Ін'єкції препаратів ботулотоксину

Ботулотоксин – це біологічний екзотоксин, що виробляється бактерією Clostridium botulinum, збудником ботулізму.

Ботулотоксин став потужним інструментом у лікуванні багатьох неврологічних, офтальмологічних та інших розладів, що супроводжуються аномальними або надмірними скороченнями м'язів.

Згідно з механізмом дії, це місцевий міорелаксант, який блокує нервово-м'язову передачу шляхом розщеплення транспортних білків, відповідальних за вивільнення ацетилхоліну в пресинаптичну щілину. Виникла блокада синапсів незворотна. Відновлення скоротливої здатності м'язових волокон відбувається завдяки утворенню нових колатералей рухових аксонів. Ефект після одноразового введення препарату розвивається протягом 3-14 днів, після чого триває від 3 до 10 місяців (залежно від зони ін'єкції та дозування препарату). Після введення ботулотоксину не спостерігається порушень мікроциркуляції або чутливості в зоні дії препарату.

Наразі ботулотоксин типу А використовується у вигляді фармакологічних препаратів Диспорт (lpsen, Велика Британія), Ботокс (Allergan, США; BTXa Estetox, Китай), а також ботулотоксин типу B - Myobloc/Neurobloc (Pharмасеutical). Рекомендовані дозування цих препаратів базуються на їх біологічній силі та виражаються в одиницях дії (ОД).

Деякий біль під час пальпації також може турбувати пацієнта протягом 2-4 днів після процедури. При неправильному введенні може розвинутися гіперкорекція, тромбоз судини, недотримання асептичних та антисептичних заходів, фіброз і навіть некроз тканин. Ретельне дотримання всіх принципів і правил допоможе уникнути таких небажаних наслідків.

Активність епоксидної кислоти (ЕД) усіх препаратів суттєво відрізняється. Одна одиниця ботоксу відповідає приблизно 3-5 одиницям диспорту.

Препарати ботулотоксину термолабільні та чутливі до світла. Диспорт слід зберігати при температурі 2-8°C, а Ботокс -1-5°C. Після розведення їх не слід струшувати або заморожувати. Бажано ввести препарат протягом 6-12 годин після розведення, хоча є дані, що підтверджують той факт, що ефективність цих препаратів триває до 7 днів.

Показання до ін'єкцій препаратів ботулотоксину

Результати цієї процедури можна порівняти з ефектом пластичної хірургії. Розгладжуються горизонтальні зморшки на лобі та міжбрівних складках. Лоб стає ідеально гладким, «дитячим». Крім того, вдається створити ефект «підняття» бічної частини брів, в результаті чого очі «відкриваються», а брови набувають гарного вигину. Однак не забувайте, що завдяки цьому м’язи розслабляються, а шкіра вирівнюється. Підтягування шкіри вгору не відбувається. Ефект підняття бічних частин брів є природним наслідком підтримки тонусу та певної скоротливої сили бічних частин лобового м’яза при розслабленні його центральної частини. Такий самий ефект отримується при введенні препарату в латеральну верхню частину кругового м’яза ока завдяки антагонізму між ним та лобовим м’язом. Ботокс також дуже ефективний для корекції зморшок, розташованих у куточках очей, так званих «гусячих лапок». Вищесказане стосується «основних» показань до введення ботулотоксину. Існує ряд «додаткових» точок ін’єкцій. Вони відрізняються тим, що при менш вираженому ефекті ви значно збільшуєте ризик побічних ефектів. Це періоральні складки, підборіддя, шия, декольте та зона нижніх повік.

Вибір дозування та області введення препарату залежить від вираженості м’язів, структури повік, форми брів, птозу тканин та наявності надлишку шкіри, віку пацієнта. Важливо враховувати бажаний ступінь корекції (парез або параліч м’яза).

Ступінь «розгладження» зморшок залежить від дози препарату, вираженості «складки» та еластичності шкіри. Найкращі результати при використанні ботулотоксину можна отримати у пацієнтів середнього та молодого віку без значного надлишку шкіри. У пацієнтів старшого віку оптимально поєднувати введення ботулотоксину з препаратами-філерами. Для безпечного використання цього препарату слід чітко уявляти собі локалізацію мімічних м’язів, наслідки їх скоротливої активності та розслаблення.

