Напружено-бічна абдомінопластика

У 1991 році Т. Локвуд описав нову методику абдомінопластики, яку він назвав напружено-латеральною і яка, за його даними, здатна призвести до більш передбачуваних та естетично кращих результатів з вищою безпекою втручання. При використанні цієї методики слід враховувати, що тіло, з естетичної точки зору, є єдиним цілим.

Обґрунтування та техніка операції

Техніка натяжно-латеральної абдомінопластики базується на двох теоретичних принципах.

Положення 1. З віком та змінами маси тіла (включаючи вагітність) вертикальне розслаблення шкіри передньої черевної стінки в більшості випадків відбувається не по всій середній лінії живота (від мечоподібного відростка до лобкового симфізу), як вважалося раніше, а лише в ділянці, розташованій нижче рівня пупка. У цій же зоні спостерігається також значне горизонтальне перерозтягнення шкіри. Вище рівня пупка формування справжнього надлишку шкіри (по білій лінії живота) можливе лише в дуже обмежених межах через міцне зрощення поверхневої фасціальної системи та шкіри.

Саме з цієї причини у більшості пацієнтів утворення в'ялої шкіри в епігастральній ділянці є результатом її горизонтального (а не вертикального) перерозтягнення внаслідок прогресуючого ослаблення шкірно-підшкірно-фасціальної системи з боків від середньої лінії. Цей ефект посилюється латерально з максимальним вираженням вздовж латерального контуру тулуба. В'ялість шкіри у вертикальному напрямку, що відзначається вздовж передньої та задньої серединних ліній, мінімальна (за винятком ділянки, розташованої нижче пупка) через зрощення поверхневої фасціальної системи з глибоким шаром тканини. Цього не спостерігається у пацієнтів з великими жировими відкладеннями в епігастральній ділянці та вираженим птозом тканин передньої черевної стінки.

Твердження 2. Базовий елемент класичної методики абдомінопластики – відділення шкірно-жирового клаптя до рівня реберної дуги та передньої пахвової лінії – може бути переглянутий у бік значного зменшення зони розділення тканин. Це підтверджується даними Р. Баруді та М. Мораеса, які ще в 1974 році рекомендували обмежене формування клаптя в межах центрального трикутника, вершинами якого є мечоподібний відросток та передні верхні клубові ості. Це дозволило знизити ризик розвитку крайового некрозу шкіри. Крім того, пластичним хірургам добре відомо, що під час ліпосакції тулуба та під час підтяжки шкіри стегон канюлювання підшкірної жирової тканини супроводжується збільшенням рухливості шкіри, майже таким самим, як і під час формування шкірно-жирових клаптів.

Показання до хірургічного втручання

Тензійно-латеральна абдомінопластика показана пацієнтам, у яких основними компонентами деформації передньої черевної стінки є в'ялість шкіри та розслаблення м'язово-фасціальної системи. Показання до цього виду втручання підтверджені трьома клінічними тестами.

• Хірург визначає рухливість пупка, рухаючи його. Якщо пупок рухливий і гнучкий з достатньою товщиною підшкірного жиру, то потрібна стандартна техніка його транспозиції. Якщо пупок відносно стабільний і фіксований, то розріз пупка часто не потрібен, і втручання обмежується гіпогастральною ділянкою.
• Хірург зі значною силою використовує кожну руку, щоб створити дублікат шкіри на бічних поверхнях тіла пацієнта, який знаходиться в лежачому положенні, а потім на бічних поверхнях тіла пацієнта, який стоїть.

У цьому випадку основна тракція повинна здійснюватися в нижньо-латеральному напрямку. Якщо немає значного зміщення пупка (і шкіри над ним), то його транспозиція в більшості випадків не потрібна.

3. У вертикальному положенні пацієнта шкіру над лобком піднімають вгору (на 2-3 см), усуваючи птоз, та вимірюють відстань між лінією росту волосся та пупком. У нормі мінімальна естетично прийнятна відстань між пупком та лінією росту волосся повинна бути не менше 9 см, враховуючи, що загальна відстань становить близько 11 см, а флотація пупка зазвичай коливається в межах 2 см. Якщо вона не досягає 11 см, то показана процедура під назвою «транспозиція пупка». Правильніше називати її ортотопічною пупковою пластикою, оскільки фактично хірург виконує транспозицію тканин, що оточують пупок, створюючи його нову форму та зберігаючи попереднє положення.

Деформації м’яких тканин тулуба в бічних та задніх відділах зазвичай поєднуються з деформацією живота і повинні усуватися одночасно, інакше після абдомінопластики порушується естетика форми тулуба.

Хірургічна техніка

Основні принципи. Нові уявлення про механізм ептозу м'яких тканин передньої черевної стінки дозволили сформулювати два основні принципи натяжно-латеральної абдомінопластики.

Принцип 1. Хірург відокремлює шкірно-жировий клапоть від апоневрозу передньої черевної стінки лише на мінімальній довжині, що дозволяє видалити зайву тканину. У цьому випадку вище пупка тканина відокремлюється лише над поверхнею прямих м'язів живота. В результаті в епігастральній зоні перев'язуються лише ті перфоруючі судини, які перешкоджають створенню дуплікації апоневрозу. Рухливість ділянок покривної тканини, не відокремлених від апоневрозу (латеральні відділи та фланки), досягається обробкою підшкірного жиру канюлями або вертикально встановленими ножицями.

