Лікування гіпотрофічних рубців

Гіпотрофічні рубці виникають внаслідок глибокого руйнування шкірної тканини та підшкірної жирової клітковини. Такі рубці можуть виникати після глибоких форм акне, вітряної віспи та виглядати штампованими, приблизно однакового розміру та форми з чіткими межами від здорової шкіри та часто кратероподібними краями. Більші гіпотрофічні рубці з менш чіткими краями з'являються після регресії дерматозів, де первинним елементом був вузол. І, нарешті, побутові та дорожньо-транспортні травми також можуть залишати втягнуті поодинокі та великі гіпотрофічні рубці після загоєння.

При таких великих рубцях, як правило, люди звертаються до пластичних хірургів, щоб зменшити їх розмір та глибину. У хірургічній практиці використовується техніка видалення рубця, якщо тканини це дозволяють. В результаті таких хірургічних втручань зовнішній вигляд рубця покращується, і він може стати більш плоским, але довшим. Якщо через розташування та розмір рубця немає можливості видалити та підтягнути тканини, проводяться різні реконструктивні пластичні операції, зокрема, з зустрічними клаптями, в результаті яких рубець сплющується, але приймає зигзагоподібну форму. Після хірургічного етапу лікування, з метою покращення естетичного вигляду рубця, пацієнти повинні бути направлені хірургами до дерматокосметологів.

Безперервність у роботі з пацієнтами з будь-якими рубцями є обов'язковою умовою для отримання хороших результатів лікування!

Пацієнти з невеликими гіпотрофічними рубцями є контингентом дерматокосметологів. Однак деякі хірурги пропонують висікати кожен рубець, в результаті чого на місці гіпотрофічного круглого рубця з'являється витягнутий або круглий нормотрофічний рубець. Ця робота дуже ретельна, виконується майже на ювелірному рівні, займає багато часу, тому мало хто з хірургів за неї беруться. Подальша хірургічна поліровка, виконана на ранній стадії, може практично приховати сліди рубців. Але, як уже було сказано, найчастіше саме такі пацієнти потрапляють до кабінетів дерматокосметологів.

Які методи можуть використовувати дерматокосметологи для покращення зовнішнього вигляду гіпотрофічних рубців і чого можна очікувати від дерматокосметологічних технологій?

Зусилля дерматокосметологів спрямовані, перш за все, на підняття дна рубців. Після того, як це завдання виконано в максимальному ступені, проводяться маніпуляції та процедури, спрямовані на згладжування рубців навколишніми тканинами.

1. Кріомасаж.

Може використовуватися на ранніх стадіях утворення рубців. Завдяки покращеній трофікі тканин, глибина (-) залягання тканини може зменшитися. Старі рубці практично не піддаються кріомасажу.

2. Вакуумний масаж.

Він може бути ефективним лише для молодих шрамів.

3. Електрофорез.

Іонофорез косметологічного стенду з вазоактивними біостимуляторами, вітамінними препаратами, мікроелементами (теонікол, органічний кремній, аскорбінова кислота, афлутоп, олігозоль цинку, ретиноєва кислота тощо).

4. Фонофорез.

З мадекасолом, маззю солкосерил, кремом медерма.

5. Електрофонофорез, лазеротерапія, лазерофорез, мікрострумова терапія, магнітотермотерапія.

Їх також можна використовувати лише для лікування молодих рубців. Однак, через те, що існують набагато ефективніші методи, недоцільно призначати пацієнтам процедури, які потребують часових та матеріальних витрат і мають сумнівну ефективність.

6. Мезотерапія.

Біологічно активні, багаті на вітаміни препарати, що покращують мікроциркуляцію та клітинний метаболізм (екстракт алое, екстракт плаценти, нікотинова кислота, ретиноєва кислота, вітамін С тощо).

Гомеопатичні препарати також довели свою ефективність (див. мезотерапія при атрофічних рубцях).

7. Скінбіогетізація або відділення дна рубця від підлеглих тканин.

Це сучасний та досить ефективний метод лікування гіпотрофічних рубців. Метод проводиться або простою голкою з введенням новокаїну під рубець, або інструментом, таким як загострений гачок, або спеціальною ниткою. Відокремлення рубця від навколишніх тканин призводить до того, що асептичне запалення, що виникло внаслідок травми, активує синтетичну та проліферативну активність фібробластів. Утворена щілина між дном рубця та підлеглими тканинами починає заповнюватися сполучною тканиною. В результаті відбувається потовщення тканини в області дна рубців і, як наслідок, зменшення їх глибини.

