Техніка використання ботокса

Після ознайомлення з процедурою введення ботокса, показаннями до його застосування і можливими ускладненнями від пацієнта необхідно отримати інформовану згоду. Йому потрібно повідомити, що ін'єкції ботокса дозволені Управлінням з контролю і якості продуктів і ліків (США) в 1989 році, як ефективний метод корекції блефароспазму, косоокості і геміфаціальний спазму. У 1990 році Погоджувальна конференція Національних організацій охорони здоров'я додала до них такі свідчення, як спастична дисфонія, оромандибулярна дистонія, дистонія лиця, писальний спазм і кривошия. У 1998 році в інструкцію були внесені спастичні зміни. Показаннями, які не зазначені в інструкції, є тремор, дитячий церебральний параліч, підвищена пітливість, порушення функції сфінктерів і наявність гіперфункціонального лицьових складок.

Після отримання згоди пацієнта, оцінки функціональних ліній за шкалою і фотографування на обличчі пацієнта маркером відзначають області, де максимальна напруга м'язів викликає утворення гіперфункціонального складок. Наносяться мітки на місце кожної ін'єкції для впливу на ці м'язи. Навколо міток малюють гуртки, діаметром 1-1,5 см - зону дифузії токсину. Їх сукупність повинна повністю покривати область надлишково функціонуючої м'язи, але не зачіпати сусідні, прилеглі м'язи. Фотографія або схема точок ін'єкції і доза для кожної точки повинні складати частину амбулаторної картки пацієнта, щоб можна було оцінити ефективність проведеної корекції і створити своєрідну "географічну карту" для майбутніх ін'єкцій. Розташування точок введення препарату, де було досягнуто бажаного результату, заносять в амбулаторну карту із зазначенням дози.

По завершенні нанесення міток для зменшення дискомфорту, пов'язаного з проколом шкіри голкою, області ін'єкцій можна обробити льодом або кремом EMLA. Токсин набирають в туберкуліновий шприц з монополярной покритої тефлоном ЕМГ-голкою калібру 27 G. Її підключають до апарату ЕМГ, заземлюють, і накладають на обличчя пацієнта електроди. Голку проводять через шкіру в м'яз, намічену для ін'єкції. Пацієнта просять створити особливий вираз обличчя, наприклад насупитися, скосити очі або підняти брову. Якщо голка знаходиться в активній частині м'язи, в динаміці електроміографа пролунає гучний сигнал. Якщо якість прийому сигналу низька, то голку слід переміщати, поки він не стане найбільш гучним, і тільки після цього вводять токсин. Цю процедуру повторюють в кожному місці, наміченому для ін'єкції. Використання техніки ЕМГ збільшує точність введення та за рахунок цього зменшує дозу, необхідну для досягнення бажаного ефекту. Якщо для якоїсь області потрібно збільшена доза, можна ввести більший обсяг розчину або той же обсяг з більшою концентрацією. Збільшення обсягу може привести до дифузії токсину в прилеглі м'язи, з розвитком небажаної гіпотонії. Для запобігання цьому підвищують концентрацію токсину в тому ж обсязі розчину, що призводить до більшого розслаблення потрібної м'язи без збільшення області дифузії токсину. Ін'єкції навколо ока для ослаблення кругового м'яза можна проводити туберкулінових шприцом з голкою розміру 30 G, що має довжину 1,25 см. Пацієнтам з вираженими м'язами або тим, кому ін'єкції вже проводилися і м'язи у них добре виявляються, введення препарату можна проводити без застосування ЕМГ. Зараз ми впроваджуємо голку з покриттям розміру 30 G довжиною 2,5 см, яку можна використовувати з портативним ЕМГ, що дозволяє вводити токсин точно і без дискомфорту, який буває при використанні голки з розміром більше 27 G. Після завершення ін'єкції її місце можна злегка притиснути для запобігання виникнення екхімози. Carruthers впровадив техніку обережного отдавліваніі введеного токсину від ока або від важливої прилеглої м'язи для того, щоб сприяти його проникненню саме в ті області, де бажано розслаблення. Пацієнта просять не чіпати місце ін'єкції протягом 6 ч, щоб не допустити надмірного проникнення токсину в прилеглі м'язи і, тим самим, зменшити можливість їх надлишкового розслаблення.

