Пілінг: показання та протипоказання, ускладнення, догляд

Термін «пілінг» походить від англійського дієслова «to peel» – знімати шкіру, відлущувати. Це один зі старих косметичних методів. Так, в домашніх умовах можна використовувати виноградне сусло, кисломолочні продукти (наприклад, сметану) та інші продукти, що містять кислоти. Наразі пілінг є невід’ємною частиною практично будь-якої косметичної процедури.

Класифікація пілінгів

Наразі не існує єдиної класифікації пілінгів за глибиною, оскільки серед фахівців у цій галузі немає єдиної думки.

Пілінги можна розділити на:

• внутрішньорогівковий (надповерхневий);
• внутрішньоепідермальний (поверхневий, середньо-поверхневий, середній);
• внутрішньошкірний (глибокий).

Поверхневий пілінг зачіпає лише роговий шар, в результаті його дії ретельно видаляються поверхневі ряди рогових лусочок. Поверхневий пілінг зачіпає весь роговий шар. Середньо-поверхневий пілінг поширюється на остистий шар епідермісу. Власне, серединний пілінг пошкоджує весь епітелій, не зачіпаючи базальну мембрану, зберігаючи ділянки базальних кератиноцитів.

Глибокий пілінг проникає в дерму, впливаючи на сосочковий шар, при цьому ділянки базальної мембрани зберігаються в сосочках.

За механізмом дії розрізняють фізичні, хімічні та змішані пілінги. При проведенні фізичного пілінгу використовуються різні фізичні методи впливу (механічний, скраб, гомаж, дезинкрустація, ультразвуковий пілінг, мікродермабразія, дермабразія, лазерна «полірування»). Для проведення хімічного пілінгу використовуються різні кератолітики (кислоти, фенол, резорцин тощо) та ферменти (так званий ферментний пілінг). Змішаний пілінг передбачає комбінований вплив фізичних та хімічних факторів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Показання до процедури

Показаннями до пілінгу є пігментація різного генезу (мелазма, лентиго, веснянки, постзапальна пігментація), рубцеві зміни (після акне, вітряної віспи, посттравматичні тощо), вікові зміни шкіри, множинні незапальні акне (відкриті та закриті комедони). Пілінг вкрай рідко використовується для освітлення неураженої шкіри при обширних ураженнях вітіліго.

Для досягнення оптимального естетичного результату важливо вибрати глибину пілінгу. Так, поверхневі та дрібні пілінги ефективні при гіперсекреції шкірного сала, поверхневих незапальних акне, гіперкератозі, початкових проявах фото- та біологічного старіння, зневодненні шкіри. Поверхнево-середній пілінг часто використовується при фотостарінні. Він також показаний при пігментних порушеннях, особливо при епідермальному типі мелазми, оскільки глибина його впливу вже передбачає вплив на меланоцити. Середній пілінг призначається при дермальному та змішаному типах мелазми, постакне, а також виражених градаціях фотостаріння. Глибокий пілінг використовується при виражених глибоких зморшках, пов'язаних з біологічним та фотостарінням, глибоких рубцевих змінах та інших виражених косметичних дефектах.

Протипоказання

Протипоказання до пілінгу поділяються на абсолютні та відносні, загальні та місцеві. Слід наголосити, що поверхнево-серединний, серединний та глибокий пілінги не показані на тлі прийому ізотретиноїну, їх слід розпочинати не раніше ніж через 5-6 місяців після закінчення курсу терапії. Крім того, місцеві ретиноїди слід припинити за 5-7 днів до пілінгу, а епіляцію в зоні впливу не слід проводити протягом 1 тижня. Місцеве застосування різних деструктивних складів (5-фторурацил, солкодерм, проспідинова мазь) разом з пілінгом може збільшити глибину опіку. Пілінги вкрай небажані для пацієнтів з переважанням запальних вугрів, особливо пустульозних, через високий ризик загострення захворювання.

