Лікування келоїдних рубців

Відзначено, що тривалий септичний стан рани, хронічне запалення сприяє появі келоїдних рубців, проте це тільки «верхівка айсберга». Як було зазначено вище, причин появи келоїдів багато, тобто дане патологічний стан організму є поліетіологічним. Звідси зрозуміло, чому тільки місцевими засобами неможливо вилікувати келоїди, особливо в улюблених келоідоопасних зонах. Часто такі рубці виникають у ослаблених пацієнтів, при великих опіках, інфікованих ранах, на тлі хронічного чи гострого стресу, хронічних захворювань, ендокринопатій, спадкової схильності і ін. Тому лабораторне та інструментальне обстеження, ретельний збір анамнезу, лікування супутньої патології, замісна терапія мікроелементами, вітамінами, антиоксидантами, адаптогенами повинні входити до обов'язкової схему лікування таких пацієнтів. І зрозуміло, якщо не усунути причини, що викликали схильність до даної патології, лікування не може бути успішним. Однак не завжди вдається виявити глибинні причини келоїдних рубців або причини відомі, але позбутися від них неможливо. У цьому випадку лікування становить велику проблему.

Відомо, що хірургічне видалення і шліфування келоїдних рубців без попереднього терапевтичного і післяопераційного лікування протипоказані, так як на місці вилученого келоїду, як правило, виростає рубець більшого розміру. Тому більшість лікувальних заходів є терапевтичними. Однак є хірургічні прийоми, які дозволяють зменшити площу келоїдних рубців і отримати хороші результати після їх видалення.

Хірургічне висічення невеликих келоїдних рубців з урахуванням ліній натягу шкіри також може закінчитися цілком естетичного вигляду рубцями, особливо при перед- і післяопераційної роботі з ними

Аналізуючи основні напрямки роботи з келоїдних рубцями, можна зробити висновок, що більшість з них спрямовані на:

• усунення та нейтралізацію чинників, які активізують фібробласти;
• усунення надлишку макромоллекулярних компонентів сполучної тканини;
• руйнування обсягу патологічної тканини з так званими осередками зростання, що є джерелом утворення «гігантських» і юних фібробластів з вираженою тенденцією до постійного зростання і повільного дозрівання.

Критичний аналіз, представлених в таблиці даних дозволяє стверджувати, що частина з цих засобів і методів втратила свою актуальність через появу віддалених негативних результатів лікування. Частина засобів і методів може бути пов'язана з серйозними ускладненнями в руках недостатньо професійно підготовлених спеціалістов.Часть - є вкрай мало ефективною.

Так, наприклад, завищення доз близькофокусною рентгенотерапії, радіотерапії та Букки-променів може викликати довгостроково незагойні рани на рубцях, які часто трансформуються в високоінвазівний плоскоклітинний рак, злоякісну пухлину, так звану виразку Маржоліна.

Ізольована кріодеструкція рідким азотом -хворобливі методика, в результаті якої виходять довгостроково незагойні ерозії, на місці яких часто утворюється більший келоїд. У зв'язку з цим ми вважаємо недоцільним її застосування. Однак кріодеструкція в поєднанні з СВЧ-терапією або Буккі- опроміненням дає зовсім інші і цілком позитивні результати.

Місцева гормональна терапія при дозованому її застосуванні, дуже ефективна. Однак на місці введених кортикостероїдів, зокрема кенолог - 40, часто утворюються кісти з нерассасивающіеся вмістом частинок препарату, можливо також поява атрофії при передозуванні кортикостероїдів, а також Гіпопігментація.

Використання червоного терапевтичного лазера (довжина хвилі 339-660 нм.) Для профілактики і лікування келоїдів, грунтуючись на механізмі його стимулюючого впливу на фібробласти і вироблення ними колагену, виявляється недоцільним через можливість провокування посиленого утворення патологічного рубця (8,24,35,164) .

Широко застосовуються раніше такі препарати, як лидаза і ронидаза (неспецифічні протеази), прискорюють гідроліз білків і продуктів їх розпаду, але не впливають на патогенетичні механізми утворення рубця, тобто на систему колаген-коллагеназа тому, як правило, не супроводжуються бажаними ефектами.

У літературі є відомості про застосування для лікування келоїдних рубців антагоністів кальцію (верапамілу). Невеликий особистий досвід застосування верапамілу призвів до висновку про недоцільність його використання для лікування патологічних рубців в зв'язку сильною хворобливістю при ін'єкціях і відсутністю лікувального ефекту.

Видалення рубця за допомогою лазера або хірургічного видалення, без попереднього консервативного лікування і без урахування лінії натягу шкіри небезпечно рецидивом і появою рубця більшого розміру на місці посіченого.

Мікрострумова терапія, також як і лазеротерапія може використовуватися тільки для стимуляції ранозажівленія і поліпшення проникнення лікарських препаратів в рану і рубець. Для введення препаратів в тканини давно і з успіхом застосовуються електро- і фонофорез є значно ефективнішими і дешевими методами.

