Історія розвитку баріатричної хірургії

Баріатричних хірургія - це методи оперативного (хірургічного) лікування ожиріння. Розвиток баріатричної хірургії почалося на початку 50 років 20 століття. Протягом наступних 40 років було запропоновано понад 50 видів різних хірургічних втручань для лікування ожиріння. На сьогодні можна виділити 4 основні методи хірургічного лікування:

• • операції, спрямовані на зменшення площі всмоктуючої поверхні кишечника (шунтуючі операції - еюноілеошунтірованіе). Кишечник - це місце всмоктування поживних речовин, що надходять в організм людина. При зменшенні довжини кишки, по якій відбувається пасаж, або проходження їжі, відбувається зменшення ефективної функціональної поверхні кишки, т е зменшується всмоктування поживних речовин і їх менше надходить в кров.
  • операції, спрямовані на зменшення всмоктуючої поверхні шлунка - гастрошунтірованіе. Механізм даної операції той же самий. Тільки вимикають з процесу всмоктування не кишку, а шлунок. При цьому відбувається зміна форми шлунка.
  • операції, спрямовані на значне зменшення об'єму шлунку - гастрорестріктівние. При цих операціях проводиться зміна розмірів шлунка, що призводить до зменшення його обсягу. Відомо, що почуття насичення формується в тому числі від імпульсації рецепторів шлунка, які актвіруются від механічного подразнення їжі, що потрапляє в шлунок. Таким чином, зменшуючи розмір шлунка, швидше формується відчуття насичення і, як наслідок, пацієнт споживає менше їжі.
  • комбіновані втручання, що поєднують рестриктивні і шунтуючі операції.

• шунтуючі операції

Перша друкована праця на цю тему з'явилася в 1954 році, коли AJ Kremen опублікував свої результати еюноілеошунтірованія. "Еюно" латиною означає худу кишку, а "ілео" - клубову. Слово шунт перекладається як з'єднання. Першим резекцію ділянки тонкої кишки виконав шведський хірург V. Herricsson в 1952 році. J. Pajn для швидкого і значного зниження ваги став виключати з пасажу їжі майже всю тонку кишку і праву половину товстої кишки. В цьому випадку відбувається перетин тонкої кишки і створення з'єднання її з товстою кишкою, при цьому їжа не проходить по всій поверхні тонкої кишки, а лише по її невеликої частини, і, не всмоктуючись, потрапляє в товсту кишку. Удосконалюючи цю методику в 1969 році J. Payn і L. De Wind запропонували операцію еюношунтірованія, яка полягала в анастомозірованія початкових 35 см тонкої кишки з кінцевими 10 см клубової кишки.

У 70 роки ця операція набула найбільшого поширення і в зв'язку з відносно меншою кількістю ускладнень. Таким чином, при виконанні подібних операцій залишається всього лише 18 см тонкої кишки, в якій зберігається звичайний процес травлення. Для зниження частоти післяопераційних ускладнень було розроблено біліокішечное шунтування, або створення з'єднання між початковим відділом шунтуватися кишки і жовчним міхуром.

В даний час використовуються різні модифікації даної операції з різною довжиною клубової кишки, яка визначається в залежності від маси тіла, статі, віку, швидкості пасажу барію по кишечнику.

• Шунтуючі операції на шлунку

До теперішнього часу відомо більше 10 основних модифікацій операцій на шлунку. Всі операції на шлунку змінюють розміри і форму шлунка. Метою є створення невеликого резервуара в верхній частині шлунка, яка вміщує незначну кількість їжі і призводить до уповільнення евакуації шлункового вмісту з малого штучно створеного шлуночка в тонку кишку або ж в шлунок. Вперше такі операції став виконувати E. Mason і D. Jto. JF Alden в 1977 році спростив операцію, запропонувавши прошивати шлунок апаратним способом без його розтину.

