Техніка ліпосакції на обличчі і шиї

Завданням ліпосакції, незалежно від методики, є відновлення контуру в областях жирових відкладень шляхом прицільного зменшення обмежених скупчень жиру, при зведенні до мінімуму зовнішніх нерівностей і рубцювання. Техніка ліпосакції виглядає відносно простий і нескладної в використанні. Однак для досягнення оптимальних результатів, створення рівних контурів і зменшення ймовірності виникнення будь-яких післяопераційних проблем необхідно брати до уваги деякі деталі.

Визначальним є акуратне рівномірне зменшення кількості жиру на шиї і обличчі. Ці області нелегко приховати, тому важливо створити максимально можливу симетрію контурів. Недооцінка обсягу жиру, який необхідно видалити для досягнення естетичних результатів, може бути меншим злом, ніж надмірно агресивну видалення жиру з утворенням неприродних западінь або пустот. При видалення невеликої кількості жиру може статися оголення тяжів підшкірної м'язи шиї, що, в свою чергу, вимагатиме для корекції цього стану відкритої платізмопластікі, ізольовано або з підтяжкою лиця. Наприклад, надмірно агресивна ліпосакція в шийно-підборіддя у жінки, що зазнала рітідектомія, може створити мужоподібний вид, пов'язаний зі скелетизації щитовидної вирізки. Контурування вирізки створює "псевдогортанний виступ", характерний для чоловічої шиї.

Ліпосакція на обличчі і шиї може виконуватися відкритим і закритим способом. Якщо оптимальний для пацієнта естетичний результат може бути досягнутий поєднанням ліпосакції з підтяжкою лиця, правильним вибором може бути поєднання відкритої і закритої техніки.

Ліпосакція як первинна операція

Розрізи в підпідбородочні складці, в складці позаду мочки вуха або напередодні носа добре маскуються і відкривають прекрасний доступ до всіх областей обличчя і шиї. Якщо буде застосовуватися система для ультразвукової ліпосакції, будуть потрібні більш довгі розрізи для введення канюль більшого діаметру і пристосування для захисту шкіри. Занадто маленький розріз незалежно від техніки може привертати до опіків через тертя або до пошкодження шкіри в результаті зворотно-поступальних рухів відсмоктує канюлі. Зазвичай розрізи мають довжину від 4 до 8 мм. Розріз повинен пропускати канюлю діаметром 4-6 мл (тобто найбільші діаметри, які підходять для ліпосакції на обличчі і шиї).

Після виконання розрізу шкіра, безпосередньо оточує його, підсікається маленькими тенотоміческімі ножицями для установки канюлі в правильній площині і запобігання післяопераційних неравномерностей в області розрізу. Правильна площину операційного дії розташовується одразу під дермальний-субдермальних кордоном. Найчастіше до початку активної аспірації виконується попереднє туннелирование (проведення канюлі крізь область інтересу без включення відсмоктування). В умовах вираженого фіброзу тканин шиї або після попередніх операцій правильну площину визначити важко, а туннелирование дозволяє визначити правильну глибину препарування. Після початку її виконання канюля вводиться через розріз. Для зменшення травми тканин навколо розрізу відсмоктування повинен тимчасово вимикатися кожен раз, коли канюля витягується або вводиться в розріз. За цим повинен стежити асистент або операційна сестра, дозволяючи хірургу зосередитися на виконанні свого завдання. Запобігти пошкодженню в місці доступу можна просто шляхом стискання і звільнення трубки відсмоктування.

Введення канюлі через розріз здійснюється в напрямку самого раневого каналу, тобто в напрямку підшкірних тканин і в сторону від дерми. При виконанні ліпосакції в області обличчя і шиї практично немає показань до направлення отворів просвіту канюлі до поверхні дерми. Інтенсивне відсмоктування у внутрішній поверхні дерми може викликати пошкодження підшкірного сплетення з утворенням в післяопераційному періоді рубця і значних нерівностей.

