Адаптація материнського організму до вагітності

Вагітність пред'являє організму жінки великі вимоги. Для забезпечення життєдіяльності, росту і розвитку плода в організмі матері відбуваються суттєві зміни, які стосуються практично всіх систем організму.

[1], [2], [3], [4]

Зміна серцево-судинної системи при вагітності:

• Обсяг циркулюючої крові (ОЦК) змінюється з 6 тижнів вагітності, в середньому збільшуючись на 40-50%. ОЦК наростає швидко до 20-24 тижнів і тримається на цьому рівні до пологів;
• У зв'язку зі збільшенням ОЦК серцевий викид збільшується на 40%; збільшується частота серцебиття і ударний обсяг на 30-40%. Артеріальний тиск і резистентність судинної стінки зменшуються приблизно до середини вагітності, а потім в III триместрі артеріальний тиск збільшується до рівня поза вагітності.

[5], [6], [7], [8]

При вагітності відбуваються значні гематологічні зміни

• Збільшується обсяг плазми;
• Збільшується число формених елементів крові. Рівень еритроцитів збільшений, але обсяг плазми зростає в три рази більше, ніж обсяг еритроцитів. Відбувається дилюції крові, фізіологічна «анемія». Нижній нормальний рівень гемоглобіну 100 г / л або 30% гематокрит;
• Збільшується загальна кількість клітин білої крові. Загальний рівень лейкоцитів і лімфоцитів становить 9-15x10 ⁹ клітин / л, іноді і в нормі є зрушення формули крові в бік незрілих (паличкових) клітин;
• Рівень тромбоцитів практично не змінюється і становить в нормі, 140-400x10 ⁹ клітин / л;
• Фактори згортання крові значно зростають при вагітності. Особливо фактор VIII і фібриноген, знижується активність фібринолітичної системи - це веде до гіперкоагуляції і збільшує ризик тромбозів;
• Зростає ШОЕ.

Зміни в системі дихання

• Потреба в кисні зростає на 20%, Р02 не змінюється;
• Змінний при диханні обсяг повітря збільшується на 40%, залишковий обсяг знижується на 20%;
• РН крові не змінюється;
• У зв'язку з посиленням вентиляції рСО2 знижується до 28-32 мм рт.ст. (Посилення вентиляції відбувається під впливом прогестерону);
• Анатомічні зміни: дещо розширено грудини кут і діафрагма піднімається вище.

[9], [10]

Фізіологічні зміни функції нирок при вагітності

• Анатомічні зміни: розміри нирок збільшуються на 1,0-1,5 см, розширюються балії, клубочки і сечоводи (це веде до схильності до пієлонефриту);
• Функціональні зміни: потік плазми через нирки збільшується на 50-80% в I і II триместрах і злегка знижується в III триместрі (за рахунок зниження рівня креатиніну і сечовини); глюкозурія може бути при нормальному рівні цукру в крові; електроліти сироватки крові свідчать про середній рівень респіраторного алкалозу.

Зміни гепатобіліарної системи під час вагітності

У зв'язку зі збільшенням об'єму циркулюючої крові більшість показників функції печінки можуть відрізнятися від їх рівня у невагітних. У печінці відбувається синтез великого класу протеїнів (за винятком імуноглобулінів), синтез фібриногену, протромбіну, факторів згортання крові (V, VII, X, XI, XII, XIII), фібринолітичних факторів (антитромбіну III, протеїнів С і S). З печінкових ферментів в сироватці крові збільшена тільки алкалінфосфатаза. Решта печінкові ферменти (сироваткові трансамінази, білірубін, у-глютамин-транспептидаза) не змінюються при фізіологічному перебігу вагітності.

[11], [12], [13], [14], [15],

Зміни в системі травлення під час вагітності

Нудота, блювота спостерігається у 85% вагітних. Природа цього феномена не ясна, спостерігається з 6 до 16 тижнів вагітності і не пов'язана з патологією ні матері, ні плоду. У 70% вагітних спостерігається «печія» в зв'язку з підвищеним шлунково-стравохідним рефлюксом, в зв'язку з високим стоянням діафрагми.

