Недоношена дитина

Недоношена дитина – це дитина, народжена до 37 тижнів вагітності.

Повний термін вагітності становить 40 тижнів. Діти, народжені до 37 тижнів вагітності, мають підвищену частоту ускладнень та смертності, що приблизно пропорційно до ступеня недоношеності. Передчасні пологи є однією з основних причин неонатальної захворюваності та смертності.

Раніше будь-яка дитина вагою менше 2,5 кг при народженні вважалася недоношеною. Це визначення є неправильним, оскільки багато дітей вагою менше 2,5 кг при народженні є доношеними або переношеними, але малими для свого гестаційного віку; вони мають різну зовнішність і різні проблеми. Діти вагою менше 2,5 кг при народженні вважаються такими, що мають низьку вагу при народженні, а діти вагою менше 1500 г вважаються такими, що мають дуже низьку вагу при народженні.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Що призводить до передчасного народження дитини?

Причина передчасних пологів з попереднім або передчасним розривом плодових оболонок зазвичай невідома. Однак, анамнез матері часто виявляє низький соціально-економічний статус; неадекватний допологовий догляд; погане харчування; низький рівень освіти; незаміжній стан; передчасні пологи в анамнезі; та супутні захворювання або інфекції (наприклад, бактеріальний вагіноз). Інші фактори ризику включають відшарування плаценти та прееклампсію.

Ознаки недоношеної дитини

Результати фізикального обстеження корелюють з гестаційним віком. Пренатальне ультразвукове дослідження, якщо воно проводиться, також визначає гестаційний вік.

Недоношена дитина має невелику вагу, зазвичай важить менше 2,5 кг при народженні, і найчастіше має тонку, блискучу, рожеву шкіру, крізь яку легко видно підшкірні вени. У дитини мало підшкірного жиру, мало волосся та слабкі хрящі зовнішнього вуха. Спонтанна рухова активність і м'язовий тонус знижені, а кінцівки не утримуються в зігнутому положенні, типовому для доношених новонароджених. У хлопчиків мошонкова складка може бути слабо виражена, а яєчка можуть не опускатися в мошонку. У дівчаток малі статеві губи ще не покриті великими статевими губами. Рефлекси розвиваються в різний час протягом внутрішньоутробного розвитку. Рефлекс Моро починає проявлятися на 28-32-му тижні вагітності та добре виявляється до 37-го тижня вагітності. Долонний рефлекс починає проявлятися на 28-му тижні та добре виявляється до 32-го тижня. На 35 тижні починає проявлятися тонічний шийний рефлекс, який найчіткіше проявляється через 1 місяць після народження.

Ускладнення у недоношених дітей

Більшість ускладнень пов'язані з порушенням функції незрілих органів і систем.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Легені

Вироблення сурфактанта часто недостатнє для запобігання колапсу альвеол та ателектазу, що призводить до респіраторного дистрес-синдрому.

Центральна нервова система

Немовлята, народжені до 34 тижнів вагітності, мають недостатню координацію смоктального та ковтального рефлексів і потребують парентерального харчування або зондового годування. Незрілість дихального центру біля основи мозку призводить до епізодів апное (центрального апное). Апное також може бути наслідком підголосової обструкції (обструктивного апное). Ці два варіанти можуть поєднуватися (змішане апное).

Перивентрикулярний зародковий матрикс (ембріональні клітини, розташовані над хвостатим ядром на латеральній стінці бічних шлуночків, зустрічаються лише у плода) сприяє крововиливам, які можуть поширюватися в порожнину шлуночка (внутрішньошлуночкова крововилив), а інфаркти білої речовини в перивентрикулярній ділянці (перивентрикулярна лейкомаляція) також можуть виникати з причин, які до кінця не зрозумілі. Гіпотензія, недостатня або нестабільна церебральна перфузія та різке підвищення артеріального тиску (наприклад, при швидкому внутрішньовенному введенні рідин) можуть сприяти інфарктам або крововиливам головного мозку.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Інфекції

Сепсис або менінгіт зустрічаються приблизно в 4 рази частіше. Підвищена ймовірність розвитку інфекцій є наслідком використання постійних внутрішньосудинних катетерів та інтубації трахеї, наявності порушення цілісності шкірних покривів та значно зниженого рівня імуноглобулінів у сироватці крові.

Терморегуляція

Недоношені діти мають надзвичайно високе співвідношення площі поверхні тіла до маси. Тому, якщо дитина перебуває в середовищі з температурою нижчою за нейтральну, вона швидко втрачає тепло та їй важко підтримувати температуру тіла.

