Дермабразія

Дермабразія, або шліфування шкіри, – це механічний метод видалення епідермісу «холодною зброєю» аж до папілярного шару дерми. Подальше вироблення нового колагену та реепітелізація з глибших, менш пошкоджених сонцем клітин забезпечує чудові косметичні переваги для актинічно пошкодженої, старіючої або шкіри з рубцями. До- та післяопераційні стратегії оптимізації загоєння ран добре розроблені та передбачувані, а ускладнення трапляються рідко.

Сучасна дермабразія розпочалася наприкінці 1940-х років завдяки Куртіну, який модифікував техніку, вперше описану на рубежі століть Кронмайєром. Техніка Куртіна з використанням дротяної щітки, модифікована Бруке в середині 1950-х років, заклала основу для технік, що використовуються сьогодні. Дія швидко обертової дротяної щітки або алмазного диска, вміло нанесена на охолоджену шкіру, вважається ефективною при лікуванні багатьох захворювань.

[ 1 ], [ 2 ]

Відбір пацієнтів та показання до дермабразії

Серед багатьох показань до дермабразії найпоширенішим наразі є лікування рубців після акне, зморшок, передракових сонячних кератозів, ринофіми, травматичних та хірургічних рубців, а також татуювань. Рубці після акне є основним, найпоширенішим показанням до дермабразії. Значного покращення стану рубців після акне можна досягти, але ідеальних результатів неможливо досягти. Пацієнти повинні мати реалістичні очікування щодо хірургічних результатів. Хороші результати найчастіше досягаються у пацієнтів, яким було проведено глибоке видалення мозку або цілеспрямоване ушивання цих рубців за 4-6 тижнів до дермабразії. Пацієнтів зі значними рубцями після акне слід попередити про можливість прогресування рубців в результаті дермабразії. У пацієнтів з темною шкірою після операції може спостерігатися гіпопігментація або гіперпігментація. Це часто тимчасово, і пігментація повертається до норми протягом кількох місяців. Рідко, коли рубцювання та дермабразія досягають глибших шарів шкіри, пігментація може бути постійно порушена. Це особливо поширене явище у людей азіатського походження.

Пацієнти, яким призначена дермабразія, часто отримували системне лікування 13-цистретиноєвою кислотою від акне. Цей потужний засіб проти акне викликає атрофію сальних залоз, і з початку його використання вважалося, що він уповільнює загоєння ран після дермабразії. Ранні публікації в літературі показали, що попереднє лікування ізотретиноїном (Аккутан) не впливало на загоєння ран після дермабразії. Однак, новіші дослідження показали, що у пацієнтів, які пройшли шліфування шкіри після лікування Аккутаном, розвивалися атипові рубці. Після цих повідомлень багато інших авторів наводили випадки, коли пацієнти отримували Аккутан, а потім пройшли дермабразію без наслідків. Це тривожне протиріччя має чіткі медичні та юридичні наслідки. Чіткого причинно-наслідкового зв'язку між використанням Аккутану та атиповими рубцями не встановлено. Фактично, лабораторні дослідження не виявили жодних порушень активності фібробластів на шкірі, обробленій Аккутаном. Доки на це питання не буде дано відповіді, лікарям, ймовірно, доцільно утримуватися від проведення дермабразії пацієнтам, які не приймали Аккутан менше 6 місяців.

Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) є останнім фактором, який слід враховувати при відборі пацієнтів для дермабразії. З усіх доступних хірургічних процедур дермабразія, безумовно, передбачає аерозолізацію частинок крові та тканин, а отже, живих вірусних частинок. Нещодавнє дослідження показало, що аерозольні частинки, що утворюються під час дермабразії, мають розмір, який дозволяє їм затримуватися слизовою оболонкою дихальних шляхів. Крім того, було продемонстровано, що захисне спорядження, яке зазвичай використовує персонал, таке як маски, захисні окуляри та щитки, не запобігає вдиханню цих частинок. Крім того, швидкість осідання таких дрібних частинок може підтримувати інфекцію протягом багатьох годин після процедури, тим самим наражаючи на небезпеку персонал, який не бере участі. Ще однією проблемою, пов'язаною з ВІЛ, є неможливість його виявлення, якщо пацієнт перебуває в латентному періоді між інфекцією та серопозитивністю. Існують правові наслідки за відмову від пацієнта з позитивним лабораторним тестом. Безумовно, існує ризик для лікаря, асистентів та іншого персоналу. Дермабразію не слід проводити без ретельної інформації, яка вказує на високий ризик процедури, належного захисного спорядження та розуміння того, що навіть з цим захисним спорядженням певний ризик залишається. Такі ж запобіжні заходи слід вживати щодо гепатиту.

