Гіпертрофічні рубці: причини, симптоми, діагностика, лікування

Гіпертрофічні рубці часто об'єднують у групу патологічних рубців з келоїдними рубцями через те, що обидва типи характеризуються надмірним утворенням фіброзної тканини та виникають внаслідок тривалого запалення, гіпоксії, вторинної інфекції та зниження місцевих імунологічних реакцій. В анамнезі таких пацієнтів іноді виявляється ендокринопатія.

Однак, на відміну від келоїдних рубців, ріст гіпертрофічного рубця починається одразу після загоєння та характеризується формуванням «плюсової тканини» на площі, що дорівнює поверхні рани. Суб'єктивні відчуття відсутні. Динаміка зміни кольору рубця з рожевого на білястий відбувається в ті ж часові рамки, що й нормотрофічні рубці. Тривала запальна реакція, порушення мікроциркуляції та гіпоксія, уповільнені репаративні процеси сприяють накопиченню продуктів розпаду в рані, викликаючи активацію фібробластів, їхньої синтетичної та проліферативної активності.

В результаті цього в місці дефекту шкіри відбувається надмірне накопичення колагену. Утворення колагену переважає над його розпадом через посилений синтез колагенового білка, в результаті чого виникає фіброз, і рубці набувають рельєфу, що підноситься над поверхнею шкіри. Відомо, що гіпертрофічні рубці містять менше фібробластичних клітин, ніж келоїдні, і немає гігантських, незрілих форм, «зон росту». Доведено, що синтез колагену в келоїдах відбувається приблизно у 8 разів активніше, ніж у гіпертрофічних рубцях, що пояснює менший кількісний вміст колагенових волокон у гіпертрофічних рубцях, а отже, і масу рубця. Якісний склад колагену також має відмінності. Так, у молодих гіпертрофічних рубцях виявлено збільшення колагену I та III типів, а також збільшення димерів (бета-ланцюгів).

Порівняльна клінічна характеристика келоїдних та гіпертрофічних рубців

Тип шрамів	Келоїдні рубці	Гіпертрофічні рубці
Клінічна картина	Блакитно-червоний колір, (+ тканини). Збільшення в усіх напрямках, свербіж, парестезія. Зменшення яскравості кольору та об'єму рубця відбувається дуже повільно, протягом кількох років. Іноді рубець взагалі не змінюється з віком.	Піднятий над рівнем шкіри - (+ тканини). Суб'єктивні відчуття відсутні. Колір змінюється з часом, як і при звичайних рубцях.
Дати появи	Через 2-3 тижні, іноді через кілька місяців і років після травми.	Відразу після епітелізації рани.
Причина появи	Генетична та етнічна схильність, ендокринопатії, імунологічні зрушення, порушення адаптаційних можливостей організму, хронічний стрес, вторинна інфекція. Хронічне запалення, гіпоксія, порушення мікроциркуляції.	Зниження місцевої реактивності, вторинне інфікування, порушення мікроциркуляції, і як наслідок – хронічне запалення, гіпоксія. Можлива ендокринопатія.

Структура келоїдних та гіпертрофічних рубців

Гістологічна картина зростаючого келоїду

Епідерміс стоншений, складається з 3-4 шарів клітин, серед яких переважають клітини форми, нетипової для різних шарів епідермісу. Спостерігається вакуолярна дистрофія кератиноцитів, згладжування папілярного малюнка, гіпоплазія остистого шару, слабка перифокальна вакуолізація окремих остистих клітин, збільшення базальних клітин, що містять меланін, каріопікноз. Роговий шар не змінений або стоншений. Відзначається збільшення кількості гранул меланіну в меланоцитах та базальних кератиноцитах.

Келоїдні рубці поділяються на три зони: субепідермальну, зону росту та глибоку зону.

У верхніх, субепідермальних відділах спостерігається - згладжування епідермальних відростків та дермальних сосочків, явища неспецифічного запалення, мукоїдне набухання колагенових волокон. У субепідермальному шарі - вогнища молодої сполучної тканини з так званими "зонами росту", розташованими на глибині приблизно 0,3-0,5 см. Зона росту складається з вогнищ, представлених концентричним скупченням фібробластів, у центрі яких знаходиться сегмент регресуючого капіляра. Вважається, що капілярний перицит є стовбуровою клітиною для фібробластів. Тому скупчення клітин у зонах росту - це перицити, що трансформуються у фібробласти. Колагенові волокна в зонах росту мають вигляд пухких неорієнтованих пучків з незрілими колагеновими фібрилами, діаметром 250-450 Å (ангстрем), у стадії мукоїдного набухання. Відзначається деяке "розтягнення" та хаотична орієнтація через підвищений тургор тканини внаслідок набряку. Поряд з товстими, також виявляються тонкі "комунікаційні волокна". Келоїдні рубці містять велику кількість функціонально активних, погано диференційованих, молодих та патологічних (гігантських) фібробластів, розміром від 10x45 до 12x65 мкм. з підвищеним метаболізмом (70-120 у полі зору). Багато авторів відзначають зменшену кількість судин у келоїдних рубцях порівняно з фізіологічними та гіпертрофічними. Це може бути відносним зменшенням загальної площі судинного русла по відношенню до площі рубцевої тканини. Однак очевидно, що в зростаючих келоїдних рубцях судин значно більше, ніж у старих.