Тому дослідження в області модернізації лікування, знаходження засобів усунення надлишкової тканини рубця без побічних ефектів і з максимальним клінічним результатом як і раніше актуальні.

На підставі узагальнення клінічних, патоморфологічні і патогенетичні даних про келоїдних рубцях, можна зробити висновок, про основні напрямки роботи з ними.

Місцеві засоби і методи боротьби з Келоїди діляться на:

1. Методи і технології за допомогою яких здійснюється інгібування проліферативної і синтетичної активності фібробластів: мезотерапія, електрофорез, лазерофорез, фонофорез кортикостероїдними препаратами, гамма-інтерферону; Букки-опромінення, радіо-рентгенотерапія і ін.
2. Методи, що призводять до зменшення обсягу патологічної тканини рубця і видаляють з неї надлишок води: СВЧ-терапія з подальшою кріодетрукціей, ферментотерапія, хірургічне та лазерне видалення, що тиснуть, силіконові пов'язки, «подушки» і ін.

Застосовувані на сьогоднішній день методи і технології:

1. Кріо-руйнування

Відомо, що чим більше в тканинах вільної та зв'язаної води, тим вони більш чутливі до впливу низьких температур. У келоїдах основну масу рубця становить колаген, який за своїми Вологозв'язуючий властивостями серед біологічних структур знаходиться на другому місці після ДНК. Тривалий час кріодеструкція була дуже поширеною процедурою при лікуванні келоїдних рубців. Однак некроз рубцевої тканини після кріодеструкції, навіть при тривалих експозиціях, виявляється поверхневим. Однією з причин малої ефективності кріодеструкції келоїдних рубців є те, що зв'язана вода недоступна впливу хладогена.

Ерозивно поверхню заживає дуже довго (не менше 3-х тижнів). В результаті на тлі тривалої запалення в рані складаються умови для рецидиву келоїду. Тому після такого лікування в 60-70% випадків виникає рецидив келоїдних рубців, який до того ж збільшується по площі. У зв'язку з цим використовувати криодеструкцию, як ізольовану процедуру поза комбінацією з Буки-опроміненням або СВЧ-терапією не рекомендується.

2. СВЧ-терапія з подальшою кріодеструкцнен.

Дана методика розроблена під керівництвом В. В. Шафранова і Н. Г. Короткого в 1998 р Таке поєднання методів пояснюється тим, що СВЧ-вплив дестабілізує пов'язану воду келоїдних рубців, після чого вона стає доступною дії хладогена. Для цієї мети використовують прилади для СВЧ-терапії. Тривалість дії в фізіотерапевтичному диапозоне 5 хвилин з подальшою кріодеструекціей протягом 7 хвилин. Через 6 місяців після СВЧ-криогенного впливу спостерігається нормалізація стану рубцевої тканини не тільки клінічно, але і гістологічно. Рубці стають більш щільними, морфологічно тканину келоїду трансформується в нормальну рубцеву. Безумовно цей метод не є панацеєю при лікуванні келоїдних рубців. Поряд з позитивними результатами зустрічаються випадки відсутності ефекту від лікування і негативні результати.

3. Електрофорез з лідазу, колагеназою, кортикостероїдів.

На ранніх етапах існування келодних рубців, патологічні фібробласти виробляють в основному глікозаміноглікани, серед яких переважає гіалуронова кислота. Відповідно в цей час необхідно вводити в рубець лидазу (гіалуронідазу). У міру збільшення термінів існування рубця фібробласти переходять на синтез колагену при дефіциті колагенази, тому з'являється необхідність у введенні в рубець колагенази. Оскільки всі поліклініки, лікарні, медичні центри і шкірно-венерологічні диспансери оснащені фізіотерапевтичними кабінетами, застосування постійного гальванічного струму (електрофорезу) для введення в рубець лікарських препаратів є найбільш виправданим по дешевизні і доступності. Чергування курсів лідазу і колагенази №4-5 з інтервалом між курсами в 2 тижні призводить до деякого зменшення обсягу рубця і в ряді випадків до зупинки його зростання.

Для лікування гіпертрофічних і келоїдних рубців, а також для їх профілактики використовують глюкокортикоїди.

Фармакологічна дія глюкокортикоїдів.

Вони пригнічують функцію лейкоцитів і тканинних макрофагів, утворення антитіл, обмежують міграцію лейкоцитів в область запалення, зменшують число циркулюючих лімфоцитів (Т- і В-клітин), моноцитів, еозинофілів. Порушують здатність макрофагів до фагоцитозу, а також до утворення інтерлейкіну-1. Сприяють стабілізації лізосомальних мембран, знижуючи тим самим концентрацію протеолітичних ферментів в області запалення, зменшують проникність капілярів, пригнічують активність фібробластів і утворення колагену. Інгібують активність фосфоліпази А2, що призводить до пригнічення синтезу простагландинів і лейкотрієнів.

