Дермабразія

Дермабразія, або шліфування шкіри, - це механічний метод «холодної стали», що складається у видаленні епідермісу до сосочкового шару дерми. Подальша вироблення нового колагену і реепітелізація за рахунок глибше розташованих, менш зазнали сонячного пошкодження клітин надає відмінний косметичний вплив на актініческого пошкоджену, постарілу або рубцево-змінену шкіру. До і післяопераційна тактика, що оптимізує загоєння рани, добре відпрацьована і передбачувана, а ускладнення трапляються рідко.

Сучасна дермабразия зародилася в кінці 40-х років минулого століття з Kurtin, модифікованих техніку, вперше описану на рубежі століть Kronmayer. Розроблена Kurtin техніка дротяної щітки, яка була змінена Bruke в середині 50-х років, поклала початок методикам, що використовується в даний час. Вплив швидко обертається дротяної щітки або алмазного диска, вміло прикладена до охолодженої шкірі, вважається ефективним в лікуванні багатьох станів.

[1], [2]

Відбір пацієнтів і показання до дермабразии

Серед багатьох свідчень до дермабразии найбільш частим в даний час є лікування послеугревих рубців, зморшок, предзлокачественних сонячних кератоз, рінофіми, травматичних і хірургічних рубців і татуювань. Послеугревих рубці складають основний, найбільш часте показання до дермабразії. При рубцях, що утворилися після вугрів, може бути досягнуто значне поліпшення, але ідеальний результат недосяжний. Пацієнти повинні мати реалістичні очікування щодо хірургічних результатів. Найбільш часто хороші результати досягаються у тих пацієнтів, у яких за 4-6 тижнів до дермабразии вироблялося глибоке до ріовоздействіе на ці рубці або їх прицільне висічення з ушиванням. Пацієнтів зі значним послеугревих рубцеванием потрібно попереджати про можливе прогресуванні рубців в результаті дермабразії. У пацієнтів з темною шкірою після операції може бути гипопигментация або гіперпігментація. Це часто буває тимчасовим явищем, і пігментація повертається до норми протягом декількох місяців. Зрідка, коли рубцювання і дермабразія зачіпають глибокі шари шкіри, пігментація може бути порушена назавжди. Це особливо характерно для осіб азіатського походження.

Пацієнти, що плануються на дермабразію, часто отримували системне лікування 13-цісретіноевой кислотою з приводу вугрової висипки. Цей потужний протівоугревие агент викликає атрофію сальних залоз, і з початку його використання висловлювалася думка, що він повинен уповільнювати загоєння ран після дермабразії. Перші літературні повідомлення показували, що попереднє лікування ізотретиноїном (Accutane) не впливає на загоєння ран після дермабразії. Однак в більш пізніх роботах вказується, що у пацієнтів, які зазнали шліфовці шкіри після лікування Accutane, відбувається атиповий рубцювання. Після цих повідомлень інші автори приводили безліч випадків, коли пацієнти лікувалися Accutane і потім піддавалися дермабразии без наслідків. Це тривожне протиріччя має чіткі медичні та юридичні наслідки. Чіткі причинно-наслідкові зв'язки між застосуванням Accutane і атиповим рубцеванием не встановлені. На ділі лабораторні дослідження не змогли встановити будь-яких відхилень активності фібробластів в обробленої Accutane шкірі. До тих пір поки відповідь на це питання не буде знайдений, ймовірно, розумно для лікаря буде утримуватися від проведення дермабразії у пацієнтів, які закінчили прийом Accutane менше 6 місяців назад.

Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) є останнім фактором, який слід враховувати при відборі пацієнтів для дермабразії. З усіх існуючих хірургічних втручань дермабразия найбільш виразно супроводжується розпиленням частинок крові і тканин, а отже, живих вірусних частинок. Недавнє дослідження показало, що аерозольні частинки, які утворюються при дермабразії, мають розміри, що сприяють їх утримування від поверхні слизової оболонки дихальних шляхів. Більш того, було продемонстровано, що зазвичай використовуються персоналом захисні засоби, такі як маски, окуляри і щитки, не захищають від вдихання цих частинок. До того ж швидкість осадження таких маленьких частинок може підтримувати зараження протягом багатьох годин після виконання процедури, тим самим піддаючи ризику персонал, який не бере участі в ній безпосередньо. Іншою проблемою, пов'язаною з ВІЛ, є неможливість його виявлення, якщо пацієнт знаходиться в латентному періоді між інфікуванням і серопозитивностью. Відмова пацієнта з позитивним лабораторним аналізом тягне за собою юридичні наслідки. Несомнено, що ризик для лікаря, асистентів та іншого персоналу існує. Дермабразію не слід виконувати без ретельного збору відомостей, що вказують на високий ризик цієї процедури, без наявності відповідних захисних засобів і розуміння того, що навіть з цими засобами певний ризик зберігається. Такі ж заходи необхідно дотримуватися і щодо гепатиту.

