Імпланти: синтетичні наповнювачі

Хоча більшість ін'еціруемих і імплантуються матеріалів, що використовуються для збільшення обсягу м'яких тканин, має біологічне походження, для цих цілей також застосовується, з різним успіхом, ряд синтетичних матеріалів.

Деякі з недавно розроблених матеріалів є багатообіцяючими щодо їх сталості і стабільності.

[1], [2], [3]

Рідкий силікон

Силікон є полімер діметілсілоксанов. Рідкий силікон - це прозора, безбарвна і щодо інертна рідина. Як ін'єкційного матеріалу, до того, як потрапити до Сполучених Штатів, він спочатку використовувався в Азії, Європі та Латинській Америці. У 1963 році компанія Dow Corning (США) створила рідкий медичний силікон 360, а пізніше - більш чисту форму силікону, MDX 4-4011.

Техніка введення силікону є, ймовірно, найбільш критичним моментом успішного лікування. Його потрібно вводити в дерму і жир в найдрібніших кількостях. Кожна частка замикається в фіброзну капсулу протягом наступних тижнів. Збільшення і наповнення тканини є результатом фібробластний реакції, а не наявності тільки силікону. Фіброзуюча реакція і утворення капсули відбуваються протягом кілька тижнів. Так як імплантація силікону призводить до постійного результату, необхідно дотримуватися надзвичайної обережності, і тут настійно рекомендується свідомо недостатня корекція.

Імплантація силікону супроводжується вже описаними серйозними ускладненнями, включаючи запалення, ущільнення, зміну кольору, виразка, зміщення і утворення силіконових гранульом. Потрібно відзначити, що багато з описаних ускладнень є результатами застосування силіконових імплантатів невідомої чистоти або навіть фальсифікованого силікону, що містить оливкову олію або інші компоненти, а не очищеного силікону Dow Corning (MDX 4-4011). Рідкий силікон отримав дозвіл Управління з контролю і якості їжі і ліків для офтальмологічного і ортопедичного застосування в 1994 році. Однак ін'єкційний силікон ще не отримав схвалення для використання з метою збільшення тканин і залишається небезпечним через незворотності процедури.

Полиметилметакрилат (Artecoll)

Мікросфери полиметилметакрилата (ПММА) (Artecoll, виробник Rofil Medical International, Нідерланди) використовуються в Європі в якості ін'єкційного наповнювача. Мікросфери мають розмір 20-40 мкм - досить великий для того, щоб не піддатися фагоцитозу, але досить маленький, щоб використовувати їх під шкіру. ПММА поставляється в 3,5% коллагеновом розчині, що містить 0,3% лідокаїну. Мікросфери мають гладку поверхню і в перші 2 дні покриваються шаром моноцитів, через 2 міс - шаром фібробластів і через 7 міс - фіброзної капсулою. Основним показанням до застосування Artecoll є природно виникли складки і зморшки на обличчі. Зазвичай для корекції складок в області надпереносья, носо-губних складок, провисання кутів рота і для збільшення губ досить 1 мл препарату. Artecoll не підходить для корекції "гусячих лапок", тому що вони занадто поверхневі.

Частими реакціями на ін'єкції Artecoll є набряк, еритема, помірний біль і свербіж, які тривають кілька днів. Інші, серйозні ускладнення зустрічаються нечасто. Однак, через незворотності ефекту, пацієнтам, у яких відбувається зміщення, запальна реакція або інфекція, не вдається запропонувати будь-якого альтернативного лікування, крім широкого видалення тканин. У косметичному відношенні це робить матеріал менш привабливим і навіть небезпечним. Досвід його застосування обмежений і віддалені результати невідомі. Artecoll не вирішено до застосування Управлінням по контролю і якості їжі і ліків.

