Що таке пластика передньої черевної стінки (абдомінопластика)?

• Історія

Основною причиною розтягнення м'язово-фасціального шару та слабкості шкіри передньої черевної стінки є вагітність. Ступінь залишкових змін може варіюватися від округлого виступаючого низу живота до значного діастазу між прямими м'язами живота в поєднанні з поширеними розтяжками та формуванням «фартуха». Час та значні коливання маси тіла ще більше знижують тонус шкіри та посилюють симптоми.

У разі тяжких контурних порушень лише хірургічне втручання може значно покращити ситуацію.

На початку 20 століття абдомінопластика проводилася лише у вигляді висічення шкірно-жирової складки внизу живота (панікулектомія). Перша панікулектомія була описана Келлі в 1899 році та полягала у висіченні блоку вагою 7450 г, розміром 90 x 31 см та товщиною 7 см. Згодом були розроблені різні методики пластичної хірургії передньої черевної стінки. Багато з цих методів мають лише історичний інтерес. Інші містять елементи, які згодом лягли в основу сучасної абдомінопластики.

• Анатомія передньої черевної стінки

Передня черевна стінка ромбоподібна та обмежена мечоподібним відростком і краєм реберної дуги зверху, косими м'язами живота, краєм клубових кісток та пахвинною зв'язкою знизу. Контури передньої черевної стінки варіюються залежно від статі, віку та маси тіла. Діапазон контурів може змінюватися від западання у астеніків до незначної опуклості у гіперстеніків та обвисання шкірно-жирових складок при ожирінні.

Пупок – найпомітніший орієнтир на передній черевній стінці. Він розташований нижче середини лінії, що з'єднує мечоподібний відросток з лобковою кісткою. Розташування пупка відносно постійне: між лінією талії та лінією, що з'єднує передні верхні клубові ості.

• Поверхневий шар м'яких тканин

Шкіра живота досить рухома, за винятком ділянки, розташованої по середній лінії над пупком. Поверхнева фасція під пупком поділена на дві чітко виражені пластинки. Одна з них, поверхнева, з'єднана з поверхневим шаром підшкірної жирової клітковини, і на ній розташовані поверхневі судини передньої черевної стінки. Глибокий листок поверхневої фасції має апоневротичний характер і зростається з пахвинною (пупартною) зв'язкою нижче. Зі збільшенням шару підшкірної жирової клітковини цей листок стає настільки щільним, що його іноді можна прийняти за апоневроз зовнішнього косого м'яза живота.

Підшкірна жирова тканина передньолатеральних відділів живота відрізняється тим, що містить численні сполучнотканинні містки. Вони розташовані в різних площинах і розділяють жирову тканину на частки, шари та прошарки різної довжини та товщини.

На відміну від цих зон, вздовж білої лінії живота та в області пупка поверхнева фасція не виражена. Однак, від апоневрозу білої лінії та пупкового кільця до шкіри йдуть досить багато сполучнотканинних містків, внаслідок чого підшкірна клітковина правої та лівої половин черевної стінки часто розділена цією фіброзною перегородкою майже по всій довжині живота. Відповідно, шкіра над білою лінією та пупком менш рухома.

• М'язово-апоневротичний шар

М'язово-апоневротичний шар передньої черевної стінки складається з кількох шарів. Подібно до еластичної стрічки, він огортає вміст черевної порожнини, а його тонус сприяє підтримці нормального внутрішньочеревного тиску. М'язово-фасціальна система передньої черевної стінки складається з чотирьох парних м'язів та їх апоневротичних продовжень. Зовнішній косий, внутрішній косий та поперечний м'язи - це латеральні м'язи, що сходяться медіально в один апоневроз. Листки останнього утворюють міцні піхви для вертикально розташованих прямих м'язів живота. Ці піхви, перехрещуючись одна з одною, утворюють білу лінію живота.

На поверхні прямих м'язів живота розташовані пірамідні м'язи, які мають трикутну форму та невеликі розміри. Вони починаються від лобкових кісток і вплітаються в білу лінію. На півдорозі між пупком і лобком задній край апоневрозу прямих м'язів живота закінчується так званою дугоподібною лінією. Під нею глибока поверхня поперечних м'язів покрита досить міцною поперечною фасцією.

Загалом, м'язово-апоневротичний шар передньої черевної стінки можна розглядати як єдиний комплекс, що складається з трьох груп м'язів, спільним сухожиллям яких є біла лінія живота. Його розтягненню протидіє скорочення прямих м'язів живота.

• Судинне та нервове постачання передньої черевної стінки

Кровопостачання та іннервація передньої черевної стінки детально обговорюються в Частині II. У цьому розділі вони розглядаються лише стосовно операції пластичної хірургії передньої черевної стінки.

Основний внесок у кровопостачання середньої зони передньої черевної стінки роблять верхня та нижня глибокі надчеревні артерії. Верхня надчеревна артерія лежить на глибокому листку піхви прямого м'яза живота, виникають як продовження грудної артерії. Вона спускається та анастомозує з нижньою надчеревною артерією, яка є гілкою зовнішньої клубової артерії. Нижня глибока надчеревна артерія починається проксимально від пахвинної зв'язки та піднімається косо вперед і до пупка. Вона пронизує поперечну фасцію та входить у піхву прямого м'яза живота кпереди від півмісяцевої лінії.

Передньолатеральні відділи передньої черевної стінки отримують кровопостачання від латеральних гілок шести міжреберних та чотирьох поперекових артерій та глибокої огинаючої клубової артерії. Ці артерії проходять разом з міжреберним, клубово-підчеревним та клубово-пахвинним нервами, проникають латерально в піхви прямих м'язів живота та вільно анастомозують з епігастральною системою.

Таким чином, у нормі основні джерела кровопостачання поверхневих тканин передньої черевної стінки спрямовані від периферії до центру (область пупка) та у зворотному напрямку (від області пупка в радіальних напрямках) завдяки вираженим періумбілікальним перфоруючим артеріям. Після операції з мобілізацією шкірно-жирового клаптя на великій площі його кровопостачання забезпечується від периферії до центру.

Лімфатична система. Лімфатичні судини поділяються на ті, що дренують надпупкову частину, які йдуть до грудної частини пахвових вузлів, та ті, що дренують область нижче пупка з відтоком до поверхневих пахвинних лімфатичних вузлів. Лімфатичні судини печінки сполучаються через круглу зв'язку з лімфатичними судинами передньої черевної стінки.

Іннервація. Передня черевна стінка іннервується латеральною та передньою гілками The-u та Li. Латеральні гілки входять у підшкірну жирову клітковину по середньо-пахвовій лінії, огинають її та зберігаються під час більшості операцій. Передні гілки входять у тканину прямих м'язів живота та зазвичай пошкоджуються під час абдомінопластики.