморшками і гусячими лапками, лініями і складками на лобі, а також іншими текстурними і морфологічними змінами, пов'язаними з важким процесом з Тарен шкіри під дією інсоляції.

Існують два методу глибокого хімічного пі-линга: оклюзійний і неокклюзіонний пілінг фенольні складом Baker. Оклюзія проводиться шляхом накладення водонепроникною стрічки з оксидом цинку, такий як 1,25-сантиметрова стрічка Curity. Стрічка накладається безпосередньо після обробки фенолом кожної косметичної одиниці. Оклюзія стрічкою збільшує проникнення фенолового розчину Baker і особливо хороша для глибоко покресленої «обвітреною» шкіри. Оклюзійний феноловий пілінг створює найглибше пошкодження в середній частині сітчастого шару дерми, і ця форма хімічного пілінгу повинна виконуватися тільки найбільш знаючими і досвідченими косметичними хірургами, які розуміють небезпеку надмірно глибокого проникнення і пошкодження сітчастого шару дерми. Його ускладненнями є себе в гіпер- і гіпопігментація, текстурні зміни, такі як «алебастрова шкіра», і рубцювання.

Неокклюзіонная техніка, в модифікації McCollough, має на увазі більше очищення шкіри і нанесення більшої кількості розчину для пілінгу. В цілому, ця техніка не дає такого глибокого слущивания, як оклюзійний метод.

Склад Baker-Gordon для цього пілінгу був вперше описаний в 1961 році і з успіхом застосовується вже понад сорок років. Цей склад проникає в дерму глибше, ніж нерозбавлений фенол, так як останній, як вважають, викликає негайну коагуляцію кератинових білків епідермісу, тим самим блокуючи власне проникнення. Розведення приблизно до 50-55% в розчині Baker-Gordon викликає кератоліз і кератокоагуляцію, що сприяють більш глибокому проникненню розчину. Рідке мило Hibiclens є поверхнево активною речовиною, що знижує поверхневий натяг шкіри і забезпечує більш рівномірне проникнення препарату для пілінгу. Кротоновое масло - епідермолітік наривного дії, який покращує всмоктування фенолу. Свіжоприготовлений склад не є змішують, тому його необхідно збовтувати в медичній посуді з прозорого скла безпосередньо перед нанесенням на шкіру пацієнта. Хоча склад можна короткочасно зберігати в бутлі з затемненого скла, це звичайно не потрібно. Переважно кожен раз готувати свіжий склад.

[7], [8]

Методика хімічного пілінгу

Перед виконанням знеболювання пацієнт вмощується і проводиться маркування лиця, з позначенням таких орієнтирів, як кут нижньої щелепи, підборіддя, впередіушная борозна, край очниці і лоб. Це робиться для того, щоб виконати пілінг строго до кордонів лиця і трохи за межі краю нижньої щелепи, створюючи непомітний перехід кольору шкіри. Цей пілінг обов'язково вимагає седації. Для цього анестезист вводить внутрішньовенно, наприклад, комбінацію фентанілу цитрату (Sublimaze) і мідазоламу (Versed) і спостерігає за пацієнт про м. Корисно зробити провідникову анестезію надглазничного нерва, подглазничного нерва і підборіддя нерва бупівакаїном гідрохлоридом (Магсапе), який повинен забезпечити місцеве знеболення приблизно на 4 год. Потім все обличчя очищається ізнежирюється кератолитическим речовиною, таким як гексохлорофен зі спиртом (Septisol), з особливою ретельністю в таких сальних областях, як ніс, межа росту волосся і середня частина щік.

Потім хімічна сполука послідовно наноситься на шкіру шести естетичних одиниць: лобової, околоротовой, правої та лівої щічної, носової і навколоочних областей. Обробка кожної косметичної області займає 15 хв, що в сумі становить 60-90 хв на всю процедуру. Для нанесення використовуються ватяні палички, таким же чином, як було описано в розділі про пілінг середньої глибини розчином Jessner-35% ТХК. Однак препарат наноситься в меншій кількості, так як заморожування настає набагато швидше. Безпосереднє відчуття печіння присутній 15-20 с, а потім проходить; проте біль повертається через 20 хв і турбує від 6 до 8 год. Останньою областю пілінгу є окологлазничной шкіра, на яку розчин наноситься тільки зволоженими ватними паличками. Ні в якому разі не можна допускати контакту крапель розчину для пілінгу з очима і слізної рідиною, так як змішалося зі сльозою розчин може проникнути в око шляхом капілярного тяжіння. Важливо пам'ятати, що розведення складу для пілінгу в воді м про жет посилити його всмоктування; тому, якщо хімікат потрапив в око, промивати його слід мінеральним маслом, а не водою.

