Комбіновані оральні контрацептиви (КОК)

Комбіновані таблетки (комбіновані оральні контрацептиви - КОК) є найпоширенішою формою гормональної контрацепції.

За вмістом естрогенного компонента в таблетці у формі етинілестрадіолу (ЕЕ) ці препарати поділяються на високодозові, що містять понад 40 мкг ЕЕ, та низькодозовані – 35 мкг або менше ЕЕ. У монофазних препаратах вміст естрогенного та гестагенного компонентів у таблетці залишається незмінним протягом усього менструального циклу. У двофазних таблетках вміст гестагенного компонента збільшується у другій фазі циклу. У трифазних КОК збільшення дози гестагену відбувається ступінчасто у три етапи, причому доза ЕЕ збільшується в середині циклу та залишається незмінною на початку та в кінці прийому. Змінний вміст статевих стероїдів у дво- та трифазних препаратах протягом усього циклу дозволив зменшити загальну курсову дозу гормонів.

Комбіновані оральні контрацептиви є високоефективними оборотними засобами контрацепції. Індекс Перля (ІП) сучасних КОК становить 0,05-1,0 і залежить головним чином від дотримання правил прийому препарату.

Кожна таблетка комбінованого орального контрацептиву (КОК) містить естроген та прогестаген. Естрогенним компонентом КОК є синтетичний естроген – етинілестрадіол (ЕЕ), а прогестагенним компонентом – різні синтетичні прогестагени (синонім – прогестини).

Прогестогенові контрацептиви містять лише один статевий стероїд – прогестоген, який забезпечує контрацептивний ефект.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Переваги комбінованих оральних контрацептивів

Контрацептиви

• Висока ефективність при щоденному споживанні IP = 0,05-1,0
• Швидкий ефект
• Немає зв'язку зі статевим актом
• Мало побічних ефектів
• Метод простий у використанні.
• Пацієнт може самостійно припинити прийом ліків.

Неконтрацептивний

• Зменшує менструальні кровотечі
• Зменшує менструальний біль
• Може зменшити тяжкість анемії
• Може допомогти встановити регулярний цикл
• Профілактика розвитку раку яєчників та ендометрію
• Знижує ризик розвитку доброякісних пухлин молочної залози та кіст яєчників
• Захист від позаматкової вагітності
• Забезпечує певний захист від запальних захворювань органів малого тазу
• Забезпечує профілактику остеопорозу

Сьогодні комбіновані оральні контрацептиви (КОК) дуже популярні у всьому світі завдяки перевагам, переліченим нижче.

• Висока надійність контрацепції.
• Добра переносимість.
• Доступність та зручність використання.
• Жодного зв'язку зі статевим актом.
• Адекватний контроль менструального циклу.
• Оборотність (повне відновлення фертильності протягом 1–12 місяців після припинення лікування).
• Безпечний для більшості фізично здорових жінок.
• Терапевтичні ефекти:
  • регуляція менструального циклу;
  • усунення або зменшення дисменореї;
  • зменшення менструальної крововтрати та, як наслідок, лікування та профілактика залізодефіцитної анемії;
  • усунення овуляторного болю;
  • зниження частоти запальних захворювань органів малого тазу;
  • терапевтичний ефект при передменструальному синдромі;
  • терапевтичний ефект при гіперандрогенних станах.
• Профілактичні ефекти:
  • зниження ризику розвитку раку ендометрію та яєчників, колоректального раку;
  • зниження ризику розвитку доброякісних пухлин молочної залози;
  • зниження ризику розвитку залізодефіцитної анемії;
  • зниження ризику позаматкової вагітності.
• Позбавлення від «страху небажаної вагітності».
• Здатність «затримати» наступну менструацію, наприклад, під час іспитів, змагань або відпусток.
• Екстрена контрацепція.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Види та склад сучасних комбінованих оральних контрацептивів

Залежно від добової дози естрогенного компонента, КОК поділяються на високодозові, низькодозовані та мікродозові:

• висока доза – 50 мкг ЕЕ/добу;
• низька доза – не більше 30–35 мкг ЕЕ/добу;
• мікродозований, що містить мікродози ЕЕ, 15–20 мкг/день.

