Класифікація рубців шкіри

Рубець – це сполучнотканинна структура, що з’являється на місці пошкодження шкіри, спричиненого різними травматичними факторами, для підтримки гомеостазу організму.

Яким би не був шрам, він завдає дискомфорту своєму власнику, особливо при розташуванні на відкритих ділянках тіла, та активне бажання покращити його зовнішній вигляд. Однак відсутність єдиного підходу до проблеми шрамів, детальної клінічної та морфологічної класифікації: плутанина термінології та нерозуміння відмінностей між шрамами призводили до того, що лікарі намагалися допомогти пацієнтам самостійно, без контакту зі суміжними спеціалістами та, часом, не розмежовуючи тактику лікування шрамів різних типів. У результаті це призводило, в кращому випадку, до відсутності ефекту від лікування, а в гіршому – до погіршення зовнішнього вигляду шраму.

Для визначення методів лікування рубців вирішальне значення має їх клінічний тип, оскільки рубці різного розміру, періодів існування та нозологічної форми потребують різного лікування. І те, що буде добре для покращення зовнішнього вигляду одного рубця, абсолютно неприйнятно для лікування рубців іншого типу.

Дерматологи та хірурги намагалися систематизувати рубці та об’єднати їх у класифікацію, але через відсутність єдиного методичного підходу до ведення таких пацієнтів, взаємовідносин між лікарями, етапів та безперервності в їх лікуванні, жодна з численних класифікацій не задовольняла, та й не могла задовольнити, практикуючого лікаря.

Таким чином, було запропоновано кілька варіантів клінічної класифікації шкірних рубців. Були зроблені спроби класифікувати рубці за типом (зіркоподібні, лінійні, Z-подібні); за тривалістю існування (старі та молоді); за характером пошкодження (післяопераційні, післяопікові, посттравматичні, післявисипні); за естетичними характеристиками (естетично прийнятні та естетично неприйнятні): за впливом на функції (що впливають та не впливають). К. Ф. Сібілєва запропонувала класифікувати келоїдні рубці за формою (зіркоподібні, віялоподібні, келоїдні рубцеві тяжі) та за причинами їх виникнення (післяопікові, на місці пошкодження, після запальних процесів, після хірургічних втручань). А. Е. Бєлоусов класифікував рубці за формою (лінійні, дугоподібні, фігурні, площинні); за глибиною (глибокі та поверхневі): за локалізацією (відкриті ділянки тіла та закриті ділянки тіла); за патогенетичним принципом (патологічні та прості), за клінічним та морфологічним принципом (атрофічні, гіпертрофічні та келоїдні).

М. Л. Бірюков запропонував класифікувати рубці за гістологічним принципом. Він поділив рубці на гіалінізовані; старі рубці з різким гіалінозом; фіброзні з неспеціалізованими волокнами; гіперпластичні з сильною проліферацією фібробластів; фіброматозні з вогнищевою проліферацією фібробластів у верхніх шарах та утворенням розростань типу м'яких фібром. Незважаючи на велику роботу, виконану групою дослідників, аналіз отриманих результатів призвів до створення дуже розпливчастої, неінформативної та неприйнятної для практичної роботи класифікації.

Таким чином, можна сказати, що всі вищезазначені класифікації не додали ясності у визначенні видів рубців і, як наслідок, не могли дати лікарю напрямок для їх диференціальної діагностики та раціонального підходу до лікування.

