Морфологічні елементи шкірних висипів

При оцінці ураженої шкіри встановлюють, перш за все, морфологію висипань, аналізують їх поширеність або обмеженість, локалізацію, симетричність, асиметричність або лінійність (наприклад, по ходу нерва або судини), особливості взаємного розташування (розсіяне, згруповане, зливний). Визначається мономорфизм або поліморфізм (істинний і еволюційний) висипань. При діагностиці дерматозів використовуються пальпація висипань, їх Поскабліваніе, натискання на поверхню склом (вітропрессіі, або діаскопія) та інші додаткові методи дослідження.

При будь-якому характері розташування зміні на шкірі слід ретельно аналізувати морфологічні елементи шкірної висипки - спочатку первинні, потім вторинні.

Первинними називають висипні елементи, які виникли на раніше незміненій шкірі.

Вторинні висипні елементи виникають в результаті еволюції первинних.

У дерматології виділяють додатково шість патологічних станів шкіри, які при ряді одних захворювань з'являються на раніше незміненій шкірі, а при ряді інших є результатом еволюції інших елементів шкірних висипів.

При огляді дерматологічних пацієнтів можна виявити 23 морфологічних елемента. До первинних висипним елементів відносять пляма, пухир, вузлик, горбик, вузол, пухирець, міхур, прищ.

Пляма (macula) - зміна кольору ділянки шкіри або слизової оболонки без зміни її рельєфу.

Плями поділяють на судинні, пігментні і штучні.

Судинні плями мають різні відтінки червоного кольору. Їх патоморфологической основою є нестійке або стійке розширення судин, надмірне утворення останніх і вихід крові з судин. Нестійкі судинні плями відображають рефлекторну судинну або запальну реакцію. При вітропрессіі вони зникають повністю (гіпереміческіе плями). Дрібні (до 2 см в діаметрі) судинні плями звуться «розеола», більші - «еритема». Стійкі судинні плями обумовлені паретичних розширеними судинами внаслідок перебудови мікроциркуляторного русла (телеангіектазії) або надлишкового новоутворення судин (гемангіоми). У косметології досить часто вживають термін «купероз», який означає стійку телеангіектатіческая еритему. Судинні плями, що виникають в результаті виходу формених елементів крові з судин в тканину per rhexin або per diapedesim, називаються геморагічними. Свіжі плями мають синюшно-фіолетовий колір і при вітропрессіі його не змінюють. Згодом їх колір змінюється до буро-жовтого через окислення гемоглобіну (оксигемоглобін - відновлений гемоглобін - биливердин - білірубін). Геморагічні висипання носять особливу назву - «пурпура» (може проявлятися на шкірі петехіями, вібіцес, екхімози).

Пігментні плями пов'язані з надмірним вмістом пігменту меланіну (гіперпігментовані плями) або, навпаки, недостатнім його змістом (відсутністю) (гіпопігментовані і депігментовані плями).

Штучні плями утворюються при введенні в шкіру барвника ззовні, зазвичай різних барвників (татуаж, перманентний макіяж і ар.) Або в результаті відкладення в шкірі деяких фарбувальних продуктів обміну (наприклад, каротінодермія).

Пухир (urtica) - піднімається над рівнем шкіри, що зудить бесполостное утворення білого або червоно-білого кольору з гладкою поверхнею, щільної консистенції і існуюче нетривалий час. Уртикарний елемент існує від декількох хвилин до декількох годин (до 24 год) і дозволяється без сліду. Механізмом утворення пухиря є локалізований набряк сосочкового шару дерми, який виникає внаслідок гостро розвивається розширення і одночасного посилення проникності судин, при впливі на них ряду біологічно активних речовин (гістаміну, серотоніну, ацетилхоліну та ін.). Найбільш часто зустрічається при кропивниці та відображає алергічну реакцію реагинового або іммунокомнлексного типу. У разі розвитку дифузного набряку підшкірної клітковини виникає гігантський пухир (ангіоедема, або набряк Квінке).