Так само, як при лікуванні гіпертрофічних рубців, електрофорезом можна вводити преднізолон або дексаметазон 10-15 сеансів щодня або через день, альфа- і гамма-інтерферон.

Таке ж лікування можна здійснювати за допомогою лазерофорез і мікрострумів.

4. Фонофорез з кортикостероїдними мазями, контрактубекс.

Ультразвук, за даними деяких авторів, як самостійна процедура надає на келоїдні рубці позитивний ефект, викликаючи їх розм'якшення. Використання замість індиферентного токопроводной гелю Лиотон -1000 дозволяє створити додатковий дегідратаційний ефект від фонофорез. Введення кортикостероїдних препаратів в мазевих формах посилює результат лікування. Наприклад, 1% мазь гідрокортизону призначається на курс щодня або через день 10-15 сеансів. Фонофорезом також вводиться гель Контрактубекс, ефект від якого завдяки ультразвуку посилюється. Лікування контрактубекс чергується з кортикостероїдними препаратами, на курс №10-15. Курсів може бути 3-4 в залежності від ефекту і поєднаної терапії.

5. Мезотерапія (обколювання) рубців.

У зв'язку з інгібуючим дією кортикостероїдних препаратів на фібробласти, для посилення їх ефективності застосовується ін'єкційне введення пролонгованих кортикостероїдів в тканину келоїдних рубців.

Препарати: кенолог-40, кенокорт, дипроспан.

У літературі є повідомлення про використання для лікування келоїдних рубців гамма і альфа-інтерферонів. Механізм їх дії пов'язаний з пригніченням синтетичної і проліферативної активності фібробластів і коллагенолізом. Доцільніше ці препарати застосовувати методом мезотерапії, так як таким чином ми наближаємо активно діюча речовина безпосередньо до вогнища. Препарати вводяться в тканину рубця. Бажано при цьому використовувати інсулінові шприци з незнімними голками, так як будь-які препарати вводяться в тканину келоїдних рубців з великими труднощами. Сильний тиск на поршень може привести до відділення голки від шприца і втрати дорогого препарату.

• Цитостатики

Цитостатики також намагаються застосовувати для лікування келоїдних рубців. Застосовувати цитостатики потрібно з великою обережністю, в розведенні, не менше (1: 1 з фізіологічним розчином) і робити інтервал між сеансами не менше місяця. В іншому випадку може наступити різка атрофія на місці колишнього келоїдних рубців. До цього лікування слід вдаватися тільки в разі відсутності ефективності від всіх інших методів через загальне негативного впливу препаратів цієї групи на організм в цілому.

• Антагоністи кальцію.

Застосування препаратів цієї групи недоцільно.

6. Лікування склеролазером.

Механізм дії склеролазера при келоїдних рубцях заснований на селективному впливі лазерного променя на поверхневу мережа розширених судин. Лазерний промінь засвоюється гемоглобіном крові, в результаті чого утворюється кров'яний згусток, що закупорює судину. Якщо при цьому лазерний промінь подіє і на що живлять келоїд судини, то може статися деяке сплощення рубця і усунення поверхневих розширених судин. Використовується зелено-жовтий спектр лазерного випромінювання з довжиною хвилі від 480 нм до 590 нм. Кількість сеансів - 3-5, інтервал між процедурами -3-4 тижні. Ефективність і необхідність такого лікування дуже відносна, так як аналогічні результати можна отримати, використовуючи інші менш дорогі процедури. Дану процедуру можна використовувати в якості додаткової профілактичного заходу при підготовці рубців до операції.

7. Тиснуть пов'язки, білизна.

Уже понад 20 років як емпірично було виявлено, що тривалий тиск в області келоїдних рубців викликає його сплощення і регрес. Для цієї мети стали використовувати силіконові накладки, подушки, самопріліпающіе гелеві пластини. Механізм дії цих пристосувань довгий час був невідомий. Висловлювалися різні версії, найбільшу популярність з яких отримала теорія дії на келоїд статичної електрики, що виникає в силіконі і гелі. На даний момент вчені схиляються до думки про дистрофічних процесах, що виникають в патологічних рубцях від тривалого їх здавлювання. Відбувається запустевание «живлять» келоїд судин, порушення трофіки тканини, апоптоз в гігантських фибробластах. Що і призводить до припинення росту і уплощению рубців.

На сьогоднішній день спектр «давили пристосувань» значно зріс. Це:

1. Спеціальне давящее білизна з щільно-еластичної бавовняної тканини.

У великих містах є фірми, в яких на замовлення можна зшити пов'язки або білизна для будь-якої локалізації рубців. Рекомендують носіння такого білизни не менше 6 місяців.