Bioplastique

Bioplastique (виробник Uroplasty, Нідерланди) - це білий, сильно текстурований двофазний полімер з твердою фазою, що містить мікрочастинки текстурированной вулканізованої силіконової гуми, і рідкою фазою, що містить біосумісний пласдоновий гідрогель. Він є інертним ін'єкційним матеріалом з обмеженнями, властивими ін'єкційному силікону. Так як мікрочастинки мають діаметр 100-400 мкм, вони не захоплюються макрофагами, так як фагоцитоз обмежений частинками, що мають розмір менше 60 мкм. Через великого розміру часток Bioplastique не можна вводити в поверхневі тканини, але він ідеально підходить для підшкірного розміщення. Препарат можна використовувати для корекції втягнутих рубців, запалих щік, деформацій спинки носа, підшкірних контурних дефектів і для збільшення губ. Bioplastique занадто об'ємний для корекції складок, зморшок і поверхневих сіток. Так як фібробластний реакція і відкладення колагену тривають кілька тижнів, дають додаткове збільшення обсягу і довічний результат, рекомендується заздалегідь недостатня корекція рубцевих дефектів. Гіперкоррекція може привести до порушень контуру.

У кількох дослідженнях було виявлено гигантоклеточная реакція на Bioplastique як на чужорідне тіло. Гістологічний аналіз показав гостру помірну запальну реакцію, що переходила в хронічне запалення в міру розсмоктування гелевого носія. Гідрогель заміщається фибрином, а потім - фібробластами. Через 7 днів макрофаги зливаються в гігантські клітини, так як вони не можуть фагоцитировать ці частинки. Гігантські клітини залишаються в стабільній формі на поверхні частинок.

Ускладнення виникають, якщо матеріал вводиться поверхнево, в шкіру, або вводиться занадто багато матеріалу з утворенням щільної пальпируемой маси. У таких випадках імплантат і навколишню тканину можна видалити за допомогою мікроліпосакціі або хірургічного видалення. Міркування про незворотність змін і можливості розвитку хронічної запальної реакції обмежують поширення цього препарату. Він недоступний в Сполучених Штатах, і його застосування не дозволено Управлінням з контролю і якості їжі і ліків.

[4], [5], [6], [7], [8]

ППТФЕ (пористий політетрафторетилен)

Пористий політетрафторетилен (Ultrasoft, виробник Tissue Technologies Inc., США; Gore-Tex, виробник WL Gore, США) є надзвичайно біосумісний, інертний аллопласт на вуглецевій основі, який більше 20 років використовується для виготовлення надійних і ефективних судинних протезів. Після початку використання в якості судинного матеріалу в 70-і роки минулого століття, область застосування пПТФЕ розширилася до пластики гриж і реконструктивно-косметичних операцій. Переваги цього протезного матеріалу добре встановлені і задокументовані. ППТФЕ має багатовісним мікроструктуру, що складається з вузликів, з'єднаних між собою тонкими фибриллами, і проводиться з різним "розміром пір". З ним легко працювати, він викликає мінімальну тканинну реакцію і нетромбогенен. Після імплантації матеріал зберігає міцність, товщину, розмір і гнучкість. Його мікрофібрилярної структура допускає незначне проникнення клітин і вростання сполучної тканини. Порівняльні дослідження різних форм пПТФЕ показали перевагу трубчастої форми (Soft-Form) щодо стабільності і вростання тканини. Поздовжнє вростання тканини і просвіт імплантату краще фіксують його і мінімізують ризик міграції. Тим часом відносно невелика міграція фібробластів в стінки імплантату робить його легко УДАЛИМА.

SoftForm випускається в наборі, що включає матеріал для імплантації і ріжучий троакар, поміщений в зовнішнє канюлю. Імплантати бувають 5, 7 і 9 см в довжину і 2,4, 3,2 і 4 мм в діаметрі. Вони застосовуються для корекції носо-губних складок і околоротовой області, рубців на обличчі, м'якотканинних дефектів і для збільшення губ. Процедура проводиться в лікарському офісі під місцевим знеболенням, після ретельної маркування мягкоткание дефекту, складки або зморшки в вертикальному положенні пацієнта. Для досягнення потрібної корекції необхідно точне туннелирование троакаркатетером підшкірної тканини під дефектом.

При використанні Softform зустрічаються два неприйнятних віддалених ускладнення. Помічено, що через кілька тижнів після імплантації матеріал стає щільніше (більш пальпованою). Передбачається, що це пов'язано з вростанням в стінки матеріалу - наприклад, в стінки трубки. Крім цього, у багатьох пацієнтів відзначається його вкорочення в поздовжньому напрямку, особливо в губах. Це є наслідком ефекту "акордеона" в товстих стінках трубок. Ultrasoft для імплантації в губи зроблений з більш тонкими стінками (м'якше до і після імплантації) і довше. Ранні результати показує, що характеристики цього імплантату значно поліпшені в порівнянні з Softform.