При цих двох операціях анастомоз (з'єднання) здійснювався між великою кривизною штучно створеного резервуара шлунка і худою кишкою. Однак поширеним ускладненням стало розвиток гастритів і езофагітом (запалення шлунка і стравоходу). Для попередження цього ускладнення WO Griffen запропонував гатсроентероанастомоз по Ру позаду ободової киши. Torress JC в 1983 р стали створювати гатсроентероанастомоз між малої кривизною шлунка і дистальним відділом тонкої кишки. Таким чином, рестриктивна операція на шлунку доповнювалася зменшенням абсорбції в кишечнику.

При цьому методі як ускладнення розвивалося зниження рівня білка крові і як наслідок набряки. Salmon PA запропонував в 1988 р комбінувати вертикальну гастропластіка і дистальное гастрошунтірованіе. Слід зазначити, що при гастрошунтірвоаніі відзначається менше серйозних ускладнень, ніж після еюношунтірованія.

У 1991 р був запропонований варіант гастрошунтірованіе, відомий як операція формування малого шлуночка по Фобі, з накладенням тимчасової гастростоми, що, на думку авторів, дозволяє знизити частоту неспроможності механічного шва, утворення виразок області анастомозу і уникнути збільшення маси тіла в післяопераційному періоді.

• Пластичні операції на шлунку

Крім різноманітних операцій, шунтуючих шлунок, існую варіанти пластичних операцій на шлунку (гастропластика), які можна розділити на дві групи: горизонтальні і вертикальні.

Першу горизонтальну гастпропластіку виконав в 1971 році E. Mason. Він розсікав шлунок в поперечному напрямку від малої кривизни і формував вузький канал уздовж великої кривизни. Операція визнана невдалою з - за того, що обсяг створюваного шлуночка був великим, і в післяопераційному періоді відбувалося його розширення в результаті розтягування стінок шлунка під тиском їжі. Сполучення не зміцнює, що так само призводило до збільшення його в діаметрі. В післяопераційному періоді хворі швидко переставали втрачати у вазі.

Пізніше CA Gomez видозмінив операцію в 1981 році, запропонувавши інраопераціонное вимірювання об'єму малого шлуночка і створення 11- мм соустя по великій кривизні, які зміцнювалося циркулярним нерассасивающіміся серозно - м'язовими швами. Однак часто в післяопераційному періоді ці шви ставали причиною стенозу, а їх подальше прорізування призводило до збільшення соустя, збільшення розміру малого шлуночка і відновленню початкового ваги.

Для попередження розширення анастомозу JH Linner стали з 1985 р зміцнювати вихідний отвір з малого шлуночка за допомогою силіконового циркулярного бандажа. E. Mason зазначив, що стінки малої кривизни шлунка мають меншу товщину м'язового шару і тому менш схильні до розтягування. У зв'язку з цим він запропонував створювати малий шлуночок уздовж малої кривизни, орієнтований вертикально. Суть операції полягає у формуванні малої частини шлунка в субкардіального області, яка повідомляється з іншою частиною шлунка через вузький отвір. Для попередження розширення вихідного отвору з малого шлуночка його стали зміцнювати поліпропіленовою стрічкою довжиною 5 см. Ця операція отримала назву Vertical Banded Gastroplasty (VBG). Дана операція зарекомендувала себе як операція з меншою кількістю системних ускладнень.

Існує ще один спосіб формування малого шлуночка, що виконується за допомогою поліпропіленової стрічки, яку стали виконувати в 1981 році LH Wilkinson і OA Pelosso. У 1982 році Kolle і Bo запропонували для цієї мети використовувати фторлавсановий судинний протез, що краще в порівнянні з синтетичною стрічкою, т. К. Створює рівномірний тиск на стінку шлунка і попереджає розвиток пролежнів стінки шлунка або перфорації. Сполучення між двома відділами шлунка дорівнює 10 - 15 мм і формується на шлунковому зонді. Спочатку, горизонтальне бандажирование за своїми наслідками було значно гірше вертикальної гастропластики. Однак, після вдосконалення даної методики в 1985 р, бандажування отримало більш широке застосування в практиці баріатричних хірургів. Hallberg і LI Kuzmak запропонували регульовані силіконові бандажі.