[1]

Ін'єкції ботокса в області надпереносья

Ін'єкції в області надпереносья регулюють надмірну активність м'язи зверхників і м'язи, зморщується перенісся, які формують "сердиті" лінії на лобі. Для їх усунення ми вводимо в цю область 7,5-25 ОД ботокса. Починаємо зазвичай з введення 2,5-5 ОД в 0,1 мл розчину в кожну зморщується перенісся м'яз, і 2,5 ОД в 0,1 мл розчину в м'яз гордіїв. Доза ботокса залежить від розміру м'яза, який оцінюється перед процедурою. У чоловіків м'язи звичайно більше, тому їм потрібна велика доза. Ін'єкції в м'яз, зморщується брову, можна робити декількома окремими голками або м'яз може бути "насаджена" на голку ЕМГ і оброблена токсином в міру її виведення. Токсин в результаті цього повинен поширюватися досить далеко в сторони, щоб охопити всю м'яз в межах вертикальних ліній, проведених через середини зіниць. Значно більш латеральне або ближче до брови введення препарату може призвести до розслаблення м'язів, що піднімають верхні повіки, і викликати птоз.

При виникненні птозу застосовують апраклонідин вигляді 0,5% очних крапель (Iopidine). Вони стимулюють м'яз Мюллера (адренергическую м'яз), що знаходиться під м'язом, що піднімає верхню повіку. Зазвичай в результаті лікування вдається досягти піднесення краю століття на 1-2 мм.

Ін'єкції ботокса в лобову м'яз

Лобова м'яз скорочується в вертикальному напрямку, створюючи горизонтальні складки на шкірі чола. Бо-токс не слід вводити близько до брів, так як це може викликати опущення брів і навіть піднімають м'язів. Ми вважаємо за краще поступово піднімати місця ін'єкцій над бровою, у міру просування від центру, щоб залишити латеральну частину лобового м'яза функціонуючої, зберігаючи їй функцію емоційної виразності і прибираючи при цьому більшість лобових складок. Зазвичай наші пацієнти воліють зберегти рухливість брів. Якщо на лобі є кілька рядів горизонтальних ліній, то для впливу на них може знадобитися кілька рядів ін'єкцій. Для цього знову малюються мітки діаметром 1-1,5 см. Після цього лоб обробляється льодом або кремом EMLA. Для того щоб упевнитися, що голка знаходиться в надмірно функціонуючої частини лобового м'яза, токсин вводиться під контролем ЕМГ. Ми зазвичай вводимо 2,5 ОД на 0,1 мл розчину в кожну мітку на лобі. Загальна доза ботокса становить 10-30 ОД. Якщо є особливо гіперактивні області над бровами, щоб уникнути надмірної дифузії в прилеглі м'язи, ми використовуємо більш концентрований розчин (5 ОД токсину на 0,1 мл розчину).

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Коригування брів

Найчастіше, якщо латеральна частина лобової м'язи не оброблялася, раслабленіе лобових м'язів і м'язів надпереносья викликає дугоподібний вигин латеральних частин брів вгору. Розслаблення латеральної частини лобового м'яза нерідко призводить до опущення брови. Якщо дугоподібний вигин великий, в латеральну частину лобового м'яза вводиться невелика кількість токсину (1 ОД токсину в 0,1 мл розчину), щоб кілька опустити брову. Навпаки, якщо достатня підняття брови ніхто не почув, введення ботокса в тій же дозі у латерального краю очниць послабить кругові м'язи очей в місці її прикріплення і дозволить лобової м'язі більше підняти брову.

[8], [9], [10]

Ін'єкції ботокса з метою усунення "гусячих лапок"

Бічні очноямкові лінії, або "гусячі лапки", є результатом гіперактивності латеральної частини кругового м'яза ока. Ця м'яз здійснює закриття очі, миготіння і зажмуріваніе, але надмірна активність її бічній частині занадто зморщує шкіру обличчя у латерального краю очниці, формуючи "гусячу лапку". Невелика кількість ботокса може послабити латеральну частину цього м'яза і, тим самим, зменшити сморщивание шкіри без порушення миготіння і закриття очі. Для створення бажаного ослаблення наноситься мітка, відступивши 1 см від латерального кута очної щілини. Пацієнта просять заплющити очі, і якщо гіперфункціонального складки утворюються вище першої мітки, то в цій, верхній частині ставиться друга мітка. Складки, що з'являються нижче першої мітки, позначаються третьою міткою. Мітки наносяться з двох сторін. Не слід робити ін'єкції занадто близько до століть або очниці, так як це може викликати уповільнення закриття повік, епіфори, легкий ектропіон, диплопію або погіршити моргання.

Шкіра обробляється льодом або кремом EMLA. Ін'єкції навколо очей виконуються зазвичай 1,25-сантиметрової голкою розміру 30 G. Якщо бажаного результату досягти важко, для збільшення точності введення голки використовується електроміограф. Зазвичай початкова доза становить 2,5 ОД токсину на 0,1 мл розчину в кожну з попередньо намальованих міток. Звичайна доза - 7,5-15 ОД з кожного боку.