2. Тиснуть пластини:
   • прилипають силіконові гелеві покриття.
   • Самоклеящаяся пов'язки з силіконом і адсорбуючим покриттям,
3. Рідкі гелеві засоби:
   • рідкі засоби на основі коллодия з силіконом і актівнодействующіе речовиною, наприклад Scarguard, ScarCare. Вони містять вітамін Е, 0,5% гідрокортизон.
   • на основі полісілоксана. 

8. Букки-опромінення, близькофокусна рентгенотерапія.

Букки опромінення - дуже ефективна технологія, як для лікування, так і для профілактики зростання патологічних рубців. Лікування здійснюється на німецькому апараті «Дермопан», який, на жаль, є в обмеженій кількості в нашій країні і країнах СНД. Лікуванню найкраще піддаються молоді зростаючі келоїди, так як промені в першу чергу діють цитостатичної та цитолитических на незрілі малодиференційовані клітини і гігантські фібробласти келоїдних рубців. Профілактично процедура здійснюється 1 раз на місяць в дозі від 800 до 1500 р. Відразу після зняття швів і очищення поверхні післяопераційного рубця від вторинних кірочок. Деякі автори рекомендують дози до 2000 р. Проте в цьому випадку частіше наступають такі ускладнення, як атрофія прилеглої шкіри, телеангіоектазії, виразки рубця. При лікуванні келоїдних рубців, кількість сеансів залежить від активності і віку рубця, віку пацієнта та площі рубця. Келоїдні рубці з ознаками зрілості, тобто тривало існуючі, що не активні (без яскравої клінічної картини) також можна лікувати за допомогою Букки-опромінення. У цих випадках рубці потрібно активізувати. Здійснюється це за допомогою кріотерапії рідким азотом. Проводиться 1-2 сеансу кріотерапії до міхурово реакції з подальшим лікуванням створилися ранових поверхонь до повної епітелізації і відпадання всіх кірочок. Поверхня рубця повинна бути абсолютно чистою, без кірок і лущення, так як в противному випадку промені не нададуть лікувального ефекту. Вільна від корок поверхню рубця обробляється променями Букки.

Умови лікування: напруга - 9, 20, 23 kv, сила струму - 2.5-10 та, відстань трубки до вогнища 3-5 см.

9. Магнітно-теплова терапія.

Застосування даного виду терапії для лікування патологічних рубців недоцільно. У попередніх розділах було висвітлено механізм дії магнітотерапії. Він зводиться до стимуляції фиброгенеза, а отже застосуємо тільки як засіб, що сприяє загоєнню ран, тобто для профілактики рубців.

10. Мікрострумова терапія.

Введення за допомогою мікрострумів кортикостероїдних та інших препаратів, що сприяють зменшенню активності фібробластів і руйнують колаген і глікозаміноглікани, теоретично і практично можливо, але недоцільно через дорожнечу і низьку ефективність методу.

11. Лікарська терапія келоїдних рубців.

Про застосування ферментів (коллагеназа, коллализин, гіалуронідаза, лидаза) і кортикостероїдів докладно йшлося вище. Ці препарати використовуються виключно для місцевого лікування.

Для ефективного лікування келоїдних рубців не можна не враховувати відомі загальноклінічні патогенетичні фактори, зокрема, ендокринопатії.

Гіперандрогенемії. При виявленні в клінічній картині і при лабораторному дослідженні пацієнтів даних про підвищений рівень вільного тестостерону необхідно призначення антагоністів тестостерону. Практично навіть без лабораторного дослідження можна говорити про необхідність антиандрогенной терапії у пацієнтів з клінікою акне-келоїд і з келоїдних рубцями в себороідних зонах - верхня частина грудей, плечовий пояс, які важко піддаються лікуванню. Ці зони багаті сальними залозами, на клітинах яких є рецептори до андрогенів. Вільний тестостерон крові під впливом альфа-редуктази перетворюється в дигідротестостерон, який і зв'язується з клітинами сальних залоз, викликаючи їх проліферацію і гіперсекреція, що сприяє запальної реакції і утворення келоїдних рубців в зоні запалення. Таких хворих жіночої статі необхідно обстежити і спостерігати гінекологам. Жінкам дітородного віку призначають такі антиандрогенні препарати, як ціан-35, Жанін, Ярина. Жінкам пре- і постклімактеричного віку призначається гормонозаместительная терапія (ціклопрогенова, анжелік, клімонорм і ін.). Чоловікам - індрокур по 50 мг на добу. Тривале призначення чоловікам антиандрогенной терапії не показано через можливість зниження статевої потенції.

Підвищений рівень тиреоїдних і тиреотропного гормонів стимулює синтетичну і проліферативну активність фіоробластов, що також може стимулювати схильність до келоїдних рубців.

Відповідно з'ясування за допомогою лабораторних та інструментальних методів дослідження (включаючи ехоенцефалографія, МРТ, знімка турецького сідла, дослідження щитовидної залози з радіоактивним йодом, визначення рівня тиреоїдних гормонів в крові) стан гіпофіза і щитовидної залози може дати в руки лікаря ключ до вирішення спільно з ендокринологами, проблеми келоїдних рубців даного пацієнта.