Найчастіше коригуються такі м'язи, як m. frontalis, m. corrugator supercilii, m. procerus (корекція горизонтальних міжбрівних складок на лобі та переніссі), m. orbicularis oculi (зморшки в куточках очей, так звані «гусячі лапки»), m. nasalis (зморшки на носі). Корекцію лобових зморшок на лобі не слід проводити особам з надлишком шкіри в цій області, оскільки це спричинить зміщення брів вниз і призведе до їх нависання. Також слід бути обережним при використанні ботоксу в області чола та перенісся особам з конституційним або набутим нависанням верхніх повік.

Спосіб ін'єкцій препаратів ботулотоксину

Перед процедурою ліофілізований препарат ботокса розводять фізіологічним розчином з розрахунку 1 або 2,0 мл на флакон, а диспорту – з розрахунку 1,25 або 2,5 мл фізіологічного розчину на флакон. До розчину можна додати невелику кількість адреналіну, оскільки адреналін зменшує дифузію препарату в навколишні тканини, дозволяє досягти максимально точного ефекту препарату та знижує ризик різних ускладнень. Шкіру в області ін'єкції обробляють антисептичними розчинами, що не містять спирту, оскільки контакт зі спиртом може інактивувати препарат. Препарат вводять внутрішньом'язово (в проекцію м'яза з гіперактивністю) або внутрішньошкірно (в область нижньої повіки, навколо губ, на шиї та в зоні декольте, при лікуванні гіпергідрозу). Після введення місце ін'єкції не слід масажувати, щоб уникнути дифузії препарату в навколишні тканини. Можна прикласти лід.

Область застосування «Ботоксу»	Жінки	Чоловіки
M. frontalis	15-20	20-24
М. corrugator, м. procerus	15-25	20-30
M. orbicularis oculi	10-15	15-20
М. опускаючий м'яз кута рота	5-10	10-20
М. платизма	25-40	30-50
М. назаліс	2,5-5	5-10
М. рменталіс	2.5	5

Пацієнту не рекомендується приймати горизонтальне положення протягом 3-4 годин після процедури, щонайменше 48 годин – засмагати, відвідувати сауну, робити масаж. Також, через 2 тижні після процедури не можна приймати антибіотики (особливо аміноглікозиди та тетрацикліни) та робити будь-які міостимулюючі процедури, мікроструми, ультразвук на ділянку введення препарату. Не рекомендується повторне введення препарату раніше ніж через 3 місяці, а також введення великих доз препарату, оскільки це може призвести до синтезу нейтралізуючих антитіл та неефективності подальших процедур.

Принципи вибору тієї чи іншої методики ін'єкцій

Дуже важливо обрати правильний метод, що підходить для кожного конкретного пацієнта, враховуючи вік, міміку, конституційні особливості будови обличчя та наявність алергії в анамнезі. Перший крок до успіху – з’ясувати, які побажання пацієнта та наскільки його очікування відповідають реальним можливостям методу, чи є протипоказання до використання будь-якого із запропонованих методів, а також період часу, після якого необхідно отримати видимий та значний ефект.

Оптимальний порядок терапії такий. Спочатку курс хімічних пілінгів та апаратних методик за показаннями (наприклад, поєднання мікрострумової терапії, ендермології та пілінгів фруктовими кислотами), потім мезотерапія, потім ботокс (за потреби), потім філінг. За допомогою такої послідовності процедур ми в першу чергу впливаємо на «якісні» характеристики шкіри, стимулюючи обмін речовин, активізуємо діяльність фібробластів, стимулюючи вироблення колагену та еластину, постачаємо необхідні поживні компоненти, тобто ми справді «омолоджуємо» шкіру. Ботокс та філінги – це, перш за все, варіанти переважно оптичного «омолодження». Ці процедури дозволяють швидко позбутися таких ознак старіння, як зморшки та складки, але вони практично не впливають на тургор та еластичність шкіри.

Схема клінічного алгоритму косметичної корекції вікових змін тканин обличчя з використанням ботулотоксину типу А

Класи змін м'яких тканин обличчя	Тип лікування
ІА	Ботулотоксин; консервативні косметичні процедури
МБ	Консервативні косметологічні процедури; ботулотоксин: препарати гіалуронової кислоти для ін'єкцій у поверхневі та середні шари дерми
IIA	Консервативні косметичні процедури; ботулотоксин; препарати гіалуронової кислоти для ін'єкцій у середні та глибокі шари дерми; поверхневі та середні хімічні пілінги або дермабразія ербієвим лазером
ІІБ	Консервативні косметичні процедури; транскон'юнктивальна блефаропластика нижніх повік; ботулотоксин; препарати гіалуронової кислоти для ін'єкцій у середній та глибокий шари дерми; поверхневі та середні хімічні пілінги або дермабразія ербієвим лазером
ІІБ	Консервативні косметичні процедури; транскон'юнктивальна блефаропластика нижніх повік, ін'єкційні імпланти; препарати ботулотоксину; поверхневі та середні хімічні пілінги або (ербієва лазерна дермабразія; CO2 лазерна дермабразія)
IIIA	Консервативні косметичні процедури; класична блефаропластика верхніх та нижніх повік: ін'єкційні імпланти; препарати ботулотоксину; механічна дермабразія; середня та глибока дермабразія CO2 або ербієвим лазером
IIIB	Консервативні косметичні процедури; класичні пластичні операції для видалення надлишків шкіри з повік, обличчя та шиї; глибока (CO2-лазерна або механічна дермабразія); ін'єкційні препарати ботулотоксину.

