Естетична хірургія губ

Губи не тільки грають важливу функціональну роль, наприклад при розмові або їжі, але вони ще є важливим естетичним елементом лиця. Повні губи асоціюються з юністю, здоров'ям і силою. Так як суспільством затребувані ці властивості, кількість операцій на губах значно зростає. Косметичні хірурги зараз можуть збільшити, зменшити, оновити, вкоротити і подовжити губи відповідно до запитів пацієнта. У цій статті дано огляд ембріології, анатомії, естетики і цілей хірургії губ. На завершення описано безліч сучасних операцій на губах.

[1], [2], [3]

Ембріологія і анатомія губ

Знання ембріології губ служить фундаментом розуміння основ безлічі сучасних хірургічних втручань на губах. В ході розвитку плода верхня губа формується з двох окремих пар структур - бічних верхньощелепних відростків і серединних носових відростків. Вони зростаються один з одним і утворюють верхню губу. Таким чином, її характерні обриси є результатом об'єднання цих структур. Нижня губа формується зрощенням злиття парних нижньощелепних відростків, що призводить до утворення більш простий і менш певної структури. Через ембріологічних відмінностей, функції верхньої і нижньої губ значно різняться. Верхня губа має більшу рухливість, ніж нижня.

Визначальні точки на верхній губі знаходяться в центральному комплексі дуги Купідона - лінії, що визначає кордон шкіри і червоної облямівки верхньої губи. Цей комплекс сформований двома вищими точками червоної облямівки, що лежать на краях подносового жолобка з кожного боку, і V-подібною виїмкою між ними. Найбільш видатні точки червоної облямівки нижньої губи розташовані паралельно точкам верхньої губи, але на ній немає центральної виїмки. Іншою характерною особливістю губ є наявність білої лінії або валика. Ця структура являє собою підняту лінію шкіри, яка відокремлює червону облямівку губ від шкірної частини верхньої і нижньої губи. Функція білого валика невідома; проте Giles висунув гіпотезу, що він служить резервуаром шкіри, що дозволяє губі виконувати такі складні рухи, як при наморщивании, посмішці, розмові і їжі.

У шкірі губ є волосяні фолікули, сальні і потові залози. Колір червоної облямівки губ обумовлений відсутністю шару ороговілих клітин і розвиненим капілярним сплетінням. Червона облямівка губ складається з сухого та вологого частин. Суха частина контактує з повітрям і, в загальному, є видиму частину червоної облямівки губ. Спереду вона межує з шкірної частиною губи, а ззаду відокремлена від вологої частини вологою лінією.

Обсяг губи формується з кругових м'язів рота. Червона облямівка губ і прилегла шкіра відмежовані від підлягає м'язи тонким фасціальним шаром. У центрі верхньої губи волокна кругової м'язи хрестоподібно перетинаються і впроваджуються в край подносового жолобка з протилежного боку. Спайки губ являють собою складні області, де перехрещуються волокна кругової м'язи і об'єднуються м'язи, що піднімають губу, опускають губу і щечная м'яз.

[4], [5], [6]

Естетика губ

Ідеального стандарту скоєних губ не існує. Кожен має свою думку щодо того, що є прекрасними губи. Одним подобається повніша нижня губа, тоді як інші віддають перевагу більш виступає верхній губі. Але незважаючи на індивідуальні переваги, існують основні пропорції і анатомічні характеристики, що визначають зовнішню привабливість.

Відстань від Ментона (найнижчій антропометричні точки підборіддя) до субназале (точки, де Колумелла стикається з верхньою губою) має становити третину відстані від Ментона до лінії росту волосся на лобі. Якщо у пацієнта високий лоб, перший вимір має дорівнювати відстані від субназале до глабелли (найбільш виступаючої точки чола). Верхня губа повинна займати одну третину, а нижня - дві третини довжини нижньої третини лиця.