Залежно від схеми поєднання естрогену та гестагену, КОК поділяються на:

• монофазний – 21 таблетка з незміненою дозою естрогену та прогестогену на 1 цикл прийому;
• двофазні – два види таблеток з різним співвідношенням естрогену та прогестогену;
• трифазні – три види таблеток з різним співвідношенням естрогену та прогестогену. Основна ідея трифазних полягає у зменшенні загальної (циклічної) дози прогестогену шляхом збільшення його дози в три етапи протягом циклу. У першій групі таблеток доза прогестогену дуже низька – приблизно така ж, як і в монофазному КОК; в середині циклу доза дещо збільшується і лише в останній групі таблеток вона відповідає дозі в монофазному препараті. Надійність пригнічення овуляції досягається збільшенням дози естрогену на початку або в середині циклу. Кількість таблеток різних фаз варіюється в різних препаратах;
• багатофазний – 21 таблетка зі змінним співвідношенням естрогену та прогестогену в таблетках одного циклу (одна упаковка).

Наразі для контрацепції слід використовувати низько- та мікродозовані препарати. Високодозовані КОК можна використовувати для планової контрацепції лише протягом короткого часу (якщо необхідно збільшити дозу естрогену). Крім того, вони використовуються з терапевтичною метою та для екстреної контрацепції.

Механізм контрацептивної дії комбінованих пероральних контрацептивів

• Пригнічення овуляції.
• Згущення цервікального слизу.
• Зміни ендометрію, що перешкоджають імплантації. Механізм дії КОК загалом однаковий для всіх препаратів, він не залежить від складу препарату, дози компонентів та фази. Контрацептивний ефект КОК забезпечується переважно прогестагенним компонентом. ЕЕ в КОК підтримує проліферацію ендометрію і таким чином забезпечує контроль циклу (відсутність проміжних кровотеч при прийомі КОК). Крім того, ЕЕ необхідні для заміщення ендогенного естрадіолу, оскільки при прийомі КОК не відбувається росту фолікулів і, отже, естрадіол не секретується в яєчниках.

Класифікація та фармакологічні ефекти

Хімічні синтетичні прогестогени є стероїдами та класифікуються за походженням. У таблиці наведено лише прогестогени, що входять до складу гормональних контрацептивів, зареєстрованих у Росії.

Класифікація прогестагенів

Похідні тестостерону	Похідні прогестерону	Похідні спіронолактону
Містять етинільну групу при C-17: Норетистерон Норгестрел Левоноргестрел Гестоден Дезогестрел Норгестимат Не містить етинільної групи: Дієногест	Ципротерону ацетат Хлормадинону ацетат Медроксипрогестерону ацетат	Дроспіренон

Як і натуральний прогестерон, синтетичні прогестогени викликають секреторну трансформацію естроген-стимульованого (проліферативного) ендометрію. Цей ефект зумовлений взаємодією синтетичних прогестогенів з рецепторами прогестерону ендометрію. Окрім впливу на ендометрій, синтетичні прогестогени також діють на інші органи-мішені прогестерону. Відмінності між синтетичними прогестогенами та натуральним прогестероном полягають у наступному.

• Вища спорідненість до рецепторів прогестерону та, як наслідок, більш виражений прогестагенний ефект. Через високу спорідненість до рецепторів прогестерону гіпоталамо-гіпофізарної області синтетичні прогестагени в низьких дозах викликають негативний зворотний зв'язок і блокують вивільнення гонадотропінів та овуляцію. Це є підставою для їх використання для пероральної контрацепції.
• Взаємодія з рецепторами деяких інших стероїдних гормонів: андрогенів, глюко- та мінералокортикоїдів - та наявність відповідних гормональних ефектів. Ці ефекти виражені відносно слабо і тому називаються залишковими (частковими або частковими). Синтетичні прогестогени відрізняються спектром (набором) цих ефектів; деякі прогестогени блокують рецептори та мають відповідний антигормональний ефект. Для пероральної контрацепції антиандрогенний та антимінералокортикоїдний ефекти прогестогенів є сприятливими, андрогенний ефект є небажаним.

[ 9 ], [ 10 ]

Клінічне значення окремих фармакологічних ефектів прогестагенів

Виражений залишковий андрогенний ефект є небажаним, оскільки він може спричинити:

• андрогензалежні симптоми – акне, себорея;
• зміна спектру ліпопротеїнів у бік переважання фракцій низької щільності: ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) та ліпопротеїнів дуже низької щільності, оскільки синтез аполіпопротеїнів та руйнування ЛПНЩ пригнічуються в печінці (ефект, протилежний впливу естрогенів);
• знижена толерантність до вуглеводів;
• збільшення маси тіла внаслідок анаболічної дії.