[16], [17], [18], [19]

Істотні зміни виникають і в ЦНС при фізіологічній вагітності

За даними багатьох авторів, у практично здорових жінок при нормально протікає вагітності збільшується кількість психоастенічний, невростеніческіх і вегето-судинних змін. Змінюється психоемоційна поведінка жінок. У першій половині вагітності поряд з появою деякої загальмованості і змін сприйняття навколишнього світу (смаку, запаху), відзначаються розлади настрою, легко виникають його коливання, неадекватні зовнішньому впливу. Підвищений радісний настрій може різко знижуватися, з'являються плаксивість, дратівливість, недовірливість, підвищена сугестивність. Після появи ворушіння плода формується мотивація материнства, змінюються мотивації обумовлені різними причинами. В кінці вагітності спостерігається високий рівень депресивних розладів.

Вважають, що емоційні реакції при вагітності слід розділити на дві групи:

1. жінки, у яких почуття тривоги є реакцією на вагітність і
2. жінки, у яких реакція тривоги є характерологічних особливістю особистості, а підвищення тривожності і емоційної збудливості пов'язано з вагітністю. Емоційні чинники впливають на стан системи гіпоталамус-гіпофіз, органи-мішені, в зв'язку з чим можуть бути ускладнення в перебігу вагітності. Особливо це характерно для жінок з обтяженим акушерським анамнезом. В початкові терміни вагітності відзначено підвищення збудливості кори великих півкуль і активація ретикулярних структур середнього мозку. У міру прогресування вагітності збудливість кори мозку знижується, підвищується активність синхронізуючих підкіркових структур. Ці коливання активності різних утворень мозку не виходять за межі фізіологічних параметрів і малюнок ЕЕГ не має патологічних змін.

У зв'язку з вагітністю істотні зміни відбуваються в ендокринних органах матері

За останні 50 років численними дослідженнями ендокринних і фізіологічних змін в організмі жінки при вагітності були виявлені тонкі механізми регуляції цих функцій, визначена роль плода і плаценти в підтримці процесу вагітності. Рости розвиток плода залежать від інтенсивності та ефективності метаболічних процесів в організмі матері, в тому числі від особливостей нових ендокринних взаємовідносин.

Стероидогенез при вагітності не може розглядатися як похідне одного якогось органу, це ціла система, в якій бере участь система мати-плацента-плід.

З точки зору біосинтезу стероїдів плацента і плід окремо являють собою недосконалі системи, так як в обох немає певних ферментів, необхідних для синтезу стероїдів. Три ферментативні системи «мати-плацента-плід» працюють, доповнюючи один одного, як єдина функціональна гормональна система, яка ґрунтується на взаємодії органів матері і плоду:

• плацента;
• кора надниркових залоз плода;
• печінку плода, яка є основним джерелом холестеролу в крові плоду (материнський холестерол проникає до плоду в незначних кількостях). Ембріональна печінка містить дуже активну систему 16а-гідроксилази;
• кора надниркових залоз матері продукує ДЕА, який є попередником естрону і естродіола; продукує кортизол, який, проходячи через плаценту, перетворюється в кортизон; печінку матері є джерелом холестеролу, найважливішого джерела синтезу прогестерону; 1бальфа-ДЕА, кон'югує стероїди плаценти.

Прогестерон і вагітність

Прогестерон є проміжною ланкою в біосинтезі естрогенів і андрогенів в яєчниках, надниркових і в плаценті. Основна кількість прогестерону утворюється в плаценті з холестеролу матері. Холестерол перетворюється в прегненолон. Під дією А 4- і, А 5 - ізомерази, Збета-ол-дегідрогенази прегненолон перетворюється в прогестерон. Синтезований в плаценті прогестерон потрапляє в кору наднирників плода і матері, де перетворюється в альдостерон, 17а-гідроксіпрогестерон і кортизол. Кора наднирників плода не містить Збета-гідроксістероід дегідрогеназу і не може синтезувати прогестерон з прегненолона. Зміст прогестерону в крові невелика. До 7 тижнів вагітності основним джерелом прогестерону є жовте тіло вагітності. Після 10 тижнів основним джерелом синтезу прогестерону є плацента. У перші тижні вагітності рівень прогестерону знаходиться на рівні II фази менструального циклу. Під час піку лХГ в 5-7 тижнів вагітності рівень прогестерону знижується, тому що починає згасати продукція гормонів в жовтому тілі, а плацента ще не набрала свою потужність в продукції цього гормону. Після 10 тижнів вагітності рівень прогестерону підвищується. При доношеній вагітності плацента здатна синтезувати до 250 мг прогестерону. Велика частина виділяється плацентою прогестерону надходить в материнський кровотік. На відміну від естрогенів, продукція прогестерону не залежить від попередників, матково-плацентарної перфузії, від стану плода і навіть від того, живий плід чи ні. Це відбувається тому, що внесок плода в синтез прогестерону незначний. У децідуа і оболонках також синтезується і метаболізується прогестерон. Попередником прогестерону в цьому синтезі є прегненолон-сульфат.