Все частіше причиною дермабразії є старіння шкіри, особливо при актинічному пошкодженні та таких станах, як передракові сонячні кератози. Було показано, що дермабразія є такою ж ефективною, якщо не ефективнішою, ніж місцеве застосування 5-фторурацилу, у лікуванні передракових уражень шкіри. У дослідженні шліфування половини обличчя актинічно пошкодженої шкіри площа передракових уражень шкіри значно зменшилася, а їх подальше прогресування сповільнилося більш ніж на 5 років. Ці результати, у поєднанні зі значною регресією тріщин, роблять дермабразію життєздатним варіантом лікування старіючої шкіри. Результати нещодавно були підтверджені.

Дермабразія травматичних або хірургічних рубців, виконана приблизно через 6 тижнів після травми, часто призводить до повного зникнення рубців. Фактично, хірургічні рубці настільки добре реагують на дермабразію, що більшість пацієнтів можуть пройти дермабразію вже через 6 тижнів після операції. Хоча зазвичай це не є обов'язковим, повне навчання пацієнтів сприяє подальшому спілкуванню. Дермабразія особливо успішна у пацієнтів з жирною шкірою або на таких ділянках обличчя, як ніс, де покращення від цієї процедури є найбільш разючим. Зменшення рубців після дермабразії ще більше посилюється післяопераційним використанням біосинтетичних пов'язок, які суттєво впливають на синтез колагену. Татуювання можна видалити за допомогою поверхневої дермабразії з подальшим місцевим застосуванням 1% генціанвіолетових та вазелінових марлевих пов'язок протягом 10 днів. Генціанвіолетовий уповільнює загоєння, вимиваючи пігмент у пов'язку та підтримуючи запалення, створюючи умови для фагоцитозу залишків пігменту. Стирання лише кінчиків сосочків шкіри запобігає утворенню рубців. Не намагайтеся видалити пігмент лише стиранням. Професійні татуювання легше видаляються, ніж аматорські або травматичні, але покращення можна досягти за допомогою будь-якого типу татуювання. Зазвичай близько 50% пігменту видаляється після першої процедури, яку можна повторювати кожні 2-3 місяці, доки не буде досягнуто бажаного результату. Робота з татуюваннями є гарною практикою для опанування дермабразії.

Доброякісні пухлини, такі як аденоми сальних залоз та сирингоми, можна успішно лікувати за допомогою дермабразії з хорошими косметичними результатами, але вони мають тенденцію до поступового рецидиву. Відмінних результатів також можна досягти при ринофімі, якщо дермабразію поєднувати з електрокоагуляцією.

Анатомічні та репаративні принципи дермабразії

Щоб досягти сприятливих результатів за допомогою техніки дермабразії, необхідно розуміти основну мікроскопічну анатомію шкіри. Для всіх практичних цілей шкіра поділяється на три шари:

• епідерміс,
• дерма, та
• підшкірна тканина.

Найважливішою частиною дермабразії є дерма, яка складається з двох шарів: поверхневого сосочкового шару та глибокого ретикулярного шару. Травми епідермісу та сосочкового шару дерми гояться без рубцювання, тоді як травми, що поширюються на ретикулярний шар, завжди призводять до утворення рубцевої тканини. Метою дермабразії є реорганізація або реструктуризація колагену сосочкового шару без пошкодження ретикулярного шару дерми. Товщина цих дермальних шарів варіюється в різних ділянках тіла, і хоча дермабразію можна застосовувати без рубцювання будь-де, обличчя ідеально підходить для неї. Частково це пов'язано з особливостями загоєння ран після дермабразії. Реепітелізація починається з країв рани та з епідермальних придатків, що залишаються після полірування. Початковим зародком цієї реепітелізації є сальний волосяний фолікул, і обличчя щедро обдароване сальними залозами. Було показано, що це пошкодження призводить до значного збільшення проколагену I та III типів та до трансформації фактора росту бета в сосочковому шарі. Результати дослідження свідчать про те, що підвищена активність фібробластів, що призводить до синтезу колагену I та III типів, відповідає за клінічне покращення утворення колагену, яке спостерігається після дермабразії.

