Ін'єкції препаратів ботулотоксину

Ботулотоксин - біологічний екзотоксин, що виробляється бактерією Clostridium botulinum, збудником ботулізму.

Ботулотоксин став потужним інструментом в терапії безлічі неврологічних, офтальмологічних та інших розладів, що проявляються патологічними або надлишковими м'язовими скороченнями.

За механізмом дії є локальний міорелаксант, який блокує нервово-м'язову передачу за рахунок розщеплення транспортних білків, відповідальних за викид ацетилхоліну в пресинаптическую щілину. Виникає блокада синапсів є незворотною. Відновлення скорочувальної здатності м'язових волокон відбувається за рахунок утворення нових колатералей рухових аксонів. Ефект після одноразового введення препарату розвивається протягом 3-14 днів, після чого він зберігається від 3 до 10 місяців (залежно від зони введення і дозування препарату). Після введення ботулотоксину не спостерігається яких-небудь порушень мікроциркуляції або чутливості в області впливу препарату.

В даний час використовують ботулотоксин типу А у вигляді фармакологічних препаратів Dysport ( «lpsen», UK), Botox ( «Allergan», USA; «BTXa Estetox», Китай), а також ботулотоксин типу В - Міоблок / Neurobloc ( «Pharmасеutical») . Рекомендовані дозування для цих препаратів засновувала їх біологічної силі і виражаються в одиницях дії (ОД).

Деяка болючість при пальпації також може турбувати пацієнта 2-4 дня після процедури. У разі неправильного введення, гіперкорекції, при тромбування судини, недотриманні заходів асептики і антисептики можливе формування фіброзу і навіть некрозу тканин. Уважне дотримання всіх принципів і правил дозволить уникнути таких небажаних наслідків.

Активність ОД всіх препаратів істотно відрізняється. Одна одиниця botox відповідає приблизно 3-5 одиницям Dysport.

Препарати ботулотоксину термолабільни і чутливі до висвітлення. Зберігати Dysport необхідно при температурі 2-8 ° С, a Botox -1 -5 ° С. Після розведення їх не струшують і не заморожують. Бажано здійснити введення препарату протягом 6-12 годин після розведення, хоча є дані, що підтверджують факт збереження ефективності цих препаратів на термін до 7 днів.

Показання до ін'єкцій препаратів ботулотоксину

Результати цієї процедури можна порівняти з ефектом пластичної операції. Розгладжуються горизонтальні зморшки на лобі, міжбровні складки. Лоб стає ідеально гладким, «дитячим». Крім того, можна створити ефект «підведення» латеральної частини брів, в результаті чого очі «відкриваються», а брови набувають гарний вигин. Однак не варто забувати, що м'язи розслабляються і шкіра розправляється саме за рахунок цього. Чи не відбувається підтяжки шкіри вгору. Ефект підведення латеральних частин брів є природним наслідком збереження тонусу і деякої скорочувальної сили латеральних частин лобового м'яза при розслабленні її центральній частині. Цей же ефект виходить разі введення препарату в латеральну верхню частину кругового м'яза ока внаслідок реалізації антагонізму між нею і лобової м'язом. Дуже ефективним є ботокс також для корекції зморшок, розташованих в куточках очей, так званих «гусячих лапок». Перерахованої вище відноситься до «основним» показаннями для введення ботулотоксину. Існує ряд «додаткових» точок введення препарату. Вони відрізняються тим, що при меншій вираженості ефекту істотно підвищуєте ризик побічних явищ. Це періоральних складки, підборіддя, шия, декольте і зона нижніх повік.

Вибір дозування і області введення препарату залежить від вираженості м'язів, будови століття, форми брів, птозу тканин і наявності надлишку шкіри, віку пацієнта. Важливо враховувати бажану ступінь корекції (парез або параліч м'язи).

Ступінь «розгладження» зморшок залежить від дози препарату, вираженості «залома», еластичності шкіри. Кращі результати при використанні ботулотоксину можна отримати у пацієнтів середнього і молодого віку без істотного надлишку шкіри. У пацієнтів старшої вікової група оптимально комбінувати введення ботулотоксину з препаратами-філлерамі. Для безпечного застосування цього препарату слід чітко уявляти локалізацію мімічних м'язів, наслідки їх скорочувальної активності і розслаблення.

Найбільш часто коригують мімічну активність таких м'язів, як m. Frontalis, m. Corrugator supercilii, m. Procerus (корекція горизонтальні міжбрівних складок на лобі і переніссі), m. Orbicularis oculi (зморшки в куточках очей, так звані «гусячі лапки»), m. Nasalis (зморшки на носі). Не слід проводити корекцію фронтальних зморшок на лобі у осіб з надлишком шкіри в цій області, так як це призведе до дислокацію брів вниз і призведе до їх нависання. Також слід проявляти обережність при використанні ботокса в області чола і перенісся в осіб з конституційним чи придбаним нависанням верхніх повік.