Вузлик, папула (papula), - піднімається над рівнем шкіри безполосні утворення різної щільності, запального або незапального походження.

Папули можуть утворюватися в результаті проліферації в епідермісі (акантоз, гіпергранулез), інфільтрації в дермі (лімфоцитів, гістіоцитів, тучних клітин та ін.), Проліферації різних структур в дермі (судин, секреторних відділів і вивідних проток залоз і ін.), Відкладення продуктів метаболізму (ліпідів, муцина, амілоїду, кальцію і ін.).

Папули бувають запальними і незапальними. Вузлики, що відображають запальний процес, пофарбовані в різні відтінки червоного кольору. Незапальні елементи можуть мати колір нормальної шкіри або бути пігментованими. За формою розрізняють плоскі (епідермальні і епідермодермальние), напівкулевидні (дермальниє) і гострі (фолікулярні) папули.

За розмірами папули розрізняють: міліарні (розміром з просяне зерно - до 2 мм в діаметрі), лентікулярние (розміром з сочевицю - близько 5-7 мм в діаметрі), нуммулярние (розміром з монету - близько 2-3 см в діаметрі) і бляшки (5 см і більше в діаметрі).

Горбок (tuberculum) - обмежений бесполостной елемент від 2 до 7 мм в діаметрі, що підноситься в результаті утворення в дермі хронічного запального інфільтрату (гранульоми). Механізмом утворення горбка є продуктивне гранульоматозне запалення в дермі. Воно виникає при деяких рідкісних дерматозах (туберкульоз, третинний сифіліс, лепра, саркоїдоз та ін.). У дебюті горбок має велику схожість із запальною папулою. Колір варіює від червонувато-бурого до синюшно-червоного, консистенція його щільна або м'яка. Горбки зазвичай виникають на обмежених ділянках шкіри, групуються і можуть зливатися. На відміну від папули, горбок при своєму дозволі завжди залишає рубець (після виразки.) Або рубцеву атрофію (без виразки).

Вузол (nodus) - велике безполосні утворення різної щільності, запальної або незапальної природи, що розташоване в підшкірній жировій клітковині і в глибоких шарах дерми.

Вузли можуть бути запальними і незапальними. Запальні вузли пофарбовані в червоний колір різних відтінків. Можуть підніматися над шкірою або розташовуватися в її товщі. Вузли, що відображають гостре запалення, мають нечіткі контури, тістоподібну консистенцію (наприклад, фурункул). Навпаки, вузли, що представляють хронічне запалення або пухлина, відрізняються різним ступенем щільності, чіткістю меж. Вузли, що представляють собою клінічне відображення специфічного запалення (при туберкульозі, третинному сифілісі - гума, лепрі, саркоїдозі) або злоякісної пухлини, можуть піддаватися розпаду

Бульбашка (veslcula) - піднімається полостное утворення в епідермісі, величиною від 1 до 5-10 мм, що містить серозну рідину.

Порожнина при формуванні бульбашки завжди буває інтраепідермальних, іноді багатокамерною. Механізмами утворення бульбашки є вакуольна дистрофія (внутрішньоклітинний набряк), спонгиоз (міжклітинний набряк), балонуюча дистрофія (ознака ураження епітеліоцитів вірусами герпесу).

Пузир (bulla, pemphig) - піднімається полостное утворення, величиною понад 10 мм, що містить серозну або серозно-геморагічну рідину.

Форма і розміри міхура можуть бути різні, порожнину однокамерна. Порожнина може розташовуватися інтраепідермальмо (субкорнеально і Супрабазально) і субепідермально. Порожнина міхура виникає лише за умови попереднього пошкодження клітин епідермісу, порушення зв'язків між ними або між епідермісом і дермою. Причини цих пошкоджень можуть бути екзогенними і ендогенними. До екзогенних відносять облігатні фізичні фактори (тертя, висока температура), а також фактори хімічної (облігатні концентрації кислот і лугів) і біологічної природи (мікроби). Ендогенними факторами є імунні комплекси, які надають імунопатологічні дію на десмосоми епідермоцітов (акантоліз при пухирчатці), базальнумембрану (епідермоліз при бульозної пемфігоїд) або на сполучну тканину верхівок сосочків (дерматоз Дюринга).