Клінічно та in vitro було показано, що застосування 0,5% третиноїну протягом кількох тижнів перед частковою дермабразією прискорює загоєння. Рани у пацієнтів, які отримували третиноїн протягом кількох тижнів до процедури, загоюються за 5-7 днів. Такий самий процес без третиноїну займає 7-10 днів. Ще одним важливим фактором прискорення загоєння ран після шліфування шкіри є використання закритих пов'язок. Після роботи Майбаха та Рові було з'ясовано, що рани загоюються під оклюзійними пов'язками на 40% швидше, ніж рани, що піддаються впливу відкритого повітря. Це особливо стосується ран, покритих відповідними біосинтетичними пов'язками, які загоюються набагато швидше, ніж ті, де допускається утворення струпів. Більше того, біосинтетичні пов'язки зменшують післяопераційну больову реакцію майже одразу після нанесення на свіжі рани. Біосинтетичні пов'язки підтримують рани вологими, тим самим дозволяючи міграцію епітеліальних клітин вздовж поверхні. Вони також дозволяють раневій рідині, що містить фактори росту, що стимулюють загоєння, безпосередньо контактувати з поверхнею рани. З’являється все більше лабораторних доказів того, що наявність оклюзійної пов’язки регулює синтез колагену та призводить до створення більш косметично привабливої поверхні.

[ 3 ], [ 4 ]

Дермабразія: обладнання

У продажу є широкий вибір інструментів для абразивної обробки, від ручних до електричних, з живленням від мережі або батарейок. Найновіші – це пневматичні пристрої для «мікродермабразії», які подають на шкіру струмінь повітря, що містить дрібні частинки алюмінію або скла. Важливо, щоб джерело живлення забезпечувало крутний момент, необхідний для створення стабільного, монотонного та рівномірного руху поверхні, що абразивна, дротяної щітки або алмазного диска. Чудові описи техніки дермабразії дротяною щіткою та алмазним диском, надані Ярборо та Альтом, вимагають лише незначних модифікацій. Однак слід підкреслити, що жодна публікація не може замінити великий практичний досвід, отриманий під час навчання, де студенти мають можливість спостерігати та допомагати досвідченому спеціалісту з дермабразії. Більшість авторів погоджуються, що техніка дротяної щітки вимагає більшої майстерності та несе більший ризик потенційної травми, оскільки вона глибше та швидше ріже епідерміс, ніж алмазний диск. Але, якщо не розглядати алмазні диски з досить шорсткою поверхнею, дротяна щітка дає найкращі результати.

Однією з постійних суперечок, пов'язаних з технікою дермабразії, є використання попереднього охолодження шкіри. Експериментальні та клінічні дослідження з різними кріоанестетичними матеріалами, що використовуються для охолодження шкіри перед абразією, показали, що матеріали, які охолоджують шкіру нижче -30°C і особливо нижче -60°C, можуть спричинити некроз шкіри та подальше рубцювання. Заморожування шкіри перед дермабразією необхідне для забезпечення жорсткої поверхні, яка буде рівномірно стиратися, та для збереження анатомічних орієнтирів, які порушуються відтаванням тканин. Оскільки травма холодом може призвести до надмірного рубцювання, слід пам'ятати, що використання кріоанестетика, який заморожує шкіру до -30°C або вище, є доцільним та таким же ефективним, як і використання глибшого заморожування. Оскільки правила поводження з фторвуглецями ускладнюють їх постачання до медичних закладів, багато хірургів використовують інфільтраційну анестезію замість охолодження для впливу на тургор тканин.