Для корекції носо-губної складки виконуються маленькі проколи в складці, приблизно на рівні ротової спайки, і в борозні у крила носа. Туннелирование підшкірної тканини проводиться кінцем троакара. Надмірне опору його просування означає неправильну глибину, при цьому троакар потрібно витягти і перемістити, як правило, трохи глибше. Коли імплантат стає видно як у вхідному, так і в вихідному проколі, канюля і троакар витягуються. Шкіра над імплантатом масажується для рівномірного розташування матеріалу, і його надлишок відрізається. Обидва просвіту імплантату залишаються відкритими (для вростання сполучної тканини), занурюються в рану, і розрізи вшиваються нерассасивающіміся монофіламентний нитками. На кілька днів місцево і перорально призначаються антибіотики. У більшості випадків вхідний і вихідний проколи стають непомітними після нетривалого періоду загоєння, але, якщо проколи вшиті не надто точно, може знадобитися легка шліфування.

При збільшенні губ використовуються ті ж принципи, що і при корекції носо-губних складок. Для верхньої губи більш хороші результати дає збільшення червоної облямівки двома сегментами імплантату, зі збереженням купідонова лука. Імплантат розташовується одразу під краєм червоної облямівки верхньої губи. Установка третього імплантату через 3 міс після початкової корекції червоної облямівки може дати "ефект вивертання", посилюючи увеліченіе.Такая "трикутна" техніка збільшує вертикальну висоту губи. Нижня губа зазвичай збільшується одним довгим (9 см) імплантатом на всю губу, розташованим під краєм червоної облямівки. Ускладнення, що включають витіснення, рідкісні і, в більшості випадків, пов'язані з дефектами техніки. Короткочасний набряк і почервоніння над місцем імплантації очікувані. Ultrasoft дозволений до застосування Управлінням по контролю і якості їжі і ліків і доступний в Сполучених Штатах.

Botuliniçeskiy ekzotoksin

Застосування ботулінічного екзотоксину в косметичній хірургії набуло поширення недавно. Його впровадження в косметологію засноване на тому, що складки на обличчі значно зменшуються у пацієнтів, які лікувалися ботулінічним екзотоксином А (ВТХ-А) з приводу ідіопатичного блефароспазму. Вплив ВТХ-А на складки і лінії обумовлено тим, що багато хто з них утворюються в результаті скорочення підлягають м'язів. Послаблюючи або паралізуючи відповідну м'яз, ВТХ-А може привести до згладжування лиця.

Деякі властивості ВТХ-А роблять його привабливим для корекції складок шкіри обличчя, в якості альтернативи хірургії і технікам наповнення. ВТХ-А безпечніше, місцево ефективніше, і його легше застосовувати. До того ж токсин діє вибірково і оборотно; тому він дає відносно мало побічних реакцій.

Ботулинический нейротоксин (ВТХ) виробляється анаеробної бактерією Clostridium botulinum. Він існує в семи серотипу, від А до G, з яких найбільш сильним щодо паралізації м'язів людини є ВТХ-А. Хоча в даний час досліджуються інші серотипи (наприклад, ВТХ-В і BTX-F), комерційно доступний тільки ВТХ-А.

ВТХ-А викликає параліч м'язів за рахунок пресинаптичною фіксації на холинергических нервових закінченнях і блокади викиду ацетилхоліну в нервово-м'язову синаптичну щілину. Унікальний механізм дії ВТХ-А робить його дуже специфічним, дозволяючи невеликій кількості токсину надавати виражену дію. Це дає можливість отримувати лікувальний ефект від маленьких доз, роблячи системні ефекти малоймовірними.

