Класифікація рубців шкіри

Рубець - це сполучнотканинна структура, що виникла в місці пошкодження шкіри різними травмуючими факторами дли підтримки гомеостазу організму.

Яким би не був рубець, він викликає у його володаря дискомфорт, особливо при розташуванні на відкритих ділянках тіла, і активне бажання поліпшити його вигляд. Однак відсутність уніфікованого підходу до проблеми рубців, докладної клініко-морфологічної класифікації: заплутаність термінології і нерозуміння відмінностей між рубцями призводило до того, що лікарі намагалися самостійно допомогти пацієнтам, без контакту з суміжними спеціалістами та, часом, не роблячи різниці в тактиці лікування рубців різного виду . В результаті це призводило, в кращому випадку, до відсутності ефекту від лікування, а в гіршому - до погіршення вигляду рубця.

Для вирішення питання про способи лікування рубців, визначальне значення має їх клінічна різновид, так як різні за величиною, термінами існування і нозологічної формі рубці потребують різного лікування. І те, що буде добре для поліпшення виду одного рубця, є абсолютно неприпустимим для лікування рубців іншого виду.

Дерматологами та хірургами робилися спроби систематизувати рубці і об'єднати їх в класифікацію, але в зв'язку з відсутністю єдиного методологічного підходу до ведення таких пацієнтів, взаємозв'язку між лікарями, етапності та наступності в їх лікуванні жодна з численних класифікацій не задовольняла, та й не могла задовольнити практикуючого лікаря.

Гак було запропоновано кілька варіантів клінічної класифікації рубців шкіри. Рубці намагалися класифікувати по виду (зірчасті, лінійні, Z-образні); але термінів існування (старі і молоді); але характеру травми (післяопераційні, опікові, посттравматичні, постеруптівние) з естетичних характеристик (естетично прийнятні і естетично неприйнятні): за впливом на функції (впливають і не впливають). К.Ф.Сібілева пропонувала класифікувати келоїдні рубці але формі (зірчастої, веерооразной форми, келоїдні рубцеві тяжі) і з причин їх виникнення (після опікові. На місці травм, після запальних процесів. Після хірургічних втручань). А. Е. Белоусов класифікував рубці по формі (лінійні, дугоподібні, фігурні, площинні); по глибині залягання (глибокі і поверхневі): по локалізації (відкритих ділянок тіла і закритих ділянок тіла); по патогенетичним принципом (патологічні і прості), по клініко-морфологічним принципом (атрофічні, гіпертрофічні та келоїдні).

М.Л. Бірюков пропонував класифікувати рубці за гістологічною принцип). Він ділив рубці на гіалінізованих; старі рубці з різким гіалінозом; фіброзні з неспеціалізованими волокнами; гіперпластичні з сильною пролиферацией фібробластів: фіброматозні з осередкової проліферації фібробластів в верхніх шарах і утворенням розростань типу м'яких фібром. Незважаючи на велику роботу, виконану групою дослідників. Аналіз отриманих результатів привів до створення досить розмитою, малоінформативною і неприйнятною для практичної роботи класифікації.

Таким чином, можна сказати, що всі перераховані вище класифікації не додавали ясності у визначенні різновидів рубців і як наслідок. Не могли дати в руки лікаря напрямок для їх диференціальної діагностики та раціонального підходу до лікування.

З нашої точки зору найбільш інформативною і корисною для практичного лікаря є клініко-морфологічна класифікація, в основу якої покладено: рельєф рубця щодо рівня навколишнього його шкіри і його патоморфологічні характеристики. Найближче до цієї ідеї були: А.І. Картамишев і ММ. Жслтаков, які ділили рубці на атрофічні, гіпертрофічні і плоскі: І.М.Серебренніков - на нормотрофіческіе, гіпотрофіческіе і гіпертрофічні: В.В. Юденич і В.М. Гришкевич на - атрофічні, гіпертрофічні та келоїдні рубці. А.Е.Резнікова виділяла патологічні і прості рубці. У свою чергу патологічні рубці ділила на гіпертрофічні і келоїдні, а прості - на плоскі і втягнуті. Кожна з вищезгаданих класифікацій тільки частково відображає суть питання і не є чіткою схемою, на підставі якої практикуючий лікар може віднести рубець до тієї чи іншої категорії, поставити правильний діагноз, з якого буде витікати тактика ведення даного конкретного пацієнта і лікування нею рубця. Аналіз спроб класифікувати рубці виявив «ахіллесову п'яту» цієї проблеми. Виявляється, що при всій глобальності питання, елементарно немає чіткого уявлення про визначення різного виду рубців. У такому випадку, як можна систематизувати нозологічні форми і створювати класифікацію, якщо не ясно які ж рубці маються на увазі під плоскими, атрофічними і гипотрофических. Це різні рубці або однакові? У літературі можна прочитати, що деякі автори рубці після акне трактують, як атрофіческіс. Що ж тоді гіпотрофіческіе або втягнуті або глибокі (за даними інших авторів)? У чому різниця між гіпертрофічна і келоїдних рубцями і в чому відмінність в лікуванні цих рубців? Все це не пусті питання, так як від правильно поставленого діагнозу багато в чому залежить і правильна тактика ведення пацієнтів з рубцями.

