Лікування келоїдних рубців

Зазначається, що тривалий септичний стан рани, хронічне запалення сприяють появі келоїдних рубців, але це лише «верхівка айсберга». Як зазначалося вище, існує багато причин появи келоїдів, тобто цей патологічний стан організму є поліетіологічним. Звідси зрозуміло, чому неможливо вилікувати келоїди лише місцевими засобами, особливо в улюблених келоїдно-небезпечних зонах. Часто такі рубці виникають у ослаблених пацієнтів, з великими опіками, інфікованими ранами, на тлі хронічного або гострого стресу, хронічних захворювань, ендокринопатій, спадкової схильності тощо. Тому лабораторне та інструментальне обстеження, ретельний збір анамнезу, лікування супутньої патології, замісна терапія мікроелементами, вітамінами, антиоксидантами, адаптогенами повинні бути включені до обов'язкового режиму лікування таких пацієнтів. І зрозуміло, що якщо не усунути причини, що спричинили схильність до цієї патології, лікування не може бути успішним. Однак не завжди вдається виявити основні причини келоїдних рубців, або причини відомі, але неможливо позбутися. У цьому випадку лікування є великою проблемою.

Відомо, що хірургічне видалення та шліфування келоїдних рубців без попереднього терапевтичного та післяопераційного лікування протипоказані, оскільки на місці видаленого келоїду зазвичай виростає більший рубець. Тому більшість лікувальних заходів є терапевтичними. Однак існують хірургічні методики, які дозволяють зменшити площу келоїдних рубців та отримати хороші результати після їх видалення.

Хірургічне видалення невеликих келоїдних рубців з урахуванням ліній натягу шкіри також може призвести до отримання досить естетично привабливих рубців, особливо при до- та післяопераційній роботі з ними.

Аналізуючи основні напрямки роботи з келоїдними рубцями, можна зробити висновок, що більшість із них спрямовані на:

• усунення та нейтралізація факторів, що активують фібробласти;
• усунення надлишкових макромолекулярних компонентів сполучної тканини;
• руйнування об'єму патологічної тканини так званими вогнищами росту, які є джерелом утворення «гігантських» та молодих фібробластів з вираженою схильністю до постійного росту та повільного дозрівання.

Критичний аналіз даних, представлених у таблиці, дозволяє стверджувати, що деякі з цих засобів і методів втратили свою актуальність через появу віддалених негативних результатів лікування. Деякі засоби та методи можуть бути пов'язані з серйозними ускладненнями в руках недостатньо професійно підготовлених спеціалістів. Деякі є вкрай неефективними.

Наприклад, надмірні дози близькофокусної рентгенотерапії, променевої терапії та променів Бакі можуть спричинити тривалі незагойні рани на рубцях, які часто трансформуються у високоінвазивний плоскоклітинний рак, злоякісну пухлину, так звану виразку Маржоліна.

Ізольована кріодеструкція рідким азотом – це болісний метод, який призводить до тривало не загоюваних ерозій, на місці яких часто утворюється більший келоїд. У зв'язку з цим ми вважаємо її використання недоцільним. Однак кріодеструкція в поєднанні з мікрохвильовою терапією або опроміненням Бакі дає зовсім інші та досить позитивні результати.

Місцева гормональна терапія, при застосуванні в дозах, є дуже ефективною. Однак на місці введених кортикостероїдів, зокрема Кенологу - 40, часто утворюються кісти з нерозсмоктуваним вмістом частинок препарату, атрофія може також виникати при передозуванні кортикостероїдів, а також гіпопігментація.

Використання червоного терапевтичного лазера (довжина хвилі 339-660 нм) для профілактики та лікування келоїдів, засноване на механізмі його стимулюючого впливу на фібробласти та вироблення ними колагену, виявляється недоцільним через можливість провокування посиленого утворення патологічного рубця (8,24,35,164).

Раніше широко використовувані препарати, такі як лідаза та ронідаза (неспецифічні протеази), прискорюють гідроліз білків та продуктів їх розпаду, але не впливають на патогенетичні механізми утворення рубця, тобто на колаген-колагеназну систему, і тому, як правило, не супроводжуються бажаними ефектами.

У літературі є інформація про використання антагоністів кальцію (верапамілу) для лікування келоїдних рубців. Невеликий особистий досвід застосування верапамілу призвів до висновку про недоцільність його використання для лікування патологічних рубців через сильний біль під час ін'єкцій та відсутність терапевтичного ефекту.

Видалення рубця за допомогою лазера або хірургічного висічення без попереднього консервативного лікування та без урахування лінії натягу шкіри небезпечне через рецидив та появу більшого рубця на місці видаленого.

Мікрострумова терапія, як і лазеротерапія, може бути використана лише для стимуляції загоєння ран та покращення проникнення ліків у рану та рубець. Електро- та фонофорез, які давно успішно використовуються для введення ліків у тканини, є значно ефективнішими та дешевшими методами.