Принцип 2. На відміну від класичної пластичної хірургії передньої черевної стінки (коли тканини з бічних поверхонь тіла переміщуються до середньої лінії та каудально), при натяжно-латеральній абдомінопластиці основний вектор зміщення клаптя спрямований у нижньо-латеральну сторону (тобто під кутом 90° до напрямку тракції при класичній абдомінопластиці).

Іншими ключовими елементами натяжної латеральної абдомінопластики є:

• резекція шкіри переважно в бічних частинах тіла;
• фіксація поверхневої фасціальної системи постійними швами по всій лінії доступу зі значним натягом у латеральних відділах;
• накладання швів на шкіру з легким натягом на бічних ділянках рани та практично без натягу в центральній частині рани;
• проведення, за показаннями, супутньої ліпосакції у верхній частині живота та в області боків.

Передопераційне маркування. У вертикальному положенні пацієнта позначається «плаваюча» зона, а потім лінія шва. Остання складається з короткої надлобкової лінії, яка йде під кутом до передніх верхніх клубових остьок, а потім, за необхідності, йде горизонтально на коротку відстань, залишаючись у межах «плаваючої» зони.

Межа в'ялості шкіри пахової області позначається нижче цієї лінії на 1-2 см, вона ж стає лінією розрізу, оскільки після зашивання рани з натягом у латеральних ділянках тіла лінія шва переміщується на більш краніальний рівень.

Хоча межі резецованої ділянки шкіри визначаються лише в кінці операції, краще їх позначити заздалегідь, що полегшує остаточну інтраопераційну розмітку та забезпечує більшу симетрію. Лінія резекції тканин спочатку йде вгору та медіально під кутом 60-90° (залежно від еластичності шкіри) на кілька сантиметрів від краю нижньої лінії, а потім повертає до пупка.

У пацієнтів зі значною в'ялістю шкіри переважно в латеральних частинах тіла транспозиція пупка може не знадобитися, і тому більшу частину тканини резецують латерально та меншою мірою медіально, причому лінія резекції паралельна нижній лінії розрізу.

У випадках вираженої в'ялості шкіри в надчеревній ділянці, коли необхідна транспозиція пупка, тканину видаляють майже в рівних об'ємах як центрально, так і латерально.

Основний етап операції. Шкірно-жировий клапоть передньої черевної стінки піднімають до рівня пупка над м'язовою фасцією. Розділення тканин вище пупка зазвичай обмежується ділянкою прямих м'язів живота. Потім у більшості пацієнтів створюється дуплікація апоневрозу прямих м'язів живота.

Жировий шар навколо цієї ділянки передньої черевної стінки обробляється спеціальною канюлею або вертикально розташованими ножицями. Канюлювання (з відсмоктуванням жиру або без нього) виконується з особливою обережністю, не пошкоджуючи м’язову стінку.

Після цього клапоть зі значним зусиллям переміщують у дистально-латеральному напрямку, а шви накладають у бічних ділянках рани між її поверхневою фасціальною системою та фасцією пахвинної області (глибокою та поверхневою). Ділянку шкіри, що підлягає видаленню, позначають розмічуючим затискачем з легким натягом шкіри в бічних ділянках, а надлишок клаптя відсікають. Після зупинки кровотечі встановлюють дві дренажні трубки, які виводять у лобкову ділянку.

Після пупкової пластики рану зашивають за допомогою тришарових швів:

• безперервний шов (нейлон № 1 або № 0) вздовж усього розрізу до поверхневої фасціальної системи;
• шкірний зворотний вузловий шов (з використанням Maxon № 2/0 або Vicryl № 3/0);
• безперервний знімний внутрішньошкірний шов (пролен № 3/0 - 4/0).

У центральній частині рани шкірні та глибокі шви накладаються практично без натягу.

Переваги та недоліки. Перевагами натяжної латеральної абдомінопластики є:

• краще живлення країв латок;
• високий ступінь корекції талії;
• менший ризик розвитку сером;
• вища якість післяопераційного рубця завдяки меншому натягу тканин на лінії шкірного шва в післяопераційному періоді.

Збереження перфоруючих судин робить одночасну ліпосакцію на боках, стегнах та спині безпечнішою. Поєднання повного та часткового відділення тканин клаптя з ліпосакцією дозволяє максимально покращити естетичні характеристики тіла.

Основна ділянка видаленої шкіри в більшості випадків розташована латерально, де краї рани з'єднуються з максимальним натягом (на рівні поверхневої фасціальної системи) та супроводжується значним натягом шкіри пахвинної області та помірним натягом тканин вздовж передньо-медіальної поверхні стегна. Натяг тканин у надлобковій області, навпаки, зменшується, що зменшує ризик некрозу шкіри та запобігає зміщенню волосистої частини шкіри лобка вгору.

Фіксація поверхневої фасціальної системи постійними швами знижує ризик розвитку небажаних ефектів, зокрема формування пізнього надлобкового заглиблення, яке може виникнути, якщо поверхнева фасціальна система не відновлена.

Недоліком цього виду пластичної хірургії іноді є утворення «вушок» на крайніх точках рани. Щоб запобігти цьому, може знадобитися трохи подовжити розріз.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]