Лікування гипотрофических рубців

Гіпотрофіческіе рубці виникають в результаті глибокої деструкції тканин шкіри і підшкірно-жирової клітковини. Такі рубці можуть виникати після глибоких форм акне, вітряної віспи та виглядають штампованими, приблизно однакового розміру і форми з різкими межами від здорової шкіри і часто кратерообразной краями. Більші з менш різкими краями гіпотрофіческіе рубці з'являються після регресу дерматозів, де первинним елементом був вузол. І, нарешті, побутові та дорожньо-транспортні травми також можуть залишати після загоєння втягнуті поодинокі і великі за площею гіпотрофіческіе рубці.

З такими рубцями великої площі, як правило, звертаються до пластичних хірургів для зменшення їх розміру і глибини. У хірургічній практиці використовується методика висічення рубців, якщо дозволяють тканини. В результаті таких оперативних втручань поліпшується вид рубця і він може стати більш плоским, але більш довгим. Якщо через розташування і величини рубця посікти і стягнути тканини не представляється можливим, робляться різні реконструктивні пластичні операції, зокрема зустрічними клаптями, в результаті яких рубець ущільнюється, але приймає зигзагоподібну форму. Після хірургічного етапу лікування, для поліпшення естетичного вигляду рубця, пацієнти повинні бути спрямовані хірургами до дерматокосметології.

Наступність у роботі з пацієнтами з будь-якими рубцями - обов'язкова умова хороших результатів лікування!

Пацієнти з невеликими гипотрофических рубцями - контингент для дерматокосметологов. Однак деякі хірурги пропонують сікти кожен рубець, в результаті чого на місці гипотрофических округлого рубця з'являється подовжений або циркулярний нормотрофіческій. Ця робота дуже скрупульозна, виконується майже на ювелірному рівні, займає багато часу, тому мало хто з хірургів за неї береться. Подальша оперативна шліфування, зроблена в ранні терміни, може практично приховати сліди рубців. Але як вже було сказано, найчастіше ці пацієнти виявляються в кабінетах дерматокосметологов.

Якими ж методами дерматокосметологи можуть поліпшити вигляд гипотрофических рубців і що можна очікувати від дерматокосметологічні технологій?

Зусилля дерматокосметологов в першу чергу спрямовані на підняття дна рубців. Після того, як максимально виконана дана задача, проводяться маніпуляції та процедури, спрямовані на згладжування рубців з навколишнім тканинами.

1. Кримассаж.

Можна застосовувати на ранніх термінах появи рубців. За рахунок поліпшення трофіки тканин, глибина (-) тканини може стати менше. Старі рубці практично не піддаються лікуванню кріомасаж.

2. Вакуумний масаж.

Ефект від нього може бути тільки на молодих рубцях.

3. Електрофорез.

Ионофорез косметологічної стійки з вазоактивними биостимулирующими, вітамінними препаратами, мікроелементами (теоникол. Органічний кремній, аскорбінова кислота, афлутоп, олігозоль цинк, ретиноевая кислота та ін.).

4. Фонофорез.

З мадекасолом, солкосеріловая маззю, кремом Медерма.

5. Електрофонофорез, лазеротерапія, лазерофорез, мікрострумова терапія, магнітно-теплова терапія.

Можуть бути використані також тільки для лікування молодих рубців. Однак у зв'язку з тим, що є набагато більш ефективні методи, недоцільно призначати пацієнтам процедури, що вимагають тимчасових і матеріальних витрат і є сумнівно ефективними.

6. Мезотерапія.

Біологічно активними, вітамінними, що поліпшують мікроциркуляцію, метаболізм клітин препаратами (екстракт алое, екстракт плаценти, нікотинова кислота, ретиноевая кислота, вітамін С та ін.).

Добре зарекомендували себе також гомеопатичні препарати (див. Мезотерапию атрофічних рубців).

7. Skinbiogeting або Отсепаровка дна рубця від нижчих тканин.

Являє собою сучасну і досить ефективну методику лікування гипотрофических рубців. Здійснюється методика або простий голкою з введенням новокаїну під рубець, або інструментом типу загостреного гачка, або спеціальною ниткою. Відділення рубця від навколишніх тканин. Призводить до того, що виникло в результаті травми асептичне запалення активізує синтетичну і проліферативну активність фібробластів. Утворився зазор між дном рубця інижележащим тканинами починає заповнюватися сполучною тканиною. В результаті відбувається потовщення тканини в області дна рубців і, отже, зменшення їх глибини.

8. Всі варіанти терапевтичної дермабразии.