Тому дослідження в галузі модернізації лікування, пошуку засобів усунення надлишку рубцевої тканини без побічних ефектів та з максимальними клінічними результатами залишаються актуальними.

На основі узагальнення клінічних, патоморфологічних та патогенетичних даних про келоїдні рубці можна зробити висновок про основні напрямки роботи з ними.

Місцеві засоби та методи боротьби з келоїдами поділяються на:

1. Методи та технології, що використовуються для пригнічення проліферативної та синтетичної активності фібробластів: мезотерапія, електрофорез, лазерофорез, фонофорез з кортикостероїдами, гамма-інтерфероном; опромінення Бакі, радіорентгенотерапія тощо.
2. Методи, що призводять до зменшення об'єму патологічної рубцевої тканини та видалення з неї надлишку води: мікрохвильова терапія з подальшою кріодетракцією, ферментна терапія, хірургічне та лазерне видалення, тиск, силіконові бандажі, «подушки» тощо.

Методи та технології, що використовуються сьогодні:

1. Кріодеструкція

Відомо, що чим більше вільної та зв'язаної води в тканинах, тим чутливіші вони до впливу низьких температур. У келоїдах основну масу рубця становить колаген, який за своїми водозв'язуючими властивостями серед біологічних структур поступається лише ДНК. Кріодеструкція вже давно є дуже поширеною процедурою лікування келоїдних рубців. Однак некроз рубцевої тканини після кріодеструкції, навіть при тривалому впливі, є поверхневим. Однією з причин низької ефективності кріодеструкції келоїдних рубців є те, що зв'язана вода недоступна для впливу холодоагенту.

Ерозивна поверхня гоїться дуже довго (не менше 3 тижнів). В результаті, на тлі тривалого запалення в рані створюються умови для рецидиву келоїду. Тому після такого лікування в 60-70% випадків рецидивує келоїдний рубець, який також збільшується за площею. У зв'язку з цим не рекомендується використовувати кріодеструкцію як ізольовану процедуру поза комбінацією з опроміненням Букі або мікрохвильовою терапією.

2. Мікрохвильова терапія з подальшою кріодеструкцією.

Цей метод був розроблений під керівництвом В.В. Шафранова та Н.Г. Короткого у 1998 році. Таке поєднання методів пояснюється тим, що мікрохвильовий вплив дестабілізує зв'язану воду келоїдного рубця, після чого він стає доступним для дії холодоагенту. Для цього використовуються апарати мікрохвильової терапії. Тривалість впливу у фізіотерапевтичному діапазоні становить 5 хвилин з подальшою кріодеструкцією протягом 7 хвилин. Через шість місяців після кріогенного впливу мікрохвиль спостерігається нормалізація стану рубцевої тканини не тільки клінічно, але й гістологічно. Рубці сплющуються, морфологічно келоїдна тканина трансформується в нормальну рубцеву тканину. Звичайно, цей метод не є панацеєю для лікування келоїдних рубців. Поряд з позитивними результатами, трапляються випадки відсутності ефекту від лікування та негативні результати.

3. Електрофорез з лідазою, колагеназою, кортикостероїдами.

На ранніх стадіях існування келоїдних рубців патологічні фібробласти виробляють переважно глікозаміноглікани, серед яких переважає гіалуронова кислота. Відповідно, в цей час необхідно вводити в рубець лідазу (гіалуронідазу). Зі збільшенням тривалості рубця фібробласти переходять на синтез колагену при дефіциті колагенази, тому виникає потреба у введенні колагенази в рубець. Оскільки всі клініки, лікарні, медичні центри та шкірно-венерологічні диспансери оснащені кабінетами фізіотерапії, використання постійного гальванічного струму (електрофорезу) для введення препаратів у рубець є найбільш виправданим з точки зору дешевизни та доступності. Чергування курсів лідази та колагенази № 4-5 з інтервалом між курсами 2 тижні призводить до незначного зменшення об'єму рубця, а в деяких випадках і до зупинки його зростання.

Глюкокортикоїди використовуються для лікування гіпертрофічних та келоїдних рубців, а також для їх профілактики.

Фармакологічна дія глюкокортикоїдів.

Вони пригнічують функцію лейкоцитів і тканинних макрофагів, утворення антитіл, обмежують міграцію лейкоцитів до зони запалення, зменшують кількість циркулюючих лімфоцитів (Т- та В-клітин), моноцитів, еозинофілів. Погіршують здатність макрофагів до фагоцитозу, а також до утворення інтерлейкіну-1. Сприяють стабілізації лізосомних мембран, тим самим знижуючи концентрацію протеолітичних ферментів в зоні запалення, зменшують проникність капілярів, пригнічують активність фібробластів та утворення колагену. Гальмують активність фосфоліпази А2, що призводить до пригнічення синтезу простагландинів та лейкотрієнів.

