Лікування гіпертрофічних рубців

Незважаючи на те, що гіпертрофічні рубці, як і келоїдні рубці, зазвичай вважаються патологічними, вони мають більше спільних рис з нормальними, фізіологічними рубцями, ніж з келоїдними. Питання диференціальної діагностики келоїдних та гіпертрофічних рубців у цьому зв'язку видається дуже актуальним. Це пояснюється тим, що терапевтичні заходи, прийнятні та можливі для гіпертрофічних рубців, неприйнятні для келоїдних рубців. Тому встановлення точного діагнозу є запорукою терапевтичного ефекту.

1. Кріодеструкція.

Це одна з ранніх технологій роботи з гіпертрофічними рубцями. Рідкий азот був кращим за вуглекислий сніг як холодоагент для роботи з рубцями. Для цього використовувалися або ватні аплікатори, або пристрої типу «затоплення» з насадками різного діаметра. Механізм дії кріодеструкції пов'язаний з кристалізацією внутрішньоклітинної та позаклітинної води. Кристали льоду пошкоджують клітину зсередини, що призводить до апоптозу та загибелі клітин, руйнування та тромбозу капілярів, дрібних судин, що призводить до появи вогнищ ішемії та некрозу. Клінічно одразу після процедури виникає еритема, на місці якої протягом короткого часу з'являється пухир із серозно-кров'яним вмістом. У разі повторного гасіння 5% розчином KMnO4 _пухир може не з'явитися, і тоді утворений струп після кріодеструкції слід рекомендувати змащувати 3-4 рази на день розчином перманганату калію. У разі появи пухиря покрив слід зрізати, а утворену ранову поверхню обробляти сучасними рановими пов'язками. З огляду на те, що наразі існують інші, більш сучасні технології, цей метод дещо застарів. Крім того, це дуже травматично та болісно для пацієнта. Запальний процес після кріодеструкції триває щонайменше 3 тижні, струп тримається стільки ж часу. В результаті в рані накопичуються продукти розпаду та вільні радикали, виникає гіпоксія, тобто виникають фактори, що провокують гіпертрофічне розростання рубцевої тканини. Якщо у пацієнта також є схильні до гіпертрофічних рубців фактори, ймовірність повторного розростання подібного рубця буде досить високою. Тим не менш, ця методика має право на існування та дає хороші результати приблизно в 60-70% випадків.

2. Електрофорез.

Електрофорез з лідазою показаний на ранніх стадіях формування гіпертрофічного рубця. У цей період фібробласти активно синтезують гіалуронову кислоту. Тому, щоб зменшити об'єм рубця, необхідно впливати на нього специфічним ферментом – гіалуронідазою (лідазою).

Розчин лідази призначають не менше 2 курсів по 10 сеансів щодня або через день з перервою 1-2 тижні. Ліофілізований препарат (64 ОД) розводять у фізіологічному розчині та вводять з позитивного полюса. На пізніх стадіях існування рубця показаний електрофорез з колагеназою 2-3 курси по 10 сеансів щодня або через день. Його можна поєднувати з електрофорезом преднізолону або дексаметазону, також 10 сеансів щодня або через день. Кортикостероїди знижують синтетичну та проліферативну активність фібробластів; блокують ферменти, що беруть участь у синтезі колагену; зменшують проникність судинної стінки, що призводить до припинення росту рубця. Замість кортикостероїдів можна призначати гамма-інтерферон, який є інгібітором поділу клітин.

3. Фонофорез.

Кортикостероїди, наприклад, 1% гідрокортизонова мазь, також успішно призначаються за допомогою фонофорезу. Курс 10-15 сеансів щодня або через день. Гель Контрактубекс можна вводити за допомогою ультразвуку, введення якого слід чергувати з гідрокортизоновою маззю, курсом 10-15 сеансів. Просте змащування Контрактубексом практично не має ефекту.

4. Лазерофорез, лазеротерапія.

Лазерофорез може бути альтернативою електрофорезу ліків. Процедури абсолютно адекватні за ефективністю. Лазерна терапія використовується для селективної фотокоагуляції розширених судин на поверхні рубців.

5. Мікрострумова терапія.

Незважаючи на те, що є автори, які пропонують лікувати всі рубці мікрострумами, ця процедура протипоказана при гіпертрофічних рубцях, оскільки може спричинити активацію росту рубця. Але можливо введення ліків за відповідною програмою, якщо іонофорез та електрофорез недоступні.

6. Магнітно-термічна терапія.

Протипоказано через можливість подразнення рубця.

7. Мезотерапія.

Мезотерапія показана ферментами та кортикостероїдами (гідрокортизон, дексаметазон). Пролонговану дію кортикостероїдів (кенолог-40, кенокортикоид, дипроспан) також можна вводити мезотерапевтично, але розбавляти фізіологічним розчином у 2-3 рази, щоб уникнути передозування та атрофії тканин. Кенолог-40 та дипроспан погано розчинні у воді та являють собою суспензію, тому перед використанням їх необхідно дуже ретельно струшувати до однорідної суспензії. Однак навіть енергійне струшування не виключає можливості утворення дрібних ретенційних кіст з білими включеннями (нерозчинені частинки препарату) у місці ін'єкції. З перелічених пролонгованої дії кортикостероїдних препаратів ми надаємо перевагу дипроспану з огляду на те, що він є більш рідкою суспензією та практично не залишає після себе ретенційних кіст.

З використовуваних ферментів застосовують препарати лідази та колагенази. Процедура проводиться шляхом ін'єкційного введення в поверхню рубця на глибину 3-4 мм.

Крім того, хороші результати можна отримати, працюючи з гомеопатичними препаратами – Траумель, Графіт, Оваріум композитум, Лімфоміозот.

