Історія розвитку баріатричної хірургії

Баріатрична хірургія – це метод оперативного (хірургічного) лікування ожиріння. Розвиток баріатричної хірургії розпочався на початку 50-х років 20 століття. Протягом наступних 40 років було запропоновано понад 50 видів різноманітних хірургічних втручань для лікування ожиріння. Сьогодні існує 4 основні методи хірургічного лікування:

• • операції, спрямовані на зменшення площі поверхні всмоктування кишечника (шунтування – еюноілеальне шунтування). Кишечник – це місце, де всмоктуються поживні речовини, що надходять в організм людини. Коли довжина кишечника, через який проходить їжа, зменшується, ефективна функціональна поверхня кишечника зменшується, тобто всмоктування поживних речовин зменшується і менше їх потрапляє в кров.
  • операції, спрямовані на зменшення поверхні всмоктування шлунка - шлункове шунтування. Механізм цієї операції той самий. З процесу всмоктування виключається лише шлунок, а не кишечник. У цьому випадку змінюється форма шлунка.
  • операції, спрямовані на значне зменшення об'єму шлунка – гастрорестрикційні. Під час цих операцій змінюються розміри шлунка, що призводить до зменшення його об'єму. Відомо, що відчуття ситості формується, крім іншого, від імпульсів рецепторів шлунка, які активуються механічним подразненням їжі, що потрапляє в шлунок. Таким чином, за рахунок зменшення розмірів шлунка, відчуття ситості формується швидше і, як наслідок, пацієнт споживає менше їжі.
  • комбіновані втручання, що поєднують обмежувальні та обхідні операції.

• Обхідні операції

Перша друкована робота на цю тему з'явилася в 1954 році, коли А. Й. Кремен опублікував свої результати шунтування тонкої кишки. «Jejuno» латиною означає порожню кишку, а «ileo» — клубову кишку. Слово «шунт» перекладається як з'єднання. Першу резекцію ділянки тонкої кишки виконав шведський хірург В. Херрікссон у 1952 році. Й. Пайн почав виключати майже всю тонку кишку та праву половину товстої кишки з проходження їжі для швидкого та значного схуднення. У цьому випадку тонку кишку перетинають і створюють з'єднання з товстою кишкою, при цьому їжа проходить не по всій поверхні тонкої кишки, а лише по невеликій її частині, і, не всмоктуючись, потрапляє в товсту кишку. Удосконалюючи цю методику в 1969 році, Й. Пайн і Л. Де Вінд запропонували операцію шунтування тонкої кишки, яка полягала в анастомозуванні початкових 35 см порожньої кишки з останніми 10 см клубової кишки.

У 70-х роках ця операція набула найбільшого поширення завдяки відносно меншій кількості ускладнень. Так, при проведенні таких операцій залишається лише 18 см тонкої кишки, в якій зберігається нормальний процес травлення. Для зменшення частоти післяопераційних ускладнень було розроблено біліарне шунтування, або створення з'єднання між початковою ділянкою шунтованої кишки та жовчним міхуром.

В даний час використовуються різні модифікації цієї операції з різною довжиною клубової кишки, яка визначається залежно від маси тіла, статі, віку та швидкості проходження барію через кишечник.

• Шлункове шунтування

На сьогоднішній день відомо понад 10 основних модифікацій операцій на шлунку. Усі операції на шлунку змінюють розміри та форму шлунка. Мета полягає у створенні невеликого резервуара у верхній частині шлунка, який утримує невелику кількість їжі та призводить до уповільнення евакуації шлункового вмісту з невеликого штучно створеного шлунка в тонку кишку або в шлунок. Такі операції вперше виконали Е. Мейсон та Д. Дж. То. Дж. Ф. Алден у 1977 році спростив операцію, запропонувавши зашивати шлунок за допомогою апаратних засобів, не розрізаючи його.

