Лікування гіпертрофічних рубців

Незважаючи на те, що гіпертрофічні рубці, так само як і келоїдні, прийнято відносити до патологічних, вони мають більше спільних рис з нормальними, фізіологічними рубцями, ніж з келоїдних. Питання диференційної діагностики келоїдних і гіпертрофічних рубців в зв'язку з цим представляється дуже актуальним. Пояснюється це з тим, що лікувальні заходи допустимі і можливі для гіпертрофічних рубців, неприйнятні для келоїдних. Тому постановка точного діагнозу - запорука лікувального ефекту.

1. Кріо-руйнування.

Являє собою одну з ранніх технологій, при роботі з гіпертрофічних рубців. Як хладогена для роботи з рубцями перевагу віддавали рідкого азоту, а не снігу вугільної кислоти. Для цієї мети використовували або ватяні аплікатори, або прилади заливного типу з насадками різного діаметру. Механізм дії кріодеструкції пов'язаний з кристалізації внутрішньоклітинної та позаклітинної води. Кристали льоду ушкоджують клітину зсередини, в результаті чого відбувається апоптоз і загибель клітин, руйнування і тромбоз капілярів, дрібних судин, що призводить до появи вогнищ ішемії і некрозу. Клінічно, відразу після процедури виникає еритема, на місці якої протягом короткого часу з'являється міхур з серозно-кров'яним вмістом. У разі багаторазового тушірованія 5% розчином КМnО ₄ міхур може не з'явитися і тоді утворився струп після кріодеструкції потрібно рекомендувати змащувати 3-4 рази на день розчином марганцево-кислого калію. У разі появи міхура, покришка повинна бути зрізана і утворилася ранову поверхню слід вести під сучасними раневими покриттями. У світлі того, що в даний момент існують інші, більш сучасні технології, цей метод трохи застарів. Крім того, він дуже травматичний і хворобливий для пацієнта. Запальний процес після кріодеструкції триває не менше 3 тижнів, стільки ж тримається струп. В результаті в рані накопичуються продукти розпаду, вільні радикали, має місце гіпоксія, тобто в наявності фактори, що провокують гипертрофический зростання рубцевої тканини. Якщо до того ж у пацієнта є сприятливі фактори до гіпертрофічним рубців, ймовірність повторного зростання аналогічного рубця буде досить велика. Проте ця методика має право на існування і приблизно в 60-70% випадків дає хороші результати.

2. Електрофорез.

Електрофорез з лідазу показаний на ранніх етапах формування гіпертрофічних рубців. У цей період фібробласти активно синтезують гіалуронову кислоту. Отже, для того, щоб зменшити обсяг рубця потрібно подіяти на нього специфічним ферментом - гіалуронідазами (лидазой).

Розчин лідази призначається мінімально 2 курсу по 10 сеансів щодня або через день з 1-2-х тижневим перервою. Ліофілізований препарат (64 УЕ) розлучається в фізіологічному розчині і вводиться з позитивного полюса. На більш пізніх етапах існування рубця показаний електрофорез з колагеназою 2 -3 курсу по 10 сеансів щодня або через день. Можна поєднувати з електрофорезом преднізолону або дексаметазону, також по 10 сеансів щодня або через день. Кортикостероїди зменшують синтетичну і проліферативну активність фібробластів; блокують ферменти, що беруть участь в синтезі колагену; знижують проникність судинної стінки, що призводить до припинення росту рубця. Замість кортикостероїдів можна вводити гамма-інтерферон, який є інгібітором клітинного ділення.

3. Фонофорез.

Кортикостероїди наприклад 1% мазь гідрокортизону з успіхом вводяться також за допомогою фонофорезу. На курс щодня або через день 10-15 сеансів. Ультразвуком можна вводити гель Контрактубекс, введення якого доцільно чергувати з маззю гідрокортизону, на курс № 10-15. Просте змазування контрактубекс практично не дає ефекту.

4. Лазерофорез, лазеротерапія.

Лазерофорез може бути альтернативою електрофорез лікарських препаратів. За ефективністю процедури абсолютно адекватні. Лазеротерапія використовується для селективної фотокоагуляції розширених судин на поверхні рубців.

5. Мікрострумова терапія.

Незважаючи на те, що є автори, які пропонують лікувати мікрострумами все рубці, для гіпертрофічних рубців ця процедура протипоказана, оскільки може викликати активізацію рубцового зростання. А ось вводити лікарські препарати на відповідній програмі можна, в тому випадку, якщо немає в наявності ионофореза і електрофорезу.

6. Магнітно-теплова терапія.

Протипоказана через можливість стимуляції рубця.

7. Мезотерапія.

Мезотерапія показана ферментами і кортикостероїдними препаратами (гідрокортизон, дексаметазон). Пролонговані кортикостероїди (кенолог-40, кенокорт, дипроспан) також можна вводити мезотерапевтіческіе, але розвівши їх фізіологічним розчином в 2-3 рази, щоб уникнути передозування і атрофії тканин. Кенолог-40 і дипроспан погано розчиняються у воді і є суспензією, тому перед використанням їх потрібно дуже ретельно струшувати до рівномірної суспензії. Однак навіть енергійне струшування не виключає можливості утворення на місці введення дрібних ретенційних кіст з білими включеннями (нерозчинених частинками препарату). З перерахованих пролонгованих кортикостероїдних препаратів ми віддаємо перевагу Дипроспаном в зв'язку з тим. Що він являє собою більш тонку суспензію і практично не залишає після себе ретенційних кіст.

З ферментів застосовують лидазу і колагеназние препарати. Процедура здійснюється обколюванні поверхні рубця на глибину 3-4 мм.