У профіль, для оцінки виступанія губ можна використовувати л інію, проведену від субназале до мягкотканное-го погоніона (найбільш виступаючої точки підборіддя). Раніше деякі автори, Burstone, посилалися на ці правила (тобто "верхня губа повинна лежати на 3,5 мм допереду від цієї лінії, а нижня губа - на 2,2 мм). Однак через відмінності індивідуальних естетичних ідеалів важко встановити конкретні розміри виступанія губ. Визначальним моментом в оцінці виступанія губ є облік стану зубів. Губи закривають зуби, і тому недостатнє та надмірне виступання губ може відображати неправильне положення підлягають зубів.

[7], [8]

Процес старіння

Тонкі, погано окреслені губи можуть бути як вродженими, так і результатом травми або процесу старіння. Цей процес є відображенням двох окремих факторів. Перший фактор, що визначає старіння, в значній мірі відноситься до спадково запрограмованому старіння. Розмір губ збільшується до статевого дозрівання внаслідок гіпертрофії м'язового і залозистого компонента, а потім починає поступово спадати. Другий фактор обумовлений зовнішніми впливами, такими як інсоляція і куріння, які можуть підсилити процес старіння. Стареча еволюція губ відображає зміни не тільки в шкірі, а й в оточуючих тканинах (м'язах, жирі, зубах, кістки). Згодом добре помітний, піднятий білий валик, навколишній верхню і нижню губи, починає уплощаться. Це, в свою чергу, призводить до згладжування дуги Купідона і зменшення видимої частини червоної облямівки губ. Витончення підшкірного шару і зниження тонусу м'язів обумовлюють зменшення виступанія губ. Ці процеси призводять також до опускання кутів рота. Через поєднання зменшення обсягу підтримуючих елементів і втрати шкірного тонусу на червоній облямівці і шкірної частини губ з'являються зморшки. Таким чином, формуються довгі, погано окреслені губи з маленькою червоною облямівкою і мінімальним виступанієм.

Цілі хірургії губ

Багато пацієнтів звертаються до пластичного хірурга з дуже конкретними ідеями про виконання операції. Інші не так точно визначилися з цілями і мають тільки загальне уявлення. Під час консультації дуже важливо визначити, що пацієнти очікують від хірургічного втручання на губах. Тобто хвилює їх довжина губ, очерченность області дуги Купідона, розмір видимої червоної облямівки губ, ступінь виступанія, наявність зморшок на червоній облямівці і шкірі губ, опущення кутів рота або можлива втрата окреслені уздовж білих валиків і країв подносового желобка? Корисно посадити пацієнта перед дзеркалом і відзначити області інтересу, досягаючи таким чином взаєморозуміння з пацієнтом.

Збір анамнезу повинен включати всю інформацію про попередні втручаннях на губах, захворюваннях і травмах. Це стосується раніше виконаних ін'єкцій колагену, які можуть зумовити явища фіброзу в області губ, а також перенесеної герпетичної інфекції, алергічних та інших важливих медичних станів.

Процедура огляду губ проводиться при розслабленому лиці пацієнта за наступною схемою.

• Оцінка прикусу.
• Аналіз пропорцій лиця: перевірка вертикальних третин і вимірювання довжини верхньої та нижньої губи.
• Ступінь вираженості дуги Купідона.
• Виразність країв подносового жолобка.
• Виразність білих валиків уздовж верхньої і нижньої губи.
• Розмір видимої червоної облямівки верхньої і нижньої губи.
• Видимість зубів (у молодих пацієнтів видно кілька міліметрів центральних зубів, але, у міру подовження губ з віком, зуби стають видно все менше).
• Положення кутів рота.
• Стан епітелію червоної облямівки губ.
• Стан епітелію шкірної частини губ.
• Оцінка виступанія губ.
• Положення підборіддя (мікрогенія може робити повні губи ще більше).

Слідуючи цій схемі, хірург повинен визначити стану, що лежать в основі запитів пацієнта. Їх правильна діагностика буде наріжним каменем успішного результату лікування.

