Скринінг на цервікальний рак у жінок, які звертаються в клініки ЗПСШ або мають ЗПСШ в анамнезі

Жінки з в анамнезом ЗПСШ мають підвищений ризик розвитку раку шийки матки, а жінки, які відвідують клініки ЗПСШ, можуть мати характеристики, що наражають їх на ще вищий ризик. Дослідження поширеності показали, що жінки, які відвідують клініки ЗПСШ, приблизно в п'ять або більше разів частіше мають передракові ураження, ніж жінки, які відвідують клініки планування сім'ї.

Мазок за Папаніколау (мазок Папаніколау) – це ефективний та відносно недорогий скринінговий тест на інвазивний рак шийки матки, плоскоклітинні внутрішньоепітеліальні ураження (ПВУ)* та передракові ураження шийки матки. Керівні принципи скринінгу Американської колегії акушерів-гінекологів та Американського онкологічного товариства рекомендують щорічне проведення мазків Папаніколау сексуально активним жінкам. Хоча ці рекомендації зазначають, що в деяких ситуаціях може бути доцільним проведення мазків Папаніколау, жінки, які звертаються до клінік ЗПСШ або мають в анамнезі ЗПСШ, повинні проходити скринінг щорічно, оскільки вони мають підвищений ризик розвитку раку шийки матки. Крім того, звіти клінік ЗПСШ свідчать про те, що багато жінок не розуміють мети та важливості мазків Папаніколау, і багато жінок, які проходять вагінальні обстеження, вважають, що їм брали мазки Папаніколау, хоча насправді це не було так.

*У 1998 році Система звітності про цитологічну діагностику аномалій шийки матки та піхви Bethesda запровадила терміни плоскоклітинні внутрішньоепітеліальні ураження (SIL) низького та високого ступеня. Термін «SIL низького ступеня» стосується клітинних змін, пов’язаних з ВПЛ та легкою дисплазією/цервікальною внутрішньоепітеліальною неоплазією 1 ступеня (CIN I). Термін «SIL високого ступеня» стосується помірної дисплазії/CIN II, тяжкої дисплазії/CIN III та карциноми in situ/CIN III.

Рекомендації

Під час проведення вагінального обстеження для скринінгу ЗПСШ лікар повинен запитати пацієнтку про її останні результати мазка Папаніколау та обговорити з нею наступну інформацію:

• Мета мазків Папаніколау та їх важливість,
• Чи їй зробили мазок Папаніколау під час візиту до клініки?
• Необхідність щорічного мазка Папаніколау, та
• Контактні дані лікаря або клініки, де можна зробити мазок Папаніколау, та можливість подальшого спостереження (якщо мазок Папаніколау не був взятий під час цього обстеження).

Якщо жінка не робила мазок Папаніколау протягом останніх 12 місяців, його слід зробити в рамках планового вагінального обстеження. Лікар повинен знати, що після вагінального обстеження багато жінок вважають, що їм робили мазок Папаніколау, хоча насправді його не робили, і тому можуть повідомляти про нещодавнє взяття мазка Папаніколау. Тому в клініках, що спеціалізуються на ЗПСШ, мазок Папаніколау завжди слід проводити в рамках планового клінічного обстеження для жінок, які не мають клінічної карти нормального мазка Папаніколау за останні 12 місяців (або в клініці, або з централізованої системи).

Бажано, щоб жінка отримала пам'ятку з інформацією про значення мазка Папаніколау та той факт, що мазок Папаніколау був зроблений під час візиту до клініки. Якщо можливо, пацієнтці слід надіслати копію форми з результатами мазка Папаніколау.

Подальше спостереження

Клініки та постачальники медичних послуг, що проводять скринінг мазків Папаніколау, мають можливість користуватися послугами цитопатологічних лабораторій, які повідомляють результати відповідно до системи Bethesda. Якщо результати мазків Папаніколау є аномальними, пацієнтам слід надавати допомогу відповідно до рекомендацій Тимчасових рекомендацій щодо ведення пацієнтів з аномальною цитологією шийки матки, опублікованих Робочою групою Національного інституту раку, які коротко наведені нижче. Якщо мазки Папаниколау виявляють ознаки високодиференційованого ПІП, слід провести кольпоскопічне дослідження нижніх репродуктивних шляхів та, за показаннями, цілеспрямовану біопсію. Якщо мазок Папаниколау виявляє погано диференційований ПІП або атипові плоскоклітинні клітини невизначеного значення (АСКУ), подальше спостереження може проводитися без кольпоскопії, якщо подальше спостереження недоступне в закладі або якщо кольпоскопічне дослідження може посилити процес. Загалом, повторні мазки Папаниколау рекомендуються кожні 4-6 місяців протягом 2 років, доки не будуть отримані три послідовні негативні результати. Якщо повторні мазки Папаниколау виявляють стійку патологію, кольпоскопія та цілеспрямована біопсія показані як для погано диференційованого ПІП, так і для АСКУ. У жінок, у яких діагностовано АСКУ, пов'язану з тяжким запальним процесом, повторні мазки Папаніколау проводяться через 2-3 місяці, а потім кожні 4-6 місяців протягом 2 років, доки не будуть отримані три послідовні негативні результати. Якщо виявлено специфічну інфекцію, після відповідного лікування слід провести контрольні обстеження. У всіх випадках спостереження, коли проводяться повторні мазки Папаніколау, результати повинні бути не тільки негативними, але й інтерпретуватися лабораторією як «задовільні».