Дермабразія є другим важливим етапом в лікуванні гипотрофических рубців. Тільки вона дозволяє після «підняття» дна рубців максимально згладити їх з навколишнього шкірою. Є досить багато пацієнтів, які бояться будь-яких оперативних втручань і дерматохірургіческіх в тому числі. До лазерів також ставлення однозначне, тому таким пацієнтам повинна проводитися терапевтична дермабразия, будь-яким варіантом. Кількість сеансів та курсів - індивідуально, залежить від виду рубців і реактивності тканин. Сеанси краще проводити активно, шліфуючи область навколо рубців практично до «кров'яної роси». При такій глибокій терапевтичної дермабразии, процедури проводяться не частіше 1 разу на тиждень, після повного очищення поверхні від лущення і можливих кірочок.

9. Пілінги.

Пілінги є альтернативою дермабразії. Кращими є серединні AHA і гліколеві пілінги (50-70%). Негативним фактором застосування цих технологій є те, що багато разів пілінги робити не можна, через можливість розвитку алергічної реакції або підвищеної чутливості шкіри.

При гипотрофических рубцях, більше, ніж серединні пілінги AHA, показані глибокі фенольні пілінги. Однак для здійснення цих технологій необхідні: операційна, реанімаційна бригада і стаціонар. Такі умови є тільки в великих лікарнях і клініках. Крім того, ця технологія чревата цілу низку серйозних ускладнень, тому її застосування дуже обмежено.

10. Оперативна дермабразия

Оперативна дермабразия, так само як терапевтична і пілінги є ключовою і завершальній процедурою при лікуванні гипотрофических рубців. Саме за допомогою оперативної дермабразии фрезою Шумана, вуглекислим або ербіевим лазером можливо оптимально поліпшити вигляд рубців, попереднє лікування яких по зменшенню їх глибини було досить ефективно. Хороші результати досягаються повторними сеансами оперативної дермабразии з коротким інтервалом. Повторна дермабразия робиться відразу після відпадання кірочок, тобто через 2-4 тижні після першої.

11. Контурна пластика.

Контурна пластика - це методика, за допомогою якої можна зробити більш рівним рельєф гипотрофических рубців, ввівши під дно рубця спеціальні препарати. Застосовується контурна пластика як завершальна процедура після оперативної або терапевтічевской дермабразии, в разі елементів, що залишилися (-) тканини. Пов'язано це з тим, що часто абсолютно усунути глибокі гіпертрофічні рубці навіть вищепереліченими терапевтичними заходами не завжди можливо. У зв'язку з цим виникає необхідність підняти дно рубця, що і може бути досягнуто за допомогою контурної пластики. А оперативна і навіть терапевтична дермабразия прискорюють деградацію біологічних препаратів для контурної пластики.

Ін'єкційні мікроімплантанти, можна розділити на 2 групи: матеріали з обмеженим терміном дії і постійні імпланти.

1. Матеріали з обмеженим терміном дії, біодерградіруемие (біологічні).

Біодеградіруемие препарати діляться на однофазні і двофазні.

Однофазні або гомогенні препарати складаються з однієї речовини: колагену, гіалуронової кислоти і ін. Останнім часом в зв'язку з поширеністю вірусу коров'ячого сказу до препаратів колагену настало охолодження, тому зараз на ринку переважають препарати гіалуронової кислоти.

Препарати гіалуронової кислоти вже друге десятиліття застосовуються для корекції дерматокосметологічні недоліків шкіри і рубців. Пов'язано це з биосовместимостью гіалуронової кислоти з тканинами людини, відсутністю видоспецифічності, гидрофильностью, легкістю застосування, м'якістю і еластичністю її препаратів.

До препаратів гіалуронової кислоти відносяться такі, як: Juviderm, Rofilan hylan, Hylaform, Sergiderm, Рестилайн, Теосіаль і ін. Це тимчасові імпланти і термін їх перебування в тканинах обмежується періодом від 3 до 18 місяців.

Як приклад препаратів контурної пластики, які з успіхом застосовуються для корекції рубців і стрий, наведемо препарати SURGIDERM, виробництва компанія Corneal, (Франція). Це серія препаратів останнього покоління на основі гіалуронової кислоти. Препарати представляють собою прозорий гель гіалуронової кислоти небіологічного походження, високого ступеня очищення, що відповідає всім європейським і між народним стандартам якості безпеки (біосумісність, стерильність, прозорість, вміст протеїнів, зміст бактеріального ендотоксину і т.д.). Ретікулірующій агент, застосовуваний для утворення поперечних зв'язків, визнаний найменш токсичним з усіх відомих. Це - бутандіоловий дігліцеділовий ефір (BDDE). Концентрація гіалуронової кислоти в препаратах до 24 мг / п

Препарати серії SURGIDERM мають міжнародні та російські сертифікати.