Перевага надається ботоксу, якщо основною проблемою є надмірна мімічна активність та поява мімічних зморшок у ділянці чола, перенісся та куточків очей. У цьому випадку ідеальним варіантом і єдино правильним вибором буде ботокс. Мезотерапія, філінг та всі інші косметологічні варіанти не дадуть порівнянного ефекту. У деяких ситуаціях (переважно у молодих пацієнтів) лише введення ботулотоксину вже дає чудові результати. Якщо ми не досягли повного розгладження мімічних зморшок через занадто виражену складку шкіри або неможливість введення повної дози ботулотоксину, то в такій ситуації філінг допоможе досягти більш досконалого ефекту.

Контурна пластика переважна, якщо метою є корекція періоральних зморшок, носогубних складок та відновлення об'єму м'яких тканин обличчя (щок, вилиць, підборіддя). Для цього доцільно використовувати в першу чергу препарати-філери, і лише в деяких випадках корекцію періоральних складок – ботокс, оскільки введення ботулотоксину в цю область може призвести до порушення артикуляції, тоді як введення філерів безпечне та дає чудовий ефект. «Складки скорботи» (що йдуть від куточків губ до підборіддя), зміни рельєфу обличчя, контурів обличчя, опущення куточків губ – перевага для контурної пластики, хоча в деяких випадках введення філерів може бути доповнено введенням ботулотоксину. Наприклад, якщо передбачається введення ботоксу для корекції міжбрівкової складки або горизонтальних зморшок на лобі, варто звернути увагу на ступінь початкового опущення повік (воно може бути виражене через певну будову повік або через вікові зміни). Якщо нависання вже помітне до процедури, то, вводячи велику кількість препарату, маємо всі шанси його збільшити, що також може статися, якщо в області чола є надлишок тканин. Вихід із ситуації – зменшити кількість ботулотоксину, що вводиться, або відмовитися від цього методу, змінити схему його введення (максимально високу) з додатковою корекцією препаратами-філерами.

На завершення слід наголосити, що під час виконання ін'єкційних технік також необхідно дотримуватися наступних правил взаємодії з пацієнтом:

1. Перед використанням ін'єкційних методів пацієнту слід розповісти про всі переваги та недоліки методу, можливі ускладнення. Необхідно надати йому повну та достовірну інформацію про альтернативні методи лікування.
2. Наполегливо рекомендується підписати інформовану згоду на процедуру, в якій важливо відобразити безпосередній предмет корекції та механізм дії препарату, а також потенційні ризики.
3. Ключем до взаєморозуміння між лікарем і пацієнтом є документування кожного спостереження за допомогою фотографії (фотографії слід робити до та після процедури в однаковому положенні пацієнта та за однакового освітлення).
4. Кожен лікар вибирає для пацієнта найзручніше положення під час процедури, але слід пам'ятати, що в положенні сидячи всі складки та зморшки краще видно, і процедуру можна виконати точніше.

Усі вищезгадані ін'єкційні методи, що використовуються в косметології, є дуже ефективними, але вони вимагають від лікаря, який їх використовує, повних знань та максимальної уваги до пацієнта. Оптимальним варіантом є поєднання спеціалізації в дерматології, терапевтичній косметології та навчання кожному з описаних методів.

Ускладнення після процедури

До ускладнень внутрішньошкірних ін'єкцій належать алергічний дерматит, локалізована кропив'янка, гостра поверхнева та глибока піодермія, активація герпетичної інфекції, вогнища некрозу в місці ін'єкції. Місцевий некроз пов'язаний з гіперергічною реакцією на введений засіб (засоби) за феноменом Артюса. Системні ускладнення, пов'язані з потраплянням препарату в системний кровотік (поширена кропив'янка та набряк Квінке, токсикодермія, загострення атопічного дерматиту, бронхіальної астми тощо), зустрічаються вкрай рідко.

[ 1 ], [ 2 ]