Гіпертрофічні рубці: причини, симптоми, діагностика, лікування

Гіпертрофічні рубці часто об'єднують в загальну з келоїдних рубцями групу патологічних рубців в зв'язку з тим. Що обидва види відрізняються надмірною утворенням фіброзної тканини і виникають в результаті затяжного запалення, гіпоксії, приєднання вторинної інфекції, зниження місцевих імунологічних реакцій. В анамнезі у таких пацієнтів іноді виявляються ендокринопатії.

Однак, на відміну від келоїдних рубців, зростання гипертрофического рубця починається відразу після загоєння і характеризується утворенням «плюс тканини» по площі рівній поверхні рани. Суб'єктивні відчуття відсутні. Динаміка зміни кольору рубця від рожевого до білястого відбувається в ті ж терміни, що і у нормотрофіческій рубців. Затяжна запальна реакція, порушення мікроциркуляції і гіпоксія, затягування репаративних процесів сприяють накопиченню в рані продуктів розпаду, що викликають активізацію фібробластів. Їх синтетичної і проліферативної активності.

В результаті в місці шкірного дефекту відбувається надмірне накопичення колагену. Утворення колагену переважає над його розпадом через збільшення синтезу генового білка, внаслідок чого розвивається фіброз і рубці набувають підноситься над поверхнею шкіри рельєф. Відомо, що в гіпертрофічних рубцях клітин фібробластичного ряду менше ніж в келоїдних рубцях, відсутні гігантські, незрілі форми, «зони росту». Доведено, що синтез колагену в келоїдах відбувається приблизно в 8 разів активніше, ніж в гіпертрофічних рубцях, що пояснює меншу кількісний вміст колагенових волокон в гіпертрофічних рубцях, а отже, і масу рубця. Якісний склад колагену також має відмінності. Так в молодих гіпертрофічних рубцях виявлено збільшення колагену I і III типів, а також збільшення димера (бета-ланцюгів).

Порівняльна клінічна характеристика келоїдних і гіпертрофічних рубців

Вид рубців	Келоїдні рубці	Гіпертрофічні рубці
Клінічна картина	Синюшно-червоний колір, (+ тканина). Збільшуються в усіх напрямках, свербіж, парестезії. Зменшення яскравості кольору і об'єму рубця відбувається дуже повільно, протягом декількох років. Іноді взагалі рубець з віком не змінюється.	Піднімають над рівнем шкіри - (+ тканина). Суб'єктивні відчуття відсутні. Колір змінюється, за термінами як у нормальних рубців.
Терміни появи	Через 2-3 тижні, іноді через кілька місяців і років після травми.	Відразу після епітелізації рани.
Причина появи	Генетична і етнічна схильність, зндокрінопатіі, імунологічні зрушення, порушення адаптаційних можливостей організму, хронічний стрес, приєднання вторинної інфекції. Хронічне запалення, гіпоксія, порушення мікроциркуляції.	Зниження місцевої реактивності, приєднання вторинної інфекції, порушення мікроііркуляціі, і як наслідок - хронічне запалення, гіпоксія. Можливі ендокринопатії.

Будова келоїдних і гіпертрофічних рубців

Гістологічна картина зростаючого келоїду

Епідерміс истончен, складається з 3-4 шарів клітин, серед яких переважають клітини нетиповою для різних верств епідермісу форми. Є вакуольна дистрофія кератиноцитів, згладжування сосочкового малюнка, відзначається гіпоплазія шипуватий шару, слабка перифокальная вакуолизация окремих шипуватий клітин, збільшення меланінсодержащіх базальних клітин, кариопикноз. Роговий шар не змінений або истончен. Відзначається збільшення кількості гранул меланіну в меланоцитах і базальних кератиноцитах.

У келоїдних рубцях виділяють три зони - субепідермальной, зону росту, глибоку зону.

У верхніх, субепідермільімх відділах є - згладжена епідермальних відростків і дермальних сосочків, явища неспецифічного запалення, мукоїдне набухання колагенових волокон. У субепідермальной шарі - осередки юної сполучної тканини з так званими «зонами зростання», розташованими приблизно на глибині 0,3-0,5 см. Зона росту складається з осередків, представлених концентричних скупченням фібробластів, в центрі яких знаходиться відрізок регресує капіляра. Вважається, що Періци капілярів є стовбурової клітиною для фібробластів. Тому скупчення клітин в зонах росту - це перицитам, що трансформуються в фібробласти. Колагенові волокна в зонах росту у вигляді пухких неорієнтованих пучків з незрілими колагеновими фибриллами, діаметром 250-450 А (ангстрем) в стадії мукоїдного набухання. Відзначається їх деяка «розтягнутість» і хаотичність орієнтування в зв'язку з підвищенням тургору тканини через набряк. Поряд з товстими, зустрічаються і тонкі «комунікаційні волокна». У келоїдних рубцях велика кількість функціонально активних малодиференційовані, юних і патологічних (гігантських) фібробластів, розміром від 10x45 до 12x65 мкм. З посиленим метаболізмом (70-120 в поле зору). Багато авторів відзначають зменшена кількість судин в келоїдних рубцях в порівнянні з фізіологічними і гіпертрофічна. Можливо це відносне зменшення загальної площі судинного русла по відношенню до площі рубцевої тканини. Однак очевидно, що в зростаючих келоїдних рубцях судин значно більше, ніж в старих.

