Адаптація материнського організму до вагітності

Вагітність ставить великі вимоги до організму жінки. Для забезпечення життєдіяльності, росту та розвитку плода в організмі матері відбуваються значні зміни, які впливають практично на всі системи організму.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Зміни серцево-судинної системи під час вагітності:

• Об'єм циркулюючої крові (ОЦК) змінюється з 6 тижня вагітності, збільшуючись в середньому на 40-50%. ОЦК швидко зростає до 20-24 тижнів і залишається на цьому рівні до пологів;
• Через збільшення об'єму циркулюючої крові серцевий викид збільшується на 40%; частота серцевих скорочень та ударний об'єм збільшуються на 30-40%. Артеріальний тиск та опір судинної стінки знижуються приблизно до середини вагітності, а потім у третьому триместрі артеріальний тиск підвищується до рівня поза вагітністю.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Під час вагітності відбуваються значні гематологічні зміни.

• Об'єм плазми збільшується;
• Збільшується кількість формених елементів крові. Рівень еритроцитів підвищується, але об'єм плазми збільшується втричі більше, ніж об'єм еритроцитів. Виникає розрідження крові, фізіологічна «анемія». Нижній нормальний рівень гемоглобіну становить 100 г/л або 30% гематокриту;
• Загальна кількість лейкоцитів збільшується. Загальний рівень лейкоцитів та лімфоцитів становить 9-15x10 ⁹ клітин/л, іноді навіть у нормі спостерігається зсув формули крові в бік незрілих (паличкоподібних) клітин;
• Рівень тромбоцитів залишається практично незмінним і є нормальним, 140-400x109 ^клітин /л;
• Фактори згортання крові значно зростають під час вагітності. Особливо фактор VIII та фібриноген, активність фібринолітичної системи знижується – це призводить до гіперкоагуляції та підвищує ризик тромбозу;
• ШОЕ збільшується.

Зміни в дихальній системі

• Потреба в кисні збільшується на 20%, P02 не змінюється;
• Об'єм повітря, що змінюється під час дихання, збільшується на 40%, залишковий об'єм зменшується на 20%;
• pH крові не змінюється;
• Внаслідок посилення вентиляції pCO2 знижується до 28-32 мм рт. ст. (посилення вентиляції відбувається під впливом прогестерону);
• Анатомічні зміни: кут грудини дещо розширений, а діафрагма піднімається вище.

[ 9 ], [ 10 ]

Фізіологічні зміни функції нирок під час вагітності

• Анатомічні зміни: розміри нирок збільшуються на 1,0-1,5 см, розширюються ниркові миски, клубочки та сечоводи (це призводить до схильності до пієлонефриту);
• Функціональні зміни: плазмотік через нирки збільшується на 50-80% у першому та другому триместрах і дещо зменшується у третьому триместрі (через зниження рівня креатиніну та сечовини); глюкозурія може виникати при нормальному рівні цукру в крові; електроліти сироватки крові вказують на помірний рівень респіраторного алкалозу.

Зміни гепатобіліарної системи під час вагітності

Через збільшення об'єму циркулюючої крові більшість показників функції печінки можуть відрізнятися від їх рівня у невагітних жінок. Печінка синтезує великий клас білків (крім імуноглобулінів), фібриноген, протромбін, фактори згортання крові (V, VII, X, XI, XII, XIII), фібринолітичні фактори (антитромбін III, білки C та S). З печінкових ферментів у сироватці крові підвищена лише лужна фосфатаза. Решта печінкових ферментів (сироваткові трансамінази, білірубін, γ-глутамінтранспептидаза) не змінюються протягом фізіологічного перебігу вагітності.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Зміни в травній системі під час вагітності

Нудота та блювання спостерігаються у 85% вагітних жінок. Природа цього явища неясна, воно спостерігається з 6 по 16 тиждень вагітності та не пов'язане з патологією ні матері, ні плода. 70% вагітних відчувають «печію» через посилення гастроезофагеального рефлюксу, що зумовлено високим положенням діафрагми.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Значні зміни відбуваються також у центральній нервовій системі під час фізіологічної вагітності.