Ліпоекстракція починається шляхом попереднього тунелювання області липодистрофии однопросветному канюлей діаметром 2, 3 або 4 мм з кінцем у вигляді шпателя. Ці канюлі є "робочими конячками" ліпосакції на шиї. При впливі на підпідбородочні липоматоз препаровка проводиться віялоподібно поперек шиї, від одного кута нижньої щелепи до іншого. Тунелі описують арку, яка поширюється до грудино-ключично-соскоподібного м'язів латерально і до щитовидного хряща вниз. Початковою точкою розбіжних тунелів є місце розрізу в підпідбородочні складці. Найбільш інтенсивне відсмоктування повинно проводитися в області найбільшого відкладення жиру, яка відзначена передопераційної маркуванням. Потім для зменшення обсягу жиру використовуються канюлі більшого розміру (діаметром 3, 4 або, рідше, 6 мм), але вони можуть виявитися занадто великими і неприйнятними для всіх пацієнтів, особливо для людей з мінімальними або помірними відкладеннями жиру. Виконання процедури тупокінцевими канюлями з маленьким просвітом може допомогти підкреслити кордон нижньої щелепи або виконати діссекцію на всій шиї у пацієнтів з мінімальними деформаціями підшкірного шару. Ліпосакція дистальніше області первинного інтересу повинна бути спрямована на згладжування новостворених контурів. Його найкраще виконувати канюлями меншого діаметру, що мають одне або два отвори.

Після завершення попереднього тунелювання канюля приєднується до відсмоктування. Жир видаляється шляхом направлення канюлі крізь тунелюватись область по тим же радіально розбіжних напрямках. Щодо атравматично система тунелів зберігає безперервність судинної, нервової та лімфатичної систем в шкірі і глибших підшкірних тканинах. Поверхневе напрямок тунелів зберігається шляхом відтягування шкіри від підшкірних тканин кінцем канюлі. Це робиться лівою рукою (хірурга-правші). Вона використовується для направлення канюлі, аспірації жиру в її просвіт і підтримки правильної площині роботи. Права рука - це двигун, який просуває канюлю крізь тканину. Правильний рівень розшарування і рівномірне видалення жиру забезпечуються рівномірними віялоподібними рухами канюлі. Екстракція жиру в площині над підшкірної м'язом шиї триває до досягнення бажаного результату. Після видалення основного скупчення жиру меншими і менш агресивними канюлями виконується розгладження контурів. Для цих цілей існує безліч різних канюль; автори вважають за краще канюлю діаметром 2 мм з кінцем у формі шпателя і одним або двома отворами.

Контурування межі нижньої щелепи може зажадати двох додаткових розрізів, за кожною мочкою вуха, прихованих в завушних складках. Ці розрізи повинні бути вертикальними і такої довжини, щоб пропускати канюлю діаметром 2 або 3 мм. Створення площині підшкірної диссекции також починається з допомогою маленьких ножиць, піднімаючи шкіру.

Канюля діаметром 2 і 3 мм може мати одне, два або три отвори для відсмоктування. Кілька отворів роблять ліпосакцію агресивнішою і можуть використовуватися на початковій стадії, для видалення більшої кількості жиру. Згладжування канюлей з одним або двома отворами створить кращий післяопераційний контур.

Бічний завушний доступ, додатково до подподбо-родочному, дозволяє краще підійти до області за кутом нижньої щелепи. Доступ через кілька розрізів створює велику перекривати мережу підшкірних тунелів, яка сприяє максимальному поліпшенню контуру. При просуванні канюлі в підшкірній площині використовується техніка "дуга і віяло". Отвір канюлі не повинно спрямовуватися догори, відсмоктування при цій закритій техніці в більшості випадків виконується тільки нижче кута нижньої щелепи, а дія відсмоктування необхідно припиняти всякий раз, коли отвір канюлі вводиться або виводиться з розрізу. Дехто вважає, що при великих відкладеннях жиру на обличчі хірург може обгрунтовано розширювати область ліпосакції над нижньою щелепою, використовуючи дуже маленькі канюлі.