Гнійничок (pustula) - порожнинне піднімається утворення, розміром від 1 до 10 мм, що містить гній.

Гнійничок завжди є порожниною всередині епідермісу, іноді під ним. Цей первинний порожнинний висипний елемент утворюється в результаті некрозу клітин епідермісу з формуванням гнійної порожнини. Утворенню пустули передує пошкодження кератиноцитів продуктами життєдіяльності гноєтворні мікробів (екзогенні фактори інфекційної природи) і ензимами нейтрофіл'них гранулоцитів. При деяких дерматозах утворення пустули буває обумовлено дію досить вивчених ендогенних факторів неінфекційної природи, звані «амікробние пустульозні дерматози».

Слід також підкреслити, що після встановлення виду первинного елемента висипки для верифікації діагнозу дерматозу велике значення має гістологічне дослідження шкіри.

До вторинних морфологічних елементів шкірних висипів відносять вторинне пляма, ерозію, виразку, рубець, лусочку, кірку, тріщину, садна. Значення їх для ретроспективної діагностики дерматозів не однаково.

Вторинне пляма (macula) - локальна зміна кольору шкіри на місці колишніх раніше висипань.

Вторинне пляма може бути гіперпігментірованних, що частіше обумовлено відкладенням гемосидерину і рідше - меланіну, і гіпопігментовані внаслідок зменшення кількості меланіну через тимчасове порушення функції меланоцитів, які опинилися в зоні патологічного вогнища.

Ерозія (erosio) - поверхневий дефект шкіри в межах епідермісу.

Ерозія виникає частіше в результаті розтину внутріепідермалльних порожнинних утворень, рідше внаслідок порушення трофіки епідермісу через патологічного процесу в дермі (наприклад, ерозивно сифілома). Ерозивний дефект епітелізіруется повністю без формування рубця.

Виразка (ulcus) - глибокий дефект дерми або нижчих тканин.

Виразка виникає внаслідок розпаду патологічно змінених вогнища гнійно-некротичного запалення, ішемії (трофічна виразка), інфекційної гранульоми, злоякісної пухлини (цим вона відрізняється від рани, яка виникає через екзогенного порушення цілості шарів шкіри). При еволюції на місці виразки формується рубець, який нерідко ет її повторює її формі.

Рубець (cicatrix) - новостворена сполучна тканина на місці пошкодженої шкіри і більш глибоких тканин.

Малюнок шкіри в області рубця відсутня, відзначають зменшення кількості або відсутність волосся. Виділяють нормотрофіческіе, гіпертрофічні, атрофічні і келоїдні рубці. Нормотрофіческій рубець розташовується на рівні шкіри, гіпертрофічний - виступає над нею, атрофічний - знаходиться нижче рівня шкіри. Келоїдні рубці відносять до патологічних рубців, вони виступають над рівнем шкіри і характеризуються активним периферичним ростом, особливо після їх видалення, і суб'єктивними відчуттями (свербіж, парестезії). Якщо на місці патологічного формується сполучна тканина без попереднього порушення цілості шкіри, то такий процес називають рубцевої атрофією.

Луска (squama) - конгломерат розпушених рогових пластинок.

У нормі відбувається постійна десквамація епітелію, однак цей процес непомітний для неозброєного ока (фізіологічне лущення). Механізмами утворення лусочок є паракератоз (наявність клітин з ядрами в роговому шарі) і гіперкератоз (потовщення рогового шару). Паракератотіческіх лущення є характерною постпілінговой реакцією шкіри.

Залежно від розмірів і виду лусочок розрізняють муковидное (нагадує дисперсність «муки»), отрубевидное, або пітіріазіформное (нагадує дисперсність «висівок»), пластинчатое (крупно-і дрібно пластинчатое) та ексфоліативний (великими пластами) лущення.