Все більш частим приводом до дермабразии стає старіюча шкіра, особливо з актініческім пошкодженням і такою патологією, як предзлокачественние сонячні кератози. Було показано, що дермабразия так само ефективна, якщо не більше, ніж місцеве застосування 5-фторурацилу в лікуванні передракових уражень шкіри. При вивченні шліфування половини лиця з актініческого пошкодженої шкірою було показано, що площа ураження шкіри передраковими змінами істотно зменшувалася, і їх подальший розвиток уповільнювався більш ніж на 5 років. Ці факти, в поєднанні зі значною регресією тріщин, роблять дермабразію реальним засобом в лікуванні старіючої шкіри. Результати були недавно підтверджені.

Було продемонстровано, що дермабразия, проведена з приводу травматичних або хірургічних рубців приблизно через 6 тижнів після пошкодження, часто призводить до повного зникнення цих рубців. Насправді, хірургічні рубці так добре реагують на дермабразію, що більшості пацієнтів дермабразия може бути виконана вже через 6 тижнів після операції. Хоча в цьому зазвичай немає необхідності, всебічне інформування пацієнта полегшує подальше спілкування з ним. Дермабразія особливо успішна у пацієнтів з сальної шкірою або в таких областях лиця, як ніс, де поліпшення після цієї процедури найістотніше. Редукція рубців після дермабразії ще більш посилюється шляхом використання в післяопераційному періоді биосинтетических пов'язок, які суттєво впливають на синтез колагену. Татуювання можна видаляти за допомогою поверхневої дермабразії, з подальшим місцевим застосуванням протягом 10 днів марлевих пов'язок, просочених 1% генціанвіолетом і вазеліном. Генціанвіолет затримує загоєння, сприяючи вимивання пігменту в пов'язку, і підтримує запалення, створюючи умови для фагоцитозу залишився пігменту. Стирання тільки до верхівок сосочків дерми запобігає рубцювання. Не намагайтеся видаляти пігмент тільки шляхом абразії. Професійні татуювання краще знімаються, ніж аматорські або травматичні, але поліпшення може бути досягнуто при будь-якому типі татуювань. Зазвичай близько 50% пігменту йде після першої процедури, яку можна повторювати кожні 2-3 місяці, поки бажаний результат не буде досягнутий. Робота з татуюваннями є хорошою практикою при освоєнні дермабразии.

Успішно і з хорошим косметичним ефектом піддаються дермабразии доброякісні пухлини, такі як аденоми з сальних залоз і сирингоми, але вони, як правило, поступово рецидивують. Прекрасних результатів можна також домогтися при рінофіме, коли дермабразия поєднується з електрокоагуляції.

Анатомічні та репаративні основи дермабразии

Для досягнення сприятливих результатів при використанні техніки дермабразии необхідно розуміти основи мікроскопічної анатомії шкіри. Для всіх практичних цілей в шкірі виділяють три шари:

• епідерміс,
• дерма, я
• підшкірна тканина.

Найбільш важлива для дермабразії дерма, яка складається з двох шарів: поверхневого сосочкового шару і глибокого сітчастого шару. Пошкодження епідермісу і сосочкового шару дерми заживають без рубцювання, тоді як ушкодження, що поширюються на сітчастий шар, завжди призводять до утворення рубцевої тканини. Метою дермабразии є реорганізація або реструктурування колагену сосочкового шару без пошкодження сітчастого шару дерми. Товщина цих шарів дерми коливається в різних областях тіла і, хоча дермабразію можна застосовувати без утворення рубців всюди, ідеально для неї підходить саме лице. Це частково пов'язано з особливостями загоєння рани після дермабразії. Реепітелізація починається з країв рани і з епідермальних придатків, що зберігаються після шліфування. Початковим зачатком цієї реепітелізації служить сально-волосяний фолікул, а лице щедро наділена сальними залозами. Було показано, що таке пошкодження призводить до значного збільшення проколагену I і III типу, а також до трансформації фактора росту бета у сосочковом шарі. Результати досліджень говорять про те, що підвищена активність фібробластів, що призводить до синтезу колагену I і III типу, обумовлює клінічні прояви поліпшення утворення колагену, що відзначаються після дермабразії.