У середніх відділах рубця відзначається строката морфологічна картина. Обумовлена поєднанням обширних регіонів тканини з товстими, хаотично орієнтованими колагеновими волокнами, з вогнищами юної сполучної тканини, локалізованими в товщі рубця і локусами дистрофічних змін і запальних реакцій. Основним структурним білком келоїду є колаген. Пучки колагену відрізняються рихлою упаковкою, дезорієнтацією. Товщина колагенових волокон від 8 до 50 мкм. Найбільш масивні пучки колагенових волокон знаходяться в середній зоні келоїду. Між колагеновими волокнами розташовані різні популяції фібробластів - від незрілих і гігантських до фиброцитов з типовою подовженою формою і нормальними розмірами. Є відкладення гіаліну в середній і верхній частині дерми. Рідкісні осередкові лимфоцитарно-гістіоцитарні інфільтрати навколо судин поверхневої і глибокої мережі. Зустрічається незначна кількість еластичних волокон, судин (1-3 капіляра в 1-3 полях зору при збільшенні х504).

В проміжній речовині - набряк, преобладаетгіалуроновая кислота і суль-фатірованние фракції глікозаміногліканів, що розглядається як один з ознак незрілого стану сполучної тканини.

У середніх і глибоких шарах рубця зменшено кількість клітинних елементів, проміжної речовини. Відзначається збільшення кількості морфологічно зрілих форм колагенових фібрил. Найбільш масивні пучки колагену в середній зоні келоїду. Зі збільшенням віку рубця відзначається поява фіброзу і склерозу колагену нижній частині дерми і гіподерми.

Судини: Капіляри в келоїдних рубців двох видів - розподільні і функціональні. У розподільних - стаз, застійні явища, що обумовлює синюшність келоїдних рубців. Відзначається диапедез еритроцитів, що свідчить про гіпоксії тканин. У субепідермальной шарі судин - 3-5 в полі зору, в зонах росту - 1 посудину на 1 -3 поле зору. Функціональні або живлять капіляри мають просвіт не більше ніж 10 мк., Деякі знаходяться в редуцированном стані.

Клітинна популяція келоїдів представлена рідкісними лимфоцитарно-гістіоцитарні інфільтратами навколо судин і великою кількістю клітин фібробластичного ряду. Фібробластів - 38-78 клітин в полі зору при збільшенні х 504. Патогномонічною ознакою келоїду є атипові гігантські фібробласти. Молоді фібробласти складають переважну більшість популяції. Звертає на себе увагу схильність юних клітин до сімпластообразованію і формування вогнищ зростання, які є осередками незрілої сполучної тканини, локалізующіейся периваскулярно. Поза вогнищ зростання фібробласти лежать серед колагенових волокон.

Відсутність плазматичних клітин, незначна кількість лімфоїдних клітин на різних етапах утворення келоїдних рубців є типовим для нього ознакою.

Піронінофільних цитоплазма фібробластів свідчить про їх високу біосінтезірующей активності. Фіброціти зустрічаються в середніх і глибоких шарах рубця, присутність яких відображає перебіг процесу дозрівання тканини.

Є також огрядні клітини, полібласти.

Епідермальні похідні (сальні, потові залози, волосяні фолікули) в келоїдних рубцях відсутні.

Поділ келоїдних рубців на молоді (до 5 років існування) і старі (після 5 років) досить умовне, так як ми спостерігали активні келоїди і в 6-10-річному віці. Проте, процес старіння (дозрівання) келоїдних рубців також відбувається і стабілізований, і «старий» келоїдних рубець видозмінює свою клінічну і морфологічну картину. Морфологічна картина келоїдних рубців різного віку представлена на таблиці.

Морфологія келоїдних рубців

Вік рубця	Зростаючий келоїд (молоді - до 5 років)	Старий келоїд (після 5 років)
Субепідермальной шар	Тонкий епідерміс, згладжена сосочків. Макрофаги, молоді, атипові гігантські фібробласти, тонкі пучки колагенових волокон. Судин 3-4 в полі зору	Епндерміс зі згладженими сосочками. Накопичуються пігментні клітини з зернами липофусцина Коллагеновиe волокна укомплектовані в паралельні епідермісу пучки, між ними незначна кількість фіброластов макрофагів судин.
«Зона росту» представлена осередками зростання і пухкими, незрілими пучками колагенових волокон	У 5-10 разів ширше. «Вогнища зростання» складаються з груп фібробластів і оточені шаром ретикулінові і колагенових волокон. Судин 1-3 в 1-3 полях зору. Міжклітинний речовина представлено в основному гіалуроновою кислотою і фракціями гликозаминогликанов. Немає плазматичних, лімфоїдних клітин, мало огрядних.	Судин 3-5 в полі зору, зменшується число фібробластів. Колагенові волокна ущільнюються, зменшується кількість кислихмукополісахаридів. З'являються плазматичні, лімфоїдні клітини, збільшується кількість гладких.

