Підтяжка молочних залоз (мастопексія)

Опущення молочних залоз - природний процес, якому схильна груди жінки протягом всього її життя. Про наявність птозу молочної залози прийнято говорити в тих випадках, коли рівень її соска опускається нижче рівня подгрудной складки.

В цьому випадку при нормальному або дещо зменшеному обсязі грудей може бути виконана мастопексія - підтяжка молочних залоз.

Опущені молочні залози великого розміру необхідно, скоріше, зменшувати, ніж просто виконувати мастопексію.

Усунення птозу молочних залоз вимагає в кожному конкретному випадку ретельного аналізу і чіткого розуміння того, що пацієнтка хоче отримати від операції.

Історія

Розвиток методів підтяжки молочних залоз пов'язане з розробкою і впровадженням численних оперативних втручань і прийомів.

G.Letterman і MShurter (1978) розділили всі запропоновані операції на чотири групи [11]:

• втручання тільки на шкірі (висічення надлишку шкіри);
• фіксація тканин залози до передньої грудної стінки;
• корекція форми за рахунок накладення швів на залізисту тканину;
• усунення птозу шляхом збільшення залози за допомогою ендопротезів.

Серед численних пропозицій і методик доцільно виділити наступні хірургічні прийоми, які лягли в основу сучасних методів мастопексії.

• Фіксація переміщеної вгору тканини залози міцним швом до щільним тканинам грудної клітки була введена C.Girard (1910) як обов'язковий елемент операції мастопексії.
• Висічення надлишкової шкіри в нижньому секторі залози з переміщенням соска і ареоли догори запропонував F.Lotsch в 1923 р ..
• Поліпшення форми молочної залози шляхом переміщення догори клаптя з тканини нижнього сектора залози і його ретромаммарной фіксації до передній стінці грудної клітини. Цей прийом вперше використовували H.Gillies і H.Marino (1958), що дозволяло, крім створення більш наповненого верхнього полюса залози, зберігати результат операції на більш тривалий термін.
• Використання доступів, що виключають утворення рубця в зоні між залозою і грудиною. Ці варіанти операції були розроблені L.Dufourmentel і R.Mouly (1961), а також P.Regnault (1974).
• Усунення невеликого птозу молочних залоз шляхом імплантації ендопротезів пропагував P.Regnault (1966).
• Висічення надлишку шкіри молочної залози навколо ареоли і поліпшення її форми, з використанням тільки Періареолярний доступу.

Патогенез і класифікація птозу молочних залоз

До основних причин опущення молочних залоз відносяться:

• вплив сили тяжіння;
• гормональні впливу на залізисту тканину, які можуть призводити як до збільшення, так і до зменшення її об'єму;
• коливання маси тіла пацієнтки;
• втрата еластичності шкіри і зв'язкового апарату залози.

У нормі сосок розташований вище субмаммарний складки і знаходиться на рівні середини плеча при будь-якому зростанні жінки. Виразність птозу молочної залози визначають по відношенню соска до рівня подгрудной складки і розрізняють наступні його варіанти:

• птоз I ступеня - сосок знаходиться на рівні субмаммарний складки;
• птоз II ступеня сосок знаходиться нижче, рівня субмаммарний складки, але вище, нижнього контуру залози;
• птоз III ступеня - сосок знаходиться на нижньому контурі залози спрямований вниз;
• псевдоптоз - сосок знаходиться вище субмаммарний складки, молочна залоза гипоплазирована, а її нижня частина опущена;
• залозистий птоз - сосок розташований вище проекції субмаммарний складки, заліза має нормальний обсяг, а її нижня частина.

Показання, протипоказання і планування операції

Для того щоб визначити основну причину птозу молочних залоз, хірург з'ясовує їх стан до і після вагітності, коливання маси тіла пацієнтки. Як правило, вимоги жінок до результатів мастопексії далеко не однакові і найчастіше зводяться до бажання мати розмір і форму грудей, як до вагітності.

На практиці хірург стикається з трьома основними клінічними ситуаціями, які визначають тактику оперативного лікування: 1) шкіра залози мало змінена і досить еластична, але заліза опущена при недостатньому або нормальному обсязі; 2) шкіра залози розтягнута і нееластична, але обсяг залози нормальний і 3) шкіра залози надмірно розтягнута, груди має недостатній або малий обсяг, Кожна з названих клінічних ситуацій супроводжується птозом молочних залоз різної вираженості. Ідеальними кандидатами на підтяжку молочних залоз, є жінки з нормальним об'ємом і невираженим птозом залози. При недостатньому обсязі залози і її птозе I ступеня або псевдоптоз показана імплантація ендопротезів. Поєднання ендопро-тезірованія і підтяжки молочних залоз може бути також доцільно у пацієнток з вираженою інволюцією залоз, що поєднується з птозом II-III ступеня. При залозистому птозе молочних залоз необхідно видаляти надлишок тканин в нижньому секторі залози з обов'язковою ретромаммарной фіксацією залози за фасцію грудних м'язів.

При наявності надлишкової обсягу молочних залоз показана редукційна маммопластика.

Протипоказанням до мастопексії можуть бути множинні рубці на молочних залозах, а також виражені фіброзно-кістозні захворювання молочних залоз. До загальних проблем, які обмежують виконання операції, відносять системні захворювання і психічні порушення.