Клінічно і лабораторно було показано, що аплікація 0,5% третіноіна протягом декількох тижнів перед часткової дермабразія прискорює загоєння. Рани у пацієнтів, які отримували третиноин протягом декількох тижнів перед процедурою, гояться за 5-7 днів. Той же процес без третіноіна займає 7-10 днів. Іншим важливим фактором прискорення загоєння ран після шліфування шкіри є використання закритих пов'язок. Після роботи Maibach і Rovee було зрозуміле, що рани загоюються під оклюзійними пов'язками на 40% швидше, ніж рани, що знаходяться в зіткненні з відкритим повітрям. Це особливо справедливо для закритих відповідає Біосинтетичними пов'язками ран, які заживають набагато швидше, ніж ті, де допускається утворення струпа. Більш того, биосинтетические пов'язки зменшують післяопераційну больову реакцію практично відразу ж після накладення на свіжі рани. Біосинтетичні пов'язки зберігають рани вологими, тим самим допускаючи міграцію епітеліальних клітин уздовж поверхні. Вони також дозволяють рановий рідини, що містить чинники зростання, що стимулюють загоєння, перебувати в безпосередньому контакті з поверхнею рани. Збільшується число лабораторних доказів того, що наявність оклюзійної пов'язки регулює синтез колагену і призводить до утворення косметично більш задовільною поверхні.

[3], [4]

Дермабразія: оснащення

У продажу є велика різноманітність інструментів для абразії, від ручних до електричних, з живленням від мережі або батарей. Найбільш новими є пневматичні пристрої для «мікродермабразії», що подають на шкіру струмінь повітря з дрібними частинками алюмінію або скла. Важливим для джерел живлення є те, що вони повинні забезпечувати крутний момент, необхідний для постійного, монотонного і рівномірного руху шліфувальної поверхні, дротяної щітки або алмазного диска. Прекрасні опису методики дермабразии за допомогою дротяної щітки і алмазного диска, зроблені Yarborough і Alt, вимагають лише невеликих уточнень. Однак не можна не підкреслити, що жодна публікація не може замінити всебічного практичного досвіду, одержуваного при навчанні, коли учні мають можливість спостерігати і асистувати досвідченому в дермабразии фахівця. Більшість авторів погоджується з тим, що техніка дротяної щітки вимагає більшого вміння і несе в собі більший ризик потенційних ушкоджень, так як при цьому епідерміс зрізається глибше і швидше, ніж при використанні алмазного диска. Але, якщо не розглядати алмазних дисків з досить грубою поверхнею, кращі результати дає дротяна щітка.

Одним з постійних протиріч, пов'язаних з технікою дермабразии, є використання попереднього охолодження шкіри. Експериментальні та клінічні дослідження з різноманітними кріо-анестезуючими матеріалами, що застосовуються для охолодження шкіри перед шліфуванням, показали, що матеріали, охолоджуючі шкіру нижче -30 ° С і, особливо, нижче -60 ° С можуть викликати некроз шкіри і подальше рубцювання. Заморожувати шкіру перед дермабразія необхідно для того, щоб мати жорстку поверхню, яка буде стиратися рівномірно, і зберегти анатомічні орієнтири, які порушуються при відтаванні тканин. Так як холодовий пошкодження може призводити до надмірного рубцювання, потрібно пам'ятати, що використання кріоанестетіка, який заморожує шкіру не нижче -30 ° С, розсудливо і так само ефективно, як і застосування більш глибокої заморозки. У зв'язку з тим, що правила поводження з фторуглеродов ускладнюють їх поставку в медичні установи, багато хірургів для впливу на тургор тканин замість охолодження використовують інфільтраційну анестезію.