Однак є автори, які взагалі не вбачають різниці між «рубцями» і «Келоїди», відповідно і лікування можуть запропонувати для них однакове! Така «професійна» література завдає колосальної шкоди реабілітаційної медицини і фахівцям, які в ній працюють. Не потрібно пояснювати, що в результаті читання таких першоджерел, у лікарів складається абсолютно хибне уявлення про проблему рубців, що в першу чергу, і норою дуже драматично, відбивається на наших пацієнтів, а в другу - на реноме фахівців реабілітаційної медицини.

Резюмуючи вищесказане, стає очевидно, що форма, локалізація і походження рубця нічого не вирішують в тактиці його лікування, а ось рельєф рубця щодо навколишньої шкіри, докорінно може змінити підхід до його лікування. Так. Наприклад, терапевтичні заходи, необхідні і можливі для поліпшення виду гипотрофических рубця виявляються абсолютно неприйнятними для лікування атрофічних рубців. Гіпертрофічний рубець можна майже безбоязно посікти або шліфувати, в той час. Як келоїдний після висічення може стати в 1,5-2 рази більше попереднього. Шліфувати келоїдних рубець також не можна. Таким чином, є нагальна необхідність у створенні класифікації рубців шкіри, що дає уявлення про патогенетичні основи відповідної рубцевої патології, її клініці, з витікаючими з неї тенденціями для профілактики і лікування, що допомагають в роботі лікарів дерматологів, косметологів і хірургів.

У 1996 році у Відні пройшла міжнародна конференція по рубців шкіри. На якій було прийнято рішення все рубці шкіри ділити на фізіологічні і нефізіологіческіе (патологічні), патологічні в свою чергу - на гіпертрофічні і келоїдні. Однак на наш погляд і ця класифікація не дає повного уявлення про предмет дослідження і не дозволяє систематизувати всі величезну різноманітність рубців. З точки зору дерматологів, рубець це завжди патологія, а рубцювання - патофізіологічний процес. Однак, існують рубці, які утворюються внаслідок адекватних патофізіологічних реакцій (гіпотрофіческіе, нормогрофіческіе, атрофічні) - група № 1. І є рубці, у виникненні яких бере участь додаткові патофізіологічні чинники загального і місцевого значення (група № 2)

У зв'язку з вищевикладеним, а також на підставі літературних даних та клініко-морфологічних результатів власних досліджень, ми запропонували розгорнуту клініко-морфологічну класифікацію рубців шкіри.

Представлена класифікація розглядає рубці обмеженій площі. Великі рубці, рубцеві деформації, контрактури - прерогатива хірургів. Дермотокосметологіческой корекцією таку патологію виправити неможливо, тому в даній класифікації ці варіанти рубців не представлені. Великі рубці також як і рубці малої площі можуть ставитися як до групи № 1, так і до групи № 2.

До групи № 1 відноситься переважна більшість рубців, які утворюються в результаті адекватної патофізіологічною реакції організму у відповідь на пошкодження шкіри. Всі вони мають схожу патоморфологічну структуру. Залежно від локалізації і глибини деструкції шкіри, такі рубці можуть мати різні клінічні прояви.

Так рубець, розташований врівень зі шкірою, що не викликає деформації шкіри і нижчих тканин називається нормотрофіческая.