[ 5 ]

Техніка дермабразії

Анестезія

Поетапна передопераційна анестезія дозволяє проводити дермабразію амбулаторно. Діазепам, що вводиться приблизно за 45-60 хвилин до операції, у поєднанні з внутрішньом'язовою ін'єкцією 0,4 мг атропіну, завдяки своїм амнестичним та антихолінергічним ефектам, дозволяє пацієнту почуватися спокійніше та впевненіше. Для зменшення дискомфорту, пов'язаного з регіональною анестезією сумішшю ксилокаїну та бупівакаїну, попередньо вводять 1 мл фентанілу внутрішньовенно або меперидин внутрішньом'язово з мідазоламом. Після досягнення знеболювального ефекту проводять місцеву анестезію в області супраорбітального, інфраорбітального та підборідного отворів, що охоплює 60-70% тканин обличчя. При поєднанні регіональної анестезії з розпиленням охолоджувальної речовини дермабразія не викликає болю у більшості пацієнтів. Якщо пацієнт починає відчувати дискомфорт під час процедури, для підтримки анестезії використовується закис азоту, що дозволяє продовжувати процедуру без перерви.

[ 6 ], [ 7 ]

Процедура шліфування

Після того, як шкіра затвердіє охолоджувальним спреєм, починається процедура полірування на ділянках, які можна обробити приблизно за 10 секунд, або на ділянках площею близько 6 см2. Інструмент для дермабразії, міцно триманий у руці, слід натискати лише у напрямку ручки та перпендикулярно до площини обертання. Зворотно-поступальні або кругові рухи можуть створити борозенку на шкірі. Дротяна щітка майже не вимагає тиску та створює мікророзриви, які є ознакою достатньої глибини обробки. Достатня глибина визначається кількома орієнтирами, коли вона проходить через шари шкіри. Видалення пігменту шкіри означає просування через базальний шар епідермісу. При просуванні в папілярний шар дерми, у міру стоншення тканини, стають видимими дрібні капілярні петлі, які розриваються з точковою кровотечею. Глибші, дрібні паралельні пучки колагену стають ледь помітними. Стирання цих паралельних пучків означає, що дермабразія виконана на бажаному рівні. Глибше проникнення може призвести до утворення рубців.

Багато авторів пропонують використовувати бавовняні рушники та рукавички для поглинання крові та залишків тканин, а не марлю, яка може заплутатися в інструментах для дермабразії. Заплутування марлі в інструменті викликає гучний звук биття, який лякає пацієнта та може перешкоджати роботі інструменту.

Найлегше почати дермабразію з центру, біля носа, а потім рухатися назовні. Оскільки це зазвичай ділянки з найбільшими дефектами та найменшою чутливістю, процедура дермабразії тут викликає найменший дискомфорт для пацієнта, хірург має найбільше часу. Під час дермабразії області губ слід приділяти особливу увагу фіксації її шляхом розтягування, інакше губа може бути втягнута в інструмент і значно травмована. Необхідно постійно тримати площину насадки інструменту паралельно поверхні шкіри, особливо в ділянках зі складною кривизною, таких як підборіддя та виличні височини. Дермабразію завжди слід проводити в межах естетичних одиниць обличчя, щоб запобігти розмежуванню через пігментацію. Дермабразія вниз трохи нижче лінії нижньої щелепи, назовні до передвушної області та вгору до підочноямкової області забезпечує рівномірний вигляд поверхні. Потім, для покращення переходу кольору, на необроблену шкіру, таку як область брів та перші кілька сантиметрів від лінії росту волосся, можна нанести 35% трихлороцтову кислоту (TCA).

Післяопераційний період

Біосинтетична пов'язка, що накладається в кінці процедури, допомагає полегшити біль. Після операції пацієнтам призначають преднізолон 40 мг/добу протягом 4 днів, що значно зменшує післяопераційний набряк і дискомфорт. Одним з найважливіших останніх досягнень є успішне застосування ацикловіру у пацієнтів з інфекцією вірусом простого герпесу в анамнезі. При призначенні 400 мг препарату через 24 години після операції 3 рази на день протягом 5 днів післяопераційна вірусна інфекція не розвивається. Наразі багато авторів рекомендують профілактику ацикловіром або подібними препаратами всім пацієнтам, незалежно від анамнезу.