[5]

Методика дермабразии

Знеболювання

Поетапне передопераційне знеболювання дозволяє виконати дермабразію в амбулаторних умовах. Діазепам, який призначається приблизно за 45-60 хв до операції, в поєднанні з внутрішньом'язовим введенням 0,4 мг атропіну, своїм амнестическим і холинолитическим дією дають пацієнтові можливість відчувати себе спокійніше і впевненіше. Для зменшення дискомфорту, пов'язаного з виконанням регіонарного знеболювання сумішшю ксілокаіна і бупівакаїну, до цього вводиться або 1 мл фентанілу внутрішньовенно, або меперидин внутрішньом'язово з мідазоламом. Після досягнення аналгетического ефекту виконується місцева анестезія у надглазничного, подглазничного і підборіддя отворів, яка охоплює 60-70% тканин обличчя. При поєднанні регіонального знеболювання з розпиленням охолоджуючого речовини дермабразия не викликає болю у більшості пацієнтів. Якщо пацієнт починає відчувати дискомфорт під час процедури, для підтримки анестезії використовується закис азоту, яка дозволяє продовжити процедуру без перерви.

[6], [7]

Процедура шліфування

Після затвердіння шкіри охолоджуючим спреєм процедура шліфування починається в областях, які можна обробити приблизно за 10 с, або на площах близько 6 см2. На інструмент для дермабразії, міцно утримується в руці, слід чинити тиск тільки по ходу ручки і перпендикулярно площині обертання. Зворотно-поступальні або циркулярні руху можуть зробити в шкірі виїмку. Дротяна щітка майже не вимагає натиснення і створює мікророзриви, які є ознакою адекватності глибини обробки. Достатня глибина визначається за кількома орієнтирів, у міру проходження через шари шкіри. Видалення шкірного пігменту означає просування через базальний шар епідермісу. При просуванні в сосочковий шар дерми, у міру стоншування тканини, просвічуються і розриваються маленькі капілярні петлі, з точковим кровотечею. Глибше стають ледь помітні маленькі паралельні пучки колагену. Стирання цих паралельних пучків позначає, що дермабразия проведена до потрібного рівня. Просування глибше може привести до рубцювання.

Багато авторів пропонують для вбирання крові і утворюється тканинного детриту використовувати бавовняні рушники та рукавички, а не марлю, яка може замотуватися в інструменти для дермабразії. Заплутування марлі в інструменті призводить до гучного биттю, яке лякає пацієнта і може порушити роботу інструменту.

Найлегше почати дермабразію в центрі, у носа і далі просуватися назовні. Так як це зазвичай області з найбільшими дефектами і найменшою чутливістю, процедура дермабразії викликає тут мінімальний дискомфорт для пацієнта, хірург має найбільший часом. При дермабразії в області губи особливу увагу слід звернути на її фіксацію шляхом натягування, інакше губа може бути затягнута в інструмент і значно травмована. Необхідно постійно тримати площину насадки інструменту паралельно поверхні шкіри, особливо в областях зі складною кривизною, таких як підборіддя і виличні піднесення. Дермабразія повинна завжди проводитися в межах естетичних одиниць лиця, для запобігання демаркації внаслідок пігментації. Дермабразія вниз трохи нижче лінії нижньої щелепи, назовні до впередіушной області і вгору до подглазничной області, гарантує однорідний вигляд поверхні. Потім, для поліпшення переходу колірного тону, на що не була піддана абразії шкіру, наприклад на область брів і декількох перших сантиметрів від лінії росту волосся, можна накласти 35% трихлоруксусную кислоту (ТХК).

Післяопераційний період

Полегшення хворобливих відчуттів сприяє біосинтетична пов'язка, що накладається в кінці процедури. Після операції пацієнтам на 4 дні призначається преднізолон по 40 мг / сут, який значно зменшує післяопераційний набряк і дискомфорт. Одним з найбільш важливих недавніх досягнень є успішне застосування ацикловіру у пацієнтів, що мають в анамнезі інфікування вірусом простого герпесу. При призначенні через 24 годин після операції 400 мг препарату 3 рази на день протягом 5 днів, післяопераційна вірусна інфекція не розвивається. В даний час багато авторів рекомендують профілактику ацикловиром або подібними препаратами всім пацієнтам, незалежно від анамнезу.