Залежно від ступеня вираженості їхніх андрогенних властивостей, прогестогени можна розділити на такі групи.

• Високоандрогенні прогестагени (норетистерон, лінестренол, етинодіолу діацетат).
• Прогестагени з помірною андрогенною активністю (норгестрел, левоноргестрел у високих дозах – 150–250 мкг/добу).
• Прогестагени з мінімальною андрогенністю (левоноргестрел у дозі не більше 125 мкг/добу, гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон). Андрогенні властивості цих прогестагенів виявляються лише у фармакологічних тестах і в більшості випадків не мають клінічного значення. ВООЗ рекомендує використовувати переважно пероральні контрацептиви з низькоандрогенними прогестагенами.

Антиандрогенний ефект ципротерону, дієногесту та дроспіренону, а також хлормадинону, має клінічне значення. Клінічно антиандрогенний ефект проявляється у зменшенні андрогензалежних симптомів – акне, себореї, гірсутизму. Тому КОК з антиандрогенними прогестогенами використовуються не тільки для контрацепції, але й для лікування андрогенізації у жінок, наприклад, при синдромі полікістозних яєчників (СПКЯ), ідіопатичній андрогенізації та деяких інших станах.

Ступінь антиандрогенного ефекту (згідно з фармакологічними тестами):

• ципротерон – 100%;
• дієногест – 40%;
• дроспіренон – 30%;
• хлормадинон – 15%.

Таким чином, усі прогестогени, що входять до складу КОК, можна розташувати в ряд за ступенем вираженості їх залишкових андрогенних та антиандрогенних ефектів.

Прийом КОК слід розпочинати в 1-й день менструального циклу, після прийому 21 таблетки зробити 7-денну перерву або (при 28 таблетках в упаковці) прийняти 7 таблеток плацебо.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Правила пропущених таблеток

Чинні правила щодо пропуску прийому таблеток такі. Якщо минуло менше 12 годин, таблетку слід прийняти в той час, коли жінка згадала про її прийом, а потім наступну таблетку слід прийняти у звичайний час. Додаткових запобіжних заходів не потрібно. Якщо з моменту пропуску таблетки минуло більше 12 годин, слід зробити те саме, але протягом 7 днів слід використовувати додаткову контрацепцію. Якщо пропущено дві або більше таблеток поспіль, слід приймати дві таблетки щодня, доки не буде досягнуто звичайного графіка, використовуючи додаткову контрацепцію протягом 7 днів. Якщо після пропуску таблеток починається кровотеча, краще припинити прийом таблеток і почати нову упаковку через 7 днів (рахуючи від початку пропущених таблеток). Якщо пропущено навіть одну з останніх семи таблеток, що містять гормони, наступну упаковку слід починати без семиденної перерви.

Правила зміни ліків

Перехід з препаратів вищої дози на препарати низької дози здійснюється з початком прийому низькодозованих КОК без семиденної перерви на наступний день після закінчення 21-го дня прийому високодозованих контрацептивів. Заміна низькодозованих препаратів на високодозовані відбувається після семиденної перерви.

Симптоми можливих ускладнень при застосуванні КОК

• Сильний біль у грудях або задишка
• Сильні головні болі або помутніння зору
• Сильний біль у нижніх кінцівках
• Відсутність кровотеч або кров'янистих виділень протягом тижня без таблеток (21-денна упаковка) або під час прийому 7 неактивних таблеток (28-денна упаковка)

Якщо виникне будь-який з перерахованих вище симптомів, потрібна термінова консультація лікаря!

Відновлення фертильності

Після припинення прийому КОК нормальне функціонування гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи швидко відновлюється. Більше 85-90% жінок здатні завагітніти протягом 1 року, що відповідає біологічному рівню фертильності. Прийом КОК до циклу зачаття не має негативного впливу на плід, перебіг та результат вагітності. Випадкове застосування КОК на ранніх термінах вагітності не є небезпечним і не є приводом для переривання вагітності, але при перших підозрах на вагітність жінка повинна негайно припинити прийом КОК.

Короткочасне застосування КОК (протягом 3 місяців) викликає підвищення чутливості рецепторів гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, тому при припиненні прийому КОК вивільняються тропні гормони та стимулюється овуляція. Цей механізм називається «ефектом відскоку» та використовується при деяких формах ановуляції.