Рівень прогестерону в амніотичної рідини максимальний в терміни вагітності 10-20 тижнів, потім поступово знижується. Рівень прогестерону в міометрії в 3 рази вище, ніж в плазмі матері в ранні терміни вагітності і залишається таким же як в плазмі при доношеною вагітності. Прогестерон в плазмі перетворюється в ряд біологічно активних продуктів: деоксікортікостерон (ДОС), дегідропрогестерон. Вважають, що ці метаболіти беруть участь в підтримці рефрактерности організму матері до дії ангіотензину II. Зміст ДОС при доношеною вагітності в 1200 разів вище, ніж до вагітності. Плацентарний прогестерон є джерелом для синтезу кортизолу і альдостерону наднирковими плода.

Вважають, що прогестерон при вагітності грає виключно важливу pоль. Ще до запліднення прогестерон викликає децидуальної перетворення ендометрію і готує його до імплантації; сприяє зростанню і розвитку міометрію, його васкуляризації; підтримує миометрии в стані спокою, шляхом нейтралізації дії окситоцину; синтезує зростання і розвиток молочних залоз.

Прогестерон є одним з основних гормонів, який пригнічує, опосередковану через Т-лімфоцити реакцію відторгнення плоду. Висока концентрація прогестерону в міометрії блокує клітинну імунну відповідь на чужорідні антигени.

Необхідність прогестерону в підтримці вагітності була показана в експериментах, в яких індуковані переривання вагітності введенням антитіл до прогестерону. Викидень запобігає введенням прогестерону.

Естрогени і вагітність

При вагітності утворюється велика кількість естрогенів і після 5-7 тижнів вагітності практично більшість естрогенів продукується в плаценті, саме в синцитіотрофобласту. Для синтезу естрогенів в плаценті необхідне надходження в неї з організму матері і плоду попередників. Естрогени продукуються в плаценті за рахунок дуже потужною р450 аромензімной системи. Завдяки цій системі в плаценті синтезуються естрогени з андрогенів - ДЕАС, що надходить від плоду, перетворюється в ДЕА під дією сульфатази в плаценті, потім в андростендион - тестостерон - естрон і 17бета-естрадіол.

Дегідроепіандростерон-сульфат десульфуріліруется в плаценті сульфатаз в андростендион. Продуктом ароматизації андростендіону є естрон, який під дією 17бета-гідроксістероід дегідрогенази I типу перетворюється в естрадіол. Припускають, що ця ензиматична активність знаходиться не в трофобласті, а в стінках судин плаценти. Це пояснює, чому естрон в основному повертається до плоду, а естрадіол в материнський кровотік.

Але основним естрогеном при вагітності є не естрон і естрадіол, а естріол. Естріол володіє низькою активністю, так як виділяється в дуже великих кількостях, але це дію значніше інших естрогенів.

Естріол в плаценті утворюється з попередників. ДЕАС з плодових наднирників надходить в печінку плода, де відбувається 16альфа-гідроксилювання і утворюється 1бальфа-гідроксідегідроепіандростерон-сульфат. З цього попередника в плаценті через ароматазную активність утворюється естріол. Після пологів у новонародженого 16-гидроксильная активність швидко зникає. Естріол в материнській крові кон'югується з утвореннями сульфатів і глюкуронідів і сульфоглюкуронідовестріола і виділяється з сечею.