У більшості пацієнтів при застосування биосинтетической пов'язки повна реепітелізація настає між 5-м і 7-м днями після операції. Деякі пов'язки, такі як Vigilon, необхідно міняти щодня. Інші можна накласти безпосередньо після дермабразії і залишити на місці до самостійного відходження. Біосинтетичні пов'язки необхідно спочатку покривати марлею, утримуваної на місці гнучкою хірургічної сіткою. Після реепітелізації шкіри щодня наноситься сонцезахисний крем; пацієнти зазвичай відновлюють прийом третіноіна на 7-10-й день після операції. Якщо у пацієнта в анамнезі були пігментні порушення, такі як мелазма, одночасно з третиноїном призначається гідрохінон. Якщо з десятого по чотирнадцятий день у пацієнта з'являються ознаки поширеною еритеми, починають місцеве застосування 1% гідрокортизону. Після операції пацієнтів попереджають, що їх шкіра повернеться до нормального зовнішнім виглядом не раніше ніж через місяць. Однак, при накладенні легкого макіяжу, більшість пацієнтів можуть повернутися до роботи через 7-10 днів після операції.

Порівняння дермабразии з іншими методиками

Всі методики шліфування шкіри призводять до утворення рани до поверхневих або середніх шарів шкіри. Дермаб-разія грунтується на механічному стирання шкіри, кислотний пілінг дає «роз'їдаюче» пошкодження, а лазери - термічне пошкодження. Недавні дослідження на свинях, які порівняли обробку шкіри вуглекислотним лазером, ТХК і дермабразію по Fitzpatrick, а також по Campell, показали, що гістологічні і ультраструктурні зміни після цих процедур можна порівняти. При порівнянні дермабразии з хімічним пілінгом були виявлені значні відмінності в порушенні гістологічних та механічних властивостей еластичних волокон. Через 6 місяців після обробки фенолом шкіра була ригідність і слабкіше, ніж шкіра після дермабразії. Також повідомлялося про те, що порівняння дермабразии половини лиця в околоротовой області з шліфуванням іншої половини обличчя вуглекислотним лазером дало клінічно ідентичні результати, але загоєння після дермабразії відбулося майже в два рази швидше, при значно меншій післяопераційної еритеми і меншої кількості ускладнень. Схожі результати були отримані Gin і співавт. Більшість хірургів, які практикують шліфування шкіри, погоджується з тим, що еритема і гіпопігментація після лазерної шліфовки і фенолового пілінгу тривають довше і виражені більше, ніж після дермабразії. У своєму огляді Baker зазначив, що обладнання для дермабразії недорого, портативної, широкодоступними, не вимагає додаткового оснащення і не несе в собі небезпеку загоряння в операційній.

[8], [9], [10], [11]

Ускладнення дермабразии

Просовідние висипання (Міліан) є найбільш частим ускладненням дермабразии, зазвичай виявляється на 3-4-му тижні після операції. Якщо після операції застосовується третиноин, ці висипання спостерігаються рідко. Іншим частим ускладненням у пацієнтів, схильних до вугрів, є вугрі. Якщо у пацієнта незадовго до дермабразии було загострення вугрової висипки, поява висипань часто можна запобігти прийомом тетрацикліну в ранньому післяопераційному періоді. Коли висип виникла, тетрациклін зазвичай швидко усуває її. Хоча після дермабразії еритема очікувана, тривалу або незвично виражену еритему після 2-4 тижнів, для профілактики гіперпігментації і рубцювання, слід лікувати місцевим застосуванням стероїдів. Щоденне використання сонцезахисного крему потрібно починати після загоєння і продовжувати протягом кілька місяців після операції. Якщо через кілька тижнів після дермабразії з'являється гіперпігментація, вона може бути дозволена місцевим застосуванням гидрохинона і третіноіна.

В результаті дермабразії, хоча і нечасто, може відбутися інфікування. Найбільш часто збудниками є Staphylococcus aureus, вірус простого герпесу і гриби роду C andida. Стафілококова інфекція зазвичай проявляється через 48-72 год після дермабразії незвичайним набряком обличчя і появою медових кірочок, а також таких системних симптомів, як лихоманка. Вірусна інфекція часто розвивається у пацієнтів, яким не проводилася профілактика ацикловиром, і розпізнається по вираженою асиметричною болю, зазвичай через 48-72 год після операції. Кандидоз зазвичай проявляється уповільнення загоєння і клінічно діагностується дещо пізніше, на 5-7-й день, по ексудації і набряку лиця. Лікування відповідним антибіотиком, або ацикловиром, або кетоконазолом, призводить до згасання інфекції без наслідків.

[12], [13], [14]