У рідкісних випадках аменорея спостерігається після припинення прийому КОК. Це може бути наслідком атрофічних змін ендометрію, що розвиваються під час прийому КОК. Менструація з'являється, коли функціональний шар ендометрію відновлюється самостійно або під впливом терапії естрогенами. Приблизно у 2% жінок, особливо на ранніх та пізніх періодах фертильності, після припинення прийому КОК спостерігається аменорея тривалістю понад 6 місяців (так звана посттаблетка аменорея - синдром гіпергальмування). Характер та причини аменореї, а також реакція на терапію у жінок, які застосовували КОК, не підвищують ризик, але можуть маскувати розвиток аменореї з регулярними менструальноподібними кровотечами.

Правила індивідуального підбору комбінованих оральних контрацептивів

КОК підбираються для жінки суворо індивідуально, враховуючи особливості її соматичного та гінекологічного статусу, особистий та сімейний анамнез. КОК підбираються за наступною схемою.

• Цільове обстеження, оцінка соматичного та гінекологічного статусу та визначення категорії прийнятності комбінованого орального контрацептиву для даної жінки відповідно до критеріїв прийнятності ВООЗ.
• Підбір конкретного препарату з урахуванням його властивостей та, за необхідності, терапевтичної дії; консультування жінки щодо методу комбінованої оральної контрацепції.
• Спостереження за жінкою протягом 3–4 місяців, оцінка переносимості та прийнятності препарату; за необхідності рішення про зміну або припинення прийому КОК.
• Диспансерне спостереження за жінкою протягом усього періоду використання КОК.

Опитування жінки спрямоване на виявлення можливих факторів ризику. Воно обов'язково включає наступний ряд аспектів.

• Характер менструального циклу та гінекологічний анамнез.
  • Коли була ваша остання менструація, чи була вона нормальною (вагітність на цьому терміні слід виключити).
  • Чи регулярний менструальний цикл? В іншому випадку необхідне спеціальне обстеження для виявлення причин нерегулярного циклу (гормональні порушення, інфекція).
  • Перебіг попередніх вагітностей.
  • Аборти.
• Попереднє застосування гормональних контрацептивів (пероральних або інших):
  • чи були якісь побічні ефекти, якщо так, то які;
  • З яких причин пацієнтка припинила використовувати гормональні контрацептиви?
• Особистий анамнез: вік, артеріальний тиск, індекс маси тіла, куріння, прийом ліків, захворювання печінки, судинні захворювання та тромбоз, діабет, рак.
• Сімейний анамнез (захворювання у родичів, що розвинулися до 40 років): артеріальна гіпертензія, венозний тромбоз або спадкова тромбофілія, рак молочної залози.

Згідно з висновком ВООЗ, наступні методи дослідження не є релевантними для оцінки безпеки використання КОК.

• Огляд молочних залоз.
• Гінекологічний огляд.
• Обстеження на наявність атипових клітин.
• Стандартні біохімічні тести.
• Аналізи на запальні захворювання органів малого тазу, СНІД. Препаратом першого вибору має бути монофазний КОК з вмістом естрогенів не більше 35 мкг/добу та низькоандрогенним гестагеном. До таких КОК належать Логест, Фемоден, Жанін, Ярина, Мерсілон, Марвелон, Новінет, Регулон, Белара, Мінізістон, Ліндинет, Сілест.

Трифазні КОК можна розглядати як резервні препарати при появі ознак естрогенної недостатності на тлі монофазної контрацепції (поганий контроль циклу, сухість слизової оболонки піхви, зниження лібідо). Крім того, трифазні препарати показані для первинного застосування жінкам з ознаками естрогенної недостатності.

При виборі препарату також слід враховувати стан здоров'я пацієнта.

У перші місяці після початку прийому КОК організм адаптується до гормональних змін. У цей період можуть виникати міжменструальні кров'янисті виділення або, рідше, проривні кровотечі (у 30–80% жінок), а також інші побічні ефекти, пов'язані з гормональним дисбалансом (у 10–40% жінок). Якщо побічні ефекти не минають протягом 3–4 місяців, можливо, доведеться змінити контрацептив (після виключення інших причин – органічних захворювань репродуктивної системи, пропуску прийому таблеток, лікарської взаємодії). Слід наголосити, що наразі вибір КОК достатньо великий, щоб підібрати їх для більшості жінок, яким показаний цей метод контрацепції. Якщо жінку не влаштовує препарат першого вибору, препарат другого вибору підбирається з урахуванням конкретних проблем та побічних ефектів, які виникли у пацієнтки.