Операції підтяжки молочних залоз

Вертикальна підтяжка молочних залоз дає хороші результати при птозе молочних залоз I і II ступеня. Передопераційна розмітка і техніка операції багато в чому схожі з редукционной вертикальної маммопластику. Однак існують і деякі відмінності. Деепідермізація проводиться в зоні всієї розмітки аж до її нижньої межі. Відшарування шкірно-жирових клаптів залози роблять так само, як і при редукционной маммопластике. Однак потім опущені тканини залози, розташовані в її нижніх відділах, переміщають вгору, підвертаючи під відшарування залозу і підшиваючи нижній край деепідермізірованного клаптя до фасції великого грудного м'яза на рівні II-III ребра (рис. 37.4.2). Потім зближують краю шкіри і, якщо потрібно, здійснюють "підгонку" форми залози, так само як і при редукционной маммопластике.

Післяопераційне ведення аналогічно описаному при зменшує пластиці молочних залоз.

По-техніка (по P.Regnault, 1974). Підтяжка молочних залоз, запропонована P.Regnault, отримала назву "В-техніка" по схожості малюнка передопераційної розмітки з великою літерою В. Ця методика дає хороші результати при птозе молочних залоз II і III ступеня і дозволяє уникнути рубців, що йдуть від залози до грудини.

Розмітка. У положенні пацієнтки стоячи проводиться лінія від яремної вирізки через сосок і на цій лінії відзначається точка В, розташована на відстані від 16 до 24 см від точки А, але не вище 3 см від рівня проекції подгрудной складки. Нижче точки В розташовується нове місце ареоли.

Далі розмітку роблять при положенні пацієнтки лежачи. Наносять точку М, яка розташована на відстані 8-12 см від серединної лінії. При цьому остання дистанція повинна складати половину відстані між точками А і В. Розмічають коло нової ареоли з діаметром 4,5 см. Наносять лінію субмаммарний розрізу (Р-Р '), яка розташована на 1 см вище субмаммарний складки. Чи проводять ні ю МК перпендикулярно лінії АВ, яка ділить останню навпіл. Потім з'єднують еліпсовою лінією точки МВК. Точки Т і Т утворюють лінію, паралельну лінії МК (відповідно до розташування нових кордонів ареоли). Лінію ТТ 'проводять через сосок. Ця лінія додає до еліпсу прямокутник. Далі з точки М до субмаммарний складки опускають перпендикулярно лінію і по дотичній до неї проводять дугоподібну лінію Т'Р \ В середньому її довжина становить 5 см.

Хірург пальцями створює складку шкіри, що дозволяє намітити точки С і С, які можуть бути зближені після видалення надлишку шкіри. Після цього наносять лінію TCP.

Техніка операції. Після інфільтрації шкіри розчином лідокаїну з адреналіном її заштрихований ділянку деепідермізіруют і в його межах формують клапоть шириною не менше 7,5 см. Після відшарування тканин залози від грудної клітини цей клапоть зміщують вгору і ретромаммарной фіксують до фасції великого грудного м'яза на рівні II або III ребра . Таким чином, переміщені тканини дозволяють створити більш наповнений верхній полюс залози.

Далі з нижнебоковом квадранта залози формують нижній шкірно-жирової клапоть. Для цього поєднують точки Т-Т 'і С-С і січуть надлишок шкіри. Рану закривають починаючи з накладання чотирьох швів на ареолу в позиції 6, 12, 3 і 9 годин за умовним циферблатом, уникаючи ротаційного зміщення тканин. Краї рани зіставляють Внутрідермальний вузловим швом вікрілом № 5/0. Для профілактики розтягування Періареолярний післяопераційного рубця накладають не видаляється кисетний шов проленом № 4/0 в глибокому шарі дерми. Потім пошарово вшивають решту рану вікрілом № 3/0 і безперервним Внутрідермальний видаляється швом проленом № 4/0. Рану дренують з використанням активної дренажної системи.

Післяопераційне ведення. Дренажі видаляють на 1-2-у добу після операції, безперервний шов прибирають через 12 днів після операції. Остаточну форму заліза приймає через 2-3 міс. Бюстгальтер протягом цього періоду не носять.

Ускладнення. Післяопераційні ускладнення, в принципі, такі ж, як і після зменшує маммопластики. Особливий інтерес для практичних хірургів представляють пізні післяопераційні ускладнення, і зокрема вторинне опущення молочних залоз, яке може включати в себе залозистий птоз молочних залоз, повний птоз молочних залоз і повний птоз з втратою обсягу молочних залоз.

У більшості випадків основною причиною повторного птозу молочних залоз є значне зниження маси тіла пацієнтки. Так, схуднення на 5 кг може помітно вплинути на форму грудей жінки. Про це вона повинна бути попереджена до операції. Іншими причинами вторинного птозу можуть бути технічні похибки при виконанні операції: 1) залишення надлишку розтягнутої шкіри в нижньому секторі залози і 2) відсутність фіксації переміщених тканин молочної залози за тканини грудної клітки.

При повному вторинному опущенні молочних залоз спостерігається птоз всієї залози, коли сосково-ареолярную комплекс знаходиться нижче проекції подгрудной складки. В цьому випадку необхідно виконувати повторне переміщення соска і ареоли в нову позицію з реалізацією всіх принципів підтяжки молочних залоз.

При повному вторинному птозе молочних залоз, що наступив в результаті зменшення їх обсягу, досить помістити протези під залози, щоб їх опущення було усунуто.

Провисання тільки нижній частині молочних залоз усувається простим видаленням надлишку шкіри в нижньому секторі залози або шляхом деепідермізаціі надлишкової шкіри з її подворачіваніе і фіксацією під залозою нерассасивающіеся матеріалом. Освічена складка додатково утримує залозу від провисання.

В цілому, кількість ускладнень після мастопексії значно менше, ніж при редукционной маммопластике. Зміна форми і позиції молочних залоз в основному завершується протягом першого року після операції.