Проведення хірургічної операції з пластики верхніх повік (блефаропластики)

Найчастіше пластика верхніх повік може виконуватися амбулаторно, під місцевим знеболенням з мінімальною дооперационной і інтраопераційної медикаментозної підтримкою.

Планування розрізів

Операція починається з розмітки століття. Для зменшення змивання маркування та збереження завданих ліній тонкими повіки повинні бути повністю очищені від природного шкірного сала. Весь макіяж знімається ввечері перед операцією. Перед маркуванням повіки обезжирюються спиртом або ацетоном.

Спочатку відзначається природна борозна століття, яка майже завжди видно при яскравому освітленні і достатній збільшенні. Складка століття знаходиться у верхнього краю підлягає верхньої тарзальной пластинки. Якщо природна борозна століття знаходиться вище краю століття на 8 мм або більше, завжди найкраще використовувати цей природний орієнтир. Складки століття по обидва боки зазвичай знаходяться на одному рівні. Якщо є 1-мм невідповідність між століттями, маркування складок століття зрівнюється таким чином, щоб бути на 8-10 мм вище краю століття. Медіальний кінець розрізу розміщується досить близько до носа, щоб захопити всю тонку зморшкувату шкіру, але ніколи не заводиться за глазничная вдавлення носа. Заклад розрізу занадто далеко на ніс викликає майже незворотне зрощення. Латерально лінія складки століття йде в природній складці борозни між краєм очниці і століттям. У цій точці лінія виводиться латераль-но або трохи вгору.

У положенні пацієнта на спині, реальний кількісний надлишок шкіри верхньої повіки можна визначити тільки після фізичного усунення брови вниз. У положенні на спині, рухливість і вага скальпа і чола відтягує брову вище краю очниці. Це не є правильним, природним становищем брови. Надлишок шкіри верхньої повіки тимчасово зменшується. Для правильного планування пластики верхньої повіки брову повинна бути акуратно зміщена вниз, до краю очниці, в положення, зазначене, коли пацієнт сидів або стояв. Потім шкіра верхньої повіки акуратно захоплюється затискачем. Одна з браншей затиску знаходиться на попередньо поміченої складці століття. Інша бранша утримує стільки шкіри, щоб згладити поверхню століття, але не зрушити його край вгору. Іншими словами, якщо буде видалена шкіра між браншамі затиску, не відбудеться підтягування століття та лагофтальм. Така техніка маркування застосовується в декількох місцях уздовж століття. Коли ці точки з'єднуються, утворюється лінія, паралельна лінії складки століття. Медиально і латерально лінії з'єднуються під кутом 30 градусів. Медіальний надлишок шкіри повинен бути завжди злегка зменшений у пацієнтів з великою кількістю серединного жиру. Дефект, створюваний шляхом висічення великої кількості цього жиру, може викликати утворення підшкірного мертвого простору. Якщо з медіальної боку січуть трохи менше шкіри, вшиті медіальний кінець століття вворачивается всередину, а не нависає над областю, де видалений жир. Якщо відбувається нависання шкіри століття з медіальної боку, майже обов'язково утворюється щільний рубець.

Поширення планованого висічення шкіри убік визначається за розміром бокового капюшона. Якщо, у більш молодих пацієнтів, капюшон відсутній, то латеральний край висічення розташовується одразу за латеральним краєм очної щілини. Якщо бічній капюшон надлишковий, розріз може тривати на 1 см або більше за межі латерального краю очниці. Напрямок результуючого рубця має бути завжди між латеральними краями очної щілини і брови. Розріз такого напрямку може бути прихований у жінок тінями для очей. Область, обведена хірургічним маркером, повинна бути злегка хвилеподібною.

Анестезія

Після завершення маркування може бути проведена інфільтраційна анестезія. Рекомендується 2% ксиліт-каїн з адреналіном 1: 100000, забуферений 8,4% розчином бікарбонату натрію. Співвідношення становить 10 мл ксілокаіна на 1 мл бікарбонату. Приблизно 1 мл підшкірно инфильтрируется в верхню повіку голкою 25-27 G. Для отримання від адреналіну максимального ефекту до виконання розрізу повинно пройти не менше 10 хвилин.

Початковий розріз і висічення м'язи

Початковий розріз робиться при натягуванні шкіри століття таким чином, щоб нанесена маркером лінія випросталася. Шкіра століття січуть в межах маркування лезом скальпеля. Переважно застосовувати лезо Beaver № 67, так як воно гостре і маленьке. Виконується верхній розріз, шкіра віддаляється затискачем і викривленими ножицями Stevens. На цьому етапі проводиться диссекція підлягає кругової м'язи очі. Деяка частина м'язи віддаляється майже у всіх випадках. Зазвичай у літніх пацієнтів з тонкою шкірою потрібно видаляти менше м'язи, тоді як у більш молодих і товстошкірих пацієнтів, для досягнення хорошого естетичного результату, потрібно видаляти більше м'язи.

Висічення м'язи проводиться вздовж напрямку висічення шкіри. Ширина січуть смужки шкіри визначається індивідуально. Вглиб висічення проводиться до перегородки очниці.

