Хірургічна техніка ендоскопічної підтяжки середньої частини обличчя

Ендоскопічний лобовий доступ для підвішування середньої частини обличчя може виконуватися як з підняттям брів, так і без нього. У більшості пацієнтів, в ході виконання ендоскопічної підтяжки лоба і середньої частини обличчя, необхідно зайнятися і нижніми століттями, або шляхом висічення шкіри, або шляхом лазерної шліфовки. Це робиться тому, що підвішування середньої частини обличчя піднімає щоки, часто приводячи до складчастості шкіри під очима. Якщо потрібне видалення жиру під нижньою повікою, це робиться через кон'юнктиву до накладення швів, підвішують середню частину обличчя; інакше нижню повіку буде занадто наближене до очного яблука, щоб здійснити доступ.

Спочатку виконується бічний розріз. Розріз робиться з урахуванням напрямку волосяних фолікулів. Він проводиться вниз до рівня поверхні власної скроневої фасції. Д ля цієї диссекции потрібно набір ендоскопічних інструментів. Для підняття шкіри використовується подвійний гачок, а для створення площині диссекции над власною скроневої фасцією використовується диссектор Ramirez № 4 або плоский диссектор. Тканини в цій площині можуть бути тупо відділені до верхньої сторони вуха, а тому - до того місця, де закінчується скронева м'яз і диссекція стає підокісній. Кращу візуалізацію забезпечує ретрактор Aufricht з підсвічуванням. Потім диссекція триває вниз, уздовж скроневої лінії до верхнього краю очниці, так як робота в цій, підокісній площині оберігає лобову гілку лицьового нерва. Для продовження площині диссекции поверх знаходиться спереду власної скроневої фасції використовуються акуратні рухи, що гойдають того ж диссектора, із застосуванням в якості орієнтира скроневої лінії. Потрібно бути обережним, щоб не заглибитися в підскроневої жир, що може привести до травми і западению скроневої області. Занадто поверхнева диссекція може викликати травму лобного нерва.

В ході диссекции зустрічається безліч прободающих судин. Вони позначають розташування лобової гілки лицьового нерва. Повністю виділіть судини, а потім, при натягу, обробіть біполярним коагулятором глибоку частину судини так, щоб не викликати кондуктивно термічне пошкодження нерва, який знаходиться поверхностнее. Диссекция триває вниз до верхнього краю очниці з підняттям окістя в її латеральної частини. Для звільнення крайової дуги застосовується бимануальное підняття з положенням однієї руки поверх верхньої повіки. Потім проводиться виділення виличної дуги. Власна скронева фасція розщеплюється приблизно на рівні надглазничного гребеня на проміжну фасцію і глибоку скроневу фасцію з проміжним скроневим жиром між ними. Деякі хірурги вважають за краще продовжувати діссекцію в середині жирової подушки, але ми залишаємося поверхностнее глибокої скроневої фасції і піднімаємо проміжну жирову подушку. Цю площину диссекции легше підтримувати, рухаючись у напрямку до задньої третини виличної дуги при помірному натисканні вниз плоским дисектор, так як скронева фасція товщі і міцніше вкінці. Ця площина диссекции триває вниз до верхнього краю виличної дуги і вздовж нього на всьому протязі. Залежно від необхідної в цій області ступеня рухливості зберігається бічна, приблизно сантиметрової ширини, прошарок тканини у латерального кута очної щілини. Дисектор або скальпелем розтинають окістя у верхнього краю виличної дуги. Для підняття окістя над дугою і звільнення деякої частини прикріплень апоневроза жувальних м'язів до нижніх відділах виличної дуги використовується диссектор, викривлений вниз. Потім виділення триває тупо поднадкостнично над верхньощелепної кісткою. На подглазнічное отвір ставиться палець для захисту нерва під час відділення окістя нижче місця його виходу. Палець також ставиться на нижню частину очного яблука при диссекции уздовж нижнього краю очниці, негайно вище подглазничного нерва. Диссекция йде на всьому протязі до носових кісток і грушоподібної отвори. Бімануального підняття щоки ретрактором додатково допомагає звільняти окістя, яка потім обмежує подглазнічний нерв. У цю порожнину для гемостазу поміщається серветка, і те ж саме робиться з іншого боку.

Середня частина лиця / жир за круговим м'язом ока підвішується товстими розсмоктується швами, проведеними через окістя негайно латеральнее вісочноскулового отвори і назад, до власної скроневої фасції. Потрібно постаратися не надто затягнути цей шов. Другий шов накладається проксимальніше лобного нерва і назад, до глибокої скроневої фасції. Надлишок шкіри в скроневій області розгладжується шляхом накладення трьох швів на поверхневу скроневу фасцію на передньому краї шкіри і прикріплення її до власної скроневої фасції назад і догори. Потім шкіра вшиваються вертикальними матрацними швами для запобігання сходовій деформації. Спочатку шкіра у цього розрізу буде зморщеною, але вона розгладиться відносно швидко і ніякого висічення шкіри не буде потрібно.

На рівні брів встановлюється один маленький активний дренаж, який виводиться збоку через скальп. Він віддаляється через 1 добу. Після операції. Для зменшення набряку на лоб накладається паперовий пластир, поверх якого фіксується стандартна для підтяжки обличчя, що давить, яка знімається через день після операції. Поднадкостнічная диссекція в середній частині обличчя викликає більший набряк обличчя, і пацієнтів потрібно готувати до цього, так само як і до помірного тимчасового перекосу в області латеральних кутів очних щілин. Пацієнткам йдеться, що вони будуть гідно виглядати в макіяжі вже через 23 тижнів, але що набряк і перекіс не пройдуть через 6 тижнів.

Ускладнення

Після підтяжки лоба незмінно виникають деякі ускладнення, які зазвичай вирішуються протягом 26 міс на лобі і 912 міс на тімені. В процесі відновлення чутливості дуже часті парестезії і свербіж. Якщо при підвішуванні тканин застосовується надмірне натягнення, уздовж розрізів може розвиватися алопеція, але ріст волосся зазвичай відновлюється протягом приблизно 3 міс. Виникає тимчасовий парез нервів, який може бути пов'язаний або з термічною травмою внаслідок електрокоагуляції, або з надмірною діссекціей скроневих кишень. Може відзначатися неправильне положення брів, яке спочатку лікується масажем. Якщо це не дає бажаного результату, може знадобитися розпускання швів. Утворюються гематоми на лобі або скальпі; проте їх розвиток мінімізується вакуумним дренуванням і / або гнітючої пов'язкою.

Відновлення після підтяжки середньої частини обличчя відбувається довше і містить більше підводних каменів, ніж підтяжка чола. Очікується (але не є ускладненням) болючість при жуванні. Звільнення прикріплень жувальних м'язів в поєднанні з накладенням швів на скроневі м'язи може провокувати м'язовий спазм і симулювати синдром скронево-нижньощелепного суглоба. Це зазвичай вирішується протягом першого тижня. Пацієнти виглядають презентабельно через 3 тижні, але для повного дозволу набряку потрібно близько 68 тижнів. Окологлазничной набряк і хемоз може тривати більше 6 тижнів після операції. У зв'язку з цим може розвинутися фоточутливість і синдром сухих очей. Після дозволу набряку функція кругових м'язів очей повертається до норми, і нижню повіку прилягає до очного яблука. Асиметрія форми очних щілин завжди присутній спочатку, але зазвичай проходить, коли масаж, в поєднанні з сильними круговими скороченнями кругових м'язів очей, повертає повіки до початкового стану. Ревізія не рекомендується раніше ніж через 6 міс.

[1], [2], [3], [4]