Так само, як і при лікуванні гіпертрофічних рубців, можна використовувати електрофорез для введення преднізолону або дексаметазону 10-15 сеансів щодня або через день, альфа- та гамма-інтерферону.

Таке ж лікування можна проводити за допомогою лазерофорез та мікрострумів.

4. Фонофорез з кортикостероїдними мазями, контрактубексом.

На думку деяких авторів, ультразвук як самостійна процедура позитивно впливає на келоїдні рубці, викликаючи їх розм'якшення. Використання Ліотону-1000 замість індиферентного провідного гелю дозволяє отримати додатковий дегідратуючий ефект від фонофорезу. Введення кортикостероїдних препаратів у мазевих формах посилює результат лікування. Наприклад, 1% гідрокортизонову мазь призначають на курс 10-15 сеансів щодня або через день. Також за допомогою фонофорезу вводять гель Контрактубекс, ефект якого посилюється ультразвуком. Лікування Контрактубексом чергують з кортикостероїдними препаратами, курсом 10-15 сеансів. Залежно від ефекту та комбінованої терапії може бути 3-4 курси.

5. Мезотерапія (ін'єкції) рубців.

Через гальмівну дію кортикостероїдних препаратів на фібробласти, для посилення їхньої ефективності використовуються тривалі ін'єкції кортикостероїдів у келоїдну рубцеву тканину.

Препарати: Кенолог-40, Кенокорт, Дипроспан.

У літературі є повідомлення про використання гамма- та альфа-інтерферонів для лікування келоїдних рубців. Механізм їхньої дії пов'язаний з пригніченням синтетичної та проліферативної активності фібробластів та колагенолізу. Доцільніше використовувати ці препарати методом мезотерапії, оскільки таким чином ми підносимо активну речовину безпосередньо до вогнища ураження. Препарати вводяться в рубцеву тканину. Доцільно використовувати інсулінові шприци з незнімними голками, оскільки будь-які препарати вводяться в келоїдну рубцеву тканину з великими труднощами. Сильний тиск на поршень може призвести до відриву голки від шприца та втрати дорогого препарату.

• Цитостатики

Цитостатики також використовуються для лікування келоїдних рубців. Цитостатики слід використовувати з великою обережністю, у розведенні не менше (1:1 з фізіологічним розчином) та робити інтервал між сеансами не менше місяця. В іншому випадку на місці колишнього келоїдного рубця може виникнути різка атрофія. Таке лікування слід використовувати лише в тому випадку, якщо всі інші методи неефективні через загальний негативний вплив препаратів цієї групи на організм в цілому.

• Антагоністи кальцію.

Використання препаратів цієї групи недоцільне.

6. Лікування склеролазером.

Механізм дії склеролазера на келоїдні рубці базується на вибірковому впливі лазерного променя на поверхневу мережу розширених судин. Лазерний промінь поглинається гемоглобіном крові, в результаті чого утворюється тромб, який закупорює судину. Якщо лазерний промінь впливає також на судини, що живлять келоїд, може відбутися деяке сплющення рубця та ліквідація поверхневих розширених судин. Використовується зелено-жовтий спектр лазерного випромінювання з довжиною хвилі від 480 нм до 590 нм. Кількість сеансів – 3-5, інтервал між процедурами – 3-4 тижні. Ефективність та необхідність такого лікування досить відносна, оскільки подібні результати можна отримати за допомогою інших, менш дорогих процедур. Цю процедуру можна використовувати як додатковий профілактичний захід при підготовці рубців до операції.

7. Тискні пов'язки, білизна.

Емпірично вже понад 20 років виявлено, що тривалий тиск у ділянці келоїдного рубця викликає його сплющення та регресію. Для цієї мети використовувалися силіконові подушечки, подушечки та самоклеючі гелеві листи. Механізм дії цих пристроїв довгий час був невідомим. Висувалися різні версії, найпопулярнішою з яких є теорія впливу статичної електрики на келоїд, що відбувається в силіконі та гелі. Наразі вчені схиляються до думки, що дистрофічні процеси відбуваються в патологічних рубцях через тривале стиснення. Спостерігається запустіння судин, що «живлять» келоїд, порушення трофіки тканин та апоптоз у гігантських фібробластах. Це призводить до зупинки росту та сплющення рубців.

Сьогодні асортимент «приладів під тиском» значно розширився. Це:

1. Спеціальна компресійна білизна виготовлена з щільної еластичної бавовняної тканини.

У великих містах є компанії, які можуть виготовити бандажі або білизну на замовлення для будь-якої локалізації рубця. Рекомендується носити таку білизну не менше 6 місяців.