Вибір COC

Клінічна ситуація	Підготовка
Акне та/або гірсутизм, гіперандрогенія	Препарати з антиандрогенними прогестогенами: «Діане-35» (при тяжкому акне, гірсутизмі), «Жанін», «Ярина» (при легкому та середньому акне), «Белара»
Порушення менструального циклу (дисменорея, дисфункціональні маткові кровотечі, олігоменорея)	КОК з вираженим прогестагенним ефектом (Мікрогінон, Фемоден, Марвелон, Жанін), у поєднанні з гіперандрогенією - Діане-35. У поєднанні з ДМК при рецидивуючих гіперпластичних процесах ендометрію тривалість лікування повинна становити не менше 6 місяців.
Ендометріоз	Монофазні КОК з дієногестом (Жанін), або левоноргестрелом, або гестоденом, або прогестогеновими пероральними контрацептивами показані для тривалого застосування. Застосування КОК може допомогти відновити репродуктивну функцію.
Цукровий діабет без ускладнень	Препарати з мінімальним вмістом естрогенів – 20 мкг/добу (внутрішньоматкова гормональна система «Мірена»)
Початкове або повторне введення оральних контрацептивів пацієнту, який курить	Для пацієнтів, які палять, віком до 35 років – КОК з мінімальним вмістом естрогенів, КОК протипоказані пацієнтам, які палять, віком старше 35 років.
Попереднє використання оральних контрацептивів супроводжувалося збільшенням ваги, затримкою рідини та мастодинією	«Ярина»
Поганий контроль менструального циклу, що спостерігався під час попереднього використання оральних контрацептивів (у випадках, коли причини, відмінні від оральних контрацептивів, були виключені)	Монофазні або трифазні КОК

[ 21 ], [ 22 ]

Основні принципи моніторингу пацієнтів, які використовують КОК

• Щорічний гінекологічний огляд, включаючи кольпоскопію та цитологічне дослідження.
• Один або два рази на рік обстеження молочних залоз (для жінок з доброякісними пухлинами молочної залози та/або раком молочної залози в родині) та один раз на рік мамографія (для пацієнток у перименопаузі).
• Регулярне вимірювання артеріального тиску. Якщо діастолічний артеріальний тиск підвищується до 90 мм рт. ст. або вище, прийом КОК припиняється.
• Спеціальні обстеження за показаннями (при розвитку побічних ефектів, появі скарг).
• У разі порушення менструальної функції – виключення вагітності та трансвагінальне ультразвукове сканування матки та її придатків. Якщо міжменструальні кровотечі тривають більше трьох циклів або з’являються під час подальшого прийому КОК, необхідно дотримуватися наступних рекомендацій.
  • Виключити помилки у прийомі КОК (пропуск таблеток, недотримання режиму прийому).
  • Виключити вагітність, включаючи позаматкову вагітність.
  • Виключити органічні захворювання матки та придатків (міома, ендометріоз, гіперпластичні процеси в ендометрії, поліпи шийки матки, рак шийки матки або тіла матки).
  • Виключити інфекцію та запалення.
  • Якщо вищезазначені причини виключені, змініть препарат відповідно до рекомендацій.
  • За відсутності кровотечі відміни слід виключити наступне:
    • прийом КОК без 7-денних перерв;
    • вагітність.
  • Якщо ці причини виключити, найімовірнішою причиною відсутності кровотечі відміни є атрофія ендометрія, спричинена впливом прогестогену, яку можна виявити за допомогою ультразвукового дослідження ендометрія. Цей стан називається «мовчазною менструацією» або «псевдоаменореєю». Він не пов'язаний з гормональними порушеннями та не потребує припинення прийому комбінованих оральних контрацептивів.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Правила прийому КОК

Жінки з регулярними менструальними циклами

• Початковий прийом препарату слід розпочати протягом перших 5 днів після початку менструації – у цьому випадку контрацептивний ефект вже забезпечується в першому циклі, додаткові заходи контрацепції не потрібні. Прийом монофазних КОК починається з таблетки, позначеної відповідним днем тижня, багатофазних КОК – з таблетки з позначкою «початок прийому». Якщо перша таблетка прийнята пізніше 5 днів після початку менструації, у першому циклі прийому КОК потрібен додатковий метод контрацепції протягом 7 днів.
• Приймайте по 1 таблетці (пігулці) щодня приблизно в один і той самий час доби протягом 21 дня. Якщо ви пропустили прийом таблетки, дотримуйтесь «Правил щодо забутих та пропущених таблеток» (див. нижче).
• Після прийому всіх (21) таблеток з упаковки зробіть 7-денну перерву, під час якої настає кровотеча відміни («менструація»). Після перерви почніть приймати таблетки з наступної упаковки. Для надійної контрацепції перерва між циклами не повинна перевищувати 7 днів!

