Механізми, що лежать в основі утворення келоїдних і гіпертрофічних рубців

Недолік будь-яких складових, необхідних для здійснення «захисного», фізіологічного запалення, може пролонгувати цей процес і перевести його на «неадекватний» рівень. У разі приєднання до травми вторинної інфекції на фоні зниженого імунітету, ендокринопатій та інших факторів, відбувається хронізація процесу запалення, що призводить до дісрегенераціі сполучної тканини дерми, незбалансованого накопиченню макромолекулярних компонентів сполучної тканини з утворенням келоїдних і гіпертрофічних рубців, які часто об'єднують в групу патологічних рубців. Глибокі травми великої площі, особливо після термічних і хімічних опіків, з частковою деструкцією придатків шкіри - одні з найнебезпечніших в плані появи патологічних рубців. Процес репарації при такого роду травмах утруднений через відсутність навіть фрагментів базальної мембрани з базальними кератиноцитами. Такі травми бувають при опіках ІІІА і ІІІб ступеня: при глибокій оперативної дермабразии, наприклад після видалення татуювань: при травмах. Отриманих під час військових дій, в побуті, на виробництві. У цих випадках епітелізація йде повільно і. В основному, за рахунок збережених епітеліальних клітин залишків волосяних фолікулів або сальних і потових залоз. Крім того, подібні травми призводять до зниження загальної реактивності організму, місцевого імунітету і часто супроводжуються приєднанням вторинної інфекції. Нормальна запальна реакція переходить в затяжний альтеративное запалення, з поглибленням шкірного дефекту, накопиченням в рані продуктів розпаду, вільних радикалів. Аналогічні процеси йдуть в шкірі при травмах глибше середнього шару дерми, при яких практично не зберігаються навіть волосяні фолікули. Якщо травма має велику площу, супроводжується процесом затяжного запалення за рахунок приєднання вторинної інфекції і наявності великої кількості зруйнованих тканин, вона заживає завжди вторинним натягом. Більш того, такі травми часто самостійно не заживають. Потрібно аутодермопластика. Загоєння великих ранових поверхонь відбувається повільно, супроводжується утворенням грануляцій і тривало існуючої запальною реакцією, яка виходить за рамки адекватного запалення. Гіпоксія і порушення мікроциркуляції в результаті тривалого запального процесу призводить до накопичення в рані шкірного детриту, медіаторів запалення. Продукти розпаду тканин (аутоантигени) виступають в ролі біологічних стимуляторів фиброгенеза і призводять до дисбалансу цієї системи з утворенням великої кількості клітин фібробластичного ряду, що відрізняються високим обміном речовин. Крім того, перицитам зруйнованих капілярів трансформуються в фібробласти. Скупчення функціонально активних фібробластів в місці патологічного процесу і визначає характер подальших змін рубцевої тканини. Через порушення мікроциркуляції в осередок запалення перестають надходити свіжі макрофаги, що активно синтезують коллагеназу - створюються передумови для накопичення колагену .. Все це призводить до незбалансованого зростання і надмірному утворенню макромолекулярних компонентів сполучної тканини, зокрема фибриллярного колагену, фібронектину, гіалуронової кислоти і сульфатованих глікозаміногліканів . І підвищеному вмісту зв'язаної води. Крім того, до зміни морфології генового волокна, прояву в ньому тріфункціоналиюй поперечної пірідіноліновой зшивання, характерною для колагену типу II хрящової тканини і для колагену типу I кісткової тканини і сухожиль. Супроводжуючий хронічне запалення оксидантний стрес стає додатковим місцевим пусковим чинником, що провокує стимуляцію синтетичної і проліферативної активності фібробластів з підвищеним метаболізмом, що викликають дісрегенерацію сполучної тканини дерми з утворенням келоїду.

Таким чином, всі перераховані вище фактори провокують і підтримують неадекватну запальну реакцію в рані; патологічне розростання сполучної тканини з переважанням серед клітинних елементів функціонально активних з високим обміном речовин, недіференцірованние, юних клітин фібробластичного ряду, а також гігантських функціонально активних патологічних фібробластів. З високим рівнем синтезу атипового колагену і трансформуючого фактора росту-бета. У гіпертрофічних і келоїдних рубцях утворення колагену переважає над його розпадом через нестачу колагенази, внаслідок чого розвивається потужний фіброз. Дефіцит аскорбінової кислоти, олігоелементи (цинк, мідь, залізо, кобальт, калій, магній), кисню доповнюють несприятливий місцевий фон, підтримують тривалий запальний процес, що погіршує загоєння ран.

Крім перерахованих вище патогенетичних моментів, що пояснюють механізм утворення патологічних рубців, є ще недостатньо вивчені, такі, наприклад, як аутоімунні процеси. В останні роки за допомогою високочутливого твердофазного імуноферментного аналізу виявлені природні аутоантитіла до медіаторів запалення і до різних типів колагену, що може говорити про участь аутоімунних процесів в бурхливому розростанні рубцевої тканини і утворення патологічних рубців.

Резюмуючи відомі місцеві причини появи нефизиологических рубців, слід зупинитися і на загальних.

Загальні причини, що призводять до утворення келоїдів.

Дисфункція ендокринної системи. Провідне значення належить функціональному стану кори надниркових залоз. Келоїдні рубці часто виникають на тлі стресу. Відомо, що кортикостероїди є стресовими гормонами, вони інгібують митотическую і синтетичну активність клітин і фібробластів зокрема, але прискорюють їх диференціювання, ніж гальмують процес утворення рубцевої тканини і пролонгують запальну реакцію в рані. Виснаження кори надниркових залоз тривалим стресом призводить до нестачі кортикостероїдів, адренокортикотропного гормону гіпофіза, посилення фиброгенеза і збільшення обсягу рубця.