Частий огляд області відсмоктування і використання техніки щипка і прокатування допомагають хірургу уникати видалення надлишкової кількості жиру. При цьому шкіра обережно захоплюється між великим і вказівним пальцями і прокочується між ними. Коли хірург відчуває між пальцями тонкий залишковий шар жирової тканини, це вказує, що видалено достатню кількість жиру. Обсяг екстракції варіює у різних пацієнтів, але в більшості випадків становить від 10 до 100 см3.

Іноді жир під підшкірної м'язом шиї сприяє втраті юного контуру шийно-підборіддя кута. У таких випадках канюлю можна направити більше глибоко через підпідбородочні розріз. При видаленні жиру в цій зоні є невеликий ризик пошкодження нервових структур, таких як крайова гілка нижньощелепного нерва, проте може призвести до пошкодження дрібних судин. Для запобігання пошкодження розташованих латерально нервових структур диссекція канюлей повинна проводитися в межах серединної лінії. Часто після виконання енергійної ліпосак-ції на шиї у пацієнтів, яким в подальшому проводиться підтяжка шкіри обличчя при відкритому огляді по середній лінії шиї виявляється значна кількість жиру, що вимагає видалення. Виходом з цієї ситуації може бути застосування ліпошейвера, але в силу хорошого кровопостачання робота тут може вимагати обережності.

Якщо в області середньої лінії потрібна пряма ліпектомія, додаткову кількість жиру може бути посічене під контролем очі. Висічення можна виробляти ножицями або ліпошейвером. Для гострої ліпектомія потрібна точніша Отсепаровка і дещо більший розріз, що призводить до пошкодження судинно-нервових пучків. Отсепаровкі можна зробити ножицями для підтяжки обличчя або коагуляційний отсосом Bovie при низьких установках потужності. При використанні з цією метою електрокоагуляції шкіра відтягується догори і захищається ретрактором Converse. Потім під прямим контролем очі створюється площину препаровки.

Ліпосакція при повноті в нижній частині щічної ділянки як первинна операція, повинна здійснюватися з особливою обережністю. Доступ до цієї області здійснюється через розрізи в завушних складках. Якщо не потрібно обробляти всю область між розрізом і скупченням жиру, що відсмоктує зусилля не можна прикладати до тих пір, поки канюля не буде введена в потрібне скупчення жиру. Невиконання цієї вимоги може привести до значного провалу між розрізом і створеним кишенею в жировій тканині.

При вирішенні питань, пов'язаних з екстракцією жиру в щелепної області, надзвичайно важливий відбір пацієнтів. У пацієнтів з надлишком і поганий еластичністю шкіри після операції, де раніше був жир, залишаться непривабливі шкірні мішки. Навіть у правильно відібраних осіб досить молодого віку надмірне видалення жиру може привести до западання, які тільки зостарять лице, створюючи видимість вікової атрофії жиру.

Ізольована ліпосакція в середній частині обличчя може мати катастрофічні наслідки, якщо виконано надмірне видалення жи р а, що створює помітне западіння і нерівномірності, які важко виправити. Може бути успішним економне відсмоктування повних носогубних підвищень маленькими канюлями через внутріносовой доступ.

Перед завершенням процедури необхідно оцінити контур поверхні шиї. Наявність ямок зазвичай означає збереження залишкових зв'язків між підшкірним жиром і шкірою. Їх поділ зазвичай вирішує дану проблему. Навіть невеликі тяжі підшкірної м'язи шиї можуть стати більш помітними після ліпосакції. Для запобігання цьому в післяопераційному періоді тяжі можуть бути зшиті через підпідбородочні розріз, з прямим видаленням або без нього. Якщо їх прояв прогнозовано, для запобігання ще більш явного контурирования, ліпосакція повинна бути помірною. Для ушивання розійшлися підшкірних м'язів може знадобитися продовження підпідбородочні розрізу. Його необхідно виконувати з плавним вигином вбік, таким чином, щоб розріз при загоєнні чи не змістився догори, на нижню щелепу.