Видалення жиру

Якщо є надлишок жиру, ймовірно, слід до видалення медіальної його частини прибрати центральну частину. Центральне простір можна відкрити шляхом розсічення перегородки очниці в одному місці або на всьому протязі. Невелике помилкове випинання жиру можна видалити одним накладенням затиску. Більша випинання може зажадати поділу центрального простору на дві або більше секцій. Медіальний жир виводиться в рану і січуть. Хоча зазвичай у верхньому столітті немає бокового клетчаточного простору, жир може бути присутнім латеральнее слізної залози, створюючи латеральное простір. Перед захопленням затискачем в жир вводиться невелика кількість місцевого анестетика. Введений підшкірно місцевий анестетик зазвичай не проникає за перегородку очниці. Якщо не зробити додаткового знеболення, пацієнт буде відчувати біль при захопленні жиру. Порція клітковини захоплюється маленьким тонким гемостатическим затискачем. Потім вона січуть з електрокоагуляції підстави. Важливо не надто активно витягати видаляється жир з очниці в рану. Потрібно посікти тільки той жир, який легко виходить в рану. Це особливо важливо в області медіального краю центрального простору. Якщо видалити тут занадто багато жиру, це може привести до втягування століття і нависання краю очниці. Результатом буде старечий вид, чого слід уникати.

Медійна порція жирової клітковини може бути важко визначається. Важливо оцінити її вираженість в доопераційному періоді, з тим щоб видалити її під час хірургічного втручання. Часом, в залежності від положення пацієнта, медіальний жир западає, не беручи участь у формуванні зовнішнього вигляду. Якщо до операції було з'ясовано, що ця тканина створює проблеми, її необхідно виділити і видалити. Недооцінка надлишку медіального жиру являє собою найбільш часту естетичну помилку при пластиці верхніх повік. Медіальний жир має блідо-жовтий колір і щільніше, ніж жир центрального простору. Розташування медіального жиру схильне до великих змін, ніж жиру в просторах верхнього і нижнього століття. Центральне і медіальне простору розділені верхньої косою м'язом ока. На відміну від нижньої косою м'язи очі, цей м'яз рідко спостерігається в верхньому столітті. Проте, її наявність слід завжди враховувати перед накладенням гемостатического затиску на жирову клітковину.

Якщо в ході доопераційного огляду було встановлено, що латеральна жирова подушка століття являє собою естетичну проблему, її також можна видалити. Для цього відтягується верхній зовнішній край розрізу. Латеральна глазничная жирова подушка виділяється шляхом тупий диссекции під круговим м'язом. Жир видаляється ножицями. У ньому є кілька невеликих судин, кровотеча з яких потрібно ретельно зупинити.

Видалити жир з медіального простору можна і через Транскон'юнктивальна доступ. Верхню повіку піднімається спеціальним ретрактором. Медіальний жир придавлюється пальцями і стає видно під кон'юнктивою, як опуклість. Тут апоневроз піднімає м'язи не лежить між кон'юнктивою і під перегородковий жиром, як це відбувається в центральному просторі. Проводиться ін'єкція в кон'юнктиву, як при Транскон'юнктивальна доступі на нижньому столітті. Кон'юнктива розтинають; жир виводиться в рану, захоплюється затискачем і віддаляється. Накладення швів не потрібно. Цей підхід може бути хороший, коли єдиною проблемою є випинання медіального жиру. Його також можна застосувати, коли медіальний жир зберігається після пластики верхньої повіки. Необхідно уникати верхнього косого м'яза.

Насолода

Переважно контактна термічне припікання; однак також може використовуватися біполярна електрокоагуляція. Монополярна коагуляція, прикладена безпосередньо до затиску, може викликати біль, особливо при місцевому знеболюванні з легкої премедикацией. Це є очевидним наслідком передачі електрично ських імпульсів глибоко в очну ямку. Пацієнт буде повідомляти про "болю позаду очі". Дослідження на тваринах, проведені в Університеті Орегону, продемонстрували передачу тепла на відстань до 1 см глибше місця докладання монополярной електрокоагуляції до утримує жир затиску. Передача тепла зводиться до мінімуму при використанні контактного термічного припікання і біполярної електрокоагуляції.

Перед закриттям рани повинен бути проведений ретельний гемостаз. Важливо не надто агресивно використовувати електрокоагуляцію в підшкірних тканинах у країв розрізу, так як температурне ушкодження може перешкоджати утворенню тонкого рубця.

Закриття рани

Для ушивання рани повік краще використовувати Prolene 6/0. Цілісність такого шва практично ніколи не порушується, навіть в деяких непередбачуваних випадках шов зазвичай залишається на місці довше необхідних в ідеалі 3-4 днів. Також рідко утворюються шовні тунелі або міліум. Латеральна частина рани, де натяг максимально, вшиваються першої. Ця зона закривається кількома простими вузловими швами. Після ушивання латеральної чверті рани на її частину ниткою Prolene 6/0 накладається безперервний підшкірний шов, який починається медіально. Prolene зазвичай зав'язується при вході під шкіру і при виході з-під неї. Кінці підшкірного шва приклеюються пластиром до чола. Якщо виникає який-небудь сумнів щодо натягу в рані, її всю можна заклеїти 3-міліметровими хірургічними смужками.

В кінці операції звертається увага на медіальну частину століття. Будь-яке сморщивание шкіри має бути усунуто шляхом висічення маленьких трикутників вище і нижче медіальної частини розрізу. Трикутні ділянки повинні розташовуватися напроти один одного або східчасто. Підстава трикутника знаходиться на розрізі. Сікти шкіру потрібно обережно, щоб не зачепити накладений підшкірний шов. Ці трикутні дефекти можна заклеїти 3-міліметровими хірургічними квадратами. Іноді для цих цілей використовується один шов Prolene 6/0. У більшості випадків шкірні краю зіставляються правильно, і немає необхідності додатково про брабативать і х. Описаний завершальний маневр уплощает медіальну частину століття. Якщо після закінчення операції відзначається якесь розбіжність шкірних країв рани, в цій області підвищеного натягу може накладатися додатковий простий вузловий шов.

[1], [2], [3]