Усі сучасні КОК випускаються в «календарних» упаковках, розрахованих на один цикл прийому (21 таблетка – 1 на день). Також є упаковки з 28 таблетками; в цьому випадку останні 7 таблеток не містять гормонів («пустушки»). У цьому випадку перерва між упаковками відсутня: вона замінюється прийомом плацебо, оскільки в цьому випадку пацієнтки рідше забувають вчасно почати приймати наступну упаковку.

Жінки з аменореєю

• Починайте приймати таблетки у будь-який час, за умови достовірного виключення вагітності. Використовуйте додатковий метод контрацепції протягом перших 7 днів.

Жінки, які годують грудьми

• Не призначайте КОК раніше ніж через 6 тижнів після пологів!
• У період з 6 тижнів до 6 місяців після пологів, якщо жінка годує грудьми, використовувати КОК лише у разі крайньої необхідності (методом вибору є міні-пігулка).
• Більше ніж через 6 місяців після народження:
  • для аменореї, те саме, що й у розділі «Жінки з аменореєю»;
  • з відновленим менструальним циклом.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

«Правила щодо забутих та пропущених таблеток»

• Якщо пропущено 1 таблетку.
  • Якщо ви запізнилися з прийомом таблетки менш ніж на 12 годин, прийміть пропущену таблетку та продовжуйте приймати ліки до кінця циклу за попереднім графіком.
  • Запізнення на більше ніж 12 годин – ті ж дії, що й у попередньому пункті, плюс:
    • Якщо ви пропустили прийом таблетки протягом першого тижня, використовуйте презерватив протягом наступних 7 днів;
    • Якщо ви пропустили прийом таблетки протягом 2-го тижня, немає потреби в додатковій контрацепції;
    • Якщо ви пропустили прийом таблетки протягом 3-го тижня, після закінчення однієї упаковки почніть прийом наступної без перерви; немає потреби в додаткових засобах контрацепції.
• Якщо пропущено прийом 2 або більше таблеток.
  • Приймайте по 2 таблетки щодня, доки не повернетеся до звичайного графіка, а також використовуйте додаткові контрацептивні засоби протягом 7 днів. Якщо після пропуску таблеток у вас почалася кровотеча, найкраще припинити прийом таблеток з поточної упаковки та розпочати нову упаковку через 7 днів (рахуючи від початку пропущених таблеток).

Правила призначення КОК

• Первинне призначення – з 1-го дня менструального циклу. Якщо прийом розпочато пізніше (але не пізніше 5-го дня циклу), то в перші 7 днів необхідно використовувати додаткові методи контрацепції.
• Призначення після аборту – одразу після аборту. Аборт у першому та другому триместрах, а також септичний аборт вважаються станами 1 категорії (обмежень щодо використання методу немає) для призначення КОК.
• Призначення після пологів – за відсутності лактації починати прийом КОК не раніше 21-го дня після пологів (категорія 1). За наявності лактації КОК не призначати, міні-піли використовувати не раніше 6 тижнів після пологів (категорія 1).
• Перехід з високодозованих КОК (50 мкг ЕЕ) на низькодозовані КОК (30 мкг ЕЕ або менше) – без 7-денної перерви (щоб уникнути активації гіпоталамо-гіпофізарної системи внаслідок зниження дози).
• Перехід з одного низькодозованого КОК на інший здійснюється після звичайної 7-денної перерви.
• Перехід з міні-піли на комбіновані оральні контрацептиви – у 1-й день наступної кровотечі.
• Перехід з ін'єкційного препарату на КОК здійснюється в день наступної ін'єкції.