2. Натискні пластини:
   • клейкі силіконові гелеві покриття.
   • самоклеючі пов'язки з силіконовим та абсорбуючим покриттям,
3. Рідкі гелеві продукти:
   • Рідкі засоби на основі колодію з силіконом та активним інгредієнтом, такі як Scarguard, ScarCare. Вони містять вітамін Е, 0,5% гідрокортизону.
   • на основі полісилоксану.

8. Букальне опромінення, близькофокусна рентгенівська терапія.

Опромінення Бакі – це дуже ефективна технологія як для лікування, так і для профілактики патологічного росту рубців. Лікування проводиться на німецькому апараті «Дермопан», який, на жаль, доступний в обмеженій кількості в нашій країні та країнах СНД. Найкраще піддаються лікуванню молоді зростаючі келоїди, оскільки промені переважно діють цитостатично та цитолітично на незрілі погано диференційовані клітини та гігантські фібробласти келоїдних рубців. Як профілактичний засіб процедура проводиться один раз на місяць у дозі від 800 до 1500 рублів одразу після зняття швів та очищення поверхні післяопераційного рубця від вторинних кірок. Деякі автори рекомендують дози до 2000 рублів. Однак у цьому випадку частіше виникають такі ускладнення, як атрофія навколишньої шкіри, телеангіектазії та виразки рубців. При лікуванні келоїдних рубців кількість сеансів залежить від активності та давності рубця, віку пацієнта та площі рубця. Келоїдні рубці з ознаками зрілості, тобто давно існуючі, неактивні (без чіткої клінічної картини), також можна лікувати опроміненням Бакі. У цих випадках рубці потребують активації. Це робиться за допомогою кріотерапії рідким азотом. Проводиться 1-2 сеанси кріотерапії до появи пухирчастої реакції, після чого проводиться обробка утворених ранових поверхонь до повної епітелізації та відпадання всіх кірочок. Поверхня рубця повинна бути абсолютно чистою, без кірочок та лущення, оскільки інакше промені не матимуть терапевтичного ефекту. Поверхня рубця без кірочок обробляється променями Бакі.

Умови лікування: напруга - 9, 20, 23 кВ, сила струму - 2,5-10 та, відстань трубки до ураження 3-5 см.

9. Магнітно-термічна терапія.

Використання цього виду терапії для лікування патологічних рубців є недоцільним. Механізм дії магнітотерапії був розглянутий у попередніх розділах. Він зводиться до стимуляції фіброгенезу, а тому застосовний лише як засіб, що сприяє загоєнню ран, тобто для профілактики рубців.

10. Мікрострумова терапія.

Введення кортикостероїдів та інших препаратів, що сприяють зниженню активності фібробластів та руйнуванню колагену та глікозаміногліканів, за допомогою мікрострумів, теоретично та практично можливе, але недоцільне через високу вартість та низьку ефективність методу.

11. Медикаментозна терапія келоїдних рубців.

Вище було детально розглянуто використання ферментів (колагенази, колалізину, гіалуронідази, лідази) та кортикостероїдів. Ці препарати використовуються виключно для місцевого лікування.

Для ефективного лікування келоїдних рубців не можна не враховувати відомі загальноклінічні патогенетичні фактори, зокрема, ендокринопатії.

Гіперандрогенемія. Якщо клінічна картина та лабораторне обстеження пацієнтів виявляють підвищений рівень вільного тестостерону, необхідно призначити антагоністи тестостерону. Практично без лабораторного обстеження можна говорити про необхідність антиандрогенної терапії у пацієнтів з акне-келоїдною клінічною картиною та келоїдними рубцями в себорейних зонах – верхній частині грудей, плечовому поясі, які важко піддаються лікуванню. Ці зони багаті на сальні залози, клітини яких мають рецептори до андрогенів. Вільний тестостерон у крові під впливом альфа-редуктази перетворюється на дигідротестостерон, який зв'язується з клітинами сальних залоз, викликаючи їх проліферацію та гіперсекрецію, що сприяє запальній реакції та утворенню келоїдних рубців у зоні запалення. Такі пацієнтки повинні перебувати під оглядом та наглядом гінекологів. Жінкам дітородного віку призначають антиандрогенні препарати, такі як Ціанід-35, Жанін, Ярина. Жінкам пре- та постменопаузального віку призначають замісну гормональну терапію (циклопрогенова, ангелік, клімонорм тощо). Чоловікам – Індрокур 50 мг на добу. Тривале призначення антиандрогенної терапії чоловікам не показано через можливість зниження статевої потенції.

Підвищений рівень тиреоїдних та тиреотропних гормонів стимулює синтетичну та проліферативну активність фібробластів, що також може стимулювати схильність до утворення келоїдних рубців.

Відповідно, з'ясування стану гіпофіза та щитовидної залози за допомогою лабораторних та інструментальних методів дослідження (включаючи ехоенцефалографію, МРТ, візуалізацію турецького сідла, дослідження щитовидної залози радіоактивним йодом, визначення рівня гормонів щитовидної залози в крові) може дати лікарю ключ до вирішення проблеми келоїдних рубців цього пацієнта разом з ендокринологами.