За даними багатьох авторів, у практично здорових жінок з нормальною вагітністю збільшується кількість психоастенічних, неврастенічних та вегето-судинних змін. Змінюється психоемоційна поведінка жінок. У першій половині вагітності, поряд з появою деякої загальмованості та змінами у сприйнятті навколишнього світу (смак, запах), відзначаються розлади настрою, легко виникають його коливання, неадекватні зовнішнім впливам. Різко може знизитися підвищений радісний настрій, з'явитися плаксивість, дратівливість, підозрілість, підвищена сугестивність. Після появи рухів плода формується мотивація до материнства, змінюються мотивації з різних причин. В кінці вагітності спостерігається високий рівень депресивних розладів.

Вважається, що емоційні реакції під час вагітності слід розділити на дві групи:

1. жінки, які відчувають тривогу як реакцію на вагітність та
2. жінки, для яких тривожна реакція є характерною рисою особистості, а підвищення тривожності та емоційної збудливості пов'язане з вагітністю. Емоційні фактори впливають на стан гіпоталамо-гіпофізарної системи, органів-мішеней, що може призвести до ускладнень під час вагітності. Це особливо стосується жінок з обтяженим акушерським анамнезом. На ранніх термінах вагітності відзначається підвищення збудливості кори головного мозку та активація ретикулярних структур середнього мозку. У міру прогресування вагітності збудливість кори головного мозку знижується, активність синхронізуючих підкіркових структур зростає. Ці коливання активності різних утворень мозку не виходять за межі фізіологічних параметрів, а картина ЕЕГ не має патологічних змін.

Під час вагітності відбуваються значні зміни в ендокринних органах матері.

Протягом останніх 50 років численні дослідження ендокринних та фізіологічних змін в організмі жінки під час вагітності виявили тонкі механізми регуляції цих функцій, а також була визначена роль плода та плаценти у підтримці процесу вагітності. Ріст і розвиток плода залежать від інтенсивності та ефективності метаболічних процесів в організмі матері, включаючи особливості нових ендокринних взаємозв'язків.

Стероїдогенез під час вагітності не можна розглядати як похідне одного органу, це ціла система, в якій бере участь система мати-плацента-плід.

З точки зору біосинтезу стероїдів, плацента та плід окремо являють собою недосконалі системи, оскільки обидва не мають певних ферментів, необхідних для синтезу стероїдів. Три ферментативні системи «мати-плацента-плід» працюють, доповнюючи одна одну, як єдина функціональна гормональна система, яка базується на взаємодії органів матері та плода:

• плацента;
• кора надниркових залоз плода;
• печінка плода, яка є основним джерелом холестерину в крові плода (холестерин матері потрапляє до плода в невеликих кількостях). Ембріональна печінка містить дуже активну 16α-гідроксилазну систему;
• Кора надниркових залоз матері виробляє ДГЕА, який є попередником естрону та естрадіолу; виробляє кортизол, який, проходячи через плаценту, перетворюється на кортизон; печінка матері є джерелом холестерину, найважливішого джерела синтезу прогестерону; 1-альфа-ДГЕА кон'югує плацентарні стероїди.

Прогестерон і вагітність

Прогестерон є проміжною ланкою в біосинтезі естрогенів та андрогенів у яєчниках, надниркових залозах та плаценті. Основна кількість прогестерону утворюється в плаценті з материнського холестерину. Холестерин перетворюється на прегненолон. Під дією А4- та А5-ізомерази, 3β-ол-дегідрогенази прегненолон перетворюється на прогестерон. Прогестерон, що синтезується в плаценті, потрапляє в кору надниркових залоз плода та матері, де перетворюється на альдостерон, 17α-гідроксипрогестерон та кортизол. Кора надниркових залоз плода не містить 3β-гідроксистероїддегідрогенази та не може синтезувати прогестерон з прегненолону. Вміст прогестерону в крові низький. До 7 тижнів вагітності основним джерелом прогестерону є жовте тіло вагітності. Після 10 тижнів основним джерелом синтезу прогестерону є плацента. У перші тижні вагітності рівень прогестерону знаходиться на рівні II фази менструального циклу. Під час піку хоріонічного гонадотропіну на 5-7 тижні вагітності рівень прогестерону знижується, оскільки вироблення гормонів у жовтому тілі починає згасати, а плацента ще не набрала своєї здатності до вироблення цього гормону. Після 10 тижнів вагітності рівень прогестерону зростає. При доношеній вагітності плацента здатна синтезувати до 250 мг прогестерону. Більша частина прогестерону, що виробляється плацентою, потрапляє в материнський кровотік. На відміну від естрогенів, вироблення прогестерону не залежить від попередників, матково-плацентарної перфузії, стану плода і навіть від того, чи живий плід. Це пояснюється тим, що внесок плода в синтез прогестерону незначний. Прогестерон також синтезується та метаболізується в децидуальній оболонці та оболонках. Попередником прогестерону в цьому синтезі є прегненолону сульфат.