У середніх відділах рубця спостерігається строката морфологічна картина, зумовлена поєднанням обширних тканинних ділянок з товстими, хаотично орієнтованими колагеновими волокнами, з вогнищами молодої сполучної тканини, локалізованими в товщі рубця, та осередками дистрофічних змін і запальних реакцій. Основним структурним білком келоїду є колаген. Колагенові пучки характеризуються пухким упакуванням та дезорієнтацією. Товщина колагенових волокон становить від 8 до 50 мкм. Найбільш масивні пучки колагенових волокон знаходяться в середній зоні келоїду. Між колагеновими волокнами розташовані різні популяції фібробластів - від незрілих і гігантських до фіброцитів з типовою витягнутою формою та нормальними розмірами. Спостерігається гіалінове відкладення в середніх та верхніх відділах дерми. Рідкісні вогнищеві лімфоцитарно-гістіоцитарні інфільтрати навколо судин поверхневої та глибокої мережі. Є невелика кількість еластичних волокон і судин (1-3 капіляри в 1-3 полях зору при 50-кратному збільшенні).

В інтерстиціальній речовині спостерігається набряк, переважає гіалуронова кислота та сульфатовані фракції глікозаміногліканів, що вважається однією з ознак незрілого стану сполучної тканини.

У середньому та глибокому шарах рубця кількість клітинних елементів та інтерстиціальної речовини зменшена. Відзначається збільшення кількості морфологічно зрілих форм колагенових фібрил. Найбільш масивні колагенові пучки знаходяться в середній зоні келоїду. Зі збільшенням віку рубця відзначаються фіброз та склероз колагену нижньої частини дерми та гіподерми.

Судини: У келоїдному рубці є два типи капілярів – розподільні та функціональні. У розподільних – стаз, застій, що спричиняє ціаноз келоїдних рубців. Відзначається діапедез еритроцитів, що свідчить про гіпоксію тканин. У субепідермальному шарі судин – 3-5 у полі зору, у зонах росту – 1 судина на 1-3 поля зору. Функціональні або живлячі капіляри мають просвіт не більше 10 мкм, деякі знаходяться у скороченому стані.

Клітинна популяція келоїдів представлена рідкісними лімфоцитарно-гістіоцитарними інфільтратами навколо судин та великою кількістю фібробластичних клітин. Фібробласти - 38-78 клітин у полі зору при збільшенні х 504. Атипові гігантські фібробласти є патогномонічною ознакою келоїду. Молоді фібробласти складають переважну більшість популяції. Звертає на себе увагу схильність молодих клітин до симпластогенезу та утворення вогнищ росту, що являють собою вогнища незрілої сполучної тканини, локалізовані периваскулярно. Поза вогнищами росту фібробласти залягають серед колагенових волокон.

Відсутність плазматичних клітин та невелика кількість лімфоїдних клітин на різних стадіях формування келоїдного рубця є типовими ознаками.

Піронінофільна цитоплазма фібробластів свідчить про їх високу біосинтетичну активність. Фіброцити знаходяться в середньому та глибокому шарах рубця, наявність яких відображає прогрес процесу дозрівання тканини.

Також є тучні клітини та полібласти.

У келоїдних рубцях відсутні епідермальні похідні (сальна тканина, потові залози, волосяні фолікули).

Поділ келоїдних рубців на молоді (до 5 років існування) та старі (після 5 років) є досить умовним, оскільки активні келоїди ми спостерігали у віці 6-10 років. Однак процес старіння (дозрівання) келоїдних рубців також відбувається та стабілізується, а «старий» келоїдний рубець змінює свою клінічну та морфологічну картину. Морфологічна картина келоїдних рубців різного віку представлена в таблиці.

Морфологія келоїдних рубців

Вік шраму	Зростаючий келоїд (молодий - до 5 років)	Старий келоїд (після 5 років)
Субепідермальний шар	Тонкий епідерміс, згладжені сосочки. Макрофаги, молоді, атипові гігантські фібробласти, тонкі пучки колагенових волокон. Судини 3-4 в полі зору.	Епідерміс зі згладженими сосочками. Накопичуються пігментні клітини з зернами ліпофусцину. Колагенові волокна розташовані пучками паралельно епідермісу, між ними знаходиться невелика кількість фібробластів – судинних макрофагів.
«Зона росту» представлена вогнищами росту та пухкими, незрілими пучками колагенових волокон.	У 5-10 разів ширші. «Вогнища росту» складаються з груп фібробластів і оточені шаром ретикулінових і колагенових волокон. У 1-3 полях зору є 1-3 судини. Міжклітинна речовина представлена переважно гіалуроновою кислотою та фракціями глікозаміногліканів. Плазматичних, лімфоїдних клітин немає, тучних клітин мало.	У полі зору з'являється 3-5 судин, зменшується кількість фібробластів. Колагенові волокна стають щільнішими, зменшується кількість кислих мукополісахаридів. З'являються плазматичні та лімфоїдні клітини, збільшується кількість тучних клітин.

