Техніка використання ботокса

Після ознайомлення з процедурою ін'єкцій ботоксу, показаннями до його застосування та можливими ускладненнями необхідно отримати інформовану згоду пацієнта. Пацієнта необхідно поінформувати, що ін'єкції ботоксу були схвалені Управлінням з контролю за продуктами харчування та лікарськими засобами (США) у 1989 році як ефективний метод корекції блефароспазму, косоокості та геміфаціального спазму. У 1990 році Консенсусна конференція національних організацій охорони здоров'я додала такі показання, як спастична дисфонія, оромандибулярна дистонія, дистонія обличчя, судома письма та кривошия. У 1998 році до інструкції були внесені спастичні зміни. Показаннями, не зазначеними в інструкції, є тремор, церебральний параліч, надмірне потовиділення, дисфункція сфінктера та наявність гіперфункціональних мімічних складок.

Після отримання згоди пацієнта, оцінки функціональних ліній за шкалою та фотографування, на обличчі пацієнта маркером відзначаються ділянки, де максимальне напруження м'язів викликає утворення гіперфункціональних складок. На місце кожної ін'єкції наносяться позначки для впливу на ці м'язи. Навколо позначок малюються кола діаметром 1-1,5 см - зона дифузії токсину. Їх поєднання повинно повністю покривати ділянку надмірно функціонуючого м'яза, але не впливати на сусідні, розташовані поруч м'язи. Фотографія або схема точок ін'єкцій та дози для кожної точки повинні бути частиною амбулаторної карти пацієнта, щоб можна було оцінити ефективність проведеної корекції та створити своєрідну «географічну карту» для майбутніх ін'єкцій. Розташування точок ін'єкцій препарату, де було досягнуто бажаного результату, заноситься до амбулаторної карти із зазначенням дози.

Після маркування на ділянки ін'єкцій можна нанести лід або крем ЕМЛА, щоб зменшити дискомфорт, пов'язаний з проколюванням шкіри голкою. Токсин набирається в туберкуліновий шприц за допомогою монополярної ЕМГ-голки 27-го калібру з тефлоновим покриттям. Голка підключається до ЕМГ-апарату, заземлюється, а електроди розміщуються на обличчі пацієнта. Голка вводиться через шкіру в м'яз, в який потрібно ввести препарат. Пацієнта просять зробити певний вираз обличчя, наприклад, насупитися, примружитися або підняти брову. Якщо голка знаходиться в активній частині м'яза, в ЕМГ-динаміку буде чути гучний тон. Якщо тон слабкий, голку слід рухати, доки тон не стане найгучнішим, перш ніж вводити токсин. Ця процедура повторюється в кожному місці ін'єкції. Використання ЕМГ-техніки підвищує точність ін'єкції та, таким чином, зменшує дозу, необхідну для досягнення бажаного ефекту. Якщо для певної ділянки потрібна більша доза, можна ввести більший об'єм розчину або той самий об'єм з вищою концентрацією. Збільшення об'єму може призвести до дифузії токсину в сусідні м'язи, що спричиняє небажану гіпотензію. Щоб запобігти цьому, концентрацію токсину в тому ж об'ємі розчину збільшують, що призводить до більшого розслаблення потрібного м'яза без збільшення площі дифузії токсину. Ін'єкції навколо ока для розслаблення кругового м'яза ока можна виконувати туберкуліновим шприцом з голкою 30 G довжиною 1,25 см. Пацієнтам з виступаючими м'язами або тим, кому раніше робили ін'єкції, і їхні м'язи чітко видно, ін'єкцію можна виконувати без використання ЕМГ. Зараз ми впроваджуємо голку з покриттям 30 G довжиною 2,5 см, яку можна використовувати з портативним ЕМГ, що дозволяє точно вводити токсин без дискомфорту, який виникає при використанні голки більше 27 G. Після ін'єкції місце ін'єкції можна обережно притиснути, щоб запобігти екхімозу. Каррутерс запропонував техніку обережного відтискання введеного токсину від ока або від важливого сусіднього м'яза, щоб стимулювати його проникнення саме в ті ділянки, де потрібне розслаблення. Пацієнта просять не торкатися місця ін'єкції протягом 6 годин, щоб запобігти надмірному проникненню токсину в сусідні м'язи і тим самим зменшити ймовірність їх надмірного розслаблення.