Фотографування

Фотографія грає дуже важливу роль в косметичній хірургії. Відносно губ вона дозволяє хірургові виявити і підтвердити асиметрію до операції, для її правильного планування. Вона також дає можливість пацієнтам порівняти своє доопераційне стан з отриманим після її проведення, щоб уявити собі, що відбулися. Перед фотографуванням необхідно видалити будь-який макіяж. Кордонами прицільних знімків повинні бути: зверху - нижній край очниці, знизу - під'язикова кістка. Зазвичай знімки виконуються у фронтальній, правої та лівої косих, правої і лівої бічних проекціях в спокої, а також у фронтальній проекції усміхнених і наморщенних губ.

Знеболювання

Область верхньої і нижньої губи дуже легко знеболювати шляхом місцевої блокади. На слизову оболонку верхньої і нижньої губи наноситься 4% лідокаіновий желе (Xylocaine). Регіональна блокада підборіддя нервів, підочноямковим нервів і великий піднебінної гілки робиться через слизову оболонку рота сумішшю рівних обсягів 0,5% бупівакаїну з адреналіном 1: 200000 в суміші з рівним об'ємом 1% лідокаїну з адреналіном 1: 100000. Після її виконання в губи можна місцево ввести 1% лідокаїн з адреналіном 1: 100000 і гиалуронидазу, змішані в співвідношенні 10 мл до 1 мл відповідно. Ця суміш вводиться уздовж губ в площині диссекции. Обсяг анестетика повинен бути обмежений, щоб не викликати спотворення форми губ. При використанні трансплантатів дермального матриксу, для зменшення ймовірності його руйнування фермент не застосовується. Залежно від чутливості пацієнта і плану виконання інших операцій може застосовуватися додаткова анестезія, від перорального прийому 20 мг діазепаму або гідрокодону бітартрата (Lortab) до загального наркозу.

[9], [10], [11]

Втручання на шкірі куб і червоній облямівці

Зморшки з'являються в околоротовой області в результаті старіння. Цей процес прискорюється інсоляцією і курінням. Нерідко такі зміни відображають пошкодження як дерми, так і підшкірного шару, з втратою обсягу червоної облямівки губ. Короткочасна корекція шкірних зморшок здійснюється введенням колагену в навколоротові лінії. Однак через рухливості цій галузі колаген може протриматися до 2 тижнів. Більш тривалу корекцію дає шліфування шкіри навколо рота. Спочатку дермабразію в и п про л нялі саме з приводу околоротових зморшок. Сучасні способи шліфування представлені широким спектром методів - від апаратного пілінгу з приводу дуже поверхневих зморшок до хімічного пілінгу і шліфування З 02-лазером глибоких зморшок. На найглибші зморшки часто можна впливати ацетоном з подальшим нанесенням розчину Baker для хімічного пілінгу на фенолової основі дерев'яним кінцем ватного аплікатора. Цей розчин для пілінгу можна також наносити на суху частину червоної облямівки губ. Потім виконується лазерне шліфування до червоної облямівки, включаючи зони попереднього точкового пілінгу. Це призводить до розм'якшення зморшок губ і збільшення видимої частини червоної облямівки. Глибокі лінії на червоній облямівці нерідко є наслідком втрати тканин губи, що дуже схоже зі зменшенням кількості повітря в повітряній кулі. Згладити зморшки на червоній облямівці можна шляхом відновлення обсягу губи сучасними матеріалами.

Операції, що подовжують губи

Збільшення

Збільшення верхньої і нижньої губи може включати використання аутологічних матеріалів, таких як дерма, жир, фасція, поверхнева м'язово-апоневротіческой система, або таких матеріалів, як AlloDerm (трансплантати бесклеточной основи дерми людини), Gore-Тех, колаген, силікон, Dermologin і багато інші.