У цих двох операціях було виконано анастомоз (з'єднання) між великою кривизною штучно створеного шлункового резервуара та порожньою кишкою. Однак поширеним ускладненням був розвиток гастриту та езофагіту (запалення шлунка та стравоходу). Щоб запобігти цьому ускладненню, В. О. Гріффен запропонував гастроентероанастомоз за Ру позаду товстої кишки. Торресс Дж. К. у 1983 році почав створювати гастроентероанастомоз між малою кривизною шлунка та дистальною частиною тонкої кишки. Таким чином, рестриктивна операція на шлунку була доповнена зменшенням всмоктування в кишечнику.

При цьому методі як ускладнення розвинулося зниження рівня білка в крові та, як наслідок, набряк. Салмон П.А. запропонував у 1988 році поєднати вертикальну гастропластику та дистальне шунтування шлунка. Слід зазначити, що шунтування шлунка має менше серйозних ускладнень, ніж шунтування тонкої кишки.

У 1991 році було запропоновано варіант шунтування шлунка, відомий як процедура малого шунтування шлунка Фобі, з накладенням тимчасової гастростомії, що, на думку авторів, зменшує частоту механічного розриву швів, утворення виразок в області анастомозу та дозволяє уникнути збільшення ваги в післяопераційному періоді.

• Пластична операція на животі

Окрім різних операцій шунтування шлунка, існують варіанти пластичних операцій на шлунку (гастропластика), які можна розділити на дві групи: горизонтальні та вертикальні.

Першу горизонтальну гастропластику виконав у 1971 році Е. Мейсон. Він розсік шлунок поперечно від малої кривизни та сформував вузький канал вздовж великої кривизни. Операцію вважали невдалою, оскільки об'єм створеного шлунка був великим, а в післяопераційному періоді він розширився в результаті розтягування стінок шлунка під тиском їжі. Вустя не зміцнилося, що також призвело до збільшення його діаметра. У післяопераційному періоді пацієнти швидко перестали втрачати вагу.

Пізніше, у 1981 році, К.А. Гомес модифікував операцію, запропонувавши інтраопераційне вимірювання об'єму малого шлуночка та створення 11-мм анастомозу по великій кривизні, який був підкріплений круговими нерозсмоктувальними серозно-м'язовими швами. Однак ці шви часто спричиняли стеноз у післяопераційному періоді, а їх подальше розсічення призводило до розширення анастомозу, збільшення розмірів малого шлуночка та відновлення початкової ваги.

Щоб запобігти розширенню анастомозу, Дж. Х. Ліннер у 1985 році почав зміцнювати вихідний отвір з малого шлуночка силіконовою циркулярною пов'язкою. Е. Мейсон зазначив, що стінки малої кривизни шлунка мають меншу товщину м'язового шару і тому менш схильні до розтягування. У зв'язку з цим він запропонував створити малий шлуночок вздовж малої кривизни, орієнтований вертикально. Суть операції полягає у формуванні невеликої частини шлунка в субкардіальній ділянці, яка сполучається з рештою шлунка через вузький отвір. Щоб запобігти розширенню вихідного отвору з малого шлуночка, його почали зміцнювати поліпропіленовою стрічкою довжиною 5 см. Ця операція отримала назву Вертикальна Бандажована Гастропластика (ВБГ). Ця операція зарекомендувала себе як операція з меншою кількістю системних ускладнень.

Існує ще один метод формування малого шлунка, що виконується за допомогою поліпропіленової стрічки, який почали виконувати в 1981 році Л.Х. Вілкінсон та О.А. Пелоссо. У 1982 році Колле та Бо запропонували використовувати для цієї мети судинний протез з фторлавсану, який є кращим за синтетичну стрічку, оскільки створює рівномірний тиск на стінку шлунка та запобігає розвитку пролежнів стінки шлунка або перфорації. Отвір між двома відділами шлунка становить 10-15 мм і формується на шлунковому зонді. Спочатку горизонтальне бандажування мало значно гірші результати, ніж вертикальна гастропластика. Однак після вдосконалення цієї методики в 1985 році бандажування отримало ширше застосування в практиці баріатричних хірургів. Халлберг та Л.І. Кузьмак запропонували регульовані силіконові бандажі.