8. Пілінги.

Пілінги не показані при гіпертрофічних рубцях, оскільки для видалення (+) тканин необхідно використовувати глибокі пілінги, які проводяться з високими концентраціями ТЦА або фенолу. Використовувати пілінгові засоби, не торкаючись неушкодженої шкіри, практично неможливо. Крім того, такі препарати мають токсичну дію на тканини, спричиняючи появу великої кількості вільних радикалів, що створює умови для тривалого запалення та рецидиву гіпертрофічного рубця в рановій поверхні.

9. Мікрохвильова терапія.

Мікрохвильова терапія не використовується як самостійний метод лікування гіпертрофічних рубців. Поєднання цього методу з подальшою кріодеструкцією дає позитивні результати при правильному догляді за рановими поверхнями, що утворилися після кріодеструкції. Вважається, що мікрохвильова терапія сприяє переводу зв'язаної води рубця у вільний стан, в якому її легше видалити за допомогою кріодеструкції.

10. Вакуумний масаж.

Усі процедури, що стимулюють трофіку рубця, можуть призвести до посилення його зростання, тому вакуумний масаж не показаний як самостійна процедура. Однак, якщо хірургічна дермабразія планується після вакуумного масажу або після курсу процедур на апаратах для дермотонії, результат після такого комбінованого лікування буде кращим, ніж після окремої дермабразії.

11. Близькофокусна рентгенівська терапія

Для лікування гіпертрофічних рубців використовується близька до фокусу рентгенотерапія. Рентгенівські промені впливають на фібробласти, знижуючи їх синтетичну та проліферативну активність. Однак їх використання більш виправдане для профілактики гіпертрофічного росту. У пацієнтів зі схильністю до гіпертрофічних рубців рекомендується проводити одноразове опромінення по лінії післяопераційних швів після повного їх очищення від кірок.

Використовувана напруга 120-150 кВ, сила струму 4 мА, фільтр 1-3 мм алюмінієвий, відстань від анода до опроміненої поверхні 3-5 см. За поле дається 300-700 рублів. За курс до 6000 рублів. Навколишня шкіра захищена свинцевими гумовими пластинами. Застосування променевої терапії обмежене через достатню кількість ускладнень: атрофія навколишньої шкіри, телеангіектазії, депігментація, променевий дерматит, злоякісне переродження рубцевої тканини.

12. Буккі-промені.

Промені Баккі – це надм’які рентгенівські промені. У спектрі електромагнітних коливань вони займають місце між ультрафіолетовими та рентгенівськими променями та мають довжину хвилі від 1,44 до 2,19 А. 88% променів Баккі поглинається поверхневими шарами шкіри, 12% проникає до підшкірно-жирової клітковини. Лікування проводиться на апараті Dermopan компанії Siemens (Німеччина). Використовувана напруга – 9 та 23 кВ, сила струму – від 2,5 до 10 мА. Одноразова доза – до 800 рублів. Опромінення проводиться один раз на місяць. Механізм дії полягає в пригніченні синтетичної та проліферативної активності клітин. Молоді, активно діляться клітини особливо чутливі до рентгенівського випромінювання. Деякі з них піддаються апоптозу. Окрім цитостатичного та цитолітичного ефекту, промені Баккі мають фібринолітичну дію, завдяки чому вони ефективні для лікування та профілактики гіпертрофічних рубців. Незважаючи на поверхневий вплив цих променів та відсутність загального впливу на організм, ці процедури протипоказані дітям віком до 16 років.

13. Тискні пов'язки, білизна (кліпси, силіконові пластини).

Може використовуватися так само, як і при лікуванні келоїдних рубців (див. лікування келоїдних рубців).

14. Терапевтична дермабразія.

Усі види терапевтичної дермабразії можуть бути успішно використані для лікування гіпертрофічних рубців. Важливо доглядати за утвореними ерозивними поверхнями. Ретельна обробка рубців антисептичними засобами до та після дермабразії, використання зволожуючих ранових пов'язок, що містять антисептики, антибіотики, забезпечує швидку епітелізацію полірованої частини рубця. Кількість сеансів терапевтичної дермабразії залежить від глибини полірування під час процедури, висоти рубця та реактивності організму. До наступної процедури поверхня рубця повинна бути повністю очищена від кірок, лущення та запалення. Оптимально проводити процедуру на апаратах для мікрокристалічної дермабразії та струменем води та повітря.

15. Хірургічна дермабразія.

Показана дермабразія за допомогою різця Шумана та різних типів лазерів. Однак необхідно ще ретельніше обробляти ранові поверхні, що утворилися після видалення (+) тканини гіпертрофічного рубця, ніж під час сеансів терапевтичної дермабразії. Швидке зняття запальної реакції та епітелізація ранових поверхонь означає отримання хорошого результату лікування. В іншому випадку можливий рецидив гіпертрофічного рубця. Для пришвидшення післяопераційної реабілітації необхідно провести передопераційну підготовку (див. профілактика рубців).

16. Використання лікувальної косметики.

Оптимальними методами лікування гіпертрофічних рубців є:

• мезотерапія кортикостероїдним препаратом пролонгованої дії (дипроспан), розведеним у співвідношенні 1:1;
• або фонофорез з гідрокортизоновою маззю;
• подальша, не раніше ніж через 2 місяці, хірургічна дермабразія;
• монотерапія з використанням хірургічної або терапевтичної дермабразії;
• домашній догляд місцевими засобами (келофібраза, контрактубекс, ліотон-100).

Примітка: Важливим моментом є догляд за поверхнями ран з використанням сучасних вологопоглинаючих пов'язок.