Дефіцит кортикостероїдів, адренокортикотропного гормону гіпофіза на тлі хронічного стресу призводить до підвищеної синтетичної та проліферативної активності фібробластів, фіброгенезу, збільшення кількості глікозаміногліканів та схильності до утворення келоїдів. Відповідно, якщо на основі анамнезу, даних лабораторних досліджень основною причиною є цей варіант ендокринопатії, лікування проводиться спільно невропатологами та ендокринологами.

Хронічні захворювання також можуть стати основною причиною схильності до келоїдних рубців, оскільки вони призводять до зниження реактивності, оксидативного стресу, дефіциту вітамінів та мікроелементів. Відповідно, санація вогнищ хронічної інфекції, лікування у суміжних спеціалістів, призначення мікроелементно-вітамінних комплексів, антиоксидантів, можуть зробити значний внесок у лікування келоїдних рубців та їх профілактику.

Якщо обстеження та анамнез не дозволяють визначити причину схильності до келоїдних рубців або простежується генетична схильність, необхідно призначити вітамінно-мікроелементні комплекси, антиоксиданти, санувати зуби, мигдалики; лікувати дисбактеріоз, призначити гепатопротектори. Весь цей комплекс буде корисним при призначенні місцевого лікування або проведенні хірургічного видалення.

Існує повідомлення про лікування келоїдних рубців ретиноїдами (ретинолу пальмітат у добовій дозі 10 000 МО/кг один раз на день протягом 20-30 днів) та гіалуроновою кислотою. Однак відомо, що ретиноїди та гіалуронова кислота можуть стимулювати активність фібробластів завдяки наявності однойменних рецепторів на їхній клітинній стінці. Тому, як засоби, що прискорюють загоєння ран, ці препарати дуже корисні, але не для лікування келоїдних рубців (88,163).

У літературі є згадка про лікування келоїдних рубців антагоністами кальцію (Верапаміл та Трифлуоперазин). Механізм дії полягає в деполімеризації актинічних філаментів фібробластів та індукції синтезу проколагенази.

Піротерапія.

Пірогенал (Росія) належить до групи бактеріальних безбілкових ліпополісахаридів. Це засіб, що стимулює фактори неспецифічної та специфічної резистентності організму, а також продигіозан. Активність пірогеналу розраховується в мінімальних пірогенних дозах (МПД). Препарат активує функцію кори надниркових залоз, вироблення інтерферонів. Пірогенал має пірогенну дію, підвищуючи температуру тіла до 40°, після чого колаген келоїдних рубців стає більш доступним для дії металопротеїназ. Раніше препарат широко використовувався для лікування келоїдних рубців. Наразі інтерес до цього методу значно знизився, незважаючи на те, що в деяких випадках його використання активно сприяє регресу келоїдних рубців. Частково це пов'язано з тим, що застосування пірогеналу бажане в умовах стаціонару, але піротерапія можлива і в амбулаторних умовах. Препарат вводять внутрішньом'язово через день, починаючи з 25-50 МПД, поступово збільшуючи дозу до 1000 МПД. Доцільно вводити препарат 2 рази на тиждень. Якщо перша доза викликала реакцію з підвищеною температурою (37,8-38°), другу ін'єкцію вводять у тій самій дозі, що й першу. Якщо підвищення температури не перевищило 37,5°, наступну дозу збільшують на 15-25-50 МДПД. Максимальна доза для дорослих становить 1000 МДПД, для дітей – 500 МДПД. Кількість ін'єкцій – 8-15.

Випускається в ампулах, що містять 100, 250, 500 та 1000 МПД в 1 мл фізіологічного розчину.

Продігіозан (Росія).

Також належить до групи високомолекулярних бактеріальних ліпопротеїнів. Вводиться внутрішньом'язово. Початкова доза для дорослих становить 15 мкг, для дітей – 10 мкг 0,005% розчину для ін'єкцій. За умови гарної переносимості дорослим призначають по 25 мкг 2 рази на тиждень, збільшуючи дозу до 100 мкг, дітям – 10-20 мкг. Курс становить 8-10 ін'єкцій.

Протипоказання до піротерапії:

Вагітність, гострі інфекційні захворювання, цукровий діабет, ураження ЦНС, інфаркт міокарда, гостра коронарна недостатність.

12. Зовнішнє лікування келоїдних рубців:

Наразі ринок лікування гіпертрофічних та келоїдних рубців має обмежений асортимент продуктів, деякі з яких дуже дорогі та не дуже ефективні, деякі ефективні та дуже дорогі. Крім того, не всі перелічені тут продукти можна придбати в аптеках, часто їх можна придбати лише через фірми-посередники.