У бандажа є порожниста внутрішня частина, яка через силіконову трубку з'єднується з ін'єкційним резервуаром в області передньої черевної стінки. Таким чином, при заповненні рідиною внутрішньої частини бандажа зменшується діаметр вихідного отвору з малого шлуночка, що дозволяє впливати на швидкість евакуації їжі їх шлунка і як наслідок, темпи зниження ваги в післяопераційному періоді. Перевагою даної операції є низька травматичність, збереження природного пасажу їжі по травному тракту і незначна частота гнійно - септичних ускладнень. Крім того, операція має оборотний характер, і при необхідності завжди можна підвищити харчування за допомогою збільшення діаметра манжети.

• комбіновані втручання

Окремо доцільно виділити в цій групі оперативних втручань біліопанкреатіческой шунтування, запропоноване Skopinaro N. В 1976 році. Суть операції полягає в резекції 2/3 шлунка, в перетині на відстані 20 - 25 см від зв'язки Трейца тонкої кишки, створенні анастомозу міжкуксою шлунка і дистальним відділом пересіченій тонкої кишки і в анастомозірованія проксимального відділу пересіченій кишки з клубової по типу "кінець - в бік "на відстані 50 см від ілеоцекального кута (місце впадання клубової кишки в сліпу). В цьому випадку, жовч і панкреатичний сік включаються в процес травлення лише на рівні клубової кишки.

В останні роки часто використовуються варіатни біліопанкреатіческой шунтування - "duodenal switch" ( "вимикання 12 - палої кишки"), при якому тонка кишка Анастомозирует ні з куксою шлунка, а з пересіченій 12 - палої кишки. Це дозволяє уникнути розвитку пептичних гатсроінтестінальних виразок і знизити частоту розвитку анемії, остеопорозу, діареї. Біліопанкреатіческой шунтування може поєднуватися з поздовжньою резекцією шлунка.

Біліопанкреатіческой шунтування може виконуватися лапароскопічно. При цьому виді операції зниження ваги протягом 12 - річного спостереження становить 78% від надлишкової маси тіла. Операція не обмежує людей в їжі і може застосовуватися при некерованою гіперфагія, наприклад, при синдромі Вілі - Прадера.

• Лапароскопічна горизонтальна гастропластика

Варіантом даної операції є бандажування шлунка, яке виконує ендовідеохірургічексім доступом. В результаті установки регульованої силіконової манжети, формується шлуночок об'ємом не більше 25 мл, де відбувається обмеження прийому їжі. Як згадувалося вище, при цьому є можливість регулювати діаметр соустя між двома відділами шлунка через імплантований в підшкірну клітковину ін'єкційний резервуар.

На ранніх етапах впровадження даної операції в практику зустрічалися такі ускладнення: розширення малого шлуночка, зміщення шлункового бандажа, стеноз соустя в ранньому періоді в результаті набряку. У 1995 році M. Belachew модифікував цю техніку і запропонував наступні принципи: початковий обсяг малого шлуночка не повинен перевищувати 15 мл, задня диссекція повинна проводиться вище порожнини сальникової сумки, де задня стінка фіксована. Це дозволяє не накладати шви на задню стінку шлунка. Передня стінка повністю фіксується над шлунковим бандажем з використанням 4 - х швів. Для попередження стенозу соустя в результаті набряку і зміщення бандажа установка останнього проводиться в положенні його максимального внутрішнього діаметра.

Втручання виконується з 4 - 5 троакарних доступів. Суть операції полягає в створенні тунелю в ретрогастральном просторі вище порожнини малого сальника. Орієнтиром служить нижня межа балона об'ємом 25 мл, укріпленого на шлунковому зонді і встановленого на рівні кардіального жому шлунка. Тривалість операції в середньому 52 - 75 хвилин.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]