У терапевтичних дозах, ВТХ-А починає діяти через 2 3 дні після введення. Максимальне ослаблення м'язів відбувається приблизно через 1-2 тижнів після введення, коли м'язові волокна починають атрофуватися. Цей процес триває до 4 тижнів. Хоча ВТХ-А призводить до незворотної блокаді холинергических нервових закінчень, відновлення нормальної активності м'язів відбувається в результаті оновлення та загоєння, розсмоктування неактивних закінчень, зростання аксонів і утворення нових нервово-м'язових синапсів. Ефект ВТХ-А триває 3-6 міс, після цього до нервово-м'язових синапсах повертається ферментна активність. Тобто дія препарату тривалий. Однак гістологічні зміни після введення ВТХ-А можуть зберігатися до 3 років. Незважаючи на це, м'язові волокна нормальні по активності і силі.

Зараз доступні три препарати ВТХ: Botox (виробник Allergan, США), Dysport (виробник Ipsen, Великобританія) і Mysbloc ВТХ-В (виробник Elan Pharmaceutical, США). Клінічно Botox в три-чотири рази перевищує Dysport по силі (в мишачих одиницях), і його дозу необхідно підбирати відповідно до цього. Botox випускається у флаконах і перед внутрішньом'язовим введенням повинен розлучатися стерильним фізіологічним розчином. Кожен флакон містить 100 одиниць токсину типу А С. Botulinum, 0,5 мг людського альбуміну та 0,9 мг хлориду натрію в стерильній, ліофілізованої формі, без консерванту. 100 одиниць Botox значно менше розрахованої середньої летальної дози - (LD50) для середньої людини вагою 70 кг (2500-3000 одиниць).

ВТХ-А успішно використовується для лікування складок над переніссям, "гусячих лапок", горизонтальних ліній на лобі, на шиї, підборіддя складок і тонких ліній. Він також застосовується при асиметрії або паралічі лиця для зменшення виразності здорової сторони. ВТХ-А вводиться внутрішньом'язово уздовж складок. Вплив токсину може варіювати від легкого ослаблення до повного паралічу м'язи, що, в основному, залежить від введеної дози. Клініцист повинен визначити кількість місць введення та вираженість ефекту після виконання паралізації. Очевидно, що необхідно уважно підходити до індивідуальних відмінностей в анатомії і функції м'язів.

Ін'єкції ВТХ-А почали недавно успішно використовувати як мінімально інвазивне захід для тимчасового підняття брів. При цьому в бічні і верхнебокових волокна кругової м'язи очі, під латеральної третю або половиною брови, вводиться 8-10 одиниць Botox. Ця ін'єкція послаблює верхнебоковую частина кругового м'яза, залишаючи піднімає дію на брову лобового м'яза незачепленим, що призводить до деякого підняття латеральної частини брови. В цей же час зазвичай проводиться корекція "гусячої лапки" у латерального кута ока.

Введення ВТХ-А дає дуже небагато ускладнень, причому його ефекти оборотні. Відомі ускладнення включають птоз після введення в область надпереносья, в результаті міграції токсину через перегородку очниці до піднімає м'язі, і тимчасове відвисання нижньої повіки після корекції "гусячої лапки". Також повідомляється про опускання брів після корекції лобових складок. Більш того, ВТХ-А має імуногенні властивості, хоча випадків вироблення антитіл в результаті застосування ВТХ-А, в терапевтичних дозах для косметичних цілей, не відзначено.

Більш нова форма ВТХ, ботулінічний токсин типу В, в клінічних випробуваннях показав багатообіцяючі результати. Він діє набагато швидше, невизначено довго стабільний в розчині (може зберігатися) і схвалений Управлінням з контролю і якості їжі і ліків для неврологічного застосування. Тривалість дії цього препарату ще не ясна.

У мінімально інвазивної корекції складок шкіри обличчя і збільшенні м'яких тканин досягнуто значних успіхів. Хоча не існує одного матеріалу або методу на всі клінічні випадки, лікарям надається широкий вибір засобів. Тим часом, у міру вдосконалення сучасних методів, тривають дослідження з розробки нових матеріалів. Методи ін'єкції і імплантації, як частина клінічного арсеналу для омолодження обличчя, вітаються як медичним співтовариством, так і населенням взагалі. Так як багато хто з методів розроблені недавно, для того, щоб гарантувати очікувані результати, потрібно подальше накопичення досвіду і аналіз віддалених результатів.

[9], [10], [11], [12]