Відомо, що для збільшення стабільності (стійкості) гіалуронової кислоти в тканинах, вона повинна володіти міжмолекулярними поперечними зв'язками. Компанія Corneal розробила і запатентувала новий метод утворення міжмолекулярних поперечних зв'язків, в результаті якого утворюється міцна і розгалужена 3D-матрична (тривимірна) структура гіалуронової кислоти. Така багатовимірна структура гіалуронової кислоти обмежує дію гіалуронідази, запобігаючи її дифузію у внутрішні структури молекули, а також поверхневу деградацію, забезпечуючи тим самим підвищення резистентності до термічного руйнування і впливу вільних радикалів.

Серія SURGIDERM складається з 6 препаратів: Surgiderm 18, Surgiderm 30, Surgiderm 24 ХР, Surgiderm 30 ХР, Surgiderm, Surgiderm Plus. Всі препарати даної серії однофазні, отже, вільні від мікрочастинок і абсолютно однорідні. Слід зазначити, що найвищим ступенем ретикуляції володіє Surgiderm 30 ХР, а найнижчою Surgiderm 18. Чим вище ступінь ретикуляції гіалуронової кислоти - тим більше пролонгованим терміном дії володіє препарат. Так Surgiderm 30 ХР зберігається в тканинах до 18 місяців.

Як засіб для корекції гипотрофических рубців найдоцільніше використовувати Surgiderm 30 ХР і Surgiderm 24 ХР, так як ці препарати не тільки легко вводяться в тканини, але і рівномірно розподіляються в них за рахунок високого ступеня пластичності препаратів. Крім того гіалуронова кислота має стимулюючу дію на фібробласти, так що навіть після розсмоктування препарату матиме місце ефект післядії. Для корекції атрофічних рубців доцільніше застосовувати для початку роботи з рубцями Surgiderm 18, а після його розсмоктування переходити на більш в'язкі препарати Surgiderm 30 ХР або Surgiderm 24 ХР з більш тривалим терміном дії. Точно така ж система роботи пропонується зі Стрия. Пов'язані дані рекомендації з тим, що з дуже вÕязкими препаратами легше працювати і відповідно, легше домогтися бажаного естетичного ефекту.

Протипоказання для застосування препаратів гіалуронової кислоти:

• Аутоімунні захворювання.
• Захворювання, що супроводжуються зниженням місцевого і загального імунітету.
• Запалення, піодермії, вірусні захворювання в області ін'єкцій.
• Алергічна реакція на курячий білок, гіалуронову кислоту, полівалентна алергія.

Примітка.

• Не можна робити ін'єкції препаратів серії Surgiderm і всіх препаратів для контурної пластики безпосередньо після оперативної дермабразии, хімічних пілінгів і в випадках гострих запальних реакцій. Це прискорить розсмоктування препаратів і може привести до виникнення ускладнень.

Контурна пластика рубців і стрий рекомендується в кінці курсу лікування за допомогою інших технологій, так як після введення філерів всі інші лікувальні заходи приведуть до прискореного розсмоктуванню препаратів.

Двофазні або гетерогенні препарати представляють часто більший інтерес для лікарів, що займаються корекцією рубців. Вони є имплантами з пролонгованим ефектом і складаються з інертних синтетичних частинок знаходяться у суспензії біологічного речовини - колагену або гіалуронової кислоти. Вони розсмоктуються протягом 18-24 місяців. Однак, потрібно пам'ятати, що саме такі препарати найбільш часто викликають появу фіброматозних реакції у вигляді гранульом, які іноді навіть виникають в стороні від місця введення.

Прикладом таких препаратів є Philoderm BeautySphere представляє собою натуральну розгалужену гіалуронову кислоту нетваринного походження, змішану з микросферами Декстрану. Гель є в'язко-еластичним, прозорим і стерильним.

Після ін'єкції препарату Philoderm BeautySphere, мікросфери Декстрану взаємодіють зі шкірою, стимулюючи утворення нових колагенових волокон. Гіалуронова кислота регулює ступінь зволоження тканин, повертаючи їм обсяг і еластичність.