Після того як ліпосакція завершена і остаточна оцінка (шляхом загарбання шкірних складок і прокатування їх між пальцями) підтвердила хорошу симетрію, розрізи пошарово вшиваються нитками 6-0, а потім зміцнюються пластиром. Щоб не залишити скупчень крові і вільних кульок жиру, вміст кишень, що залишилися після диссекции, зціджується. Для запобігання післяопераційного роздратування у пацієнтів, яким було видалено велику кількість жиру, до ушивання шкіри проводиться промивання порожнини, що видаляє більшу частину вільного або розрідженого жиру. Закрита ліпосакція, яка виконується як основна процедура, не вимагає активного дренування, але, для зменшення набряку тканин і для фіксації шкіри до відтвореної поверхні, необхідно накладення легкої давить. Якщо проводилася і відкрита чи-пектомія, необхідно додаток більшого тиску. Шкіра над областю препаровки спочатку покривається м'якою ватою або Tefla (Kendall Company, США), а потім - сіткою типу Kerlix (Johnson and Johnson, США). Область остаточно закривається або еластичною пов'язкою Coban (ЗМ Healthcare, США), або пращевидной пов'язкою. Еластичну пов'язку можна переміщати, вона зручна і дозволяє легко отримати доступ до зони операції. Пацієнту пропонується обмежувати рухи головою і шиєю протягом 36-48 год для того, щоб шкіра щільно прилягла до підлягає мягкотканное ложу.

Ліпосакція як додаткова процедура

Відбір підходящих кандидатів на ліпосакцію може також мати на увазі її використання в якості додаткової або поліпшує процедури на тлі іншої первинної операції. Хоча метою візиту пацієнта до лікаря може бути обговорення ліпосакції, від хірурга може знадобитися пояснення, чому кращим шляхом до омолодження лиця є, наприклад, збільшення підборіддя, рітідектомія або пластика підшкірної м'язи шиї. Відповідне обстеження пацієнта надзвичайно важливо для досягнення оптимального хірургічного результату, і навички його виконання повинні удосконалюватися під час кожного візиту.

• Ліпосакція в поєднанні зі збільшенням підборіддя

Коли підпідбородочні ліпоматозом супроводжує мікрогенія і чи ретрогнатия, результати тільки збільшення підборіддя, тільки корекції ортогнатіі, або тільки ліпосакції під підборіддям менш ніж задовільні. При поєднанні цих підходів результат може бути разючим. Додатковим завданням може б и т ь відновлення гострого шийно-підборіддя кута. Пацієнти зі скошеним підборіддям або низьким переднім розташуванням під'язикової кістки виграють від видалення підпідбородочні жиру і збільшення виступанія підборіддя.

Розміщення розрізів для поєднаної ліпосакції під підборіддям і збільшення підборіддя схоже з таким для ізольованою ліпосакції, з однією відмінністю. Якщо підборіддя збільшується з зовнішнього доступу, підпідбородочні розріз трохи подовжується для того, щоб відповідати розмірам імплантату. За бажанням хірурга, введення імплантату може виконуватися через оральний доступ, для цього проводиться окремий розріз через ясна і губу. В такому випадку підборіддя і підпідбородочні операційні простору не повинні контактувати. Проникнення слини в область шиї небажано. Підборіддя імплантати, встановлені інтраорально мають тенденцію зміщуватися вгору, тоді як встановлені зовні схильні до зміщення вниз, що створює деформацію, звану підборіддям відьми. Утриманню імплантату на місці сприяє фіксація швами і створення кишені відповідного розміру.