Основні протипоказання до процедури пілінгу

Абсолютні протипоказання		Відносні протипоказання
Загальне	Місцевий	Загальне	Місцевий
Лихоманка, інфекційні захворювання, важкий загальний стан тощо.	Інфекційні захворювання шкіри (вірусні, бактеріальні, мікотичні), хронічні дерматози (екзема, атопічний дерматит, псоріаз тощо) у стадії загострення, пустульозні вугрі, множинні невуси, гіпертрихоз, індивідуальна непереносимість тощо.	Фототип IV-VI, менструація, вагітність, патологія щитовидної залози, прийом ізотретиноїну, сезон активної інсоляції, дитячий вік, метеочутливість тощо.	Підвищена чутливість шкіри, хронічні дерматози у фазі ремісії, часто рецидивуюча герпетична інфекція, запальні акне, схильність до утворення келоїдних рубців

[ 4 ]

Хімічний пілінг

Ця процедура найчастіше проводиться з використанням різних засобів з кератолітичними властивостями. До основних кератолітиків, що використовуються в дерматокосметології, належать гідроксикислоти (альфа-, бета-, полігідроксикислоти), трихлороцтова кислота (ТЦА), похідні вітаміну А, аскорбінова кислота та її похідні, фенол, 5-фторурацил, сечовина (>10%), азелаїнова кислота, бензоїлпероксид, резорцин, пропіленгліколь (>40%) та інші сполуки. Глибина та сила пілінгу регулюються концентрацією активних речовин, їх pH, частотою та часом впливу. Для поверхневого пілінгу зазвичай використовуються ферментні препарати та фруктові кислоти, для поверхневого пілінгу – гідроксикислоти, для поверхнево-серединного та серединного пілінгу – гідроксикислоти, трихлороцтова та інші кислоти, а для глибокого пілінгу – фенол. По суті, хімічний пілінг – це контрольоване пошкодження шкіри, подібне до опіку. Саме тому на тлі нанесення пілінгового складу можливі еритема та так званий «іній» (від англійського frost – мороз); іній – це ділянка коагуляційного некрозу шкіри різної глибини, тобто струп. Зовні це виглядає як білясте забарвлення обробленої ділянки шкіри. Якісні характеристики інею, такі як колір, однорідність, консистенція, дозволяють визначити глибину ефекту пілінгу.

Ультраповерхневий хімічний пілінг проводиться з використанням різних ферментів (папаїн, бромелайн, трипсин тощо) та, рідше, гідроксикислот у низьких концентраціях. Ферменти зазвичай отримують з певних видів рослин та грибів (ананас, папайя, гриб Mucor Mieli тощо), а також з тваринної сировини (наприклад, підшлункова залоза свиней, великої рогатої худоби тощо). Поверхнева та щадна дія, рідкісні ускладнення дозволяють проводити ультраповерхневий пілінг на чутливій шкірі та навіть у домашніх умовах. Так, в останні роки в космецевтиці стала популярною концепція «домашньої клініки» (запропонована RoC). Домашні пілінги включають ферменти, різні кислоти або інші кератолітики (саліцилова кислота 2-4%, гліколева кислота, молочна кислота 0,5-4%, сечовина 2-4% тощо), вони прості у використанні, набори часто включають засоби для догляду після пілінгу (Nightpeel, Lierac; набори Peelmicroabrasion, Vichy Laboratories; Peel-ex radiance, RoK тощо). Щоб зменшити подразнюючу дію гідроксикислот, їхні ефіри в останні роки використовуються в засобах домашнього догляду (наприклад, крем Sebium AKN, Bioderma). Місцеві ретиноїди (адапален, Діфферин) та азелаїнова кислота (Скінорен) можуть бути використані як домашній пілінг. Ці продукти також використовуються для підготовки до пілінгу,

При проведенні поверхневого пілінгу суб'єктивні відчуття відсутні, еритема може спостерігатися протягом кількох хвилин. Залежно від типу шкіри та проблеми, що вирішується, його можна проводити щодня або кілька разів на тиждень.