Рекомендації для пацієнтів, які приймають КОК

• Бажано зменшити кількість викурених сигарет або взагалі кинути палити.
• Дотримуйтесь схеми прийому ліків: не пропускайте прийом таблеток, суворо дотримуйтесь 7-денної перерви.
• Препарат слід приймати одночасно (ввечері перед сном), запиваючи невеликою кількістю води.
• Тримайте під рукою «Посібник із забутих та пропущених таблеток».
• Протягом перших місяців прийому препарату можливі міжменструальні кровотечі різної інтенсивності, які зазвичай зникають після третього циклу. Якщо міжменструальні кровотечі продовжуються на пізніших термінах, слід звернутися до лікаря для з'ясування причини.
• Якщо немає менструальної реакції, продовжуйте приймати таблетки як завжди та негайно зверніться до лікаря, щоб виключити вагітність; якщо вагітність підтверджена, негайно припиніть прийом КОК.
• Після припинення прийому препарату вагітність може настати вже в першому циклі.
• Одночасне застосування антибіотиків та протисудомних засобів призводить до зниження контрацептивного ефекту комбінованих оральних контрацептивів.
• Якщо виникне блювота (протягом 3 годин після прийому препарату), необхідно прийняти ще одну таблетку.
• Діарея, що триває кілька днів, вимагає використання додаткового методу контрацепції до появи наступної менструальноподібної реакції.
• У разі раптового локалізованого сильного головного болю, нападу мігрені, болю в грудях, гострого порушення зору, утрудненого дихання, жовтяниці, підвищення артеріального тиску вище 160/100 мм рт. ст., негайно припиніть прийом препарату та зверніться до лікаря.

Недоліки комбінованих оральних контрацептивів

• Метод залежить від користувача (вимагає мотивації та дисципліни)
• Можливі нудота, запаморочення, болючість грудей, головний біль, а також кров'янисті або помірні кров'янисті виділення зі статевих шляхів в середині циклу.
• Ефективність методу може бути знижена при одночасному прийомі з деякими ліками.
• Тромболітичні ускладнення можливі, хоча й дуже рідкісні.
• Потрібно поповнити запас контрацептивів
• Не захищає від ІПСШ, включаючи гепатит та ВІЛ-інфекцію

[ 17 ], [ 18 ]

Протипоказання до застосування комбінованих пероральних контрацептивів

Абсолютні протипоказання

• Тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії (в т.ч. в анамнезі), високий ризик тромбозу та тромбоемболії (під час обширних хірургічних втручань, пов'язаних з тривалою іммобілізацією, у разі вродженої тромбофілії з патологічним рівнем факторів згортання крові).
• Ішемічна хвороба серця, інсульт (в анамнезі цереброваскулярна криза).
• Артеріальна гіпертензія із систолічним артеріальним тиском 160 мм рт. ст. і вище та/або діастолічним артеріальним тиском 100 мм рт. ст. і вище та/або з наявністю ангіопатії.
• Ускладнені захворювання клапанного апарату серця (гіпертензія легеневого кровообігу, фібриляція передсердь, септичний ендокардит в анамнезі).
• Поєднання кількох факторів у розвитку артеріальних серцево-судинних захворювань (вік старше 35 років, куріння, діабет, гіпертонія).
• Захворювання печінки (гострий вірусний гепатит, хронічний активний гепатит, цироз печінки, гепатоцеребральна дистрофія, пухлина печінки).
• Мігрень з вогнищевими неврологічними симптомами.
• Цукровий діабет з ангіопатією та/або тривалістю захворювання понад 20 років.
• Рак молочної залози, підтверджений або підозрюваний.
• Куріння більше 15 сигарет на день після 35 років.
• Лактація.
• Вагітність. Відносні протипоказання
• Артеріальна гіпертензія із систолічним артеріальним тиском нижче 160 мм рт. ст. та/або діастолічним артеріальним тиском нижче 100 мм рт. ст. (одноразове підвищення артеріального тиску не є підставою для діагностики артеріальної гіпертензії – первинний діагноз може бути поставлений, коли артеріальний тиск підвищується до 159/99 мм рт. ст. протягом трьох візитів до лікаря).
• Підтверджена гіперліпідемія.
• Судинний головний біль або мігрень, що виникає під час прийому комбінованих оральних контрацептивів, а також мігрень без вогнищевих неврологічних симптомів у жінок старше 35 років.
• Жовчнокам'яна хвороба з клінічними проявами в анамнезі або в даний час.
• Холестаз, пов'язаний з вагітністю або застосуванням комбінованих оральних контрацептивів.
• Системний червоний вовчак, системна склеродермія.
• Історія раку молочної залози.
• Епілепсія та інші стани, що потребують застосування протисудомних препаратів та барбітуратів – фенітоїн, карбамазепін, фенобарбітал та їх аналоги (протисудомні препарати знижують ефективність КОК, індукуючи мікросомальні ферменти печінки).
• Прийом рифампіцину або гризеофульвіну (наприклад, від туберкульозу) через їх вплив на мікросомальні ферменти печінки.
• Лактація з 6 тижнів до 6 місяців після пологів, післяпологовий період без лактації до 3 тижнів.
• Куріння менше 15 сигарет на день після 35 років. Стани, що потребують спеціального спостереження під час прийому КОК.
• Підвищений артеріальний тиск під час вагітності.
• Сімейний анамнез тромбозу глибоких вен, тромбоемболії, смерті від інфаркту міокарда до 50 років (перший ступінь споріднення), гіперліпідемії (необхідна оцінка спадкових факторів тромбофілії та ліпідного профілю).
• Майбутнє хірургічне втручання без тривалої іммобілізації.
• Тромбофлебіт поверхневих вен.
• Неускладнені захворювання клапанного апарату серця.
• Мігрень без вогнищевих неврологічних симптомів у жінок віком до 35 років, головний біль, що почався під час прийому комбінованих оральних контрацептивів.
• Цукровий діабет без ангіопатії з тривалістю захворювання менше 20 років.
• Жовчнокам'яна хвороба без клінічних проявів; стан після холецистектомії.
• Серповидноклітинна анемія.
• Кровотеча зі статевих шляхів невідомої етіології.
• Важка дисплазія та рак шийки матки.
• Стан, що ускладнює прийом таблеток (психічні захворювання, пов'язані з порушенням пам'яті тощо).
• Вік понад 40 років.
• Лактація більше 6 місяців після пологів.
• Куріння до 35 років.
• Ожиріння з індексом маси тіла понад 30 кг/ ^м2.