Дефіцит кортикостероїдів, адренокортикотропного гормону гіпофіза на тлі хронічного стресу, призводить до посилення синтетичної і проліферативної активності фібробластів, фіброгенезу, збільшення кількості глікозаміногліканів і схильності до келоідообразованію. Відповідно, якщо на підставі анамнезу, даних лабораторних досліджень, основною причиною є даний варіант ендокринопатії, лікування проводиться спільне невропатологами і ендокринологами.

Хронічні захворювання також можуть стати основна причина схильності до келоїдних рубців, так як ведуть до зниження реактивності, оксидантного стресу, дефіциту вітамінів і мікроелементів. Відповідно санування вогнищ хронічної інфекції, лікування у суміжних спеціалістів, призначення мікроелементів-вітамінних комплексів, антіоксібантов, може внести істотний внесок в лікування келоїдних рубців і їх профілактику.

У разі, якщо обстеження і анамнез не дає можливості з'ясувати причину схильності до келоїдних рубців або простежується генетична схильність, необхідно призначати пацієнтам вітамінна мікроелементні комплекси, антіоксаіданти, санувати зуби, мигдалини; лікувати дисбактеріоз, призначати гепатопротектори. Весь цей комплекс виявиться корисним при призначенні місцевого лікування або виполененія хірургічного видалення.

Є повідомлення про лікування келоїдних рубців ретиноїдами (ретинолу пальмітат добова доза 10000 МО / кг 1 раз на день 20-30 днів) і гіалуроновою кислотою. Однак відомо, що ретиноїди і гіалуронова кислота можуть стимулювати активність фібробластів, завдяки наявності на їх клітинної стінки однойменних рецепторів. Тому в якості засобів, що прискорюють ранозагоєння, ці препарати дуже корисні, але не для лікування келоїдних рубців (88,163).

У літературі є згадка про лікування келоїдних рубців антагоністами кальцію (Verapamil і Trifluoperazin). Механізм дії полягає в деполімеризації актініческіх филаментов фібробластів і індукції синтезу проколлагенази.

Піротерапія.

Пирогенал (Росія) відноситься до групи бактеріальних безбілкових липополисахаридов. Є засобом, що стимулює фактори неспецифічної і специфічної резистентності організму, так само, як і продигиозан. Активність пирогенала обчислюється в мінімальних пірогенних доз (МПД). Препарат активує функцію кори надниркових залоз, вироблення інтерферонів. Пирогенал має пірогенну дію, підвищуючи температуру тіла до 40 °, після чого колаген келоїдних рубців стає більш доступним для впливу металлопротеаз. Раніше препарат широко застосовувався для лікування келоїдних рубців. В даний час інтерес до цього методу значно зменшився, незважаючи на те, що в ряді випадків його застосування активно сприяє регресу келоїдних рубців. Почасти це пов'язано з тим, що застосування пірогеналу бажано в умовах стаціонару, однак в амбулаторних умовах піротерапія також можлива. Препарат вводять внутрішньом'язово через день, починаючи з 25-50 МПД, поступово підвищуючи дозу до 1000 МПД. Доцільніше вводити препарат 2 рази на тиждень. Якщо перша доза викликала високу температурну реакцію (37,8-38 °), другу ін'єкцію роблять в тій же дозі, що й першу. Якщо підвищення температури не перевищувало 37.5 °, наступна доза підвищується на 15-25-50 МПД. Максимальна доза для дорослих - 1000 МПД, для дітей-500 МПД. Кількість ін'єкцій -8-15.

Випускається в ампулах, що містять по 100,250,500 і 1000 МПД в 1 мл. Фізіологічного розчину.

Продигиозан (Росія).

Також відноситься до групи високомолекулярних бактеріальних ліпопротеїдів. Вводиться внутрішньом'язово. Первісна доза для дорослих - 15 мкг, для дітей - 10 мкг 0,005% розчину для ін'єкцій. При гарній переносимості дорослим вводиться по 25 мкг 2 рази на тиждень збільшуючи дозу до 100 мкг., Дітям - 10-20 мкг. На курс 8-10 ін'єкцій.

Протипоказання для пиротерапии:

Вагітність, гострі інфекційні захворювання, діабет, ураження ЦНС, інфаркт міокарда, гостра коронарна недостатність.

12. Зовнішнє лікування келоїдних рубців:

На даний момент на ринку препаратів для лікування гіпертрофічних і келоїдних рубців є обмежений асортимент засобів, частина з яких дуже дорогі і не дуже ефективні, частина - ефективні і дуже дорогі. Крім того, не всі засоби, перераховані тут можна купити в аптечній мережі, часто їх можна придбати тільки через фірми-посередники.