Методика ін'єкцій препаратів ботулотоксину

Перед процедурою препарат ботокс, що випускається в лиофилизированном вигляді, розводять фізіологічним розчином з розрахунку 1 або 2,0 мл на флакон, а диспорт - з розрахунку 1,25 або 2,5 мл фізіологічного розчинів флакон. Можна додавати до розчину невелику кількість адреналіну, так як адреналін зменшує дифузію препарату в навколишні тканини, робить можливим максимально точне вплив препарату і знижує ризик різних ускладнень. Шкіру в області введення препарату обробляють неспіртсодержащімі розчинамиантисептиків, оскільки зіткнення зі спиртом може інактивувати препарат. Препарат вводять внутрішньом'язово (в проекцію м'яза, що володіє гіперактивністю) або під шкіру (в області нижніх повік, навколо губ, на шиї і в області декольте, при лікуванні гіпергідрозу). Після введення місце ін'єкції не слід масажувати щоб уникнути диффундирования препарату в навколишні тканини. Можна прикласти лід.

Область застосування "Ботокса"	Жінки	Чоловіки
М. Фронталіс	15-20	20-24
M. Corrugator, м. Прокурор	15-25	20-30
М. Округлий очного	10-15	15-20
М. Депресор anguli oris	5-10	10-20
М. Платисма	25-40	30-50
М. Назаліс	2,5-5	5-10
M. Rnentalis	2,5	5

Пацієнту не рекомендується займати горизонтальне положення протягом 3-4 годин після процедури, як мінімум 48 год - засмагати, ходити в сауну, робити масаж. Також 2 тижнів після процедури не слід приймати антибіотики (особливо аміноглікозиди і тетрациклін) і робити будь-які міостімулірующіе процедури, мікроструми, ультразвук на зону введення препарату. Не рекомендується проводити повторне введення препарату раніше ніж через 3 міс, а також вводити великі дози препарату, так як це може привести до синтезу нейтралізуючих антитіл і неефективності подальших процедур.

Принципи вибору тієї чи іншої ін'єкційної методики

Дуже важливо правильно підібрати методику, яка підходить для кожного конкретного пацієнта, з урахуванням віку, особливостей міміки, конструкційних особливостей будови обличчя, алергологічного анамнезу. Перший крок на шляху до успіху - з'ясувати, які побажання пацієнта і наскільки його очікування відповідають реальним можливостям методу, чи немає протипоказань для використання будь-яких з передбачуваних методик, а також період часу, через який необхідно отримати видимий і суттєвий ефект.

Оптимальним є такий порядок терапії. Спочатку - курс хімічних пілінгів і апаратних методик за показаннями (наприклад, поєднання мікрострумової терапії, ендермологіі і пілінгів фруктовими кислотами), після цього - мезотерапія, потім - ботокс (при необхідності), потім - ФІЛЛІНГ При даній послідовності процедур ми в першу чергу впливаємо на «якісні» характеристики шкіри, стимулюючи обмін речовин, активізуємо діяльність фібробластів, стимулюючи вироблення колагену і еластину, поставляємо необхідні нутритивні компоненти, т. Е. Справді «омолоджуємо» до жу. Ботокс і ФІЛЛІНГ є, в першу чергу, варіантами переважно оптичного "омолодження". Ці процедури дозволяють швидко позбутися від таких ознак в'янення, як зморшки і складки, але вони практично не впливають на тургор і еластичність шкіри.

Схема клінічного алгоритму косметичної корекції вікових змін тканин обличчя з використанням ботулотоксину типу А

Класи змін м'яких тканин обличчя	Вид лікуванні
І.А.	Ботулотоксин; консервативні косметологічні процедури
IB	Консервативні косметологічні процедури; ботулотоксин: препарати гіалуронової кислоти для введення в поверхневі і середні шари дерми
IIA	Консервативні косметологічні процедури; ботулотоксин; препарати гіалуронової кислоти для введення в середні і глибокі шари дерми; поверхневі та серединні хімічні пілінги або дермабразія ербіевим лазером
IIBB	Консервативні косметологічні процедури; трансконьюнктівальная блефаропластика нижніх повік; ботулотоксин; препарати гіалуронової кислоти для введення в середні і глибокі Лої дерми; поверхневі та серединні хімічні пілінги або дермабразія ербіевим лазером
IIB	Консервативні косметологічні процедури; трансконьюнктівальная блефаропластика нижніх повік, ін'єкційні імпланти; препарати ботулотоксину; поверхневі та серединні хімічні пілінги або (дермабразія ербіевим лазером; СО2-лазерна дермабразія
IIIA	Консервативні косметологічні процедури; класична блефаропластика верхніх і нижніх повік: ін'єкційні імпланти; препарати ботулотоксину; механічна дермабрззія; серединна і глибока дермабразія СО2 або ербіевим лазером
ІІІБ	Консервативні косметичні процедури; класичні пластичні операції по видаленню надлишків шкіри повік, обличчя та шиї; глибока (дермабразія СО2-лазером або механічна дермабразія; ін'єкційні препарати ботулотоксину.