При розташуванні травми на поверхні тіла, де гиподерма практично відсутня (коліна, тил стоп, кистей, лобно-скронева область і ін.) - рубець має вигляд тонкого, плоского, з просвічує судинами - атрофічного (по аналогії з атрофической шкірою). Ці рубці розташовуються врівень з навколишньою шкірою, тому їх можна розглядати як варіант нормотрофіческій рубців.

Якщо травма (опік, запалення, рана) розташовувалася на поверхні тіла з досить розвиненим шаром підшкірно-жирової клітковини і носила глибокий деструктивний характер, то рубець може прийняти вид втягнутого, гипотрофических, або рубця з (-) тканиною за рахунок деструкції гіподерми. Оскільки такі рубці клінічно є протилежністю гипертрофическим, тобто рубців, що створює на шкірі (+ тканина), назва гіпотрофіческіе абсолютно відповідає його морфологічної суті і клінічній картині і сприяє уніфікації термінології.

Що стосується групи № 2. То більшість дослідників в неї включають келоїдні і гіпертрофічні рубці. Абсолютно погодитися з цим положенням неможна, так як у гіпертрофічних рубців в патогенезі, клінічній і морфологічної картини рубцевого процесу присутній риси, характерні як для однієї, так і для іншої групи рубців. Основна ознака, що поєднує гіпертрофічні і келоїдні рубці - виступаючий над поверхнею здорової колії рельєф, тобто (+) тканину. Спільність патогенезу і зовнішніх характеристик, а також те. Що їх відносять до однієї групи, часто призводить до невірного діагнозу і тактиці лікування, в той час як повинна бути настороженість до келоїдних рубців. Важливо, наприклад, не пропустити келоїдних рубець і не посікти його або не піддати оперативної шліфовці. У той час як з гіпертрофічних рубців ці методи лікування мають право на існування. Тому гіпертрофічні рубці слід виділити в окрему групу, і займають проміжне положення між умовно названими групами № 1 і № 2.

Проблема келоїдних рубців виключно складна і є прикордонної для дерматології, хірургії та косметології, і не тільки тому, що пацієнти звертаються за допомогою до цих фахівців, але в зв'язку з тим. Що саме ці фахівці бувають побічно винні в появі у пацієнтів таких рубців. Справжні патологічні рубці (келоїдні) - це бич сучасної медицини. Особливо важко переживається поява келоїдних рубців у пацієнтів на відкритих ділянках тіла (обличчя. Шия. Руки). Крім потворного і грубого по виду «шраму», келоїд має синюшно-червоний колір і турбує пацієнта відчуттям болю і свербіння. Самостійно келоїди не зникають, сікти їх слід дотримуючись особливої тактику, так як замість посіченого може вирости келоїд більшого розміру.

Останнім часом почастішали випадки утворення келоїдних рубців після травм, оперативних втручань, косметологічних маніпуляцій на тлі приєднання вторинної інфекції, зниження імунологічного статусу, ендокринопатій та інших факторів. Хронизация процесу запалення сприяє незбалансованого накопиченню макромолекулярних компонентів сполучної тканини дерми, її дісрегенераціі. Вільні радикали, деструктивні білки ,. NО, стимулюють проліферативну і синтетичну активність фібробластів, в результаті чого і після епітелізації ранового дефекту фібробласти продовжують активно синтезувати сполучнотканинні компоненти рубцевої тканини, що призводить до виникнення пухлиноподібних утворень на місці колишньої травми. Таким чином, до істинних рубців групи № 2 слід відносити тільки всі варіанти келоїдних рубців (келоїди мочок вушних раковин, обмежені по площі келоїди, акне-келоїд, великі келоїди, а також келоїдних хвороба). Розподіл келоїдних рубців на клінічні форми виправдано різної тактикою ведення таких пацієнтів не дивлячись на спільність патогенетичних і патоморфологічних чинників. Патологічность келоїдних рубців ілюструється також тим, що ця особлива форма рубців виникає і розвиваються за своїми законами, має специфічну патоморфологічну і клінічну картину, завдяки чому дані рубці навіть намагалися класифікувати як пухлини. Келоїдні рубці найчастіше виникають через якийсь час після епітелізації ранового дефекту, виходять за межі колишньої травми у всіх напрямках, мають червоний колір і турбують пацієнта сверблячкою. Випадки виникнення келоїдних рубців на интактной шкірі без попередніх травм і навіть ударів трактується також як «келоїдна хвороба» і в даному випадку етіопатогенез утворюються келоїдів відрізняється від етіопатогенезу справжніх келоїдних рубців.