[ 1 ]

Ін'єкції ботоксу в область міжбрів'я

Ін'єкції в область міжбрів'я регулюють надмірну активність м'язів-гофруляторів та корругаторів, які утворюють «зморшки» на лобі. Щоб їх усунути, ми вводимо 7,5-25 одиниць ботоксу в цю область. Зазвичай ми починаємо з 2,5-5 одиниць у 0,1 мл розчину в кожен м'яз-гофрулятор та 2,5 одиниць у 0,1 мл розчину в м'яз-гофрулятор. Доза ботоксу залежить від розміру м'яза, який оцінюється перед процедурою. Чоловіки, як правило, мають більші м'язи, тому їм потрібна більша доза. Ін'єкції в м'яз-гофрулятор надбрів'я можна робити кількома окремими голками, або м'яз можна «встановити» на голку ЕМГ та обробляти токсином у міру його виведення. Потім токсин повинен поширитися достатньо далеко, щоб покрити весь м'яз у межах вертикальних ліній, проведених через середину зіниць. Ін'єкція препарату значно латеральніше або ближче до брови може призвести до розслаблення м'язів, що піднімають верхні повіки, та викликати птоз.

При виникненні птозу використовується апраклонідин у формі 0,5% очних крапель (Іопідин). Вони стимулюють м'яз Мюллера (адренергічний м'яз), розташований під м'язом, що піднімає верхню повіку. В результаті лікування зазвичай вдається досягти підняття краю повіки на 1-2 мм.

Ін'єкції ботоксу в лобовий м'яз

Лобовий м'яз скорочується вертикально, створюючи горизонтальні складки на шкірі чола. Ботокс не слід вводити близько до брів, оскільки це може спричинити опускання брів і навіть м'язів-підйомників. Ми воліємо поступово піднімати місця ін'єкцій над бровою, рухаючись від центру, щоб залишити латеральну частину лобового м'яза функціонуючою, зберігаючи її функцію емоційного вираження та усуваючи більшу частину лобових складок. Наші пацієнти зазвичай воліють зберігати рухливість брів. Якщо на лобі є кілька рядів горизонтальних ліній, то для впливу на них може знадобитися кілька рядів ін'єкцій. Для цього знову малюються позначки діаметром 1-1,5 см. Після цього лоб обробляється льодом або кремом ЕМЛА. Щоб переконатися, що голка знаходиться в гіперактивній частині лобового м'яза, токсин вводиться під контролем ЕМГ. Зазвичай ми вводимо 2,5 ОД 0,1 мл розчину в кожну позначку на лобі. Загальна доза ботоксу становить 10-30 ОД. Якщо над бровами є особливо гіперактивні ділянки, щоб уникнути надмірної дифузії в сусідні м’язи, ми використовуємо більш концентрований розчин (5 ОД токсину на 0,1 мл розчину).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Корекція брів

Часто, якщо латеральну частину лобового м'яза не лікувати, розслаблення лобового та міжбрівкового м'язів призводить до підняття латеральних брів вгору. Розслаблення латеральної частини лобового м'яза часто призводить до опускання брів. Якщо вигин значний, невелику кількість токсину (1 одиницю токсину в 0,1 мл розчину) вводять у латеральну частину лобового м'яза, щоб дещо опустити брову. І навпаки, якщо достатнього підняття брів не досягнуто, та сама доза ботоксу, введена в латеральний край орбіти, послабить круговий м'яз ока в місці його прикріплення та дозволить лобовому м'язу ще більше підняти брову.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ін'єкції ботоксу для позбавлення від гусячих лапок

Бічні орбітальні зморшки, або «гусячі лапки», є результатом надмірної активності латерального кругового м’яза ока. Цей м’яз відповідає за закривання, моргання та примружування ока, але надмірна активність латерального кругового м’яза ока призводить до надмірного зморщування шкіри обличчя біля латерального краю орбіти, утворюючи «гусячі лапки». Невелика кількість ботоксу може послабити латеральний круговий м’яз ока, тим самим зменшуючи зморшки, не впливаючи на моргання або закривання ока. Щоб створити бажане розслаблення, позначка ставиться на відстані 1 см від латерального кута ока. Пацієнта просять закрити очі, і якщо над першою позначкою утворюються гіперфункціональні складки, у цій верхній частині ставиться друга позначка. Складки, що з’являються нижче першої позначки, позначаються третьою позначкою. Позначки розміщуються з обох боків. Уникайте введення препарату занадто близько до повік або орбіти, оскільки це може спричинити затримку закривання повік, епіфору, легкий ектропіон, диплопію або порушення моргання.

Шкіру обробляють льодом або кремом ЕМЛА. Ін'єкції навколо очей зазвичай виконуються голкою 1,25 см, 30 G. Якщо бажаного результату важко досягти, для підвищення точності введення голки використовується електроміограф. Звичайна початкова доза становить 2,5 ОД токсину на 0,1 мл розчину в кожну з попередньо намальованих міток. Звичайна доза становить 7,5-15 ОД з кожного боку.