Для поверхневого пілінгу широко використовуються α-гідроксикислоти (α-гідроксикислоти, або AHA) у концентраціях 20-50%: гліколева, яблучна, молочна, винна, мигдальна, койєва тощо. AHA – це органічні карбоксильні кислоти з однією спиртовою групою в α-положенні. Їх джерелом є цукрова тростина, кисломолочні продукти, фрукти (часто всі AHA називають «фруктовими»), деякі види грибів (наприклад, койєва кислота). Гліколева кислота найбільш широко використовується в косметології, оскільки завдяки низькій молекулярній масі вона легко проникає глибоко в шкіру. Природними джерелами гліколевої кислоти є цукрова тростина, виноградний сік, незрілий буряк, проте в останні роки в косметології використовується її синтетичний різновид.

На сьогоднішній день накопичена інформація про механізм дії альфа-гідроксикислот на різні шари шкіри. Показано, що гідроксикислоти послаблюють адгезію між корнеоцитами, тим самим досягаючи ефекту ексфоліації. Вважається, що вони здатні стимулювати проліферацію базальних кератиноцитів та нормалізувати процеси десквамації епітелію. Є дані про активацію синтезу вільних керамідів (зокрема, Cl), що може позитивно впливати на бар'єрні властивості шкіри. AHA стимулюють синтез колагену I типу, еластину та глікозаміногліканів завдяки активації деяких ферментативних реакцій при кислому pH. Низькі концентрації гідроксикислот можуть викликати набряк клітинних елементів та посилювати гідратацію міжклітинної речовини, що створює ефект швидкого розгладження шкіри. Гліколева кислота стимулює вироблення колагену, пригнічує синтез меланіну; також є вказівки на її антиоксидантну дію.

Поверхневий пілінг не викликає болю, після нього спостерігається еритема протягом кількох годин та незначне лущення шкіри в місці дії протягом 1-3 днів. Реабілітаційний період займає 2-5 днів. Його можна проводити раз на місяць, частота процедур залежить від проблеми, що вирішується.

Для поверхнево-середнього пілінгу, крім AHA (50-70%), використовується саліцилова кислота (відноситься до бета-гідроксикислот). Завдяки своїм добрим кератолітичним властивостям, саліцилова кислота сприяє швидшому ексфоліативному ефекту та служить своєрідним провідником у шкіру для інших продуктів. Також обговорюється прямий протизапальний ефект саліцилової кислоти. У косметології використовуються комбіновані пілінги з альфа- та бета-гідроксикислотами, полігідроксикислотами.

Для поверхнево-серединного пілінгу також використовуються полігідроксикислоти, ретиноєва кислота (5-10%), трихлороцтова кислота, або трихлороцтова кислота, ТЦА (до 15%), фітинова кислота та пілінг Джесснера. Так, ретиноєва кислота, маючи властивості похідних вітаміну А, здатна регулювати зроговіння та диференціацію епідермоцитів, пригнічувати пігментоутворення, впливати на проліферативну та синтетичну активність фібробластів, пригнічувати активність колагеназ (матриксних металопротеїназ). Фітинова кислота, отримана з насіння пшениці, діє не тільки як кератолітик, але й як потужний відбілюючий агент, здатний пригнічувати активність тирозинази. Відомо, що ця кислота здатна утворювати хелатні сполуки з низкою металів, які беруть участь як коферменти в деяких запальних реакціях та процесах пігментоутворення. В останні роки також використовуються малонова, мигдальна та азелаїнова кислоти.

Розчин для пілінгу Джесснера, що широко використовується в Америці та Західній Європі («пілінг 5-ї авеню», «голлівудський пілінг» тощо), містить 14% резорцину, саліцилову кислоту та молочну кислоту в 96% спирті. Можливі комбінації з койєвою кислотою та гідрохіноном при корекції пігментації (мелазма, постзапальна пігментація). Резорцин, що входить до складу розчину Джесснера, може викликати системний токсичний ефект. Саме тому цей пілінг використовується на окремих ділянках шкіри.