З нашої точки зору, найбільш інформативною та корисною для практикуючого лікаря є клініко-морфологічна класифікація, яка базується на: рельєфі рубця відносно рівня навколишньої шкіри та його патоморфологічних характеристиках. Найближчими до цієї ідеї були: А. І. Картамишев та М. М. Жалтаков, які поділили рубці на атрофічні, гіпертрофічні та плоскі: І. М. Серебренников - на нормотрофічні, гіпотрофічні та гіпертрофічні: В. В. Юденич та В. М. Гришкевич - атрофічні, гіпертрофічні та келоїдні рубці. А. Е. Резнікова розрізняла патологічні та прості рубці. У свою чергу, патологічні рубці поділялися на гіпертрофічні та келоїдні, а прості рубці - на плоскі та втягнуті. Кожна з наведених вище класифікацій лише частково відображає суть питання і не є чіткою схемою, на основі якої практикуючий лікар може класифікувати рубець до певної категорії, поставити правильний діагноз, з якого випливатиме тактика ведення конкретного пацієнта та лікування рубця. Аналіз спроб класифікації рубців виявив "ахіллесову п'яту" цієї проблеми. Виявляється, що попри глобальний характер питання, чіткого уявлення про визначення різних видів рубців просто немає. У такому разі, як можна систематизувати нозологічні форми та створити класифікацію, якщо незрозуміло, які рубці маються на увазі під плоскими, атрофічними та гіпотрофічними. Чи це різні рубці, чи одне й те саме? У літературі можна прочитати, що деякі автори трактують рубці від акне як атрофічні. Що ж тоді - гіпотрофічні, втягнуті чи глибокі (на думку інших авторів)? Чим відрізняються гіпертрофічні та келоїдні рубці та яка різниця в лікуванні цих рубців? Це не пусті питання, оскільки правильна тактика лікування пацієнтів зі рубцями значною мірою залежить від правильного діагнозу.

Однак є автори, які взагалі не бачать жодної різниці між «шрамами» та «келоїдами», і відповідно, пропонують для них однакове лікування! Така «професійна» література завдає колосальної шкоди реабілітаційній медицині та фахівцям, які в ній працюють. Немає потреби пояснювати, що в результаті читання таких першоджерел у лікарів складається абсолютно хибне уявлення про проблему шрамів, що, по-перше, і часом досить разюче, впливає на наших пацієнтів, а по-друге, впливає на репутацію фахівців з реабілітаційної медицини.

Підсумовуючи вищесказане, стає очевидним, що форма, локалізація та походження рубця нічого не вирішують у тактиці його лікування, але рельєф рубця відносно навколишньої шкіри може докорінно змінити підхід до його лікування. Наприклад, терапевтичні заходи, необхідні та можливі для покращення зовнішнього вигляду гіпотрофічного рубця, абсолютно неприйнятні для лікування атрофічних рубців. Гіпертрофічний рубець можна майже без побоювань видаляти або шліфувати, тоді як келоїдний рубець після видалення може стати в 1,5-2 рази більшим за попередній. Також неможливо шліфувати келоїдний рубець. Таким чином, існує нагальна потреба у створенні класифікації шкірних рубців, яка дає уявлення про патогенетичну основу відповідної рубцевої патології, її клінічну картину, з випливаючими з цього напрямками профілактики та лікування, допомагаючи дерматологам, косметологам та хірургам у їхній роботі.

У 1996 році у Відні відбулася міжнародна конференція, присвячена шкірним рубцям. На конференції було вирішено розділити всі шкірні рубці на фізіологічні та нефізіологічні (патологічні), патологічні в свою чергу – на гіпертрофічні та келоїдні. Однак, на нашу думку, ця класифікація не дає повного уявлення про предмет дослідження та не дозволяє систематизувати величезну різноманітність рубців. З точки зору дерматологів, рубець – це завжди патологія, а рубцювання – патофізіологічний процес. Однак є рубці, які утворюються в результаті адекватних патофізіологічних реакцій (гіпотрофічні, нормотрофічні, атрофічні) – група № 1. А є рубці, у виникненні яких беруть участь додаткові патофізіологічні фактори загального та місцевого значення (група № 2).

У зв'язку з вищезазначеним, а також на основі літературних даних та клініко-морфологічних результатів власних досліджень, нами запропоновано детальну клініко-морфологічну класифікацію шкірних рубців.

Представлена класифікація розглядає рубці обмеженої площі. Великі рубці, рубцеві деформації, контрактури є прерогативою хірургів. Виправити таку патологію за допомогою дерматокосметологічної корекції неможливо, тому ці види рубців не представлені в цій класифікації. Великі рубці, а також рубці невеликої площі, можуть належати як до групи № 1, так і до групи № 2.

До групи №1 належить переважна більшість рубців, що утворюються в результаті адекватної патофізіологічної реакції організму на пошкодження шкіри. Всі вони мають подібну патоморфологічну структуру. Залежно від локалізації та глибини ураження шкіри, такі рубці можуть мати різні клінічні прояви.

Таким чином, рубець, розташований врівень зі шкірою та не викликає деформації шкіри та підлеглих тканин, називається нормотрофічним.