Основні принципи збільшення складаються або в підвищенні вертикальної довжини губи, або в збільшенні виступанія губ. Першої мети намагаються досягти встановленням імплантатів. Коли метою є подовження губи, імплантований матеріал зазвичай встановлюється в підслизової площині або в тунель вздовж нижньої частини верхньої губи і верхньої частини нижньої губи. Якщо проводиться спроба збільшення виступанія, імплантат розміщується або в підслизовому шарі вздовж передньої поверхні губи, або в тунелі вздовж передньої поверхні. Так як губи дуже рухливі, тривале утримання імплантованого матеріалу в губі є складним завданням. Аутологічні матеріали зазвичай легкодоступні; однак і застосування передбачає наявність донорського місця і пов'язаних з ним проблем. Встановлено, що жир зберігається непередбачувано, що часто призводить до нерівності поверхні губ. Імовірність успіху збільшується при промиванні жиру розчином Рінгер-лактат для видалення пошкоджених і зруйнованих жирових клітин, а також крові та сироватки. Дермальні трансплантати і SMAS внаслідок щільної клітинної природи цих матеріалів зазвичай в губах дуже довго не виживають. Скронева фасція зазвичай дуже тонка і у більшості пацієнтів не дає істотного збільшення обсягу.

Бичачий колаген пластичний, що дозволяє вводити його в білі валики, уздовж подносового жолобка і червоної облямівки губ. Для виявлення можливих алергічних реакцій приблизно за 4 тижні до його застосування необхідно проводити шкірне тестування пацієнтів. Незважаючи на негативний результат одиничного шкірного тесту, у деяких пацієнтів можуть виникати алергічні реакції на матеріал. В області губ колаген може утримуватися від 2 тижнів до декількох місяців. Він також допомагає розгладити деякі з тонких зморшок навколо рота. Для зменшення ймовірності утворення ущільнень пацієнти повинні масажувати області ін'єкцій.

AlloDerm

Трансплантати бесклеточной основи дерми людини спочатку були розроблені для закриття великих площ опіків. Однак вони також успішно використовувалися і як імплантати для губ. Матеріал для трансплантата отримують з сертифікованого тканинного банку. Після видалення клітин з дерми, матеріал висушується сублімацією. В результаті отримують безклітинну основу, яка забезпечує можливість вростання тканини і клітинного заселення основи (AlloDerm). В результаті постійної перебудови трансплантата, до кінця року AlloDerm вже не присутній в організмі реципієнта, а повністю заміщається його тканиною. Це являє собою прекрасну послідовність установки тимчасового каркаса, що стимулює зростання нової тканини. AlloDerm вводиться в губи після регіонального знеболювання через розрізи в спайці кута рота. Уздовж переднього або нижнього краю губи, в залежності від мети операції, інструментом для проведення сухожилля робиться підслизовий тунель. Після виходу інструменту з протилежного боку в кишеню вводиться фрагмент AlloDerm відповідного розміру. Застосовуючи цей матеріал, хірург повинен пам'ятати, що після розправлення його регідратованих форма стиснеться в організмі реципієнта до розміру, близького до початкового розміру сухого матеріалу. Тому хірург повинен визначити обсяг бажаного збільшення по сухому фрагменту AlloDerm, а не по його регідратованих формі. Зазвичай в верхню губу можна встановити дві третини, а в нижню - одну третину пластини розміром 3 х 7 см. Однак нерідко можливо ввести цілу пластину в кожну губу. Тунель в підслизовому шарі повинен бути створений досить глибоко, щоб матеріал імплантату не просвічує через губу. Якщо після операції в кутку рота або на краю червоної облямівки оголюється невелику ділянку матеріалу, його можна без наслідків обрізати. Зараз проходить випробування ін'єкційна форма AlloDerm. Попередні результати виглядають багатообіцяючими. Можна досягти тієї ж ступеня збільшення губ, як і за допомогою пластини, але набряк буде триматися всього 2-3 дня. На відміну від бичачого колагену, який є шкірним імплантатом, розмір часток ін'єкційної форми AlloDerm дозволяє використовувати його як підшкірний імплантат. По середній лінії вводиться 5-сантиметрова голка 25 G, з проколом губи в потрібній площині (в тій же площині, що і при введенні пластин AlloDerm). Тонко подрібнений AlloDerm рівномірно вводиться в тканину в міру вилучення голки. Dermologin є хімічно розчинену безклітинну основу дерми. Вважається, що в результаті хімічного розчинення видаляються різні протеоглікани, які сприяли б вростання тканини. Результати перших спостережень за використанням цього матеріалу досить невтішні, так як він не утримується довше, ніж бичачий колаген.

