Напружено-бічна абдоминопластика

У 1991 р T.Lockwood описав нову техніку абдоминопластики, яку він назвав напружено-бічний і яка, за його даними, здатна привести до більш передбачуваним і до естетично більш гарних результатів при більш високій безпеки втручання. При застосуванні цієї техніки слід враховувати, що тулуб, з естетичної точки зору, є єдиним цілим.

Обгрунтування і техніка операції

В основі техніки напружено-бічний абдоминопластики лежать два теоретичних положення.

Положення 1. З віком і зі змінами маси тіла (включаючи вагітність) вертикальне розслаблення шкіри передньої черевної стінки в більшості випадків відбувається не по всій середній лінії живота (від мечоподібного відростка до лобкового симфізу), як це вважалося раніше, а лише на ділянці, розташованій нижче рівня пупка. У цій же зоні є і істотна горизонтальне перерозтягнення шкіри. Вище ж рівня пупка утворення істинного надлишку шкіри (по ходу білої лінії живота) можливо лише в дуже обмежених межах внаслідок міцного зрощення поверхневої фасциальной системи і шкіри.

Саме з цієї причини у більшості пацієнтів утворення в'ялої шкіри в надчеревній області є результатом її горизонтального (а невертикальною) перерастяжения в результаті прогресуючого ослаблення шкірно-підшкірно-фасциальной системи з боків від серединної лінії. Цей ефект збільшується в латеральному напрямку з максимальною виразністю по латерального контуру тулуба. В'ялість шкіри в вертикальному напрямку, що відзначається по передній і задній серединним лініях, мінімальна (крім області, розташованої нижче пупка) у зв'язку зі зрощенням поверхневої фасциальной системи з глибоким шаром тканин. Цього не спостерігається у пацієнтів з великими відкладеннями жиру в надчеревній області і вираженим птозом тканин передньої черевної стінки.

Положення 2. Основний елемент техніки класичної абдоминопластики - відділення шкірно-жирового клаптя до рівня реберної дуги і передній пахвовій лінії - може бути переглянутий у бік значного скорочення зони поділу тканин. На користь цього свідчать дані R.Baroudi і M.Moraes, які ще в 1974р. Рекомендували проводити обмежене формування клаптя в межах центрального трикутника, вершинами якого є мечоподібний відросток і передні верхні клубові ості. Це дозволяло знизити ризик розвитку крайового некрозу шкіри. Крім того, пластичних хірургів добре відомо, що при ліпосакції тулуба і при підтяжки шкіри стегон канюлірованіе підшкірної жирової клітковини супроводжується збільшенням рухливості шкіри, майже такий же, як і при формуванні шкірно-жирових клаптів.

Показання до операції

Напружено-бічна абдоминопластика показана пацієнтам, у яких головними компонентами деформації передньої черевної стінки є в'ялість шкіри і розслабленість м'язово-фасциальні системи. Показання до даного типу втручання підтверджуються трьома клінічними тестами.

• Хірург визначає рухливість пупка шляхом його переміщення. Якщо при достатній товщині підшкірної жирової клітковини пупок рухливий і мобільний, то потрібна стандартна техніка його транспозиції. Якщо пупок відносно стабільний і фіксований, то пупковий розріз часто не потрібен, а втручання обмежують подчревной областю.
• Хірург кожною рукою зі значним зусиллям створює дупликатуру шкіри на бічних поверхнях тулуба пацієнта, який перебуває в положенні лежачи, а за тими стоячи.

При цьому основна тяга повинна здійснюватися в ніжнелатеральном напрямку. Якщо при цьому не відбувається значного зсуву пупка (і шкіри над ним), то його транспозиція в більшості випадків не потрібна.

3. Пр і вертикальному положенні пацієнта шкіру над лобком переміщують вгору (на 2-3 см), усуваючи птоз, і вимірюють відстань між лінією росту волосся і пупком. У нормі мінімальне естетично прийнятне відстань між пупком і лінією росту волосся повинне бути не менше 9 см з урахуванням того, що загальна відстань складає близько 11 см, а флотация пупка зазвичай коливається в межах 2 см. Якщо ж воно не досягає 11 см, то показана процедура, яка отримала в назву "транспозіціяпупка". Правильніше її називати ортотопічної пластикою пупка, так як насправді хірург виконує транспозицию оточуючих пупок тканин, створюючи його нову форму і зберігаючи його попереднє положення.

Деформації м'яких тканин тулуба в латеральних і задніх відділах зазвичай поєднуються з деформацією живота і повинні бути усунені одночасно, інакше після абдомінопластики порушується естетичність форм тулуба.

Хірургічна техніка

Основні принципи. Нові уявлення про механізм ептоза м'яких тканин передньої черевної стінки дозволили сформулювати два основних принципи напружено-бічний абдоминопластики.

Принцип 1. Хірург відокремлює шкірно-жирової клапоть від апоневроза передньої черевної стінки лише на мінімальному протягом, що дозволяє видалити надлишок тканин. П ри цьому вище пупка тканини поділяють тільки над поверхнею прямих м'язів живота. В результаті цього в надчеревній зоні перев'язують лише ті перфорується судини, які заважають созданіюдуплікатури апоневроза. Рухливість не відділених від апоневроза ділянок покривних тканин (бічні відділи і фланки) досягається шляхом обробки підшкірної жирової клітковини канюлями або вертикально встановленими ножицями.