Оскільки клінічне спостереження за пацієнтами з патологічними мазками Папаніколау за допомогою кольпоскопії та біопсії виходить за межі можливостей багатьох державних клінік, включаючи більшість клінік ЗПСШ, у більшості випадків жінкам з високою або постійно низькою стадією ПІП чи АПКНС потрібно буде направити їх до інших клінік для кольпоскопії та біопсії. Клініки та постачальники медичних послуг, які проводять скринінг Папаніколау, але не забезпечують належного кольпоскопічного спостереження за патологічними мазками Папаніколау, повинні встановити механізми направлення до інших місць, які можуть 1) забезпечити належну оцінку та лікування пацієнток, та 2) повідомити результати цієї оцінки клініцисту або іншому постачальнику медичних послуг. Клініки та постачальники медичних послуг, які забезпечують спостереження за пацієнтками з повторними мазками Папаниколау, повинні розробити протоколи для виявлення жінок, які втратили свої початкові направлення на спостереження, та використовувати їх регулярно. Результати мазка Папаниколау, а також тип і місцезнаходження закладу, до якого направляють пацієнтку, повинні бути чітко зафіксовані в медичній картці пацієнтки. Методикам кольпоскопії та біопсії слід навчати на місці, особливо там, де пацієнток не можна обстежити в інших закладах і немає гарантії подальшого спостереження.

Інші міркування щодо ведення пацієнтів

Інші міркування щодо мазків Папаніколау включають наступне:

• Мазок Папаніколау не є ефективним скринінговим тестом на ЗПСШ;
• Якщо у жінки менструація, мазок Папаніколау слід відкласти, і жінці слід порадити прийти на здачу мазка Папаніколау якомога швидше;
• Наявність слизисто-гнійних виділень може спотворити результат мазка Папаніколау. Однак, якщо немає гарантії, що жінка повернеться для подальшого спостереження, мазок Папаніколау слід взяти після видалення виділень ватним тампоном, змоченим у фізіологічному розчині.
• Жінкам із зовнішніми генітальними бородавками не потрібно частіше проходити мазок Папаніколау, ніж жінкам, які не мають бородавок (за винятком особливих випадків).
• У клініках, що спеціалізуються на ЗПСШ, або інших закладах, де збирають зразки для посіву або інших тестів на ЗПСШ, мазок Папаніколау має бути останнім проведеним тестом.
• Жінкам, які перенесли гістеректомію, не потрібно щорічно проходити мазок Папаніколау, навіть якщо процедура була проведена з приводу раку шийки матки або передракових уражень. У цьому випадку жінкам слід порадити звернутися до свого поточного лікаря для подальшого обстеження.
• Медичні працівники, які проходять базову підготовку зі збору мазків Папаніколау, та клініки, які використовують прості заходи для забезпечення якісного збору мазків Папаніколау, мають менше незадовільних результатів мазків Папаніколау.
• Хоча тестування на ВПЛ для визначення типів пацієнтів з високим та низьким ризиком раку шийки матки може стати клінічно значущим у майбутньому, цінність цього тестування для клінічної практики наразі невизначена та не рекомендується.

Спеціальні примітки

Вагітність

Вагітним жінкам слід проходити мазки Папаніколау в рамках планового допологового догляду. Для отримання мазків Папаніколау у вагітних жінок можна використовувати щіточку, хоча слід бути обережними, щоб не пошкодити слизову пробку.

ВІЛ-інфекція

Нещодавні дослідження показали підвищену поширеність передракового інфікування (ПІП) у жінок, інфікованих ВІЛ, і багато експертів вважають, що ВІЛ може сприяти прогресуванню передракових уражень до інвазивного раку шийки матки. Наведені нижче рекомендації щодо скринінгу мазка Папаніколау у ВІЛ-інфікованих жінок частково базуються на порадах експертів щодо лікування та догляду за жінками з раком шийки матки та ВІЛ-інфекцією та узгоджуються з рекомендаціями в інших рекомендаціях USPHS.

Після отримання повного анамнезу попередніх захворювань шийки матки жінкам з ВІЛ-інфекцією слід пройти повне обстеження органів малого тазу, включаючи обстеження органів малого тазу та мазок Папаніколау, як частину загального медичного обстеження. Мазки Папаніколау слід брати двічі протягом першого року після встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції, а якщо результати нормальні, то один раз на рік після цього. Якщо результати мазка Папаниколау є відхиленнями, таких пацієнток слід лікувати відповідно до Тимчасових рекомендацій щодо ведення пацієнтів з аномальною цитологією шийки матки. Жінкам з цитологічним діагнозом високодиференційованого передміхурової залози (ПІП) або плоскоклітинного раку слід пройти кольпоскопію та цілеспрямовану біопсію. ВІЛ-інфекція не є показанням до кольпоскопії жінкам з нормальними мазками Папаниколау.

[ 1 ], [ 2 ]