Це:

• гелі: контрактубекс, ліотон -1000;
• мазі: 1% мазь гідрокортизону, келофібраза;
• силіконові гелеві покриття (Spenco), Cica-Care;

Гелева пластина «Спенко» являє собою накладку з напівпрозорого гелю, що складається з чистого силікону. Пластина має розміри 10x10 см.

«Спенко» призначається для постійного лікування вже існуючих і нових гіпертрофічних і келоїдних рубців. З метою профілактики може застосовуватися на закритих ранах для запобігання зростанню гіпертрофованих рубців і келоїдів. Пластина промивається 2 рази в день і носиться постійно, фіксуючи еластичним бинтом, пластиром або іншими компресійними виробами. Загальний час лікування становить від 2 до 4 місяців.

• самоклеючі пов'язки з силіконом і адсорбуючим покриттям, такі як Mepitel, Mepiform (Швеція) переважні гелевим пластин. Завдяки нанесенню цих покриттів на молоді рубці, збільшується їх вологоємність, клітини легше передають інформацію одне одному про надлишок колагену і в дію вступають аутокаталітіческіе процеси, що призводять до розчинення колагену, власної ферментної системою. Пов'язки не потрібно фіксувати, що зручно для пацієнтів:
• рідкі засоби на основі коллодия з силіконом і актівнодействующіе речовиною, наприклад, полісілоксанов.

Рідкі форми застигають на рубці і перетворюються в здавлюючу рубець плівку. Наносяться для ущільнення плівки 2 рази в день.

Гель для лікування рубців Zeraderm Ultra - це препарат високомолекулярного полісілоксана, з використанням добавок, що володіють захисною дією проти ультрафіолету і збагачений вітамінами і коферментами.

При контакті з повітрям Zeraderm Ultra утворює невидиму водовідштовхувальну, але проникну для повітря мембрану. Поверх нанесеного препарату Zeraderm Ultra можливе використання косметики.

Zeradenn Ultra є кращим препаратом в порівнянні з силіконовими накладками і пластиром, так як формує невидиму захисну, газопроникних і непроникну для мікроорганізмів плівку, не вимагає фіксації.

Zeraderm Ultra зручний в застосуванні, особливо в області обличчя і при лікуванні дітей.

Містить: Вітамін К, Вітамін Е, Коензим Q10, Оксид цинку.

Володіє: протизапальну, епітелізірующім, антиоксидантну, фотозахисним дією, покращує енергетичний потенціал клітин, зменшує еритему.

Показаний для лікування келоїдних і гіпертрофічних рубців. Крім того, ефективний при телеангіоектазіях, які можуть з'явитися, як побічні прояви після лікування кортикостероїдами і цитостатиками.

Лікування:

Починається відразу після епітелізації або зняття швів.

Слід використовувати двічі на день від декількох тижнів до декількох місяців.

Скаргуард

Препарат ScarGuard є Бистровисихающая рідина, яка утворює на поверхні рубця прозору плівку, яка захищає тканину від роздратування і одночасно створює на неї тиск і забезпечує надходження до проблемного ділянці гідрокортизону, вітаміну Е і силікону. Наноситься пензликом, так само, як лак для нігтів, безпосередньо на поверхню шкіри, не вимагає накладення пов'язки або використання іншого засобу для фіксації. Препарат ScarGuard наносять самостійно двічі в день протягом 1-6 місяців. В результаті полімеризації складу утворюється герметичне покриття, одночасно захищає проблемну ділянку шкіри і створює на неї тиск, таким чином, препарат служить гнітючої пов'язкою. Механізм дії силіконових пластин і давили пов'язок досить добре вивчений. В основі лежить порушення харчування рубцевої тканини і клітин з підвищеним метаболізмом (фібробластів). У зв'язку з тим, що в основу препарату введені ще й лікувальні засоби (гідрокортизон і вітамін Е), препарат, що застигає на шкірі і перетворюється в давить, виконує роль медичного компресу, завдяки дії якого полегшується введення в рубцеву тканину лікувальних компонентів. Вітамін Е є потужним антиоксидантом, а гідрокортизон пригнічує проліферативну і синтетичну активність фібробластів, сприяє появі зрілих фібробластів, що синтезують коллагеназу.

Таким чином, в результаті різнопланового лікувальної дії на патологічні рубці відбувається їх сплощення, нормалізація кольору, припинення суб'єктивних відчуттів.

Застосування ScarGuard для цілей профілактики у пацієнтів зі схильністю до келоїдних і гіпертрофічним рубців також необхідно, так як дозволяє запобігти появі патологічних рубців.

Тиснуть пристосування застосовуються тривалий час, кілька місяців, в залежності від швидкості регресу рубця.

13. Хірургічне лікування.

Ми вже говорили про те, що традиційне хірургічне видалення келоїдних рубців практично завжди закінчується рецидивом і збільшенням початкових розмірів рубця. Тому без попередньої терапевтичної роботи з цими рубцями і без урахування напрямку ліній розтягування шкіри хірургічним шляхом їх видаляти не рекомендується.

