Скринінг на цервікальний рак у жінок, які звертаються в клініки ЗПСШ або мають ЗПСШ в анамнезі

Жінки з ЗПСШ в анамнезі належать до групи підвищеного ризику розвитку раку шийки матки, а жінки, які звертаються в клініки ЗПСШ, можуть мати характеристики, за якими їх можна віднести до групи ще більш високого ризику. Дослідження поширеності цієї патології виявили, що у жінок, що звертаються в клініки ЗПСШ, передракові ураження зустрічаються приблизно в п'ять або більше разів частіше, ніж у жінок, що звертаються в клініки планування сім'ї.

Дослідження мазка на онкоцитологию по Папаніколау (Пап-мазок) є ефективним і відносно недорогим скринінговим тестом на інвазивний рак шийки матки, плоскоклітинні інтраепітеліальні ураження (ПІП) * і передракові ураження шийки матки. Керівництва по скринінгу Американського коледжу акушерів і гінекологів і Американського ракового суспільства рекомендують щорічне дослідження Пап-мазків у сексуально активних жінок. Хоча в цих посібниках вказується, що при деяких ситуаціях Пап-мазки можна досліджувати рідше, у жінок, які звертаються в клініки ЗПСШ або мають ЗПСШ в анамнезі, скринінг повинен проводитися щорічно, так як вони належать до групи підвищеного ризику розвитку цервікального раку. Більш того, звіти клінік ЗПСШ показують, що багато жінок не розуміють мети і важливості дослідження Пап-мазків, і багато жінок, у яких проводиться внутрівлагаліщнимі обстеження, вважають, що мазки у них взяті, хоча в дійсності цього не було зроблено.

* У 1998 р в керівництві "Система Бетесді для реєстрації цитологічних діагнозів патологій шийки матки і піхви" були введені терміни плоскоклітинні інтраепітеліальні ураження (ПІП) ніекодіфференцірованние і високодиференційовані. Термін "ніекодіфференцірованние ПІП" позначає клітинні зміни, асоційовані з ВПЛ і з незначною дисплазією / цервікальної інтраепітеліальної неоплазією 1 (ЦІН I). Термін "високодиференційовані ПІП" позначає помірну дісллазію / ЦІН II, виражену дісллазію / ЦІН-III, карциному in situ / ЦІН III.

Рекомендації

Під час проведення вагінального обстеження для скринінгу ЗПСШ, лікар повинен запитати у пацієнтки про результати останнього дослідження Пап-мазків і обговорити з нею наступну інформацію:

• Мета дослідження Пап-мазків і їх значення, 
• Чи проводилося у неї дослідження Пап-мазків під час відвідування клініки, 
• Необхідність дослідження Пап-мазка щорічно, і 
• Координати лікаря або клініки, де можна провести дослідження Пап-мазка, і можливість проведення подальшого спостереження (якщо Пап-мазок ні узятий при даному обстеженні). 

Якщо у жінки Пап-мазок ні досліджений протягом останніх 12 місяців, отримання Пап-мазка має бути частиною рутинного внутрішньопіхвового обстеження. Медичний працівник повинен мати на увазі, що після проведення внутрішньопіхвового обстеження багато жінок вважають, що Пап-мазок у них було отримано, хоча в дійсності цього не було зроблено, і, отже, можуть повідомляти про недавно взятому Пап-МАЕК. Тому, в клініках ЗПСШ дослідження ПАП-мазка має завжди проводитися в обсязі рутинного клінічного обстеження жінок, у яких в історії хвороби немає запису про набуття нормального результату цього аналізу за останні 12 місяців (внутріклініческая запис або отримана з централізованої системи).

Бажано, щоб жінка отримала пам'ятку з інформацією про значення дослідження Пап-мазка і даних про те, що Пап-мазок був узятий під час відвідування клініки. По можливості копія бланка з результатами Пап-мазка повинна бути відіслана пацієнтці.

Подальше спостереження

Клінікам і медпрацівникам, які проводять скринінг на Пап-мазок, надається можливість використовувати цітопатологіческіе лабораторії, реєструють результати відповідно до класифікації по Системі Бетесді. Якщо результати дослідження Пап-мазка вказують на наявність патології, допомога таким пацієнтам повинна бути надана відповідно до рекомендацій Керівництва з ведення пацієнтів з патологічними результатами онкоцітологіческое дослідження шийки матки (Interim Guidelines for Management of Abnormal Cervical Cytology), опублікованими Групою Спеціалістів Національного Інституту Раку, стислий виклад яких наводиться нижче. При виявленні в Пап-мазках ознак високодиференційованого ПІП, слід провести кольпоскопическое дослідження нижнього відділу репродуктивного тракту, і, якщо є показання, прицільну біопсію. Якщо в Пап-мазку, виявляється Низькодиференційовані ПІП або атипові плоскі клітини невизначеного значення (АПКНЗ), подальше спостереження може проводитися без проведення кольпоскопії, якщо в даній установі немає можливості вести спостереження за хворою або в тому випадку, коли кольпоскопическое дослідження здатне загострити процес. В основному, рекомендуються повторні дослідження Пап-мазків кожні 4-6 місяців протягом 2-х років до тих пір, поки не будуть отримані три послідовних негативних результати. Якщо в результаті повторних досліджень Пап-мазків виявляється персистуюча патологія, кольпоскопія і прицільна біопсія показана і при низькодиференційованих ПІП, а також при наявності АПКНЗ. У жінок з діагнозом, кваліфікованим як АПКНЗ, асоційованим з важким запальним процесом, повторні дослідження Пап-мазка проводяться через 2-3 місяці, а потім-кожні 4-6 місяців, протягом 2-х років до тих пір, поки не будуть отримані три послідовних негативних результати. При виявленні специфічної інфекції повторні обстеження повинні бути проведені після відповідного лікування. У всіх випадках подальшого спостереження, при проведенні повторних досліджень Пап-мазків, результати повинні бути не тільки негативними, але також, повинні бути інтерпретовані лабораторією як "задовільні".