Коли травма розташована на поверхні тіла, де гіподерма практично відсутня (коліна, тильна сторона стоп, кисті рук, лобно-скронева область тощо), рубець виглядає тонким, плоским, з напівпрозорими судинами – атрофічним (подібним до атрофічної шкіри). Ці рубці розташовані врівень з навколишньою шкірою, тому їх можна вважати варіантом нормотрофічних рубців.

Якщо травма (опік, запалення, рана) розташовувалася на поверхні тіла з достатньо розвиненим шаром підшкірної жирової клітковини та була глибоко деструктивною, рубець може мати вигляд втягнутої, гіпотрофічної або рубця з (-) тканиною внаслідок руйнування гіподерми. Оскільки такі рубці клінічно є протилежністю гіпертрофічним, тобто рубцям, що утворюються на шкірі (+ тканині), назва гіпотрофічний абсолютно відповідає її морфологічній сутності та клінічній картині та сприяє уніфікації термінології.

Що стосується групи № 2, то більшість дослідників включають до неї келоїдні та гіпертрофічні рубці. З цією позицією повністю погодитися неможливо, оскільки гіпертрофічні рубці в патогенезі, клінічній та морфологічній картині рубцевого процесу мають риси, характерні для обох груп рубців. Головною ознакою, що об'єднує гіпертрофічні та келоїдні рубці, є рельєф, що виступає над поверхнею здорового рубця, тобто (+) тканини. Спільність патогенезу та зовнішніх характеристик, а також те, що їх класифікують в одній групі, часто призводить до неправильної діагностики та тактики лікування, тоді як з келоїдними рубцями слід бути обережними. Важливо, наприклад, не пропустити келоїдний рубець і не висікати його або не піддавати хірургічному поліруванню. У той час як з гіпертрофічними рубцями ці методи лікування мають право на існування. Тому гіпертрофічні рубці слід класифікувати в окрему групу та займати проміжне положення між умовно названими групами № 1 та № 2.

Проблема келоїдних рубців є надзвичайно складною та прикордонною для дерматології, хірургії та косметології, і не лише тому, що пацієнти звертаються за допомогою до цих спеціалістів, але й тому, що ці спеціалісти опосередковано винні у появі таких рубців у пацієнтів. Справжні патологічні рубці (келоїди) – бич сучасної медицини. Особливо важко переживається поява келоїдних рубців у пацієнтів на відкритих ділянках тіла (обличчя, шия, руки). Окрім негарного та грубого на вигляд «рубця», келоїд має синювато-червоний колір і турбує пацієнта відчуттям болю та свербіння. Келоїди не зникають самостійно, їх слід видаляти за спеціальною тактикою, оскільки на місці видаленого може вирости більший келоїд.

Останнім часом почастішали випадки утворення келоїдних рубців після травм, операцій, косметичних процедур на тлі вторинної інфекції, зниження імунологічного статусу, ендокринопатій та інших факторів. Хронічне запалення сприяє незбалансованому накопиченню макромолекулярних компонентів сполучної тканини дерми, її дисрегенерації. Вільні радикали, деструктивні білки, NO стимулюють проліферативну та синтетичну активність фібробластів, внаслідок чого навіть після епітелізації ранового дефекту фібробласти продовжують активно синтезувати сполучнотканинні компоненти рубцевої тканини, що призводить до виникнення пухлиноподібних утворень на місці колишнього пошкодження. Таким чином, до справжніх рубців групи № 2 слід відносити лише всі варіанти келоїдних рубців (келоїди вушних раковин, келоїди обмеженої площі, акне-келоїд, обширні келоїди, а також келоїдна хвороба). Поділ келоїдних рубців на клінічні форми обґрунтований різною тактикою ведення таких пацієнтів, незважаючи на спільність патогенетичних та патоморфологічних факторів. Патологічний характер келоїдних рубців ілюструється також тим фактом, що ця особлива форма рубців виникає та розвивається за своїми законами, має специфічну патоморфологічну та клінічну картину, через що ці рубці навіть намагалися класифікувати як пухлини. Келоїдні рубці найчастіше з'являються через деякий час після епітелізації ранового дефекту, виходять за межі колишньої травми в усіх напрямках, мають фіолетовий колір та турбують пацієнта свербінням. Випадки келоїдних рубців на неушкодженій шкірі без попередніх травм і навіть синців також інтерпретуються як «келоїдна хвороба» і в цьому випадку етіопатогенез утворених келоїдів відрізняється від етіопатогенезу справжніх келоїдних рубців.