Перевага ботоксу віддають, якщо основна проблема полягає в надлишковій мімічної активності і виникненні мімічних зморшок в області чола, перенісся і куточків очей. В такому випадку ідеальним варіантами і єдино правильним вибором буде саме ботокс. Мезотерапія, ФІЛЛІНГ і всі інші можливості косметології не дадуть порівнянного з ними ефекту. У деяких ситуаціях (переважно у молодих пацієнтів) тільки введення ботулотоксину вже дає чудові результати Якщо ми не отримали повного розправлення мімічних зморшок внаслідок занадто сильно вираженого залома на шкірі або неможливості введення повної дози ботулотоксину, то в такій ситуації ФІЛЛІНГ допоможе отримати більш досконалий ефект.

Перевага контурній пластиці віддають, якщо метою є корекція періоральних зморшок, носогубних складок, заповнення обсягів м'яких тканин обличчя (щоки, вилиці, підборіддя). Для цього бажано використовувати препарати-філери в першу чергу і тільки в деяких випадках для корекції періоральних складок - ботокс, оскільки введення ботулотоксину в цю зону може привести до порушення артикуляції, а введення філерів безпечно і дає чудовий ефект. «Складки скорботи» (що йдуть від куточків губ до підборіддя), зміни рельєфу лиця, контурів лиця, опущення куточків губ - перевага за контурної пластикою, хоча в окремих випадках введення філерів можна доповнити введенням ботулотоксину. Наприклад, якщо передбачається введення ботокса для корекції міжбровних складки або горизонтальних зморшок на лобі, варто звернути увагу на ступінь початкового нависання повік (може бути виражено внаслідок певного будови століття або внаслідок вікових змін). Якщо нависання виражено вже до процедури, ввівши велику кількість препарату, ми маємо всі шанси посилити його, що може статися і в тому випадку, якщо є надлишок тканин в області чола. Вихід із ситуації - зменшення кількості введеного ботулотоксину або відмова від цієї методик зміна схеми його введення (максимально високо) з додатковою корекцією препаратами-філлерамі.

На закінчення слід підкреслити, що при виконанні ін'єкційних методик необхідно також дотримуватися наступних правил взаємодії з пацієнтом:

1. До початку застосування ін'єкційних методик слід розповісти пацієнту про всі достоїнства і недоліки методу, можливі ускладнення. Необхідно надати йому повну і достовірну інформацію про альтернативні методи лікування.
2. Настійно рекомендується підписувати інформовану згоду на процедуру, в якому важливо відобразити безпосередній предмет корекції і механізм дії препарату, а також потенційні ризики.
3. Застава взаєморозуміння лікаря і пацієнта - документування кожного спостереження за допомогою фотографії (фотографувати потрібно до і після процедури в одному і тому ж положенні пацієнта і при однаковому освітленні).
4. Кожен лікар вибирає найбільш зручне положення пацієнта під час процедури, але слід пам'ятати, що в положенні сидячи краще видно всі складки і зморшки і процедура може бути виконана більш точно.

Всі перераховані вище ін'єкційні методи, використовувані в косметології, є дуже ефективними, але вони вимагають від лікаря, який їх застосовує, повноцінних знань і максимальної уваги до пацієнта. Оптимальним варіантом є поєднання спеціалізації з дерматології, терапевтичної косметології і навчання по кожній з описаних методик.

Ускладнення після процедури

Ускладненнями внутрішньошкірних ін'єкцій вважають алергічний дерматит, локалізовану кропив'янку, гострі поверхневі і глибокі піодерміти, активізацію герпетичної інфекції, вогнища некрозу в місці введення препарату. Локальний некроз пов'язаний з гиперергической реакцією на вводиться засіб (засоби) за типом феномена Артюса. Вкрай рідко зустрічаються системні ускладнення, пов'язані з попаданням препарату в системний кровотік (поширена кропив'янка і набряк Квінке, токсикодермія, загострення атопічного дерматиту, бронхіальної астми та ін.).

[1], [2]