При проведенні поверхнево-серединного пілінгу можлива не тільки еритема, але й нерівномірний, білий інеї у вигляді точок або хмар. Суб'єктивні відчуття - дискомфорт, помірний свербіж, печіння, рідше болючість шкіри. Постпілінгова еритема триває до 2 днів. При використанні ТЦА можлива пастозність та набряк м'яких тканин на ділянках тонкої шкіри протягом 3-5 днів. Лущення зберігається до 7-10 днів. Реабілітаційний період - до 14 днів. Може проводитися одноразово або курсами з інтервалом 1-3 місяці. Частота процедур залежить від проблеми, що вирішується.

Середній хімічний пілінг проводиться з використанням трихлороцтової кислоти (15-30%) та саліцилової кислоти (до 30%). Можливе спільне використання ТЦА та вугільнокислотного снігу. Під час середнього пілінгу, крім еритеми, з'являється білосніжний однорідний щільний іній. Суб'єктивно можливий сильний дискомфорт, свербіж, печіння та навіть болючість шкіри. Постпілінгова еритема триває до 5 днів. Лущення та поодинокі скоринки можуть зберігатися 10-14 днів. Реабілітаційний період – до 3 тижнів. Середній пілінг проводиться одноразово або курсами, але не частіше одного разу на півроку.

Глибокий пілінг проводиться за допомогою складів, що містять фенол. При проведенні глибокого пілінгу з'являється жовтувато-сірий іній. Суб'єктивно відчувається виражений біль у шкірі, тому його проводять під загальним наркозом. Після глибокого пілінгу утворюються скоринки, які поступово відшаровуються до 10-14-го дня. Постпілінгова еритема зберігається до 2-4 тижнів. Реабілітаційний період займає близько 30 днів. Враховуючи глибину некрозу, ризик інфікування, рубцювання, а також токсичну дію фенолу, глибокий пілінг проводиться пластичними хірургами в умовах стаціонару. Часто обробляється не вся шкіра, а лише окремі ділянки. Глибокий хімічний пілінг зазвичай проводиться одноразово. Якщо необхідні повторні коригувальні заходи, вирішується питання про мікродермабразію, локальне лазерне шліфування, дермабразію та інші процедури.

[ 5 ]

Фізичний пілінг

Поверхневий та неглибокий фізичний пілінг досягається за допомогою скрабів-кремів, пілінгів-кремів, ультразвукового пілінгу, дезинкрустації, мікрокристалічної дермабразії (мікродермабразії). Мікродермабразія - це полірування шкіри під дією інертних кристалів порошку оксиду алюмінію, який відлущує шари тканин на різну глибину. У цьому випадку кристали, стикаючись зі шкірою, механічно видаляють фрагменти тканин, потім видалені фрагменти тканин разом з кристалами збираються у спеціальний контейнер. Поверхневе очищення шкіри та покращення кровообігу також відбувається завдяки вакуумному масажу. Ці методи можна поєднувати з хімічними пілінгами.

Середній фізичний пілінг досягається за допомогою мікродермабразії, дермабразії та ербієвого лазера (лазерне «полірування» шкіри). Дермабразія – це видалення епідермісу та частини дерми шляхом контакту шкіри з обертовими абразивними насадками, швидкість обертання яких становить 40-50 тисяч обертів за хвилину. Лазерне «полірування» шкіри проводиться за допомогою ербієвого лазера, основним фізичним принципом якого є селективний фототермоліз. Для глибокого пілінгу використовуються дермабразія та CO2-лазер (на окремих ділянках шкіри). Окрім перелічених вище показань, додатковими показаннями для призначення середньої глибини та глибокого пілінгу є татуювання. Слід також наголосити, що всі види дермабразії та глибокого «полірування» шкіри за допомогою лазера проводяться у спеціалізованих косметологічних закладах лікарями, які пройшли відповідну підготовку.