[11], [12]

Носогубні складки

За допомогою ін'єкцій можна розгладити лінії гіперактивності на кордоні між кругової м'язом рота і піднімають м'язами (великої і малої скуластими і м'язом, що піднімає кут рота). Однак ослаблення цих м'язів змінює вид усмішки і неприйнятно для більшості людей. Використання наповнювачів і інші підходи часто дають кращий результат.

Раструб носа

Деякі пацієнти висловлюють стурбованість надмірним розворотом крил носа. Він є результатом надмірного скорочення носових м'язів. Ми використовуємо техніку, описану Carruthers, при якій в носові м'язи з двох сторін вводиться ботокс в дозі 5 ОД в 0,1 мл розчину. Це дає прекрасні результати, якщо вводиться невеликий обсяг розчину, що виключає дифузію в м'язи, що піднімають губу.

Ін'єкції в область підборіддя

Пацієнтам з надмірно стиснутими губами властива надмірна активність підборіддя м'язи і кругового м'яза рота. Особливо цей ефект проявляється після установки підборіддя імплантатів або хірургічної корекції прикусу. М'язова активність може обумовлювати ненормальне становище губ і приводити до того, що шкіра в цій області буде мати вигляд "апельсинової кірки". Ми виявили, що введення невеликих кількостей ботокса (2,5-5 ОД) з кожного боку може запобігти надмірну активність в цій області і поліпшити вигляд шкіри. Ін'єкція проводиться в точці, що знаходиться на середині відстані між краєм червоної облямівки нижньої губи і краєм підборіддя, на 0,5-1 см медіальніше ротової спайки. Пацієнта просять зморщити губи і вводять препарат з використанням ЕМГ. Ботулотоксин не слід вводити занадто близько до губі, щоб уникнути зайвого ослаблення кругового м'яза рота з наступною зміною посмішки і слинотечею.

Ін'єкції ботокса в тяжі підшкірної м'язи шиї

Ін'єкції ботокса пацієнтам у яких підшкірний м'яз шиї формує своєрідні виступаючі тяжі, як до, так і після підтяжки обличчя, можуть дати позитивний ефект без виконання підпідбородочні розрізу і зшивання м'язи. При здійсненні цих ін'єкцій, ми спочатку маркуємо передній і задній краї м'язи з двох сторін. Відзначаємо область виражених тяжів підшкірної м'язи шиї, на якій з інтервалом 2 см малюються горизонтальні лінії. Зазвичай їх виходить три. У м'яз у напрямку до медіального краю тяжа вводиться монополярная ЕМГ голка. Її просувають перпендикулярно м'язовим волокнам. Пацієнта просять напружити підшкірну м'яз, опускаючи нижню губу. Препарат вводиться в міру зворотного руху голки по м'язі. У м'яз зазвичай вводиться 2,5-5 ОД токсину в 0,1 мл розчину на одну ін'єкцію, по 2-3 ін'єкції з кожного боку. Доза ботокса з одного боку становить 7,5-20 ОД. Для запобігання дифузії токсину на передню поверхню шиї, в подпод'язичнимі м'яз, розслаблення якої може викликати дисфонію або дисфагию, необхідно вводити препарат в невеликому обсязі і з мінімальною дозою.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Допоміжні ін'єкції ботокса

Було виявлено, що розслаблення підлягає мускулатури лиця істотно покращує результати лазерної шліфовки або застосування ін'єкційних наповнювачів, таких як колаген. Найкращі результати досягаються поетапно - спочатку виконуються ін'єкції ботокса, а через тиждень пацієнт приходить для виконання наступної процедури. Якщо йому проводиться лазерне шліфування, то розслаблення шкірних складок навколо зморшок допомагає правильному орієнтуванню колагенових волокон, що обумовлює кращі і більш тривалі результати. В умовах тривалого ослаблення підлягають м'язів шкіра заживає без утворення складок. Сила м'язів відновлюється через 4-5 тижнів, і ін'єкції ботокса можна повторити.

Ботокс може розслабити шкірні лінії і, тим самим, мінімізувати кількість колагену або іншого ін'єкційного наповнювача, необхідного для поліпшення косметичного результату. Якщо при заповненні глибоких зморшок відсутнє постійне стискуюче дію м'язів, ін'єкційний матеріал утримується в тканини набагато довше. Тому, якщо корекція виконується в поєднанні з додатковим введенням ботокса, матеріалу потрібно менше, і він довше зберігає своє початкове місце розташування.

[19], [20]