Це:

• гелі: контрактубекс, ліотон-1000;
• мазі: 1% гідрокортизонова мазь, келофібраза;
• силіконові гелеві покриття (Spenco), Cica-Care;

Гелева пластина Spenko — це подушечка, виготовлена з напівпрозорого гелю, що складається з чистого силікону. Пластина має розміри 10x10 см.

«Спенко» призначений для безперервного лікування існуючих та нових гіпертрофічних і келоїдних рубців. У профілактичних цілях може використовуватися на закритих ранах для запобігання росту гіпертрофічних рубців та келоїдів. Пластину промивають двічі на день та носять безперервно, фіксуючи еластичним бинтом, пластиром або іншими компресійними виробами. Загальний час лікування становить від 2 до 4 місяців.

• Самоклеючі пов'язки з силіконом та абсорбуючим покриттям, такі як Mepitel, Mepiform (Швеція), кращі за гелеві листи. Завдяки нанесенню цих покриттів на молоді рубці збільшується їхня вологоємність, клітини легше передають одна одній інформацію про надлишок колагену та вступають в дію автокаталітичні процеси, що призводять до розчинення колагену власною ферментною системою організму. Пов'язки не потребують фіксації, що зручно для пацієнтів:
• Рідкі продукти на основі колодію з силіконом та активною речовиною, такою як полісилоксан.

Рідкі форми тверднуть на рубці та перетворюються на плівку, яка стискає рубець. Їх наносять для потовщення плівки двічі на день.

Гель для лікування шрамів Zeraderm Ultra – це високомолекулярний полісилоксановий препарат з добавками, що мають захисну дію від ультрафіолетового випромінювання, та збагачений вітамінами та коферментами.

При контакті з повітрям Зерадерм Ультра утворює невидиму, водовідштовхувальну, але повітропроникну мембрану. Поверх нанесеного Зерадерму Ультра можна використовувати косметику.

Зераденн Ультра є більш кращим препаратом порівняно із силіконовими подушечками та пластирами, оскільки утворює невидиму захисну, газопроникну та непроникну для мікроорганізмів плівку і не потребує фіксації.

Зерадерм Ультра простий у використанні, особливо в ділянці обличчя та при лікуванні дітей.

Містить: вітамін К, вітамін Е, коензим Q10, оксид цинку.

Має: протизапальну, епітелізуючу, антиоксидантну, фотозахисну дію, покращує енергетичний потенціал клітин, зменшує еритему.

Показаний для лікування келоїдних та гіпертрофічних рубців. Крім того, ефективний при телеангіектазіях, які можуть з'являтися як побічні ефекти після лікування кортикостероїдами та цитостатиками.

Лікування:

Починається одразу після епітелізації або зняття швів.

Слід використовувати двічі на день протягом кількох тижнів до кількох місяців.

Шрамозахисник

ScarGuard – це швидковисихаюча рідина, яка утворює прозору плівку на поверхні рубця, захищаючи тканину від подразнення та одночасно створюючи на неї тиск і забезпечуючи проблемну ділянку гідрокортизоном, вітаміном Е та силіконом. Наноситься пензлем, як і лак для нігтів, безпосередньо на поверхню шкіри, і не потребує пов'язки чи інших засобів фіксації. ScarGuard наноситься самостійно двічі на день протягом 1-6 місяців. В результаті полімеризації складу утворюється герметичне покриття, одночасно захищаючи проблемну ділянку шкіри та створюючи на неї тиск, таким чином, препарат служить тиснучою пов'язкою. Механізм дії силіконових пластин та тиснучих пов'язок добре вивчений. Він заснований на порушенні живлення рубцевої тканини та клітин з підвищеним метаболізмом (фібробластів). Завдяки тому, що до складу препарату також входять лікарські засоби (гідрокортизон та вітамін Е), препарат, який твердне на шкірі та перетворюється на тиснучу пов'язку, діє як лікувальний компрес, завдяки дії якого полегшується введення лікарських компонентів у рубцеву тканину. Вітамін Е є потужним антиоксидантом, а гідрокортизон пригнічує проліферативну та синтетичну активність фібробластів, сприяє появі зрілих фібробластів, що синтезують колагеназу.

Таким чином, в результаті багатогранного терапевтичного впливу на патологічні рубці відбувається їх сплющення, нормалізація кольору та припинення суб'єктивних відчуттів.

Використання ScarGuard з профілактичною метою у пацієнтів зі схильністю до келоїдних та гіпертрофічних рубців також є необхідним, оскільки він допомагає запобігти появі патологічних рубців.

Прилади для тиску використовуються протягом тривалого часу, кілька місяців, залежно від швидкості регресії рубця.

13. Хірургічне лікування.

Ми вже згадували, що традиційне хірургічне видалення келоїдних рубців майже завжди закінчується рецидивом та збільшенням початкового розміру рубця. Тому без попередньої терапевтичної роботи з цими рубцями та без урахування напрямку ліній розтягування шкіри не рекомендується видаляти їх хірургічним шляхом.