[ 11 ], [ 12 ]

Носогубні складки

Ін'єкції можуть згладити лінії гіперактивності на стику між круговим м'язом рота та м'язом, що піднімає рот (великим виличним м'язом, малим м'язом та м'язом, що піднімає кут рота). Однак ослаблення цих м'язів змінює зовнішній вигляд посмішки та є неприйнятним для більшості людей. Філери та інші підходи часто дають кращі результати.

Розкльошення носа

Деякі пацієнти висловлюють занепокоєння щодо надмірного розширення крил носа. Це результат надмірного скорочення носових м’язів. Ми використовуємо методику, описану Каррутерсом, за якою ботокс вводиться двосторонньо в носові м’язи в дозі 5 одиниць у 0,1 мл розчину. Це дає чудові результати, якщо вводиться невеликий об’єм розчину, запобігаючи дифузії в м’язи, що піднімають губу.

Ін'єкції в область підборіддя

Пацієнти з надмірно стиснутими губами схильні до надмірної активності підборідного та кругового м'язів рота. Цей ефект особливо помітний після встановлення імплантів підборіддя або хірургічної корекції прикусу. Активність м'язів може спричинити неправильне положення губ і призвести до появи на шкірі в цій ділянці «апельсинової кірки». Ми виявили, що введення невеликої кількості ботоксу (2,5-5 одиниць) з кожного боку може запобігти надмірній активності в цій ділянці та покращити зовнішній вигляд шкіри. Ін'єкція робиться в точці, розташованій посередині між краєм червоної облямівки нижньої губи та краєм підборіддя, на 0,5-1 см медіальніше від ротової спайки. Пацієнта просять стиснути губи, і препарат вводиться за допомогою ЕМГ. Ботулотоксин не слід вводити занадто близько до губи, щоб уникнути надмірного ослаблення кругового м'яза рота з подальшою зміною посмішки та слинотечею.

Ін'єкції ботоксу в платизмальний м'яз шиї

Ін'єкції ботоксу пацієнтам з виразним виступаючим м'язом платизми, як до, так і після підтяжки обличчя, можуть забезпечити позитивний ефект без проведення підпідборідного розрізу та накладання швів на м'яз. Під час виконання цих ін'єкцій ми спочатку позначаємо передній та задній краї м'яза з обох боків. Ми позначаємо область виражених тяжів м'яза платизми, на яких малюємо горизонтальні лінії з інтервалом 2 см. Зазвичай їх три. Монополярна ЕМГ-голка вводиться в м'яз у напрямку до медіального краю тяжа. Її просувають перпендикулярно до м'язових волокон. Пацієнта просять напружити м'яз платизми, опускаючи нижню губу. Препарат вводиться, коли голка рухається назад уздовж м'яза. У м'яз зазвичай вводять 2,5-5 ОД токсину в 0,1 мл розчину на одну ін'єкцію, по 2-3 ін'єкції з кожного боку. Доза ботоксу з одного боку становить 7,5-20 ОД. Щоб запобігти дифузії токсину до передньої поверхні шиї, в під'язиковий м'яз, розслаблення якого може викликати дисфонію або дисфагію, необхідно вводити препарат у невеликому обсязі та мінімальною дозою.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Ад'ювантні ін'єкції ботоксу

Було виявлено, що розслаблення підлеглих м’язів обличчя значно покращує результати лазерного шліфування або ін’єкційних філерів, таких як колаген. Найкращі результати досягаються поетапно – пацієнт спочатку отримує ін’єкції ботоксу, а потім через тиждень повертається для повторного лікування. Якщо пацієнт проходить лазерне шліфування, розслаблення шкірних складок навколо зморшок допомагає колагеновим волокнам правильно орієнтуватися, що призводить до кращих і триваліших результатів. Завдяки тривалому розслабленню підлеглих м’язів шкіра загоюється без утворення зморшок. Сила м’язів відновлюється через 4-5 тижнів, і ін’єкції ботоксу можна повторити.

Ботокс може розслабити лінії шкіри та тим самим мінімізувати кількість колагену або іншого ін'єкційного наповнювача, необхідного для покращення косметичного результату. Якщо під час заповнення глибоких зморшок немає постійної компресійної дії м'язів, ін'єкційний матеріал затримується в тканинах набагато довше. Тому, якщо корекція виконується в поєднанні з додатковим ботоксом, потрібно менше матеріалу, і він довше залишається на своєму місці.

[ 19 ], [ 20 ]