• Ліпосакція як доповнення рітідектомія

Ліпосакція шляхом усунення небажаного жиру не тільки в підпідбородочні області, але також у козелка і на щоці, може істотно поліпшити результати рітідектомія. Перевага поєднання цих технік полягає в можливості відтворення контуру при невисокому ризику пошкодження підлягають судинно-нервових структур. До впровадження ліпосакції в практику видалення жиру з області щ ЕКІ або зовсім н е вироблялося, або вважалося несприятливим через небезпеку пошкодження нервів або нерівномірності контуру, внаслідок занадто агресивного відсмоктування або тракції. Доступ до області щік з стандартного розрізу для підтяжки обличчя утруднений, а думка про додаткові розрізах суперечила б техніці добре прихованих розрізів, відпрацьованої для підтяжки.

Для того щоб повністю оцінити переваги ліпосакції при підтяжки обличчя, слід враховувати три ключові моменти. По-перше, закрита ліпосакція застосовується для зменшення помітних відкладень жиру на обличчі при мінімальному кровотечі. По-друге, канюля, з використанням відсмоктування або без нього, полегшує виділення клаптя при підтяжки. Нарешті, відкрита ліпосакція повністю відновлює контур під прямим візуальним контролем.

Для видалення помітних скупчень жиру в підпідбородочні, підщелепної і нижньої щечной областях в першу чергу використовується стандартна техніка закритою ліпосакції. Довжина розрізу під підборіддям 5-8 мм; початкова препаровка проводиться маленькими ножицями. Спочатку може використовуватися канюля діаметром 3 або 4 мм; попереднє туннелирование корисно, але не обов'язково. Подальший доступ до відкладень жиру на обличчі можливий через розрізи за вухами і під мочками вух, а надлишок шкіри буде усунутий в ході виконання подальших рітідектомія. Незважаючи на це, все ж рекомендується економний підхід до видалення жиру в середній частині обличчя і області щік. Зайва агресивність при ліпосакції в цій області може призвести до небажаної нерівномірності контуру.

Після усунення з допомогою ліпосакції надлишку жиру на шиї і в нижній частині обличчя виділення лицьових клаптів завершується стандартним шляхом - ножицями. Отсепаровка клаптів після використання тупокінцевий канюлі відбувається зазвичай швидко і легко. Підшкірні перемички, що утворюються при тунелюванні, легко ідентифікуються, перетинаються, і виділення клаптя завершується. Відносна атравматичность процесу тупий препаровки дозволяє виділити клапоть до носо-губної складки без пошкодження судинно-нервових утворень.

Після завершення виділення клаптя виконується пликация, зшивання SMAS внахлест або підтяжка в глибокій площині (в залежності від вибору хірурга). Для остаточного доведення може бути знову застосовано ліпосакція. Зазвичай вибирається тупокінцева канюля діаметром 4 або 6 мм, і обробляються всі області, де відзначаються повнота або нерівномірності рельєфу. Наконечник у формі шпателя забезпечує максимальний контакт канюлі і мягкотканного ложа, необхідний для герметичності при відсмоктуванні у відкритому просторі. Небажані скупчення жиру видаляються шляхом прикладання отвори канюлі безпосередньо до подкожному ложу і швидкого зворотно-поступального переміщення його по відкритій поверхні створеного кишені. Для гарантованого зменшення повноти в області, де в ранньому післяопераційному періоді більша частина SMAS утримується швами, до пликации або нахлеста перед козелком і вухом можна використовувати ліпосакцію. Після остаточної оцінки для виявлення необхідності додаткової ліпосакції звичайним чином виконується завершальний етап рітідектомія, включаючи висічення шкіри. Після виділення звичайних для підтяжки обличчя шкірних клаптів доступ до жирового тіла щоки також полегшується; під них, безпосередньо в щічний жир, під візуальним контролем може вводитися дуже маленька (1 або 2 мм в діаметрі) канюля.

[1], [2]