Ускладнення пілінгів

Залежно від часу виникнення розрізняють ранні та пізні ускладнення пілінгу. До ранніх ускладнень належать вторинне інфікування (пустулізація, імпостигмізація), загострення герпетичної інфекції та алергічного дерматиту, виражена чутливість шкіри, стійкий набряк (більше 48 годин) м’яких тканин. Нерідко трапляється загострення акне, розацеа, себорейного дерматиту та інших хронічних дерматозів. До пізніх ускладнень належать стійка еритема обличчя, гіперпігментація, депігментація, рубцювання (після середнього та глибокого пілінгу). Важливою є своєчасна діагностика цих захворювань і станів і призначення відповідної терапії. Слід ще раз наголосити на необхідності ретельного алергологічного анамнезу, особливо у пацієнтів з атопією. Підготовка до пілінгу та догляд після пілінгу відіграють значну роль у запобіганні низці ускладнень.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Підготовка до пілінгу та догляд після пілінгу

Мета передпілінгової підготовки – зменшення загальної товщини рогового шару та локальних рогових відкладень. Це сприятиме кращому проникненню пілінгового препарату вглиб шкіри. Передпілінгова підготовка також може бути спрямована на адаптацію чутливої шкіри до подальшого пілінгу. Зазвичай використовуються косметичні засоби, що містять кислоти в низьких концентраціях, які призначаються щодня, на ніч. Найбільш популярними є альфа-, бета- та полігідроксикислоти; можна використовувати азелаїнову кислоту (гель Скінорен). На етапі передпілінгової підготовки слід забезпечити адекватний фотозахист; пацієнтам рекомендується утримуватися від перебування на сонці або в соляріях. Тривалість підготовки залежить від глибини передбачуваного пілінгу. При плануванні поверхневих пілінгів рекомендується проводити підготовку протягом 7-10 днів. Перед середніми та глибокими пілінгами показана підготовка, яка триває таку ж тривалість, як і оновлення шару епідермісу, тобто 28-30 днів. При проведенні поверхневих та поверхнево-серединних пілінгів з метою відбілювання доцільно використовувати протягом 3-4 тижнів не тільки препарати, що містять гідроксикислоти, але й речовини, що знижують синтез меланіну меланоцитами (азелаїнова кислота, аскорбінова кислота, місцеві ретиноїди, глабридин, резорцин, бензоїлпероксид тощо).

Догляд після пілінгу спрямований на відновлення бар'єрних властивостей шкіри, зменшення вираженості підвищеної чутливості шкіри, еритеми та запобігання рубцюванню, вторинному інфікуванню та іншим негативним наслідкам. Зволожувальні креми використовуються для відновлення бар'єрних властивостей шкіри. Вибираючи зволожувальний крем, враховуйте його склад. Наприклад, включення до складу крему ненасичених жирних кислот, керамідів та їх попередників допоможе відновити міжклітинні ліпіди. Також рекомендується приймати перорально продукти, що містять омега-жирні кислоти (Ел-тіани тощо).

При появі чутливості шкіри та стійкої еритеми обличчя використовуються базові засоби догляду, призначені для чутливої шкіри. Зволожувальні креми для щоденного догляду можуть включати речовини, що впливають на стан судин шкіри (Rozelyan, Uriage, Rosaliac, La Roche-Posay, Apizans Anticouperose, Lierac, Diroseal, Avene та ін.). Серед фізіотерапевтичних процедур показана мікрострумова терапія в режимі лімфодренажу.

Для запобігання вторинній пігментації рекомендується активна фотозахист спеціальними засобами (наприклад, Photoderm laser, Bio-derma). Пацієнтам протипоказано ультрафіолетове опромінення, в тому числі в солярії. Саме з цієї причини пілінги рекомендується проводити в несонячну пору року.