Рівень прогестерону в навколоплідних водах найвищий на 10-20 тижні вагітності, потім поступово знижується. Рівень прогестерону в міометрії в 3 рази вищий, ніж у плазмі матері на ранніх термінах вагітності та залишається таким самим, як у плазмі під час доношеної вагітності. Прогестерон у плазмі перетворюється на ряд біологічно активних продуктів: дезоксикортикостерон (ДОС), дегідропрогестерон. Вважається, що ці метаболіти беруть участь у підтримці рефрактерності організму матері до дії ангіотензину II. Вміст ДОС під час доношеної вагітності в 1200 разів вищий, ніж до вагітності. Плацентарний прогестерон є джерелом для синтезу кортизолу та альдостерону наднирковими залозами плода.

Вважається, що прогестерон відіграє надзвичайно важливу роль під час вагітності. Ще до запліднення прогестерон викликає децидуальні перетворення ендометрію та готує його до імплантації; сприяє росту та розвитку міометрія, його васкуляризації; підтримує міометрій у стані спокою, нейтралізуючи дію окситоцину; синтезує ріст та розвиток молочних залоз.

Прогестерон є одним з основних гормонів, що пригнічує реакцію відторгнення плода, опосередковану Т-лімфоцитами. Високі концентрації прогестерону в міометрії блокують клітинну імунну відповідь на чужорідні антигени.

Необхідність прогестерону для підтримки вагітності була продемонстрована в експериментах, в яких аборт викликали введенням антитіл до прогестерону. Викидень запобігали введенню прогестерону.

Естрогени та вагітність

Під час вагітності утворюється велика кількість естрогенів і після 5-7 тижнів вагітності майже більшість естрогенів виробляється в плаценті, а саме в синцитіотрофобласті. Для синтезу естрогенів у плаценті необхідно надходження попередників від матері та плода. Естрогени виробляються в плаценті завдяки дуже потужній системі ароферменту р450. Завдяки цій системі естрогени синтезуються в плаценті з андрогенів - ДГЕАС, що надходить від плода, перетворюється на ДГЕА під дією сульфатази в плаценті, потім на андростендіон - тестостерон - естрон та 17β-естрадіол.

Дегідроепіандростерон сульфат десульфурується в плаценті сульфатазою до андростендіону. Продуктом ароматизації андростендіону є естрон, який перетворюється на естрадіол за допомогою 17β-гідроксистероїддегідрогенази I типу. Вважається, що ця ферментативна активність локалізується не в трофобласті, а в стінках плацентарних судин. Це пояснює, чому естрон переважно повертається до плода, а естрадіол - у материнський кровообіг.

Але основним естрогеном під час вагітності є не естрон та естрадіол, а естріол. Естріол має низьку активність, оскільки секретується у дуже великих кількостях, але цей ефект більш значний, ніж у інших естрогенів.

Естріол у плаценті утворюється з попередників. ДГЕАС з надниркових залоз плода потрапляє в печінку плода, де відбувається 16альфа-гідроксилювання та утворюється 1-альфа-гідроксидегідроепіандростерон сульфат. Естріол утворюється з цього попередника в плаценті через ароматазну активність. Після народження 16-гідроксильна активність швидко зникає у новонародженого. Естріол у крові матері кон'югується з утворенням сульфатів, глюкуронідів та сульфоглюкуронідів естріолу та виводиться з сечею.