Принцип 2. На відміну від класичної пластики передньої черевної стінки (коли тканини з бічних поверхонь тулуба переміщують до серединної лінії і каудально) при напружено-бічний абдомінопластиці основний вектор зміщення клаптя спрямований в ніжнелатеральную сторону (т. Е. Під кутом в 90 ° до напрямку тяги при класичній абдомінопластиці).

Іншими ключовими елементами напружено-бічний абдоминопластики є:

• резекція шкіри переважно в латеральних відділах тулуба;
• фіксація поверхневої фасциальной системи постійними швами по всій лінії доступу зі значним натягом в бічних відділах;
• накладення шва на шкіру з незначним натягом на бічних ділянках рани і практично без натягу - в центральній частині рани;
• виконання за показаннями супутньої ліпосакції в верхніх відділах живота і в області фланки.

Передопераційна розмітка. При вертикальному положенні пацієнта розмічають зону "плавок", а потім - лінію швів. Остання складається з короткої надлобковій лінії, яка під кутом йде в бік передніх верхніх клубових остей і потім при необхідності йде горизонтально на коротку відстань, залишаючись в межах зони "плавок".

Кордон в'ялості шкіри пахової області маркують нижче цієї лінії на 1-2 см, вона стає і лінією розрізу, так як після зашивання рани з натягом в бічних областях тулуба лінія шва переміщається на більш краніальний рівень.

Незважаючи на те, що межі резецируемой ділянки шкіри визначаються тільки в кінці операції, їх краще розмітити заздалегідь, що полегшує остаточний интра операційну розмітку і забезпечує більшу симетрію. Лінія резекції тканин спочатку йде вгору і медіально під кутом в 60-90 ° (в залежності від еластичності шкіри) на кілька сантиметрів від краю нижньої лінії, а потім повертає в сторону пупка.

У пацієнтів зі значною дряблостью шкіри переважно в бічних відділах тулуба транспозиція пупка може не знадобитися, в зв'язку з чим основний обсяг тканин резецируют латерально і в меншій мірі медіально при розташуванні лінії резекції паралельно лінії нижнього розрізу.

При вираженій в'ялості шкіри внад чревной області, коли транспозиція пупка необхідна, тканини видаляють в майже однаковому обсязі і центрально, і латерально.

Основний етап операції. Шкірно-жирової клапоть передньої черевної стінки піднімають до рівня пупка над м'язової фасцією. Поділ тканин вище пупка, як правило, обмежують зоною прямих м'язів живота. Потім у більшості пацієнтів створюють дупликатуру апоневроза прямих м'язів.

Жировий шар навколо цієї ділянки передньої черевної стінки обробляють спеціальною канюлею або вертикально розташованими ножицями. Канюлірованіе (з відсмоктуванням жиру або без нього) здійснюють з особливою обережністю, не пошкоджуючи м'язову стінку.

Після цього клапоть зі значним зусиллям зміщують вдістально-латеральному напрямку і в бічних відділах рани накладають шви між його поверхневої фасциальной системою і фасції пахової області (глибокої та поверхневої). Видаляється ділянку шкіри розмічають за допомогою маркувального затиску при незначному натягу шкіри в бічних відділах, і відсікають надлишок клаптя. Після зупинки кровотечі встановлюють дві дренажні трубки, які виводять в області лобка.

Після пластики пупка рану закривають, накладаючи тришарові шви:

• безперервний шов (нейлоном № 1 або № 0) по ходу всього розрізу на поверхневу фасциальні систему;
• дермальний зворотний вузловий шов (Максон № 2/0 або вікрілом № 3/0);
• безперервний видаляється внутрішньошкірної шов (проленом № 3/0 - 4/0).

У центральній частині рани шкірні та глибокі шви накладають практично без натягу.

Переваги і недоліки. Перевагами напружено-бічний абдоминопластики є:

• більш гарне харчування країв клаптів;
• велика ступінь корекції талії;
• менша небезпека розвитку сірому;
• більш високу якість післяопераційного рубця внаслідок меншого натягу тканин на лінії шкірного шва в післяопераційному періоді.

Збереження перфоруючих судин робить більш безпечною одномоментно проведену ліпосакцію на фланках, стегнах і спині. Комбінація повного і неповного відділення тканин клаптя з ліпосакції дозволяє в максимальному ступені поліпшити естетичні характеристики тулуба.

Основний ділянку видаляється шкіри в більшості випадків розташовується латерально, де з'єднання країв рани відбувається з максимальним натягом (на рівні поверхневої фасциальной системи) і супроводжується значним підтягуванням шкіри пахової області та помірним підтягуванням тканин по переднемедиальной поверхні стегна. Натяг тканин в надлобковій області, навпаки, знижується, зменшуючи ризик розвитку некрозу шкіри і попереджаючи зміщення волосистої частини шкіри лобка вгору.

Фіксація поверхневої фасциальной системи постійними швами зменшує ризик розвитку небажаних ефектів, в тому числі утворення пізнього надлобкового поглиблення, яке може виникнути, якщо поверхневу фасциальні систему не починати знову.

Недоліком даного відапластікі іноді є утворення "вух" в крайніх точках рани. Для попередження цього може знадобитися деякий подовження розрізу.

[1], [2], [3], [4], [5]