У хірургів є реальна можливість допомагати пацієнтам з келоїдних рубцями великої площі за рахунок поетапного зменшення площі рубця, вирізаючи його зсередини невеликими ділянками, не виходячи за його межі. Інтервал між операціями залежить від розтяжності тканин навколо рубця. При необхідності можуть бути поставлені еспандери. Між операціями пацієнт повинен носити спеціальну тугоеластічное білизна. Коли рубець максимально буде зменшений можливо його висічення за допомогою різних технік, наприклад, зустрічних трикутних клаптів з отриманням Z-образного рубця, бажано після попередньої терапевтичної підготовки, так як і в Z-образній формі він може стати келоїдних. Після операції відразу після зняття швів і відходження вторинних кірочок, необхідно провести сеанс Букки-терапії або близькофокусною рентгено-радіотерапії. При такому поєднанні хірургічних і терапевтичних методів лікування є висока частка ймовірності отримання нормотрофіческая рубця.

Хірургічне лікування келоїдних рубців можливо і за допомогою лазерів. При такому методі лікування повинен бути використаний СО, лазер, так як келоїд необхідно прибрати на всю його товщину, до підшкірно-жирової клітковини, видаливши повністю тканину з зонами зростання. По суті, ми маємо справу з лазерної ексцизією. За аналогією з лазерним видаленням келоїдів, можна використовувати і електроексцизії, але при цьому технології відбувається значно більший перегрів тканин, їх травматизація, що погіршує загоєння ранових поверхонь і призводить до більшого відсотку рецидивів, ніж при лазерному видаленні. Але якщо відразу після загоєння ранових поверхонь провести кілька сеансів електрофорезу з коллагеназной препаратами і сеансами Букки опромінення, ймовірність позитивного результату буде істотно вище. Пов'язано це з тим, що колаген після прогрівання стає більш доступний впливу металлопротеаз.

Комплексний підхід в лікуванні келоїдних рубців, з використанням декількох варіантів терапії, як правило, дає кращий ефект, однак не вирішує повністю проблему, тому тільки творчий, комплексний і індивідуалізований підхід може дати оптимальні результати.

Однак, якщо у пацієнта є один келоїдних рубець, розташований не в келоідоопасной зоні, що виник через погану обробки рани або вторинного інфікування, немає загальних факторів і генетичної схильності, то такий рубець досить швидко можна вилікувати 2-3 ін'єкціями дипроспана або 1 2 сеансами Букки-опромінення і немає необхідності призначати інше більш тривалий і більш дороге лікування.

Якщо у пацієнта простежується схильність до келоїдних рубців (на тілі вже є виникли раніше аналогічні рубці) або рубець, навіть один, локалізується в області грудини або верхнього плечового пояса (келоідоопасние зони), до таких пацієнтів необхідно застосовувати тільки комплексний підхід. Тобто призначати загальну внутрішню терапію, коригуючу терапію спільно з суміжними спеціалістами та, нарешті. Місцеве лікування.

Варіант схеми місцевого лікування великих келоїдних рубців

1 етап. Зменшення розміру рубців, усунення контрактур, відновлення функції органів і тканин.

Зменшення площі рубця за рахунок висічення його тканин з центральної частини (не заходячи на здорову шкіру) в кілька етапів - маловідомий, але добре зарекомендував себе метод, за умови хорошого розтягування прилеглої здорової шкіри.

Після 1-3 кратного висічення зсередини, протягом декількох місяців, великого келоїдних рубців або виконання операції зустрічними клаптями залишається келоїдних рубець меншого розміру, який вимагає терапевтичної допомоги. Пацієнти постійно знаходяться в спеціальному білизна і знімають його тільки для миття та проведення процедур.

2 етап. Введення лідази в рубці, різними доступними методами в зв'язку з великим вмістом в молодому рубці гликозаминогликанов і гіалуронової кислоти.

3 етап. Введення колагенази на етапі синтезу фібробластами колагену. Після проведення курсу ферментотерапии з лидазой. Лідазу і коллагеназу можна вводити також мезотерапевтіческіе (мікроін'єкціями), ефективність процедури при цьому зростає.

Примітка.

Старі рубці, існуючі більше року, значно гірше піддаються ферментативному лікуванню, тому потрібне збільшення кількості сеансів і курсів (до 5-7) для отримання задовільного клінічного ефекту. Слід також зазначити, що ферментативне лікування, незважаючи на його результативність і нешкідливість, є тривалим процесом, що вимагає від пацієнта великих тимчасових витрат. Крім того, при значному поліпшенні клінічної картини, не завжди досягається згладжена рубця з навколишніми тканинами, що безперечно є найбажанішим результатом лікування. Тому для посилення ефективності лікування, у пацієнтів використовується комплексний підхід, що складається крім лікування коллагеназной препаратами, з лікування ультразвуком з контрактубекс і внутрірубцового введення кортикостероїдів пролонгованої дії (кеналог-40, дипроспан).