Дослідники зазначили, що внесок матері в синтез естрогенів незначний. Так, було виявлено, що при фетальній аненцефалії, коли нормальні надниркові залози плода відсутні, рівень естрогену надзвичайно низький. Надниркові залози плода відіграють ключову роль у синтезі естрогенів. При доношеній вагітності надниркові залози плода приблизно такі ж, як і у дорослої людини, і важать 8-10 г і більше. Морфологічно вони складаються з фетальної зони, яка займає 85% залози, та власне кори, яка займає лише 15% залози, і саме з цієї частини формуються надниркові залози дитини. Надниркові залози плода мають потужний стероїдогенез. При доношеній вагітності вони виділяють від 100 до 200 мг/дл стероїдів, тоді як доросла людина виробляє лише близько 35 мг/дл.

Надниркові залози плода беруть участь у біохімічних процесах, що призводять до дозрівання яєчок плода та індукції пологів, тому регуляція стероїдогенезу є надзвичайно важливою у розвитку вагітності. Дотепер питання регуляції стероїдогенезу наднирковими залозами не вирішене, хоча проведено численні дослідження. Провідна роль у стероїдогенезі належить АКТГ, але на початку вагітності надниркові залози ростуть і починають функціонувати без АКТГ, можливо, під впливом хоріонічного гонадотропіну. Передбачалося, що фетальний пролактин стимулює ріст і стероїдогенез надниркових залоз, оскільки він збільшується паралельно з їх розвитком, але це не було підтверджено в експериментальних дослідженнях, більше того, при лікуванні вагітних жінок парлоделом рівень стероїдогенезу не знижувався. Були зроблені припущення про трофічну роль гормону росту, факторів росту. Можливо, що неідентифіковані фактори росту локально утворюються в плаценті.

Попередниками стероїдогенезу в надниркових залозах є ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ), які стимулюються АКТГ через збільшення рецепторів ЛПНЩ.

У надниркових залозах плода інсуліноподібні фактори росту (IGF-I та IGF-II) відіграють надзвичайно важливу роль у передачі трофічної дії АКТГ, особливо IGF-II, вироблення якого стимулюється АКТГ.

Надниркові залози також синтезують інгібін та активін. Активін посилює дію АКТГ, а інгібін пригнічує мітогенез клітин надниркових залоз. В експериментах активін сприяв переходу клітин надниркових залоз від синтезу ДГЕАС до синтезу кортизолу. Очевидно, активін бере участь у ремоделюванні фетальної зони надниркових залоз після народження.

Також вважається, що естрогени беруть участь у регуляції стероїдогенезу в надниркових залозах і, за принципом зворотного зв'язку, спрямовують стероїдогенез у бік утворення ДГЕАС. Після народження, зі зниженням рівня естрогенів, надниркові залози плода переходять на тип гормональної продукції, характерний для дорослих.

Рівень естрогену в організмі матері визначається наступним чином.

1. Естрон починає вироблятися з 6-10 тижнів вагітності. До кінця вагітності його рівень знаходиться в широкому діапазоні від 2 до 30 нг/мл і його визначення не має великого клінічного значення.
2. Естрадіол з'являється на 6-8 тижні вагітності та також коливається в широких межах від 6 до 40 нг/мл, половина з яких має фетальне, а половина — материнське походження.
3. Естріол починає вироблятися на 9 тижні, поступово збільшується, досягає плато на 31-35 тижні, а потім знову зростає.

Якщо під час вагітності рівень естрону та естрадіолу збільшується в 100 разів, то рівень естріолу збільшується в тисячу разів.

Роль естрогенів під час вагітності надзвичайно важлива:

• впливають на всі біохімічні процеси в матці;
• викликають розростання кровоносних судин в ендометрії, збільшують кровотік до матки. Вважається, що посилення кровотоку в матці є основною функцією естріолу та пов'язане з активацією синтезу простагландинів;
• посилюють поглинання кисню тканинами, енергетичний обмін, активність ферментів та синтез нуклеїнових кислот;
• відіграють важливу роль у прикріпленні заплідненої яйцеклітини;
• підвищують чутливість матки до окситотичних речовин;
• мають велике значення у водно-сольовому обміні тощо.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]