Кірка (crusta) являє собою засохлий ексудат.

За кольором корок можна судити про походження ексудату: серозний ексудат зсихається в кірки медово-жовтого кольору, гнійний - зеленувато-сірого, геморагічний - буро-чорного. У ряді випадків діагностують чешуйко-кірки, т. Е. Лусочки, просочені ексудатом. Корки чаші утворюються після регресу порожнинних елементів (бульбашок, міхурів, пустул) і на виразках.

Тріщина (fissura, rnagas) - лінійний дефект шкіри пов'язаний з порушенням її еластичності.

Причинами утворення тріщин є зниження продукції шкірного сала (сухість шкіри), мацерація (набухання рогового шару епідермісу у вологому середовищі), кератоз (потовщення рогового шару) і інфільтрат в дермі. Тріщина може бути поверхневої (в межах епідермісу) і глибокої (проникаючої в дерму).

Садно (excoriatio) - результат механічної травми шкіри при її розчісуванні.

Є наслідком свербіння. Екскоріації мають лінійну форму, форму коми або трикутника. Клінічно вони являють собою білі смуги розпушування рогового шару, або ерозії, покриті геморагічними кірками, розташовані пунктирно, або суцільні лінійні ерозії, покриті геморагічними кірками.

Струп (eschara) - обмежений сухий некроз шкіри чорного або сірого кольору, що поширюється на різну глибину і міцно пов'язаний з підлеглими тканинами

Може виникати внаслідок впливу на поверхню шкіри облігатних чинників фізичної або хімічної природи (висока температура, концентровані кислоти, наприклад, при глибокому пілінгу, луги та ін.) Або в результаті порушення мікроциркуляції в зоні, що безпосередньо прилягає до вогнища ураження.

До патологічних станів шкіри відносять кератоз, лихенификация, вегетацію, дерматосклероза, анетодермія і атрофодерміі.

Кератоз (keratosis) - нашарування щільних, сухих, насилу видаляються рогових мас воскоподібно-жовтого або сірого кольору.

Лихенификацией (Lichenificafio) характеризується різко вираженим малюнком шкіри, її потовщенням, сухістю і буро-синюшним кольором, нерідко лущенням.

Вегетація (vegetatio) - піднімається над шкірою (слизовими) утворення у вигляді «гребінця». Поверхня вегетації може бути сухою, з тієї нормальним або потовщеним роговим шаром, а також вологою і ерозованою (в складках).

Дерматосклероза (dermatosclerosis) - ділянка ущільнення шкіри зі зменшенням її рухливості по відношенню до підлеглих тканин. Шкіра в складку не збирається, при натисканні пальцем вдавлення не залишається.

Анетодермія (anetodermia) - невеликі ділянки атрофії власне шкіри (дерми) білуватого кольору з зморшкуватою або злегка грижеподобноє випинається поверхнею. При натисканні на ці ділянки пуговчатий зондом останній легко «провалюється» всередину шкіри - симптом «кнопки дзвінка», як в порожнечу (грец. Anetos - порожній).

Атрофодермія (alrophodermia) - різної глибини западання шкіри або коричневого кольору над ділянками атрофії підшкірної жир клітковини. Малюнок шкіри при цьому не змінений. У косметології зустрічається вторинна атрофодермія, яка представляє собою залишкові явища на місці дозволено запальних вузлів в місцях внутрішньом'язових ін'єкцій або після ліпосакції (ліпоаспірації), як її ускладнення.

Об'єктивне обстеження пацієнта здійснюється за загальноприйнятими правилами і включає як клінічні, так і інші методи досліджень (лабораторні, інструментальні). Крім того, в діагностиці і диференціальній діагностиці деяких дерматозів використовують спеціальні методи лабораторного обстеження (наприклад, цитологічні, іммуннологіческіе). У дерматокосметологи і широко використовують додаткові інвазивні методи оцінки стану шкіри

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]