4 етап. Введення ультразвуком контрактубекс або мазі гідрокортизону.

Рекомендації пацієнтам змащувати рубці контрактубекс практично не дають ніякого ефекту і вимагають великої кількості дорогого препарату, тому поєднання контрактубекс і ультразвуку є оптимальним. Препарат діє на велику глибину, крім того, ультразвук надає фібролітіческое дію.

У разі, якщо на даному етапі лікування рубець упластілся, немає клінічних ознак келоїду, лікування може бути припинено. Пацієнт при цьому повинен залишатися під наглядом, так як зростання рубця може початися в будь-який момент і тоді буде потрібно п'ятий етап лікування.

5 етан. У тому випадку, якщо пацієнт відзначає наявність суб'єктивних неприємних відчуттів в області рубця і він розташовується вище рівня навколишньої шкіри, є (+) тканину, даний етап виявляється обов'язковим. Кількість ін'єкцій, які проводяться 1 раз на місяць, може бути від однієї до 4-5. Більше 4-5 ін'єкцій робити небажано. Необхідно зробити на 2-3 місяці перерву і якщо рубець, як і раніше, турбує додати опромінення Букки-променями або пиротерапию.

6 етап. Па заключному етапі комплексного терапевтичного лікування келоїдів іноді з'являється необхідність прибрати розширені судини на його поверхні і зменшити інтенсивність кольору. Колір келоїдних рубців - це ознака, який проходить останнім. Усунути розширені судини на поверхні рубців можна за допомогою склерозирующего лазера, який одночасно діє і на глибокі судини, погіршуючи харчування рубця і викликаючи його дистрофію.

В даний час проводяться клінічні випробування по модифікації заключного хірургічного етапу лікування з використанням лазерної ексцизію і подальшою пересадкою на відшліфовану поверхню аутологічних кератиноцитів пацієнта (див. Розділ № 7).

14. Застосування засобів лікувальної косметики.

Крім фармакопейних препаратів, у світовій практиці є досвід застосування космецевтических засобів для лікування келоїдних рубців. Так французька фірма «Gernetic», що випускає професійну клітинну космецевтику рекомендує ряд препаратів для лікування келоїдних рубців.

SYNCHRO - регенерує живильний базовий крем. До складу крему входять ненасичені жирні кислоти, жиророзчинні (А, Е) і водорозчинні вітаміни групи В. Вітаміни С, Н, антиоксиданти. Протизапальні компоненти, олігоелементи (калій, магній), амінокислоти.

IMMUNO - регенерує живильний базовий крем.

Склад: ненасичені жирні кислоти, амінокислоти і олігоелементи.

CYTOBI - Сверхрегенсрірующій живильний крем.

Склад: вітаміни А. С, Е, Н і групи В, амінокислоти (метіонін, гліцин, валін, ізолейцин, пролін, лізин, серії, треонін, аланін, цистеїн, глютамін, аргінін, гістидин, тирозин), олігоелементи (цинк, кобальт , марганець, залізо, мідь, калій, кальцій, магній).

Стимулює обмін речовин, покращує водний баланс шкіри, підсилює антиоксидантну систему захисту, заповнює дефіцит мікроелементів, вітамінів, живить шкіру.

CELLS LIFE - Сироватка, для нормалізації окислювально-відновних процесів в рубці.

Сироватка CELLS LIFE складається з активних речовин, основою яких є протеоглікани і гіалуронова кислота. Будучи компонентами основної речовини, вони покращують проникнення гідрофільних молекул активних компонентів в тканину рубця, сприяють інформаційного взаємодії між клітинами і їх активному переміщенню. Фактори зростання, амінокислоти і протеїни нормалізують основні процеси життєдіяльності клітин шкіри і рубця.

Основні компоненти сироватки: мукоглікопротеіновий комплекс (хондроїтин сульфат, гіалуронова кислота), гидроксипролин, пептиди, фактори росту епідермоцітов і фібробластів.

Лікування свіжих і зростаючих келоїдних рубців до 6 місяців.

Спочатку наноситься тонким шаром препарат SYNCHRO. Приблизно через 3-5 хвилин після нанесення SYNCHRO наноситься зверху CYTOB1. Препарати залишаються на шкірі, не змиваються. Через 3-4 місяці від початку лікування можна додати невелику кількість IMMUNO або CELLS LIFE (якщо погано помітний ефект лікування). Препарати використовуються 2 рази в день, вранці і ввечері, з інтервалом приблизно 12 годин.

Лікування старих гіпертрофічних і келоїдних рубців.

SYNCHRO + IMMUNO - 1/1, бажано використовувати 2 рази на день.

CYTOBI - буде прискорювати дію активних компонентів препарату SYNCHRO. Наноситься локально тонким шаром на всю поверхню рубця. Термін лікування старих рубців від 6 місяців до 1 року.