Гормони щитовидної залози, мінералокортикоїди, андрогени, соматотропний гормон, анаболічні стероїди стимулюють сполучну тканину, збільшують митотическую і проліферативну активність її клітин, посилюють утворення колагену, формування грануляційної тканини. Надлишок вільного тестостерону крові під впливом альфа-редуктази перетворюється в дигідротестостерон, який зв'язується з рецепторами епітеліальних клітин сальних залоз, фібробластів дерми, викликаючи їх проліферативну, митотическую і синтетичну активність. Збільшена кількість цих гормонів може служити привертає моментом для зростання келоїдів.

Недолік естрогену сприяє хронізації запалення за рахунок ослаблення репаративних процесів і коллагенообразования.

Зниження загальної реактивності

Зниження загального та місцевого імунітету на тлі хронічних захворювань, стресів призводить до погіршення фагоцитарної функції лейкоцитів і макрофагів, зменшення вироблення імуноглобулінів. Це призводить до накопичення в зоні травми продуктів розпаду, вільних радикалів, інфекційних агентів; погіршення мікроциркуляції, гіпоксії, що відіграють основну роль у розвитку затяжного запального процесу.

Порушення регуляторних функцій центральної нервової системи.

В результаті все загальні причини, що сприяють затяжному запалення, призводять до розгортання несприятливих процесів в рані і дають імпульс до збільшення числа клітин фібробластичного ряду, появи різних популяцій фібробластів з посиленим метаболізмом, синтетичної і проліферативною активністю, а отже до посиленого і тривалого фіброгенезу.

Біохімія келоїдних і гіпертрофічних рубців

Основна маса келоїдних рубців складається з колагенових волокон, які побудовані з фібрилярних білків - молекул тропоколагену. Відомо, що синтез колагену в келоїдах приблизно в 20 разів вище ніж в нормальній шкірі і в 8 разів вище, ніж в гіпертрофічних рубцях. У молодих келоїдних рубцях знижений вміст колагену III типу, в старіших рубцях цей показник виявляється однаковим з аналогічним показником в гіпертрофічних рубцях. Середній вміст піридинових зшивок в коллагене келоїдів в 2 рази більше, ніж в коллагене гіпертрофічних рубців. У молодих гіпертрофічних рубцях підвищений вміст бета-ланцюгів колагену в межах 7 років після травми наближається до значень нормальної шкіри, в келоїдних рубцях такого зниження не відзначається.

У келоїдних рубцях кальцію в 4 рази більше ніж в нормальній шкірі, велика кількість гіалуронової кислоти і хондроітінсульфатов, що розглядається. Як одна з ознак незрілого стану сполучної тканини. Дослідженнями останніх років встановлено, що в келоїдних рубцях і крові пацієнтів з келоїдних рубцями виявляється значна кількість трансформуючого фактора росту - TGF-бета, що складається з цілого ряду молекул (TGF-beta 1, TGF-beta 2, TGF-beta 3), які активізують клітинну проліферацію, диференціювання і стимулюють продукцію екстрацелюлярного матриксу.

У зв'язку з тим, що рубцева тканина в основному складається з колагенових волокон, а деградація колагену запускається високоспеціалізованих ферментами, званими тканинними Коллагеназа, вид рубця багато в чому залежить від активності колагенази і співвідношення колаген-коллагеназа.

Коллагеназа, що продукуються фібробластами і макрофагами, розщеплює колаген, але утворюються пептиди стимулюють новий синтез колагену в фібробластах. В результаті відбувається зміна співвідношення колаген-коллагеназа в сторону колагену. При цьому якщо в результаті порушення мікроциркуляції в осередок запалення перестають надходити свіжі макрофаги, а старі втрачають здатність секретувати коллагеназу, виникає реальна передумова для накопичення колагену. Формування фіброзної тканини в цих випадках йде іншим шляхом, ніж у випадках з нормальними рубцями. Діяльність патологічних, функціонально активних фібробластів призводить до надмірному) накопичення макромолекулярних компонентів сполучної тканини, зокрема, колагену, фібронектину, гіалуронової кислоти і сульфатованих глікозаміногліканів. Особливості мікроциркуляції в утворюється рубцевої тканини сприяють накопиченню великої кількості пов'язаної з цими молекулами води, що в комплексі і дає клінічну картину келоїдна або гіпертрофічного рубця.

Гіпертрофічні рубці часто об'єднують в загальну з келоїдних рубцями групу в зв'язку з тим, що обидва види відрізняються надмірною утворенням фіброзної тканини і виникають в результаті порушення мікроциркуляції, гіпоксії, приєднання вторинної інфекції, зниження місцевої імунологічної реактивності, що в результаті призводить до пролонгованої запальної реакції і переходу адекватного фізіологічного запалення в неадекватне. У частини пацієнтів виявляється наявність ендокринопатій. У клінічній і морфологічної картини цих двох видів рубців є багато спільного, однак є і серйозні відмінності. Біохімія гипертрофического і келоїдна рубців також відрізняються, зокрема, метаболізмом колагену, що і дозволяє нам говорити про те, що гіпертрофічні рубці займають в класифікації рубців проміжне положення між келоїдних і фізіологічними рубцями.