Більшість пацієнтів з біосинтетичною пов'язкою досягають повної реепітелізації між 5 та 7 днями після операції. Деякі пов'язки, такі як Vigilon, необхідно міняти щодня. Інші можна накладати одразу після дермабразії та залишати на місці до спонтанного відпускання. Біосинтетичні пов'язки спочатку слід покривати марлею, яка фіксується гнучкою хірургічною сіткою. Після реепітелізації шкіри сонцезахисний крем наноситься щодня; пацієнти зазвичай відновлюють прийом третиноїну на 7-10-й день після операції. Якщо в анамнезі у пацієнта є пігментні порушення, такі як мелазма, гідрохінон призначають одночасно з третиноїном. Якщо у пацієнта розвиваються ознаки генералізованої еритеми між 10-м та 14-м днями, починають місцеве застосування 1% гідрокортизону. Після операції пацієнтам повідомляють, що їхня шкіра не повернеться до свого нормального вигляду протягом щонайменше одного місяця. Однак, за допомогою легкого макіяжу більшість пацієнтів можуть повернутися до роботи протягом 7-10 днів після операції.

Порівняння дермабразії з іншими методами

Усі методи шліфування шкіри призводять до пошкодження поверхневих або середніх шарів шкіри. Дермабразія базується на механічному стиранні шкіри, кислотний пілінг викликає «корозійне» пошкодження, а лазери викликають термічне пошкодження. Недавні дослідження на свинях, які порівнювали обробку шкіри вуглекислим лазером, трициклічною хірургією (TCA) та дермабразією за Фіцпатріком і Кемпбеллом, показали, що гістологічні та ультраструктурні зміни після цих процедур порівнянні. При порівнянні дермабразії з хімічним пілінгом були виявлені значні відмінності в порушенні гістологічних та механічних властивостей еластичних волокон. Через шість місяців після обробки фенолом шкіра була більш жорсткою та слабшою, ніж шкіра після дермабразії. Також повідомлялося, що порівняння періоральної дермабразії півкулі обличчя з CO2-лазерним шліфуванням іншої півкулі обличчя дало клінічно ідентичні результати, але загоєння після дермабразії було майже вдвічі швидшим, зі значно меншою післяопераційною еритемою та меншою кількістю ускладнень. Подібні результати були отримані Джином та ін. Більшість хірургів, які практикують шліфування шкіри, погоджуються, що еритема та гіпопігментація після лазерного шліфування та фенолового пілінгу тривають довше та є більш вираженими, ніж після дермабразії. У своєму огляді Бейкер зазначив, що обладнання для дермабразії недороге, портативне, широко доступне, не потребує додаткового обладнання та не становить небезпеки пожежі в операційній.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ускладнення дермабразії

Міліуми є найпоширенішим ускладненням дермабразії, яке зазвичай виникає через 3-4 тижні після операції. Якщо третиноїн використовується після операції, міліуми трапляються рідко. Іншим поширеним ускладненням у пацієнтів, схильних до акне, є вугроподібна висипка. Якщо у пацієнта незадовго до дермабразії стався загострення акне, міліуми часто можна запобігти, призначивши тетрациклін у ранньому післяопераційному періоді. Після появи міліумів тетрациклін зазвичай забезпечує швидке усунення. Хоча еритема очікується після дермабразії, тривалу або незвичайну еритему після 2-4 тижнів слід лікувати місцевими стероїдами, щоб запобігти гіперпігментації та рубцюванню. Щоденне використання сонцезахисного крему слід розпочинати після загоєння та продовжувати протягом кількох місяців після операції. Якщо гіперпігментація виникає через кілька тижнів після дермабразії, її можна усунути за допомогою місцевого гідрохінону та третиноїну.

Хоча це трапляється рідко, інфекція може виникнути в результаті дермабразії. Найпоширенішими збудниками є золотистий стафілокок, вірус простого герпесу та грибки C. andida. Стафілококова інфекція зазвичай проявляється через 48-72 години після дермабразії незвичайним набряком обличчя та кірочками кольору меду, а також системними симптомами, такими як лихоманка. Вірусна інфекція часто розвивається у пацієнтів, які не отримували профілактику ацикловіром, і розпізнається за сильним асиметричним болем, зазвичай через 48-72 години після операції. Кандидоз зазвичай проявляється із затримкою загоєння та клінічно діагностується дещо пізніше, на 5-7 день, за допомогою ексудації та набряку обличчя. Лікування відповідним антибіотиком, ацикловіром або кетоконазолом, призводить до зникнення інфекції без наслідків.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]