Таким чином, залежно від локалізації, характеру травми, глибини руйнування, стану здоров'я макроорганізму, на шкірі можуть з'являтися різні види рубців, які найчастіше турбують пацієнтів через свій неестетичний вигляд. Для вибору правильної методології лікування рубців лікарю дуже важливо вміти класифікувати рубці, оскільки від визначення їх типу залежить тактика ведення, використовувані засоби, методи та технології. Дослідники зробили багато спроб знайти оптимальні методи діагностики рубців для полегшення лікування. Так, були використані такі методи: рентгеноструктурний, радіоізотопний, радіоавтографічний, імунологічний, визначення структури амінокислот, гістоферментний. Всі вони не знайшли свого практичного застосування через технічні труднощі. Однак використовуються гістологічні та ультраструктурні методи дослідження, які є досить переконливими. Вони особливо актуальні для диференціальної діагностики між гіпертрофічними та келоїдними рубцями. Тим не менш, можна сказати, що головна роль у діагностиці рубців належить клінічній картині, яка найтісніше пов'язана з етіопатогенезом травми та способами її репарації.

На допомогу практикуючому дерматологу, дерматокосметологу та хірургу було запропоновано клініко-морфологічну класифікацію рубців, засновану на принципі взаємозв'язку між рівнем навколишньої шкіри та поверхнею рубця. Таким чином, усі рубці були розділені на 5 груп - нормотрофічні, атрофічні, гіпотрофічні, гіпертрофічні та келоїдні. Нормотрофічні, атрофічні, гіпотрофічні рубці об'єднані в групу № 1. Це рубці, що утворилися в результаті адекватної патофізіологічної реакції шкіри у відповідь на травму або деструктивне запалення. Вони мають подібну гістологічну структуру. Гіпертрофічні рубці слід розміщувати на межі між цією групою та келоїдними рубцями, оскільки їх патогенез та клінічна картина подібні до келоїдних рубців, але за гістологічною структурою та динамікою рубцевого процесу вони не відрізняються від рубців № 1. У свою чергу, келоїдні рубці належать до групи № 2 та поділяються на: келоїдні рубці мочок вух, келоїдні вугрі, обширні келоїди, келоїди обмеженої площі та келоїдну хворобу (спонтанні келоїди). Вважаємо за доцільне виділити перелічені варіанти келоїдних рубців як окремі нозологічні одиниці, оскільки вони мають особливості не лише в клінічній картині, а й у лікуванні. Слід зазначити, що ще в 1869 році Капоші описав келоїдні вугрі як самостійне захворювання.

Ця класифікація застосовується як до рубців невеликої площі, так і до рубців великої площі, які можна покращити хірургічними методами як першим кроком.

Рубці великої площі, рубцеві контрактури, рубцеві деформації є об'єктами для хірургів. Умовно таку патологію можна назвати «хірургічними рубцями». Без скальпеля та рук хірурга покращити зовнішній вигляд цих рубців неможливо. Але, на жаль, навіть після хірургічної корекції залишаються рубці, які турбують пацієнта і покращити їх можна лише дерматокосметологічними засобами та методами.

Рубці, що залишаються після роботи хірургів або з якихось причин не можуть бути оперовані хірургами, умовно можна віднести до групи так званих «косметологічних рубців», з якими повинні та можуть працювати дерматологи, дерматохірурги та косметологи. Найчастіше це рубці обмеженої площі. Деякі пацієнти задоволені результатами пластичної операції, але більшість пацієнтів хотіли б ще більше покращити зовнішній вигляд рубців. Такі пацієнти звертаються до дерматокосметологів, які потім працюють зі рубцями. На діаграмі № 1 показано відсоток пацієнтів з різними рубцями, яких ми виявили. Із загальної кількості пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою, близько 18% складають пацієнти з келоїдними рубцями, хоча відсоток таких пацієнтів щороку зростає. Близько 8% – це пацієнти з гіпертрофічними рубцями, приблизно 14% – пацієнти з гіпотрофічними рубцями. Найбільша кількість пацієнтів має нормотрофічні рубці (близько 60%) і найменша – атрофічні рубці (близько 4%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]