[12], [13]

Пористий політетрафторетилен

Пористий політетрафторетилен (пПТФЕ, Gore-Tex) широко використовується для збільшення обсягу губ уже багато років. Він не розсмоктується. Однак при установці в губу навколо нього утворюється капсула, яка може стягувати і ущільнювати губу. Інший недолік цього матеріалу полягає в тому, що пацієнти можуть відчувати пПТФЕ в губі. Складні руху верхньої губи роблять дуже важким утримання імплантату всередині неї, і нерідко відбувається його видавлювання. Виробники намагаються збільшити гнучкість великих фрагментів пПТФЕ шляхом створення многониточной структури імплантату. Це добре працює на нижній губі, однак, з досвіду автора, на верхній губі неприпустимо.

Силікон

Дрібнокрапельне силікон є можливим матеріалом для збільшення губ, який широко використовувався в минулому. Однак, внаслідок позиції Управління з контролю якості їжі і ліків США, в даний час він не використовується багатьма лікарями. Іноді можна спостерігати реакції на введення мікрокрапель, що, ймовірно, пов'язано з недостатньою чистотою самого силікону.

VY пластику

Переміщення VY, або збільшує хейлопластика, техніка, яка відома багато років і спочатку використовувалася для корекції Свисткова деформації губ, має на увазі ушивання слизової оболонки за принципом перекладу V в Y. Всю слизову оболонку можна зрушити вперед шляхом виконання двох поруч розташованих V-образних розрізів (як "W") і перетворення їх в Y-подібну фігуру. Точний обсяг збільшення може не бути досить передбачуваним. Для просування латерального відділу червоної облямівки необхідно поширити W-пластику на спайки. Виділяються клапті, і розрізи закриваються за принципом VY. Рубці не бувають значними і не створюють ущільнень, відчутних пацієнтом.

Операції, що скорочують губи

Переміщення губ або переміщення червоної облямівки

Переміщення губ або червоної облямівки було вперше описано Gilles, а потім вдосконалено іншими хірургами. Воно виконується видаленням еліптичного фрагмента шкіри, що прилягає до червоній облямівці або верхньої, або нижньої губи. У разі довгої верхньої губи з нечіткою дугою Купідона, ця методика може використовуватися для відновлення центральних опорних точок. Часто зручно попросити пацієнта позначити маркером на верхній і нижній губах форму і розмір, який вони хотіли б отримати. Це можна виконати, сидячи перед дзеркалом, що дозволить досягти кращого розуміння хірургом і пацієнтом цілей операції. Необхідно відзначити і обговорити до операції все наявні диспропорції тканин губ. Після розмітки областей потрібно посікти додатково 1 мм тканин, щоб компенсувати "ефект віддачі" губи. Еліпс січуть в площині лиця, безпосередньо під шкірою, над м'язом. Це допоможе відтворити повноту білого валика, що прилягає до червоній облямівці.

Не можна заходити нижче поверхневої площині дис-секції, інакше може статися стягування і рубцювання. Опорні точки на верхній губі збираються разом вертикальними матрацними швами без подсечения прилеглих країв. Остаточне закриття рани виконується безперервним підшкірним швом Prolene 5-0 з додатковим посиленням розсмоктується швами, в разі потреби.

Резекція підстави носа

Резекція підстави носа є прекрасною операцією для пацієнтів з довгою верхньою губою, добре вираженими областями дуги Купідона і основи носа. Еліпс шкіри біля основи носа повинен мати форму чайки і відповідати контурам підстави носа. Залежно від анатомічної будови опорного виступу підстави носа, розріз може поширюватися на цю область. Вимальовується лінія, паралельна цьому виступу, створюючи січуть еліпс шкіри. Шкіра січуть в підшкірній площині; рана зашивається в два шари. Millard повідомив, що відстань від початку подносового жолобка на опорному виступі підстави носа до червоної облямівки губ становить до 18 до 22 мм. Якщо губа перевищує цей розмір або виявляється довшим, ніж відносні пропорції лиця, пацієнту може бути показана резекція підстави носа.