Після нанесення розчину на всі області з'являється іній і може бути накладена стрічка для окклюзионного пілінгу. По завершенні пілінгу для збільшення комфортності можуть застосовуватися бульбашки з льодом; і, якщо пілінг неокклюзіонний, використовується вазелін. На перші 24 год накладається біосинтетична пов'язка, наприклад Vigilon або Flexzan. Перший післяопераційний візит пацієнтів призначається через 24 год для зняття стрічки або биосинтетической пов'язки, а також для контролю за ходом загоєння. В цей час пацієнтам пояснюють, як застосовувати компреси і оклюзійнихпов'язок або мазі. Важливо не допускати утворення на шкірі струпа.

Після глибокого хімічного пілінгу визначаються чотири стадії загоєння рани. Це (1) запалення, (2) коагуляція, (3) реепітелізація і (4) фіброплазія. Відразу ж після завершення хімічного пілінгу розвивається запальна фаза, що починається з вираженою темною еритеми, прогресуючої протягом перших 12 годин. Пігментні осередки на шкірі стають більш підкресленими в міру того, як в фазу коагуляції відділяється епідерміс, відбувається ексудація сироватки і розвивається піодермія. В ході цієї фази важливо застосовувати очищаючі примочки і компреси, а також окклюзирующие заспокійливі мазі. Це видалить слущивающийся некротизований епідерміс і запобіжить висихання сироваткового ексудату з утворенням кірок і струпа. Автори вважають за краще використовувати примочки з 0,25% оцтовою кислотою (1 чайна ложка білого столового оцту, 500 мл теплої води), так як вони мають антибактеріальну дію, особливо відносно синьогнійної палички та інших грамнегативних мікроорганізмів. Крім цього, слабокислая реакція розчину є фізіологічною середовищем для загоюються грануляційної тканини і м'яко відмиває рану, розчиняючи і вимиваючи некротичний матеріал і сироватку. При щоденному огляді шкіри для виявлення ускладнень ми вважаємо за краще використовувати пом'якшувальні і заспокійливі засоби, такі як вазелін, Eucerin або Aquaphor.

Реепітелізація починається на 3-й день і триває до 10-14-го дня. Оклюзійними пов'язками сприяють якнайшвидшому загоєнню. Остання стадія фіброп-лазіі триває досить довго після первинного закриття рани і складається в неоангіогенез і утворення нового колагену ще протягом 3-4 міс. Еритема може зберігатися від 2 до 4 міс. Тривале збереження еритеми звичайно не спостерігається і пов'язане з індивідуальною чутливістю шкіри або з контактним дерматитом. Утворення нового колагену в ході фази фіброплазія може продовжувати поліпшувати текстуру шкіри до 4 міс.

Ускладнення хімічного пілінгу

Багато з ускладнень пілінгу можна розпізнати на ранніх етапах загоєння. Косметичний хірург повинен бути добре знайомий з нормальним видом загоюються рани на різних термінах після пілінгу різної глибини. Продовження стадії грануляції більше 7-10 днів може говорити про уповільненому загоєнні рани. Це може бути результатом вірусної, бактеріальної або грибкової інфекції; контактного дерматиту, що заважає загоєнню; або інших системних факторів. «Червоний прапор» (грануляції) повинен спонукати хірурга до ретельного обстеження і призначенням відповідного лікування для попередження невідновних ушкоджень, які можуть викликати рубцювання.