Гістологічна картина молодого гипертрофического рубця

Епідерміс в залежності від форми і розмірів рубця, може бути потовщеним або нормальним. Кордон між епідермісом і верхнім відділом рубця часто є різко виражений акантоз. Однак може бути згладжена, без виражених сосочків.

Порівняльна гістологічна характеристика келоїдних і гіпертрофічних рубців (за даними літератури)

Гістологічна картина	Келоїдні рубці	Гіпертрофічні рубці
«Вогнища зростання»	В середньому шарі рубця велика кількість.	Відсутнє.
Епідерміс	Истончен, згладжена епідермальних сосочків	Потовщені всі шари, акантоз, в шипуватий шарі часто мітоз.
Клітинні елементи	Відсутні лімфоцити, плазматичні клітини, мало огрядних клітин, групи полібластов.	Велика лімфоплазмоцитарна периваскулярная інфільтрація.
Фібробласти	78-120 в поле зору, представлено багато різновидів.	57-70 в полі зору.
Гігантські фібробласти	Багато, розміром 10x45 до 12x65 мкм.	Відсутні.
Міофібробласти	Відсутні	Переважають
Колагенові волокна	Товщина від 250 до 450 А в верхньому шарі, глибше - від 50 мкм у вигляді пухких з мукоїдному набуханием неорієнтованих пучків, оточують осередки зростання.	Від 12 до 120 мкм. Зібрані в пучки, лежать хвилеподібно і паралельно поверхні рубця.
Глікозаміноглікани	У великій кількості, переважає гіалуронова кислота, сульфатованих фракції глікозамнногліканов	У помірній кількості, переважають хондронтінсульфати
Еластичні волокна	Є тільки в глибоких шарах рубця.	Розташовуються паралельно пучкам колагенових волокон
Епідермальні похідні (волосяні фолікули, сальні, потові залози)	Відсутні.	Кількість кілька зменшено порівняно з нормальними рубцями.
Судини	1-3 в 1-3 полях зору в «зоні росту», в субепідермальной шарі 3-4 в 1 полі зору.	2-4 в 1 полі зору.

У верхніх, субепідермальной відділах молодих гіпертрофічних рубців відзначається згладженість епідермальних відростків і дермальних сосочків. Рихло розташовані тонкі колагенові волокна в міжклітинній речовині, судини, клітинні елементи (лімфоцити, тучні клітини, плазматичні клітини, макрофаги, фібробласти). Фібробластів більше, ніж в нормальних рубцях, але приблизно в 1,5 рази менше, ніж в келоїдних. Колагенові волокна в верхніх відділах тонкі, мають рихлу орієнтацію і знаходяться в міжклітинній речовині, де переважають хондроітінсульфати. У нижніх відділах вони зібрані в пучки, орієнтовані в горизонтальному напрямку, діаметр їх товщі. У нижніх відділах рубця щільність пучків вище, а міжклітинної речовини менше. Є незначна кількість еластичних волокон.

У середніх відділах рубця рубцева тканина складається з горизонтально орієнтованих колагенових волокон, судин, проміжної речовини і клітинних елементів, кількість яких зменшено порівняно з верхніми відділами рубця.

Залежно від віку рубця співвідношення між клітинними елементами, судинами, проміжним речовиною і масою колагенових волокон змінюється в бік переважання волокнистих структур, а саме колагенових волокон.

Клітин фібробластичного ряду в гіпертрофічних рубцях в 2-3 рази більше ніж в нормальному рубці, (57- 70 в полі зору), відсутні гігантські, незрілі форми. У нормі 15-20 фібробластів в поле зору. Деякі автори відзначають наявність в гіпертрофічних рубцях великих, отросчатую, багатих актініческого филаментами фібробластів, які називають міофібробластами. Вважають, що завдяки цим актініческім филаментам, фібробласти володіють великою скорочувальної здатністю. Було також зроблено припущення, що зв'язок актініческіх филаментов миофибробластов з позаклітинним фібронектином, розташованим на колагенових волокнах обмежує зростання гіпертрофічних рубців. Деякі вважають цю теорію надуманою, так як фібробласт - активно переміщається клітина, завдяки здатності утворювати довгі відростки. Актинические філаменти, цілком ймовірно, і є тим скорочувальним апаратом, який допомагає клітинам переміщатися. Більш того, при електронно-мікроскопічному дослідженні ми виявляли їх в фібробластах келоїдних рубців і в нормальних фібробластах дерми.

Судини: В субепідермальной шарі гипертрофического рубця судин 3-5 в полі зору.

У середніх відділах -2-4 в полі зору.

Епідермальні похідні. У гіпертрофічних рубцях поряд з деформованими є нормальні волосяні фолікули, потові і сальні залози, але в меншій кількості, ніж в звичайних рубцях.

Еластичні волокна: розташовуються паралельно пучкам колагенових волокон.

Глікозаміноглікани: домінують хондроітінсульфати.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]