Хірурги мають реальну можливість допомогти пацієнтам з великими келоїдними рубцями, поступово зменшуючи площу рубця, вирізаючи його зсередини невеликими ділянками, не виходячи за його межі. Інтервал між операціями залежить від еластичності тканин навколо рубця. За необхідності можуть бути встановлені експандери. Між операціями пацієнт повинен носити спеціальну щільно-еластичну білизну. Коли рубець максимально зменшиться, його можна висікти за допомогою різних методик, таких як зустрічні трикутні клапті для отримання Z-подібного рубця, бажано після попередньої терапевтичної підготовки, оскільки навіть у Z-подібній формі він може стати келоїдним. Після операції, одразу після зняття швів та відшаровування вторинних кірочок, необхідно провести сеанс Бакі-терапії або близькофокусної рентгенівської променевої терапії. При такому поєднанні хірургічних та терапевтичних методів лікування існує висока ймовірність отримання нормотрофічного рубця.

Хірургічне лікування келоїдних рубців також можливе за допомогою лазерів. При цьому методі лікування слід використовувати CO-лазер, оскільки келоїд необхідно видаляти на повну товщину, до підшкірної жирової клітковини, повністю видаляючи тканини із зонами росту. Фактично, ми маємо справу з лазерним видаленням. За аналогією з лазерним видаленням келоїдів можна використовувати й електроексцизію, але ця технологія викликає значно більший перегрів тканин, травматизацію, що погіршує загоєння ранових поверхонь і призводить до більшого відсотка рецидивів, ніж при лазерному видаленні. Але якщо одразу після загоєння ранових поверхонь провести кілька сеансів електрофорезу з препаратами колагенази та сеансів опромінення Бакі, ймовірність позитивного результату буде значно вищою. Це пов'язано з тим, що колаген після нагрівання стає більш доступним для дії металопротеїназ.

Комплексний підхід до лікування келоїдних рубців, що використовує кілька варіантів лікування, зазвичай дає найкращий ефект, але не вирішує проблему повністю, тому лише креативний, комплексний та індивідуалізований підхід може дати оптимальні результати.

Однак, якщо у пацієнта є один келоїдний рубець, розташований не в келоїдно-небезпечній зоні, спричинений поганим лікуванням рани або вторинною інфекцією, немає загальних факторів схильності та генетичної схильності, то такий рубець можна досить швидко вилікувати за допомогою 2-3 ін'єкцій дипроспану або 1-2 сеансів опромінення Бакі і немає потреби призначати інше триваліше та дорожче лікування.

Якщо у пацієнта є схильність до келоїдних рубців (на тілі є подібні рубці, що з'являлися раніше) або рубець, навіть один, локалізується в області грудини або верхнього плечового пояса (келоїдно-небезпечні зони), до таких пацієнтів слід застосовувати лише комплексний підхід. Тобто призначити загальну внутрішню терапію, коригувальну терапію разом із суміжними спеціалістами та, нарешті, місцеве лікування.

Варіант місцевого режиму лікування великих келоїдних рубців

Етап 1. Зменшення розмірів рубця, ліквідація контрактур, відновлення функцій органів і тканин.

Зменшення площі рубця шляхом видалення його тканини з центральної частини (без виходу на здорову шкіру) у кілька етапів – маловідомий, але добре перевірений метод за умови, що сусідня здорова шкіра добре розтягнута.

Після 1-3-кратного видалення зсередини, протягом кількох місяців, великого келоїдного рубця або проведення операції зустрічними клаптями залишається менший келоїдний рубець, який потребує терапевтичної допомоги. Пацієнти постійно перебувають у спеціальній білизні та знімають її лише для миття та процедур.

Етап 2. Введення лідази в рубці різними доступними методами завдяки високому вмісту глікозаміногліканів та гіалуронової кислоти в молодому рубці.

Етап 3. Введення колагенази на етапі синтезу колагену фібробластами. Після курсу ферментної терапії лідазою. Лідазу та колагеназу також можна вводити мезотерапевтично (мікроін'єкції), ефективність процедури підвищується.

Примітка.

Старі рубці, що існують більше року, значно гірше реагують на ферментативне лікування, тому для досягнення задовільного клінічного ефекту необхідно збільшити кількість сеансів і курсів (до 5-7). Слід також зазначити, що ферментативне лікування, незважаючи на свою ефективність та нешкідливість, є тривалим процесом, який вимагає від пацієнта багато часу. Крім того, при значному покращенні клінічної картини не завжди досягається згладжування рубця з навколишніми тканинами, що, безсумнівно, є найбажанішим результатом лікування. Тому для посилення ефективності лікування пацієнти використовують комплексний підхід, який полягає, крім лікування препаратами колагенази, в ультразвуковій обробці контрактубексом та внутрішньорубцевому введенні кортикостероїдів пролонгованої дії (кеналог-40, дипроспан).