1 мл Philoderm BeautySphere містить:

• гіалуронова кислота - 20 мг
• хлорид натрію - 9 мг
• мікросфери Декстрану - 25 мг
• фосфат магнію - 1 мг

Philoderm Beauty Sphere вводиться глибоко під дно рубця. Препарат слід вводити голкою мінімум 27 G (3 голки включені в комплект). Після ін'єкції слід помасажувати оброблену область кінчиками пальців. Для досягнення хорошого і тривалого результату, процедуру слід повторити через 2-3 тижні.

Reviderm - мікросфери декстрану в гіалуронової кислоти розсмоктується протягом 2-х років. Технологія введення аналогічна попередній.

2. Матеріали тривалої дії, повільно деградіруемие. (Полімерні).

• На основі поліакріламідного гелю - ПААГ (Фармакріл, Outline, Evolution і ін.)
• На основі полидиметилсилоксана. Біополімерний гель.

Використання «розсмоктуються» препаратів для контурної пластики після попередньої оперативної шліфування дозволяє значно поліпшити косметичний результат лікування пацієнтів з гипотрофических рубцями і є для них методом вибору.

• Фармакріловий гель, виробництво Росія.

Є синтетичним, що не розсмоктується препаратом. Негативним якістю препарату є його дуже висока в'язкість і великі труднощі при введенні навіть голки 21 G.

Фармакріловий і біополімерний гелі є засобом вибору для лікування гипотрофических рубців. Це пояснюється їх економічністю і можливістю корекції дефектів на безмежно довгий час. Крім того, вони практично не дають алергічних реакцій. Якщо лікар, використовував ряд технологій і не домігся клінічних досліджень щодо зменшення глибини рубців, контурна пластика є для нього останнім засобом, що дозволяє вирівняти рельєф рубця по відношенню до навколишнього шкірі. Приступити до здійснення цієї технології можна тільки після зняття запальної реакції, що супроводжує попередню процедуру. Як правило, цю технологію використовують після терапевтичної або оперативної дермабразии. Починати контурну пластику завжди краще монофазним або двофазним біодерградіруемимі матеріалами. Досягнення задовільного ефекту після введення таких препаратів стане керівництвом до дії лікаря на майбутнє, після їх розсмоктування. І тоді останнім і заключним етапом стане введення нерассасивающіміся препарату, наприклад біополімерного гелю.

Biopotimer 350 С.Р. (Іспанія).

Складається з твердих частинок диметилполісилоксану. Це суміш лінійних полімерів силоксан. Повністю метилованих, врівноважених одиницями тріметілсілоксана, які блокують краю молекул, і діоксиду силіцію. Розмір мікрочастинок - від 200 до 400 наномікрон. Транспортує гель - суспензія Д 1 - пропандіол (розчинник) і водне середовище - стерильні і апірогенні. Транспортує гель не відноситься до групи силіконів і після ін'єкції розсмоктується протягом 30 днів. Він замінюється фибрином і колагеном, які оточують мікроімплантант і перешкоджають міграції мікрочастинок.

Препарат не потребує спеціальних умов зберігання (температура, вологість, світло);

• не володіє гемолітичним, токсичним, мутагенну (тератогенна), аллергизирующим і концерогенное дією;
• стерильно розфасований у флакони по 5,0 і 10,0 мл;
• є біологічно сумісним;
• НЕ мігрує, стимулює синтез фібробластами колагенових волокон.

Рекомендації щодо застосування гелю з метою корекції гипотрофических рубців:

1. Місце введення обробити антисептиком.
2. Набрати препарат із флакона в 2,0-5,0 мл шприц, потім наповнити інсуліновий шприц з незнімної голкою гелем і вводити під рубець. Голка, яка при цьому використовується - 27G.
3. Не рекомендується вводити одночасно обсяг, що перевищує 3-5 мл.
4. Докоррекція можлива через 2 тижні після першої процедури.
5. У разі появи запальної реакції - застосування волого-висихаючих пов'язок, примочок, спреїв (оксикорт, пантенол), мазей з антибіотиками.
6. Набряк і еритему, які супроводжують введення препарату можна купірувати льодом.
7. Слід уникати потрапляння препарату в субепідермальной шари при добуванні голки;

Протягом перших 24 годин може спостерігатися запалення в зоні імплантації.

12. Оперативна дермабразия рубців, з наступним заповненням рубцевих заглиблень «дермальний еквівалентом».

Оптимальними методами лікування гипотрофических рубців є:

• мезотерапія препаратами, стимулюючими фіброгенез (включаючи культуру фібробластів);
• вакуумний масаж;
• оперативна або терапевтична дермабразия;
• контурна пластика або інтрадермально стимуляція рубця;
• домашній догляд препаратами: Медерма, Капілар, мадекасол.