8. Всі види терапевтичної дермабразії.

Дермабразія – другий важливий етап лікування гіпотрофічних рубців. Тільки вона дозволяє, після «підняття» дна рубців, максимально згладити їх з навколишньою шкірою. Досить багато пацієнтів, які бояться будь-яких хірургічних втручань, зокрема й дерматохірургічних. Ставлення до лазерів також неоднозначне, тому таким пацієнтам слід проходити терапевтичну дермабразію, будь-який варіант. Кількість сеансів і курсів індивідуальна, залежить від типу рубців та реактивності тканин. Сеанси краще проводити активно, шліфуючи область навколо рубців майже до «кривавої роси». При такій глибокій терапевтичній дермабразії процедури проводяться не частіше одного разу на тиждень, після повного очищення поверхні від лущення та можливих кірочок.

9. Пілінги.

Пілінги є альтернативою дермабразії. Перевага надається пілінгам із середнім вмістом AHA та гліколевих кислот (50-70%). Негативним фактором використання цих технологій є те, що пілінги не можна робити багато разів, через можливість розвитку алергічної реакції або підвищеної чутливості шкіри.

У разі гіпотрофічних рубців глибокі фенолові пілінги більш показані, ніж середні AHA-пілінги. Однак для реалізації цих технологій необхідна операційна, реанімаційна бригада та стаціонар. Такі умови є лише у великих лікарнях та клініках. Крім того, ця технологія пов'язана з низкою серйозних ускладнень, тому її використання дуже обмежене.

10. Хірургічна дермабразія

Оперативна дермабразія, як і терапевтична та пілінгова, є ключовою та завершальною процедурою в лікуванні гіпотрофічних рубців. Саме за допомогою оперативної дермабразії різаком Шумана, вуглекислотним або ербієвим лазером можна оптимально покращити зовнішній вигляд рубців, попереднє лікування яких шляхом зменшення їх глибини було досить ефективним. Гарні результати досягаються повторними сеансами оперативної дермабразії з коротким інтервалом. Повторну дермабразію роблять одразу після відпадання кірочок, тобто через 2-4 тижні після першої.

11. Контурна пластична хірургія.

Контурна пластика – це методика, яка може бути використана для більш рівномірного рельєфу гіпотрофічних рубців шляхом введення спеціальних препаратів під дно рубця. Контурна пластика використовується як завершальна процедура після хірургічної або терапевтичної дермабразії, у випадку залишкових елементів (-) тканини. Це пов'язано з тим, що часто не вдається повністю усунути глибокі гіпертрофічні рубці навіть за допомогою вищезгаданих терапевтичних заходів. У зв'язку з цим виникає необхідність підняти дно рубця, чого можна досягти за допомогою контурної пластики. А хірургічна, і навіть терапевтична дермабразія прискорюють деградацію біологічних препаратів для контурної пластики.

Ін'єкційні мікроімпланти можна розділити на 2 групи: матеріали з обмеженим періодом дії та постійні імпланти.

1. Матеріали з обмеженим терміном придатності, біорозкладні (біологічні).

Біорозкладні препарати поділяються на однофазні та двофазні.

Однофазні або гомогенні препарати складаються з однієї речовини: колагену, гіалуронової кислоти тощо. Останнім часом, через поширеність вірусу коров'ячого сказу, спостерігається охолодження інтересу до колагенових препаратів, тому на ринку наразі переважають препарати гіалуронової кислоти.

Препарати гіалуронової кислоти використовуються вже друге десятиліття для корекції дерматокосметологічних дефектів шкіри та рубців. Це пов'язано з біосумісністю гіалуронової кислоти з тканинами людини, відсутністю видової специфічності, гідрофільністю, зручністю використання, м'якістю та еластичністю її препаратів.

До препаратів гіалуронової кислоти належать: Ювідерм, Рофілан гілан, Гілаформ, Сергідерм, Рестилайн, Теосіал тощо. Це тимчасові імплантати, термін їх перебування в тканинах обмежений періодом від 3 до 18 місяців.

Як приклад препаратів контурної пластики, що успішно використовуються для корекції рубців та розтяжок, наведемо препарати SURGIDERM, виробництва компанії Corneal (Франція). Це серія препаратів останнього покоління на основі гіалуронової кислоти. Препарати являють собою прозорий гель гіалуронової кислоти небіологічного походження, високоочищений, що відповідає всім європейським та міжнародним стандартам якості та безпеки (біосумісність, стерильність, прозорість, вміст білка, вміст бактеріальних ендотоксинів тощо). Ретикулюючий агент, що використовується для утворення зшивок, визнаний найменш токсичним з усіх відомих. Це бутандіол дигліцидиловий ефір (BDDE). Концентрація гіалуронової кислоти в препаратах становить до 24 мг/л.