Крім того, хороші результати можна отримати, працюючи з гомеопатичними препаратами - траумель, Графітес, оваріум композитум, Лімфоміозот.

8. Пілінги.

Пілінги не показані для гіпертрофічних рубців, так як для усунення (+) тканини потрібно застосовувати глибокі пілінги, які здійснюються високими концентраціями ТСА або фенолу. Впливати пілінг засобами абсолютно не зачепивши интактную шкіру практично неможливо. Крім того, такі препарати токсично діють на тканини, викликаючи появу великої кількості вільних радикалів, що створює в поверхні рани умови для затяжного запалення і рецидиву гипертрофического рубця.

9. СВЧ-терапія.

СВЧ-терапія, як самостійний метод при лікуванні гіпертрофічних рубців не використовується. Поєднання даного методу з подальшою кріодеструкцією дає позитивні результати при правильному веденні, що утворилися ранових поверхонь після кріодеструкції. Вважається, що СВЧ-терапія сприяє переведенню зв'язаної води рубця у вільний стан, в якому вона легше піддається видаленню кріодеструкцією.

10. Вакуумний масаж.

Всі процедури, що викликають стимуляцію трофіки рубця, можуть привести до збільшення його росту, тому як самостійна процедура, вакуумний масаж не показаний. Однак, якщо після вакуумного масажу або після курсу процедур на апаратах для дермотоніі планується оперативна дермабразія, результат після такого комбінованого лікування буде краще, ніж після однієї дермабразии.

11. близькофокусна рентгенотерапія

Близькофокусна рентгенотерапія застосовується для лікування гіпертрофічних рубців. Рентгенівські промені впливають на фібробласти, знижуючи їх синтетичну і проліферативну активність. Однак з метою профілактики гипертрофического зростання їх застосування більш виправдано. Рекомендується робити одноразове опромінення уздовж лінії післяопераційних швів після їх повного очищення від кірочок у пацієнтів мають схильність до гіпертрофічним рубців.

Використовуються напруга 120-150 кВ, сила струму 4мА, фільтр 1-3 мм алюмінію, відстань від анода до опромінюваної поверхні 3-5 см. На поле дається по 300-700 р. На курс до 6000 р. Навколишнє шкіра захищається просвинцьованими гумовим пластинами. Застосування радіорентгенотерапіі обмежена в зв'язку з достатньою кількістю ускладнень: атрофія навколишньої шкіри, телеангіоектазії, депігментації, променевий дерматит, злоякісна трасформации тканин рубця.

12. Букки-промені.

Букки-промені відносяться до ультрам'якого рентгенівським променям. В спектрі електромагнітних коливань займають місце між ультрафіолетовими і рентгенівськими променями і мають довжину хвилі від 1,44 до 2,19 А. 88% Букки-променів поглинається поверхневими шарами шкіри, 12% проникає до підшкірно-жирової клітковини. Здійснюється лікування на апараті «Дермопан» фірми Simens (Німеччина). Що використовується напруга 9 і 23 кВ, сила струму від 2,5 до 10 мА. Разова доза до 800 р. Опромінення проводиться 1 раз на місяць. Механізм дії полягає в пригніченні синтетичної і проліферативної активності клітин. Особливо чутливі до рентгенівським променям молоді, актівноделящіеся клітини. Частина з них піддається апоптозу. Крім цитостатического і цитолитического дії, Букки-промені надають фібринолітичну дію, завдяки чому ефективні для лікування і профілактики гіпертрофічних рубців. Незважаючи на поверхневу дію даних променів і відсутність загального ефекту на організм, дітям до 16 років ці процедури протипоказані.

13. Тиснуть пов'язки, білизна (кліпси, пластини з силікону).

Можуть бути використані, також, як при лікуванні келоїдних рубців, (див. Лікування келоїдних рубців).

14. Терапевтична дермабразия.

Всі види терапевтичної дермабразии з успіхом можуть бути використані для лікування гіпертрофічних рубців. Важливим є догляд за утвореними ерозійними поверхнями. Ретельна обробка рубців антисептичними засобами до і після дермабразії, застосування зволожуючих ранових покриттів, що містять антисептики, антибіотики дає швидку епітелізацію відшліфованою частини рубця. Кількість сеансів терапевтичної дермабразии залежить від глибини шліфування під час процедури, висоти рубця і реактивності організму. До наступної процедури поверхню рубця повинна повністю очиститися від кірочок, лущення і запалення. Оптимально проводити процедуру на приладах для мікрокристалічна дермабразии і водно-повітряним струменем.

15. Оперативна дермабразия.

Дермабразія фрезою Шумана, різними видами лазерів відображено. Однак ще більш ретельно, ніж при сеансах терапевтичної дермабразии необхідно вести ранові поверхні, утворені після видалення (+) тканини гипертрофического рубця. Швидко зняти запальну реакцію і заепітелізовать ранові поверхні - значить отримати хороший результат лікування. В іншому випадку можливий рецидив гипертрофического рубця. Для прискорення післяопераційної реабілітації, необхідно проводити передопераційну підготовку (див. Профілактика рубців).

16. Застосування засобів лікувальної косметики.

Оптимальними засобами лікування гіпертрофічних рубців є:

• мезолеченіе розведеним у співвідношенні (1: 1) пролонгованим кортикостероїдним препаратом (дипроспан);
• або фонофорез маззю гідрокортизону;
• наступна, не раніше ніж через 2 місяці, оперативна дермабразія;
• монолеченіе за допомогою оперативної або терапевтичної дермабразии;
• домашній догляд місцевими засобами (келофібраза, контрактубекс, ліотон-100).

Примітка. Важливим моментом є догляд за раневими поверхнями за допомогою влагоемких сучасних ранових покриттів.