Етап 4. Введення Контрактубексу або гідрокортизонової мазі за допомогою ультразвуку.

Рекомендації пацієнтам змащувати рубці контрактубексом практично не мають ефекту та вимагають великої кількості дорогого препарату, тому оптимальним є поєднання контрактубексу та ультразвуку. Препарат діє на більшу глибину, крім того, ультразвук має фібролітичну дію.

Якщо на цьому етапі лікування рубець сплющився і клінічних ознак келоїду немає, лікування можна припинити. Пацієнт повинен залишатися під наглядом, оскільки рубець може почати рости будь-коли, і тоді знадобиться п'ятий етап лікування.

5 етан. Якщо пацієнт відзначає наявність суб'єктивних неприємних відчуттів у ділянці рубця і він розташований вище рівня навколишньої шкіри, є (+) тканини, цей етап є обов'язковим. Кількість ін'єкцій, які проводяться раз на місяць, може бути від однієї до 4-5. Небажано робити більше 4-5 ін'єкцій. Необхідно зробити перерву на 2-3 місяці і якщо рубець все ще турбує, додати опромінення променями Бакі або піротерапію.

6 етап. На заключному етапі комплексного терапевтичного лікування келоїдів іноді необхідно видалити розширені судини на його поверхні та зменшити інтенсивність кольору. Колір келоїдного рубця – це остання ознака, яка зникає. Розширені судини на поверхні рубців можна усунути за допомогою склерозуючого лазера, який одночасно впливає на глибокі судини, погіршуючи живлення рубця та викликаючи його дистрофію.

Наразі проводяться клінічні випробування для модифікації заключного хірургічного етапу лікування за допомогою лазерного видалення та подальшої трансплантації аутологічних кератиноцитів пацієнта на поліровану поверхню (див. Розділ 7).

14. Використання лікувальної косметики.

Окрім фармакопейних препаратів, у світовій практиці є досвід використання космецевтики для лікування келоїдних рубців. Так, французька компанія «Gernetic», яка виробляє професійну клітинну космецевтику, рекомендує низку препаратів для лікування келоїдних рубців.

SYNCHRO - регенеруючий живильний базовий крем. Крем містить ненасичені жирні кислоти, жиророзчинні (A, E) та водорозчинні вітаміни групи B, вітаміни C, H, антиоксиданти, протизапальні компоненти, мікроелементи (калій, магній), амінокислоти.

IMMUNO - Регенеруючий поживний базовий крем.

Склад: ненасичені жирні кислоти, амінокислоти та мікроелементи.

CYTOBI - Супервідновлювальний живильний крем.

Склад: вітаміни A, C, E, H та групи B, амінокислоти (метіонін, гліцин, валін, ізолейцин, пролін, лізин, серин, треонін, аланін, цистеїн, глутамін, аргінін, гістидин, тирозин), мікроелементи (цинк, кобальт, марганець, залізо, мідь, калій, кальцій, магній).

Стимулює обмін речовин, покращує водний баланс шкіри, зміцнює антиоксидантну систему захисту, поповнює дефіцит мікроелементів та вітамінів, живить шкіру.

CELLS LIFE - Сироватка для нормалізації окисно-відновних процесів у рубці.

Сироватка CELLS LIFE складається з активних речовин на основі протеогліканів та гіалуронової кислоти. Будучи компонентами основної речовини, вони покращують проникнення гідрофільних молекул активних компонентів у рубцеву тканину, сприяють інформаційній взаємодії між клітинами та їх активному руху. Фактори росту, амінокислоти та білки нормалізують основні процеси життєдіяльності клітин шкіри та рубця.

Основні компоненти сироватки: мукоглікопротеїновий комплекс (хондроїтинсульфат, гіалуронова кислота), гідроксипролін, пептиди, фактори росту епідермоцитів та фібробластів.

Лікування свіжих та зростаючих келоїдних рубців до 6 місяців.

Спочатку нанесіть тонкий шар SYNCHRO. Приблизно через 3-5 хвилин після нанесення SYNCHRO зверху нанесіть CYTOB1. Препарати залишаються на шкірі та не змиваються. Через 3-4 місяці від початку лікування можна додати невелику кількість IMMUNO або CELLS LIFE (якщо ефект від лікування погано помітний). Препарати використовуються 2 рази на день, вранці та ввечері, з інтервалом приблизно 12 годин.

Лікування старих гіпертрофічних та келоїдних рубців.

СИНХРО + ІМУНО - 1/1, бажано використовувати 2 рази на день.

ЦИТОБІ – прискорить дію активних компонентів препарату SYNCHRO. Наноситься локально тонким шаром на всю поверхню рубця. Термін лікування старих рубців – від 6 місяців до 1 року.