Продукція серії SURGIDERM має міжнародні та російські сертифікати.

Відомо, що для підвищення стабільності (резистентності) гіалуронової кислоти в тканинах вона повинна мати міжмолекулярні зшивки. Компанія Corneal розробила та запатентувала новий метод формування міжмолекулярних зшивок, в результаті якого утворюється міцна та розгалужена 3D-матрична (тривимірна) структура гіалуронової кислоти. Така багатовимірна структура гіалуронової кислоти обмежує дію гіалуронідази, запобігаючи її дифузії у внутрішні структури молекули, а також поверхневій деградації, тим самим забезпечуючи підвищену стійкість до термічного руйнування та впливу вільних радикалів.

Серія SURGIDERM складається з 6 продуктів: Surgiderm 18, Surgiderm 30, Surgiderm 24 XP, Surgiderm 30 XP, Surgiderm, Surgiderm Plus. Усі продукти цієї серії є однофазними, отже, не містять мікрочастинок та абсолютно однорідні. Слід зазначити, що Surgiderm 30 XP має найвищий ступінь ретикуляції, а Surgiderm 18 – найнижчий. Чим вищий ступінь ретикуляції гіалуронової кислоти, тим триваліша тривалість дії продукту. Таким чином, Surgiderm 30 XP залишається в тканинах до 18 місяців.

Як засіб для корекції гіпотрофічних рубців найдоцільніше використовувати Surgiderm 30 XP та Surgiderm 24 XP, оскільки ці препарати не тільки легко вводяться в тканини, але й рівномірно розподіляються в них завдяки високому ступеню пластичності препаратів. Крім того, гіалуронова кислота має стимулюючий вплив на фібробласти, завдяки чому навіть після розсмоктування препарату буде післядія. Для корекції атрофічних рубців доцільніше для початку роботи зі рубцями використовувати Surgiderm 18, а після його розсмоктування переходити на більш в'язкі препарати Surgiderm 30 XP або Surgiderm 24 XP з тривалішим періодом дії. Точно така ж система роботи пропонується і для стрий. Ці рекомендації пов'язані з тим, що з менш в'язкими препаратами легше працювати і, відповідно, легше досягти бажаного естетичного ефекту.

Протипоказання до застосування препаратів гіалуронової кислоти:

• Аутоімунні захворювання.
• Захворювання, що супроводжуються зниженням місцевого та загального імунітету.
• Запалення, піодермія, вірусні захворювання в зоні ін'єкції.
• Алергічна реакція на курячий білок, гіалуронову кислоту, полівалентна алергія.

Примітка.

• Заборонено вводити препарати серії Surgiderm та всі препарати для контурної пластики одразу після хірургічної дермабразії, хімічних пілінгів та у випадках гострих запальних реакцій. Це прискорить всмоктування препаратів та може призвести до ускладнень.

Контурна пластика рубців та розтяжок рекомендується після завершення курсу лікування за допомогою інших технологій, оскільки після введення філерів усі інші лікувальні заходи призведуть до прискореного всмоктування препаратів.

Двофазні або гетерогенні препарати часто викликають більший інтерес у лікарів, що займаються корекцією рубців. Вони являють собою імплантати з пролонгованою дією та складаються з інертних синтетичних частинок, суспендованих у біологічній речовині – колагені або гіалуроновій кислоті. Вони розсмоктуються протягом 18-24 місяців. Однак слід пам’ятати, що саме ці препарати найчастіше викликають появу фіброматозної реакції у вигляді гранульом, які іноді виникають навіть поза місцем ін’єкції.

Прикладом таких препаратів є Philoderm BeautySphere, що являє собою натуральну розгалужену гіалуронову кислоту нетваринного походження, змішану з мікросферами декстрану. Гель є в'язкопружним, прозорим та стерильним.

Після ін'єкції Philoderm BeautySphere, мікросфери декстрану взаємодіють зі шкірою, стимулюючи утворення нових колагенових волокон. Гіалуронова кислота регулює ступінь зволоження тканин, повертаючи їм об'єм та еластичність.

1 мл Philoderm BeautySphere містить:

• гіалуронова кислота - 20 мг
• хлорид натрію - 9 мг
• Мікросфери декстрану - 25 мг
• фосфат магнію - 1 мг

Філодерм Б'юті Сфера вводиться глибоко під нижню частину рубця. Препарат слід вводити голкою не менше 27 G (у комплект входять 3 голки). Після ін'єкції помасажуйте оброблену ділянку кінчиками пальців. Для досягнення хорошого та тривалого результату процедуру слід повторити через 2-3 тижні.