Отже, в залежності від локалізації, характеру травми, глибини деструкції, стану здоров'я макроорганізму, на шкірі можуть виникати різного виду рубці, які найчастіше турбують пацієнтів через свого неестстічного виду. Для вибору правильної методології підходу до лікування рубців лікаря дуже важливо вміти класифікувати рубці, так як від визначення їх типу залежить тактика ведення, що застосовуються засоби, методи і технології. Дослідники робили багато спроб знайти оптимальні методи діагностики рубців для полегшення лікувальної роботи. Так були використані наступні методи: рентгеноструктурний, радіоізотопний, радіоавтографіческій, імунологічний, що визначає структуру амінокислот, гістоферментних. Всі вони не знайшли свого практичного застосування через технічні складнощі. Однак, гістологічні і ультраструктурні методи дослідження застосовуються і є цілком доказовими. Особливо вони актуальні для диференціальної діагностики між гіпертрофічна і келоїдних рубцями. Проте можна сказати, що основна роль в діагностиці рубців належить клінічній картині, найтіснішим чином пов'язаної з ЕТІОПАТОГЕНЕЗ травми і шляхами її репарації.

На допомогу практикуючому дерматолога, дерматокосметологу і хірурга була запропонована клініко-морфологічна класифікація рубців, в основу якої покладено принцип співвідношення рівня навколишньої шкіри з поверхнею рубця. Так все рубці розділили на 5 груп - нормотрофіческіе, атрофічні, гіпотрофіческіе, гіпертрофічні і келоїдні. Нормотрофіческій, атрофічні, гіпотрофіческіе рубці об'єднуються в групу № 1. Це рубці. Утворені в результаті адекватної патофізіологічною реакції шкіри у відповідь на травму або деструктивне запалення. Вони мають схожу гістологічну будову. Гіпертрофічні рубці слід поставити на кордоні між цією групою і келоїдних рубцями, так як в їх патогенезі та клінічній картині є схожість з келоїдних рубцями, але за гістологічною структурою, динамікою рубцевого процесу вони не відрізняються від рубців № 1. У свою чергу келоїдні рубці відносяться до групі № 2 і діляться на: келоїдні рубці мочок вушних раковин, акне-келоїд, великі келоїди, обмежені по площі келоїди і келоїдних хвороба (мимовільні келоїди). Перераховані варіанти келоїдних рубців ми вважаємо доцільно виділяти окремими нозологічними одиницями, так як вони мають особливості не тільки в клінічній картині, але і в лікуванні. Треба відзначити, що ще в 1869 році Капоші описав акне-келоїд, як самостійне захворювання.

Дана класифікація застосовна як до рубців малої площі, так і до рубців великої площі, які першим етапом можуть бути поліпшені за допомогою хірургічних методів.

Рубці великої площі, рубцеві контрактури. Рубцеві деформації є об'єктами для хірургів. Умовно таку патологію можна назвати «хірургічними рубцями». Без скальпеля і рук хірурга поліпшити вигляд цих рубців неможливо. Але, на жаль, і після хірургічної корекції залишаються рубці, які турбують пацієнта і які можна поліпшити вже тільки дерматокосметологічні засобами і методами.

Рубці, які залишаються після роботи хірургів або з якоїсь причини не можуть бути оперовані хірургами можна умовно віднести до групи. Так званих, «косметологічних рубців» з якими повинні і можуть працювати дерматологи, дерматохірургії та косметологи. Найчастіше це рубці, обмеженій площі. Частина пацієнтів задовольняється результатами пластичної хірургії, але велика частина пацієнтів хотіла б ще поліпшити вигляд рубців. Такі пацієнти звертаються до дерматокосметології, які і працюють з рубцями далі. На діаграмі №1 представлено виявлене нами процентне співвідношення пацієнтів з різними рубцями. Із загальної кількості всіх звертаються за лікувальною допомогою пацієнтів близько 18% припадає на частку пацієнтів з келоїдних рубцями, хоча відсоток таких пацієнтів з кожним роком збільшується. Близько 8% на частку пацієнтів з гіпертрофічною рубцями, приблизно 14% - на частку пацієнтів з гипотрофических рубцями. Найбільше пацієнтів з нормотрофіческая рубцями (близько 60%) і найменше - з атрофічними рубцями (близько 4%).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]