Гістологічна картина молодого гіпертрофічного рубця

Епідерміс, залежно від форми та розміру рубця, може бути потовщеним або нормальним. Межа між епідермісом та верхньою частиною рубця часто являє собою різко виражений акантоз. Однак він може бути згладженим, без виражених сосочків.

Порівняльна гістологічна характеристика келоїдних та гіпертрофічних рубців (за даними літератури)

Гістологічна картина	Келоїдні рубці	Гіпертрофічні рубці
«Плями зростання»	У середньому шарі рубця його велика кількість.	Відсутній.
Епідерміс	Витончення, згладжування епідермальних сосочків	Всі шари потовщені, акантоз, часто мітоз у остистому шарі.
Клітинні елементи	Немає лімфоцитів, плазматичних клітин, мало тучних клітин та груп полібластів.	Широка лімфоплазмоцитарна периваскулярна інфільтрація.
Фібробласти	78-120 на горизонті, представлено багато різновидів.	57-70 на горизонті.
Гігантські фібробласти	Багато, розміром від 10x45 до 12x65 мікронів.	Жодного.
Міофібробласти	Жоден	Переважати
Колагенові волокна	Товщина від 250 до 450 Å у верхньому шарі, глибше - від 50 мкм у вигляді пухких, неорієнтованих пучків з мукоїдним набуханням, що оточують вогнища росту.	Від 12 до 120 мкм. Зібрані в пучки, лежать хвилясто та паралельно до рубцевої поверхні.
Глікозаміноглікани	У великих кількостях переважає гіалуронова кислота, сульфатовані фракції глікозаміногліканів	У помірних кількостях переважають хондронтинсульфати
Еластичні волокна	Він присутній лише в глибоких шарах рубця.	Вони розташовані паралельно пучкам колагенових волокон
Похідні епідермісу (волосяні фолікули, сальні, потові залози)	Жодного.	Кількість дещо зменшена порівняно зі звичайними шрамами.
Судини	1-3 в 1-3 полях зору в «зоні росту», в субепідермальному шарі 3-4 в 1 полі зору.	2-4 в 1 полі зору.

У верхніх, субепідермальних відділах молодих гіпертрофічних рубців відзначається згладжування епідермальних відростків та дермальних сосочків. У міжклітинній речовині, судинах, клітинних елементах (лімфоцитах, опасистих клітинах, плазматичних клітинах, макрофагах, фібробластах) розташовані пухко розташовані тонкі колагенові волокна. Фібробластів більше, ніж у нормальних рубцях, але приблизно в 1,5 рази менше, ніж у келоїдних рубцях. Колагенові волокна у верхніх відділах тонкі, мають пухку орієнтацію та розташовані в міжклітинній речовині, де переважають хондроїтинсульфати. У нижніх відділах вони зібрані в пучки, орієнтовані горизонтально, їх діаметр товщий. У нижніх відділах рубця щільність пучків вища, а міжклітинної речовини менше. Присутня незначна кількість еластичних волокон.

У середніх відділах рубця рубцева тканина складається з горизонтально орієнтованих колагенових волокон, судин, інтерстиціальної речовини та клітинних елементів, кількість яких зменшена порівняно з верхніми відділами рубця.

Залежно від давності рубця, співвідношення між клітинними елементами, судинами, інтерстиціальною речовиною та масою колагенових волокон змінюється в бік переважання волокнистих структур, а саме колагенових волокон.

У гіпертрофічних рубцях у 2-3 рази більше фібробластичних клітин, ніж у нормальному рубці (57-70 на поле зору), гігантських, незрілих форм немає. У нормі на поле зору припадає 15-20 фібробластів. Деякі автори відзначають наявність у гіпертрофічних рубцях великих, розгалужених фібробластів, багатих на актинічні філаменти, які називаються міофібробластами. Вважається, що завдяки цим актинічним філаментам фібробласти мають високу скоротливість. Також було висловлено припущення, що зв'язок актинічних філаментів міофібробластів з позаклітинним фібронектином, розташованим на колагенових волокнах, обмежує ріст гіпертрофічних рубців. Деякі вважають цю теорію надуманою, оскільки фібробласти є активно рухливими клітинами завдяки своїй здатності утворювати довгі відростки. Актинічні філаменти, найімовірніше, є скоротливим апаратом, який допомагає клітинам рухатися. Більше того, в електронно-мікроскопічних дослідженнях ми виявили їх у фібробластах келоїдних рубців та в нормальних фібробластах дерми.

Судини: У субепідермальному шарі гіпертрофічного рубця є 3-5 судин на кожне поле зору.

У середніх відділах – 2-4 в полі зору.

Епідермальні похідні. У гіпертрофічних рубцях, поряд з деформованими, є нормальні волосяні фолікули, потові та сальні залози, але в меншій кількості, ніж у звичайних рубцях.

Еластичні волокна: розташовані паралельно пучкам колагенових волокон.

Глікозаміноглікани: переважають хондроїтинсульфати.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]