Бандаж має порожнисту внутрішню частину, яка з'єднана з резервуаром для ін'єкцій у передній черевній стінці за допомогою силіконової трубки. Таким чином, коли внутрішня частина бандажа заповнена рідиною, діаметр виходу з малого шлунка зменшується, що дозволяє впливати на швидкість евакуації їжі зі шлунка та, як наслідок, на швидкість втрати ваги в післяопераційному періоді. Перевагою цієї операції є низька травматичність, збереження природного проходження їжі через травний тракт та низька частота гнійно-септичних ускладнень. Крім того, операція є оборотною, і за необхідності завжди можна збільшити харчування, збільшивши діаметр манжети.

• Комбіновані втручання

Доцільно окремо виділити в цій групі хірургічних втручань біліопанкреатичне шунтування, запропоноване Скопінаро Н. у 1976 році. Суть операції полягає в резекції 2/3 шлунка, перетині порожньої кишки на відстані 20-25 см від зв'язки Трейца, створенні анастомозу між куксою шлунка та дистальним відділом пересіченої порожньої кишки та анастомозі проксимального відділу пересіченої кишки з клубовою кишкою за типом "кінець у бік" на відстані 50 см від ілеоцекального кута (місця входження клубової кишки у сліпу). У цьому випадку жовч і панкреатичний сік включаються в процес травлення лише на рівні клубової кишки.

В останні роки часто використовуються варіанти біліопанкреатичного шунтування – «дуоденальний перемикач» («вимикання дванадцятипалої кишки»), при якому тонка кишка анастомозується не з куксою шлунка, а з пересіченою дванадцятипалою кишкою. Це дозволяє уникнути розвитку пептичних виразок шлунка та зменшити частоту анемії, остеопорозу та діареї. Біліопанкреатичне шунтування можна поєднувати з поздовжньою резекцією шлунка.

Біліопанкреатичну диверзію можна виконати лапароскопічно. При цьому типі операції втрата ваги протягом 12-річного спостереження становить 78% від надлишкової маси тіла. Операція не обмежує людей у їжі та може бути використана при неконтрольованій гіперфагії, наприклад, при синдромі Віллі-Прадера.

• Лапароскопічна горизонтальна гастропластика

Варіантом цієї операції є бандажування шлунка, що виконується ендовідеохірургічним доступом. В результаті встановлення регульованої силіконової манжети формується шлуночок об'ємом не більше 25 мл, куди обмежується споживання їжі. Як зазначалося вище, регулювати діаметр анастомозу між двома відділами шлунка можна за допомогою імплантованого в підшкірну клітковину ін'єкційного резервуара.

На ранніх етапах впровадження цієї операції в практику зустрічалися такі ускладнення: розширення малого шлуночка, зміщення шлункового бандажа, стеноз анастомозу в ранньому періоді внаслідок набряку. У 1995 році М. Белачев модифікував цю методику та запропонував такі принципи: початковий об'єм малого шлуночка не повинен перевищувати 15 мл, задню дисекцію слід проводити над порожниною сальникової сумки, де фіксується задня стінка. Це дозволяє не накладати шви на задню стінку шлунка. Передня стінка повністю фіксується над шлунковим бандажем за допомогою 4 швів. Для запобігання стенозу анастомозу внаслідок набряку та зміщення бандажа останню встановлюють у положення її максимального внутрішнього діаметра.

Втручання виконується з 4-5 троакарних доступів. Суть операції полягає у створенні тунелю в ретрогастральному просторі над порожниною малого сальника. Орієнтиром є нижній край балона об'ємом 25 мл, закріпленого на шлунковому зонді та встановленого на рівні кардіального сфінктера шлунка. Тривалість операції в середньому становить 52-75 хвилин.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]