Причини ускладнень можуть бути як інтраопераціоннимі, так і післяопераційними. Двома характерними помилками, що приводять до інтраопераційним ускладнень, є (1) неправильний вибір або застосування препарату і (2) випадкове потрапляння препарату в небажані місця. Лікар відповідає за правильне застосування розчину в потрібній концентрація. Повинна бути визначена об'ємно-вагова концентрація ТХК, так як це є мірою вимірювання глибини пілінгу. Повинен бути перевірений термін придатності гликолевой і молочної кислоти, а також розчину Jessner, так як їх дія слабшає в міру зберігання. Спирт або вода можуть небажано збільшити вплив, так що необхідно уточнити час приготування розчину. Розчин для пілінгу повинен наноситися аппликаторами з ватяними наконечниками. При середньому і глибокому пілінгу найкраще наливати розчин в вільну ємність, а не брати його з бутля, в якій він зберігався, віджимаючи ватяні палички об стінки її горлечка, так як кристали, що випали на стінках, можуть підвищити концентрацію розчину. Потрібно наносити розчин у відповідні місця і не проносити вологий аплікатор над центральними відділами лиця, де краплі можуть випадково впасти на чутливі області, наприклад очі. Для розведення ТХК або нейтралізації гліколевої кислоти, у випадках їх неправильного нанесення, в операційній повинні бути під рукою фізіологічний розчин і розчин бікарбонату натрію. Так само, при фенольні пілінг по Baker потрібно мати мінеральне масло. Післяопераційні ускладнення найбільш часто пов'язані з місцевою інфекцією і контактним дерматитом. Кращим засобом, стримуючим місцеву інфекцію, є використання примочок для видалення кірок і некротичного матеріалу. Під товстими оклюзійними пов'язками може розвинутися стрептококова або стафілококова інфекція. Використання примочок з 0,25% оцтовою кислотою і розумне видалення мазі при їх накладенні гальмують розвиток інфекції. Інфекції, що викликаються Staphylococcus, Escherichia coli і навіть Pseudomonas, можуть бути результатом неправильного догляду за загоюються раною і повинні лікуватися відповідним пероральним антибіотиком.

Для раннього розпізнавання бактеріальної інфекції необхідні часті візити пацієнта до лікаря. Вона може проявляти себе уповільнення загоєння, виразками, утворенням некротичного матеріалу у вигляді надлишку плівок і корок, гнійними виділеннями і запахом. Раніше розпізнавання дає можливість обробити шкіру і запобігти поширенню інфекції і рубцювання.

Вірусна інфекція є результатом реактивації вірусу простого герпесу в шкірі обличчя і особливо часто в околоротовой області. Анамнез герпетичної інфекції вимагає профілактичного перорального прийому противірусного препарату. Таких пацієнтів можна лікувати призначенням 400 мг ацикловіру три рази в день протягом 7-14 днів, в залежності від глибини процедури, починаючи з дня пілінгу. Механізм дії ацикловіру полягає в пригніченні реплікації вірусів в незмінених епітеліальних клітинах. Це означає, що препарат не буде надавати інгібуючої дії до тих пір, поки не відбудеться реепітелізація шкіри, тобто до 7-10-го дня після середнього або глибокого пілінгу. Раніше противірусний засіб скасовувалося через 5 днів, а клінічна інфекція проявлялася до 7-10-го дня.

Активна герпетична інфекція легко лікується антивірусними препаратами. При ранньому початку лікування рубців зазвичай не буває.

Повільне загоєння рани і тривала еритема є ознаками того, що нормального відновлення тканин після пілінгу не відбувається. Щоб розпізнати неадекватне загоєння, косметичний хірург повинен знати нормальну тривалість кожного етапу цього процесу. Уповільнене загоєння рани можна прискорити обробкою рани, при наявності інфекції, кортикостероїдами і усуненням викликає дерматит речовини, що підтримує алергічні реакції і роздратування, а також захистом биосинтетической мембраною типу Flexzan або Vigilon. Коли діагноз поставлений, пацієнта слід спостерігати щодня, змінюючи пов'язку і спостерігаючи за змінами в загоюються шкірі.

Стійка еритема - це синдром, при якому шкіра залишається еритематозній довше, ніж це вважається нормальним для певного виду пілінгу. Після поверхневого пілінгу еритема проходить через 15-30 днів, після пілінгу середньої глибини - протягом 60 днів, а при глибокому хімічному пілінгу - протягом 90 днів. Еритема і / або свербіж, що тривають довше цього часу, розглядаються як відхилення і вказують на цей синдром. Це може бути контактний дерматит, контактна сенсибілізація, загострення раніше існуючого захворювання шкіри або генетична схильність до еритеми, але така ситуація може також означати можливе рубцювання. Еритема є результатом дії ангіогенних факторів, що стимулюють розширення судин, яке також відбувається в фазу фіброплазія, що стимулюється протягом тривалого часу. Тому вона може завершитися потовщенням шкіри і рубцюванням. Такий стан потрібно відразу ж починати лікувати адекватними дозами стероїдів, як місцево, так і системно, а також засобами захисту шкіри від дратівливих і алергенних факторів. Якщо потовщення і рубцювання стають очевидними, корисно застосувати щоденне силіконове захисне покриття і пульсуючий лазер на барвнику впливу на судинні чинники. При правильному втручанні рубцювання часто можна зупинити.

[9]