Так як клінічне спостереження за пацієнтками з патологічними Пал-мазками із застосуванням кольпоскопії і біопсії виходить за межі діапазону чутливості державних клінік, включаючи більшість клінік ЗПСШ, в більшості випадків жінки, у яких виявлені високодиференційовані ПІП, або постійно виявляються низькодиференційовані ПІП, або АПКНЗ, будуть потребувати напрямку в інші клініки для кольпоскопії і біопсії. Клініки і медпрацівники, які проводять скринінг Пап-мазків, але не забезпечують відповідного кольпоскопічного спостереження при патологічних Пап-мазках, повинні організувати роботу за направленням пацієнтів в інші установи, які можуть: 1) забезпечити правильну оцінку і лікування пацієнтів та 2) повідомляти про результати цього обстеження, посилаючи його клініцисту або іншому медпрацівникові. Клініки і медпрацівники, які проводять подальше спостереження пацієнтів з проведенням повторних Пап-мазків, повинні розробити протоколи ідентифікації жінок, які втратили свої початкові напрямки для повторної явки, і використовувати їх в в рутинному порядку. Результати Пап-мазка, тип і місце розташування установи, куди направляється хвора, повинні бути чітко записані в історії хвороби. Рекомендується освоювати на місцях методи кольпоскопії і біопсії, особливо там, де немає можливості обстежувати пацієнтів в інших установах і немає гарантії в проведенні наступного контролю.

Інші зауваження по веденню пацієнтів

Іншими зауваженнями щодо проведення Пап-мазків є наступні:

• Пап-мазок не є ефективним скринінговим тестом на ЗПСШ;
• Якщо у жінки менструація, взяття Пап-мазка має бути відкладено, а жінці рекомендовано прийти для взяття Пап-мазка при першій нагоді;
• Присутність слизисто-гнійних виділень може спотворити результат Пап-мазка. Однак, якщо немає гарантії того, що жінка повернеться для подальшого контролю, слід взяти Пап-мазок після видалення виділень за допомогою ватного тампона, змоченого фізіологічним розчином.
• Жінки з зовнішніми генітальні бородавки не потребують більш частому дослідженні Пап-мазка, ніж жінки, у яких бородавки не виявляються (крім особливо обумовлених випадків).
• У клініках ЗПСШ або в інших установах, де береться матеріал для посіву або інших методів дослідження на ЗПСШ, Пап-мазок повинен братися в останню чергу.
• Жінкам з перенесеної гістеректомією не потрібно проведення щорічного Пап-мазка, навіть у випадках, якщо дана операція проводилася з приводу раку шийки матки або передракових уражень. В цьому випадку жінкам слід порадити звернутися для подальшого спостереження до того лікаря, який веде їх в даний період часу.
• Медпрацівники, які отримали основну перепідготовку зі збору Пап-мазків і клініки, які використовують прості заходи, що гарантують якість виконання даного дослідження, отримують менше незадовільних Пап-мазків.
• У той час як типоспецифічними тестування на ВПЛ, спрямоване на виявлення пацієнтів з високим і низьким ризиком розвитку раку шийки матки, може стати клінічно-значущих в майбутньому, в даний час цінність цього дослідження для клінічної практики не визначена, і проведення цього дослідження не рекомендується.

Особливі зауваження

Вагітність

У вагітних жінок дослідження Пап-мазків повинно бути частиною рутинного пренатального обстеження. Для отримання Пап-мазків у вагітних жінок може використовуватися щіточка, хоча при цьому необхідно дотримуватися обережності, щоб не зруйнувати слизову пробку.

ВІЛ інфекція

У нещодавно проведених дослідженнях показано збільшення поширеності ПІП у жінок, інфікованих ВІЛ, і багато фахівців вважають, що ВІЛ може сприяти переродженню передракових уражень в інвазивний цервікальний рак. Наведені нижче рекомендації з проведення скринінгу за допомогою Пап-мазків у ВІЛ-інфікованих жінок, зокрема, грунтуються на консультаціях експертів з лікування та спостереження за жінками з раком шийки матки і ВІЛ-інфекцією і відповідають рекомендаціям, викладеним в інших посібниках USPHS.

Після збору повного анамнезу попередніх захворювань шийки матки, жінки з ВІЛ-інфекцією повинні пройти повне гінекологічне обстеження, включаючи дослідження органів малого таза і Пап-мазок як частина загального медичного обстеження. Пап-мазок слід брати 2 рази в перший рік після встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції та, при нормальних результатах - 1 раз в рік в наступні роки. Якщо в результатах Пап-мазка виявлені відхилення від норми, слід здійснювати ведення таких пацієнток згідно Керівництву по веденню пацієнтів з патологічними результатами онкоцітологіческое дослідження шийки матки (Interim Guidelines for Management of Abnormal Cervical Cytology. Жінкам з цитологічним діагнозом високодиференційованого ПІП або плоскоклітинної карциноми слід проводити кольпоскопическое дослідження і прицільну біопсію. ВІЛ-інфекція не є показанням для кольпоскопії у жінок з нормальними Пап-мазками.

[1], [2],