Що таке пластика передньої черевної стінки (абдомінопластика)?

• Історія

Основною причиною розтягування м'язово-фасциального шару і слабкості шкіри передньої черевної стінки є вагітність. Ступінь залишкових змін може варіювати від округло виступає нижній частині живота до великого діастаза між прямими м'язами в поєднанні з поширеними розтяжками і утворенням "фартуха". Час і значні коливання маси тіла додатково знижують тонус шкіри і підсилюють симптоматику.

При виражених контурних порушеннях тільки операція може значно поліпшити ситуацію.

На початку XX ст. Абдоминопластика проводилася тільки у вигляді висічення шкірно-жирової складки в низу живота (паннікулектомія). Перша паннікулектомія була описана Kelly в 1899 р і полягала в висічення блоку масою 7450 г, розмірами 9 0 x 3 1 см і товщиною 7 см. Згодом були розроблені різні методики пластики передньої черевної стінки. Багато з цих способів представляють тільки історичний інтерес. Інші містять елементи, які в подальшому лягли в основу сучасної абдоминопластики.

• Анатомія передньої черевної стінки

Передня черевна стінка має ромбоподібну форму і обмежена мечовиднимвідростком і краєм реберної дуги зверху, косими м'язами живота, краєм клубових кісток і пахової зв'язкою знизу. Контури передньої черевної стінки варіюють в залежності від статі, віку і маси тіла. Діапазон контурів може змінюватися від утягнутості у астеніків до невеликої опуклості у гиперстеников і отвіслості шкірно-жирової складки при ожирінні.

Пупок - найбільш помітний орієнтир на передній черевній стінці. Він розташовується нижче середини лінії, що з'єднує мечоподібний відросток з лобкової кісткою. Локалізація пупка щодо постійна: між лінією талії і лінією, що з'єднує передні верхні клубові ості.

• Поверхневий шар м'яких тканин

Шкіра живота досить рухома, крім ділянки, розташованої по серединній лінії вище пупка. Поверхнева фасція донизу від рівня пупка ділиться на дві добре виражені пластинки. Одна з них - поверхнева - пов'язана з поверхневим шаром підшкірної жирової клітковини, і на ній розташовані поверхневі судини передньої черевної стінки. Глибокий листок поверхневої фасції має апоневротический характер і внизу зростається з пахової (пупартовой) зв'язкою. При збільшенні шару підшкірної жирової клітковини цей листок настільки ущільнюється, що іноді його можна прийняти за апоневроз зовнішнього косого м'яза живота.

Підшкірна жирова клітковина переднебокових відділів живота відрізняється тим, що містить численні сполучнотканинні перемички. Вони розташовані в різних площинах і ділять жирову тканину на частки, шари і пласти різної протяжності і товщини.

На відміну від цих зон по ходу білої лінії живота і в області пупка поверхнева фасція не виражена. Зате дуже численні сполучнотканинні перемички, що йдуть до шкіри від апоневроза білої лінії і пупкового кільця, внаслідок чого підшкірна клітковина правої і лівої половин черевної стінки нерідко розділена цієї фіброзної перегородкою майже на всьому протязі живота. Відповідно і шкіра над білою лінією і пупком менш рухлива.

• М'язово-апоневротический шар

М'язово-апоневротический шар передньої черевної стінки складається з декількох шарів. Подібно еластичної поясу він охоплює вміст черевної порожнини, а його тонус сприяє підтримці нормального внутрішньочеревного тиску. М'язово-фасциальная система передньої черевної стінки складається з чотирьох парних м'язів і їх апоневротических розтягувань. Зовнішній косий, внутрішня косий і поперечна м'язів и є бічними м'язами, які сходяться медіально в один апоневроз. Листки останнього утворюють міцні піхви для вертикально розташованих прямих м'язів живота. Ці піхви, перетинаючись один з одним, формують білу лінію живота.

На поверхні прямих м'язів розташовані пірамідальні м'язи, що мають трикутну форму і невеликі розміри. Вони починаються від лобковихкісток і вплітаються в білу лінію. На середині відстані між пупком і лобком задній край апоневрозу прямих м'язів закінчується так званої дугоподібної лінією. Нижче неї глибоку поверхню поперечних м'язів покриває досить міцна поперечна фасція.

В цілому м'язово-апоневротический шар передньої стінки живота може розглядатися як єдиний комплекс, що складається з трьох груп м'язів, загальним сухожиллям яких є біла лінія живота. Її розтягування протидіє скорочення прямих м'язів живота.

• Судинно-нервовий постачання передньої черевної стінки

Кровопостачання і іннервація передньої черевної стінки детально розглянуті в частині II. В даному розділі вони розглядаються лиш стосовно операції пластики передньої черевної стінки.

Основний внесок в кровопостачання серединної зони передньої черевної стінки вносять верхні і нижні глибокі надчеревні артерії. Верхня надчревная артерія лежить на глибокому листку піхви прямого м'яза живота, виникаючи як продовження грудної артерії. Вона спускається і анастомозирует з нижньою надчеревній артерією, яка є гілкою зовнішньої клубової артерії. Нижня глибока надчревная артерія з'являється проксимально від пахової зв'язки і піднімається косо вперед і до пупка. Вона пронизує поперечну фасцію і входить в піхву прямого м'яза наперед від півмісяцевої лінії.

Передненаружного відділи передньої черевної стінки отримують кровопостачання від латеральних гілок шести міжреберних і чотирьох поперекових артерій і глибокої обвідної клубову кістку артерії. Ці артерії проходять разом з міжреберними, клубово-подчревного і клубово-паховими нервами, пронизують латерально піхви прямих м'язів і вільно анастомозируют з надчеревній системою.

Таким чином, в нормі основні джерела кровопостачання поверхневих тканин передньої черевної стінки спрямовані від периферії до центру (область пупка) і в протилежному напрямку (із зони пупка в радіальних напрямках) за рахунок виражених припупкову перфоруючих артерій. Після операції з мобілізацією шкірно-жирового клаптя на великій відстані його кровопостачання забезпечується від периферії до центру.

Лімфатична система. Лімфатичні судини діляться на дренирующие надпупочной частина, які йдуть в грудну частину пахвових вузлів, і дренирующие область нижче пупка з відтоком в поверхневі пахові лімфатичні вузли. Лімфатичні судини печінки повідомляються через круглу зв'язку з лімфатичних судинах передньої черевної стінки.

Іннервація. Іннервація передньої черевної стінки забезпечується бічними і передніми гілками The-u і Li. Бічні гілки входять в підшкірну жирову тканину по середній пахвовій лінії, огинають і зберігаються при більшості операцій. Передні гілки входять в тканину прямих м'язи, як правило, при абдомінопластиці пошкоджуються.