[ 19 ], [ 20 ]

Побічні ефекти комбінованих оральних контрацептивів

Побічні ефекти зазвичай легкі та виникають у перші місяці прийому КОК (у 10–40% жінок), а згодом їх частота знижується до 5–10%.

Побічні ефекти КОК зазвичай поділяють на клінічні та ті, що залежать від механізму дії гормонів. Клінічні побічні ефекти КОК, у свою чергу, поділяють на загальні та ті, що спричиняють порушення менструального циклу.

Загальне:

• головний біль;
• запаморочення;
• нервозність, дратівливість;
• депресія;
• дискомфорт у шлунково-кишковому тракті;
• нудота, блювота;
• метеоризм;
• дискінезія жовчних проток, загострення жовчнокам'яної хвороби;
• напруга в молочних залозах (мастодинія);
• артеріальна гіпертензія;
• зміни лібідо;
• тромбофлебіт;
• лейкорея;
• хлоазма;
• судоми ніг;
• збільшення ваги;
• знижена переносимість контактних лінз;
• сухість слизової оболонки піхви;
• підвищення загального коагуляційного потенціалу крові;
• збільшення перенесення рідини з судин у міжклітинний простір з компенсаторною затримкою натрію та води в організмі;
• зміни толерантності до глюкози;
• гіпернатріємія, підвищення осмотичного тиску плазми крові. Порушення менструального циклу:
• міжменструальні кров'янисті виділення;
• проривна кровотеча;
• аменорея під час або після прийому комбінованих оральних контрацептивів.

Якщо побічні ефекти тривають більше 3-4 місяців після початку лікування та/або посилюються, контрацептивний препарат слід змінити або припинити його прийом.

Серйозні ускладнення при прийомі КОК трапляються вкрай рідко. До них належать тромбоз та тромбоемболія (тромбоз глибоких вен, емболія легеневої артерії). Для здоров'я жінок ризик цих ускладнень при прийомі КОК з дозою ЕЕ 20-35 мкг/добу дуже малий - нижчий, ніж під час вагітності. Однак, принаймні один фактор ризику тромбозу (куріння, діабет, високий рівень ожиріння, гіпертензія тощо) є відносним протипоказанням до прийому КОК. Поєднання двох або більше перелічених факторів ризику (наприклад, поєднання ожиріння та куріння у віці старше 35 років) повністю виключає застосування КОК.

Тромбоз та тромбоемболія як під час застосування КОК, так і під час вагітності можуть бути проявами латентних генетичних форм тромбофілії (резистентність до активованого протеїну С, гіпергомоцистеїнемія, дефіцит антитромбіну III, протеїну С, протеїну S, антифосфоліпідний синдром). У зв'язку з цим слід наголосити, що рутинне визначення протромбіну в крові не дає інформації про систему гемостазу та не може бути критерієм для призначення або скасування КОК. При підозрі на латентні форми тромбофілії слід провести спеціальне дослідження гемостазу.