Дослідниками відзначено, що внесок матері у синтез естрогенів незначний. Так виявлено, що при аненцефалії плода, коли відсутні нормальні наднирники плоду, рівень естрогенів надзвичайно низький. Наднирники плоду грають ключову роль в синтезі естрогенів. При доношеній вагітності наднирники плоду приблизно такі ж, каку дорослої людини і важать 8-10 г і більше. Морфологічно вони складаються з фетальної зони, що займає 85% залози, і власне коркового шару, який займає всього 15% залози, і саме з цієї частини сформуються наднирники дитини. Наднирники плоду мають потужний стероїдогенезу. При доношеній вагітності вони секретують від 100до 200 мг / dl стероїдів, в той час як доросла людина продукує лише близько 35 мг / dl.

Наднирники плоду беруть участь в біохімічних процесах, що ведуть до дозрівання яєчок плода і в викликанні пологів, тому регуляція стероїдогенезу є надзвичайно важливою в розвитку вагітності. До теперішнього часу питання про регуляції стероїдогенезу залозами не вирішене, хоча були проведені численні дослідження. Провідна роль в стероїдогенезу належить АКТГ, але на початку вагітності наднирники ростуть і починають функціонувати без АКТГ, можливо під впливом хоріонічного гонадотропіну. Припускали, що плодовий пролактин стимулює зростання і стероїдогенез наднирників, так як збільшується паралельно їх розвитку, але в експериментальних дослідженнях це не було підтверджено, більш того при лікуванні вагітних парлоделом рівень стероїдогенезу не зменшувався. Були висловлені припущення про трофічної ролі гормону росту, факторів росту. Можливо, що в плаценті місцево утворюються неідентифіковані чинники зростання.

Попередниками стероидогенеза в надниркових залозах є ліпопротеїни низької плостності (ЛНП), які стимулюються АКТГ через збільшення рецепторів - ОНП.

У надниркових залозах плода інсуліноподібний фактор росту (IGF-I і IGF-II) надзвичайно важливі в передачі трофічної дії АКТГ, особливо IGF-II, продукція якого стимулюється АКТГ.

Наднирники також синтезують ингибин і активін. Активін підсилює дію АКТГ, а ингибин стримує мітогенез клітин надниркових залоз. Активін в експериментах сприяв переходу клітинами надниркової залози до синтезу ДЕАС на синтез кортизолу. Мабуть, активин бере участь після пологів в ремоделюванні плодової зони наднирників.

Вважають також, що в регулюванні стероидогенеза в надниркових залозах беруть участь естрогени і за принципом зворотного зв'язку направляють стероидогенез в бік утворення ДЕАС. Після пологів, при зниженні рівня естрогенів, наднирники плоду переходять на той тип гормональної продукції, яка характерна для дорослих.

Рівні естрогенів в організмі матері визначаються наступним чином.

1. Естрон починає продукуватися з 6-10 тижнів вагітності. До кінця вагітності його рівень знаходиться в широких межах від 2 до 30 нг / мл і його визначення не має великого клінічного значення.
2. Естрадіол з'являється в 6-8 тижнів вагітності і також коливається в широких межах від 6 до 40 нг / мл, наполовину плодового, наполовину материнського походження.
3. Естріол починає продукуватися з 9 тижнів, поступово збільшується, досягає плато в 31-35 тижнів, а потім знову збільшується.

Якщо під час вагітності рівні естрону і естрадіолу збільшуються в 100 раз, то рівень естріолу збільшується в тисячу разів.

Надзвичайно велика роль естрогенів при вагітності:

• впливають на всі біохімічні процеси в матці;
• викликають розростання судин в ендометрії, збільшують приплив крові до матки. Вважають, що посилення кровотоку в матці є основною функцією естріолу і пов'язане з активацією синтезу простагландинів;
• підсилюють поглинання кисню тканинами, енергетичний обмін, активність ферментів і синтез нуклеїнових кислот;
• грають важливу роль в нидации плодового яйця;
• підвищують чутливість матки до оксітотіческім речовин;
• мають велике значення в водно-сольовому обміні та ін.

[20], [21], [22]