Геліопластика

Хейлопластика, або скорочення червоної облямівки, можна виконати шляхом висічення її рівних кількостей з кожного боку вологою лінії губи. Метою є виконання розрізу по вологій лінії або трохи ззаду від неї. Залежно від обсягу зменшується губи, розріз може захоплювати не тільки слизову оболонку. Потім розрізи закриваються розсмоктується швами. Зазвичай для компенсації ефекту післяопераційного повернення губи потрібно надлишкова корекція. Редукційна хейлопластика повинна зачіпати кожну складову збільшеною губи, включаючи виступаніє вперед, вертикальну висоту губи і видиму частину вологою частини червоної облямівки. Для зменшення гіперкорекції слизової оболонки можна спочатку розсікти одну сторону еліпса, потім підсікти слизову оболонку і гіпертрофовану железистую тканину, і, відводячи їх назад, посікти надлишок. Потрібно зберегти висоту нижньої губи на рівні нижніх різців.

Додаткові удосконалення

Використання перманентного косметичного татуажу може допомогти підкреслити форму губ або, можливо, вирівняти післяопераційну асиметрію. Ця процедура може бути виконана в амбулаторних умовах під місцевим знеболенням.

[14], [15]

Післяопераційні ускладнення

Можливими ускладненнями будь-якої хірургічної операції є інфекція і кровотеча. З огляду на складну анатомічну будову околоротовой області, дуже важливо до операції виявляти асиметрії, так як деякі з них можуть зберігатися і після операції. У той час як одні процедури застосовні для корекції мінімальних асиметрій, інші втручання на губах не виправлять ці асиметрії і часом навіть можуть їх підкреслити. Значні післяопераційні асиметрії можуть бути пов'язані з місцевим набряком, їх слід лікувати ін'єкціями розведених стероїдів. Парестезія губи може зберігатися до 6 місяців.

Незначне виштовхування імплантованого матеріалу можна коригувати видаленням його оголеної частини і місцевої обробкою рани. Прорізування значної частини або інфікування імплантату зазвичай вимагає його видалення. Після цього, його ложе може заповнитися рубцевої тканиною, що призведе до порушення еластичності губи. Для мінімізації стягування губи, раз в одну або два тижні проводиться ін'єкція розведеного триамцинолона. Пацієнтам пропонується масажувати і розтягувати губи 6-10 разів в день. Це робиться 10-12 тижнів, поки губи не розслабляться.

Операції на губах набувають дедалі більшу популярність. Наріжним каменем успішного результату, як для пацієнта, так і для хірурга, є чітке розуміння цілей і початкової ситуації. Так тільки хірург поставив правильний діагноз, йому залишається тільки звернутися до безлічі засобів досягнення бажаного результату.

Післяопераційний період

Практично після будь-яких операцій на губах пацієнти говорять, що вони відчувають свої губи "стягнутими" і неприродними при посмішці приблизно протягом 6-8 тижнів. Хоча зовні їх губи можуть виглядати нормальними, в цей період пацієнти відчувають дискомфорт. Після операції пацієнтам дається рекомендація не напружувати губи протягом 2 тижнів. Їм також рекомендується уникати паління. Якщо в анамнезі були вказівки на герпетичну інфекцію, пацієнтам зазвичай призначається противірусна терапія. Якщо у пацієнтів, які зазнали збільшує операції, відбулося прорізування, вони повинні дотримуватися обережності. Запалені тканини більш пухкі і тому більше чутливі до прорізування імплантату. Пацієнтам, які перенесли операції, більш складні, ніж ін'єкції колагену, зазвичай призначають антибіотики широкого спектру дії.