Ревідерм – мікросфери декстрану в гіалуроновій кислоті розсмоктуються протягом 2 років. Технологія ін'єкцій аналогічна попередній.

2. Матеріали тривалої дії, що повільно розкладаються (полімерні).

• На основі поліакриламідного гелю - PAAG (Pharmacryl, Outline, Evolution тощо)
• На основі полідиметилсилоксану. Біополімерний гель.

Використання «нерозсмоктуючих» препаратів для контурної пластики після попередньої хірургічної шліфовки дозволяє значно покращити косметичний результат лікування пацієнтів з гіпотрофічними рубцями та є для них методом вибору.

• Фармакриловий гель, російського виробництва.

Це синтетичний препарат, що не розсмоктується. Негативною якістю препарату є його дуже висока в'язкість і велика складність введення навіть голки 21 G.

Фармакрилові та біополімерні гелі є засобами вибору для лікування гіпотрофічних рубців. Це пояснюється їхньою економічною ефективністю та можливістю виправлення дефектів на нескінченно тривалий час. Крім того, вони практично не дають алергічних реакцій. Якщо лікар використовував ряд технологій і не досяг клінічних результатів у зменшенні глибини рубців, контурна пластика для нього є крайнім заходом, що дозволяє вирівняти рельєф рубця по відношенню до навколишньої шкіри. Цю технологію можна використовувати лише після усунення запальної реакції, що супроводжувала попередню процедуру. Як правило, цю технологію використовують після терапевтичної або хірургічної дермабразії. Завжди краще починати контурну пластику з монофазних або двофазних біорозкладних матеріалів. Досягнення задовільного ефекту після введення таких препаратів буде орієнтиром для дій лікаря в майбутньому, після їх всмоктування. А потім останнім і завершальним етапом буде введення нерозсмоктуючого препарату, наприклад, біополімерного гелю.

Біопотімер 350 SR (Іспанія).

Він складається з твердих частинок диметилполісилоксану. Це суміш лінійних силоксанових полімерів, повністю метильованих, збалансованих триметилсилоксановими одиницями, що блокують краї молекул, та діоксидом кремнію. Розмір мікрочастинок становить від 200 до 400 наномікронів. Транспортний гель – суспензія D1 – пропандіолу (розчинник) та водне середовище – стерильні та апірогенні. Транспортний гель не належить до групи силіконів і після ін'єкції абсорбується протягом 30 днів. Він заміщується фібрином та колагеном, які оточують мікроімплантат та запобігають міграції мікрочастинок.

Препарат не потребує спеціальних умов зберігання (температури, вологості, освітлення);

• не має гемолітичної, токсичної, мутагенної (тератогенної), алергенної або канцерогенної дії;
• стерильно упаковано у флакони по 5,0 та 10,0 мл;
• є біосумісним;
• не мігрує, стимулює синтез колагенових волокон фібробластами.

Рекомендації щодо використання гелю для корекції гіпотрофічних рубців:

1. Обробіть місце ін'єкції антисептиком.
2. Наберіть препарат з флакона у шприц об’ємом 2,0-5,0 мл, потім наповніть інсуліновий шприц незнімною голкою гелем та введіть ін’єкцію під рубець. Для цього використовується голка 27G.
3. Не рекомендується вводити об'єм, що перевищує 3-5 мл за раз.
4. Додаткова корекція можлива через 2 тижні після першої процедури.
5. У разі запальної реакції використовуйте вологовисихаючі пов'язки, лосьйони, спреї (оксикорт, пантенол), мазі з антибіотиками.
6. Набряк та еритему, що супроводжують введення препарату, можна полегшити за допомогою льоду.
7. Уникайте введення препарату в субепідермальні шари під час видалення голки;

Протягом перших 24 годин в області імплантації може виникнути запалення.

12. Хірургічна дермабразія рубців з подальшим заповненням рубцевих западин «дермальними еквівалентами».

Оптимальними методами лікування гіпотрофічних рубців є:

• мезотерапія препаратами, що стимулюють фіброгенез (включаючи культуру фібробластів);
• вакуумний масаж;
• хірургічна або терапевтична дермабразія;
• контурна пластика або внутрішньошкірна стимуляція рубця;
• домашній догляд за допомогою медикаментів: медедерма, капілар, мадекасол.