Шлунково-кишковий тракт

Маленький шлунок та незрілість смоктального та ковтального рефлексів перешкоджають пероральному або назогастральному харчуванню та створюють ризик аспірації. Дуже часто розвивається некротичний ентероколіт.

Нирки

Функція нирок знижена, включаючи концентраційну. Пізній метаболічний ацидоз та затримка росту можуть бути наслідком нездатності незрілих нирок виводити зв'язані кислоти, що накопичуються під час харчування з високим вмістом білка та в результаті росту кісток. Na та HCO3 відсутні в сечі.

Проблеми з метаболізмом

Гіпоглікемія та гіперглікемія.

Гіпербілірубінемія зустрічається частіше, і жовтяниця склер може розвиватися при рівні білірубіну в сироватці крові до 10 мг/дл (170 мкмоль/л) у маленьких, хворих, незрілих новонароджених. Вищі рівні білірубіну можуть бути частково зумовлені недостатніми механізмами печінкової екскреції, включаючи нездатність поглинати білірубін з крові, кон'югувати його з печінки до диглікуроніду білірубіну та виводити його в жовчні шляхи. Знижена моторика кишечника дозволяє більшій кількості диглікуроніду білірубіну декон'югуватися в просвіті кишечника ферментом бета-глюкуронідазою, що призводить до посилення реабсорбції некон'югованого білірубіну (ентеропечінкова циркуляція білірубіну). Навпаки, раннє годування посилює моторику кишечника та зменшує реабсорбцію білірубіну, і тому може значно зменшити частоту та тяжкість фізіологічної жовтяниці. Рідко пізнє перетискання пуповини збільшує ризик значної гіпербілірубінемії, оскільки воно сприяє переливанню великої кількості еритроцитів, тим самим збільшуючи розпад еритроцитів та утворення білірубіну.

Лікування захворювань у недоношених дітей

Загальний підтримуючий догляд найкраще надавати у відділенні інтенсивної терапії новонароджених або відділенні спеціального догляду та включає ретельну увагу до підтримки належної температури за допомогою сервокерованих інкубаторів; особливу увагу до миття рук до та після будь-якого контакту з пацієнтом. Пацієнта слід спостерігати на наявність епізодів апное, брадикардії та гіпоксемії до 34,5–35 тижнів вагітності.

Батьків слід заохочувати відвідувати дитину та спілкуватися з нею настільки, наскільки це дозволяє стан дитини.

Годування недоношеної дитини

Недоношену дитину слід годувати через назогастральний зонд, доки не встановиться координація смоктання, ковтання та дихання, приблизно на 34 тижні вагітності, коли слід заохочувати грудне вигодовування. Більшість недоношених дітей добре переносять грудне молоко, оскільки воно забезпечує поживні речовини та імунні захисні фактори, яких бракує в сумішах на основі коров'ячого молока. Однак грудне молоко не забезпечує достатньої кількості кальцію, фосфору та білка для дітей з дуже низькою вагою при народженні (тобто <1500 г), для яких необхідне догодовування грудним молоком. Як альтернативу можна використовувати суміші для недоношених дітей, що містять 20-24 ккал/унцію (2,8-3,3 Дж/мл).

У перші дні, якщо стан немовляти не дозволяє отримувати достатньо рідини та калорій через рот або назогастральний зонд, можна ввести внутрішньовенне введення 10% розчину глюкози та електролітів для запобігання зневодненню та недоїданню. Безперервний потік грудного молока або суміші через назогастральний або назоеюнальний зонд може задовільно підтримувати споживання у маленьких хворих недоношених дітей, особливо за наявності респіраторного дистрес-синдрому або повторних епізодів апное. Годування починають з невеликих кількостей (наприклад, 1–2 мл кожні 3–6 годин) для стимуляції шлунково-кишкового тракту. Якщо добре переноситься, об’єм та концентрацію повільно збільшують протягом 7–10 днів. Дуже маленьким або критично хворим немовлятам може знадобитися повне парентеральне харчування через периферичний внутрішньовенний катетер або центральний катетер (перкутанний або хірургічний), доки ентеральне годування не буде переносиме.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Як запобігти народженню недоношеної дитини?

Ризик передчасних пологів можна зменшити, забезпечивши всім жінкам, особливо тим, хто належить до груп високого ризику, доступ до ранньої та належної пренатальної допомоги, включаючи консультації щодо важливості уникнення алкоголю, куріння та вживання заборонених наркотиків.

Який прогноз для недоношеної дитини?

Прогноз для недоношеної дитини різний залежно від наявності та тяжкості ускладнень, але загалом виживання значно зростає зі збільшенням гестаційного віку та ваги при народженні. Діти з вагою при народженні від 1250 г до 1500 г мають рівень виживання близько 95%.